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Aula 4- TC de tórax (2)

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PADRÕES FUNDAMENTAIS DA
TOMOGRAFIA DE TÓRAX
Aula 4
TC tem a ver com densidade
AUMENTO DA ATENUAÇÃO PULMONAR
1. Consolidação
• Conceito: preenchimento alveolar. É quando tem substituição do ar que tem dentro do alvéolo por algum tipo de liquido, esse liquido pode ter as mais diversas etiologias. 
• Broncograma aéreo: tem a traqueia ela se divide na Carina e nos brônquios principais e isso vai se dividindo, lá no final tem os alvéolos. Normalmente dentro do brônquio tem ar então é preto no raio X e em volta dele também está preto porque também é ar. Quando tem ar na frente e atrás não dá para ver direito o brônquio, quando tem uma PNM transforma o que era ar em liquido e fica branco no raio X e aí passa a visualizar o brônquio porque tem diferença de densidade entre o ar do brônquio e o liquido que preenche o espaço alveolar. Dentro da consolidação pode ter pequenas radioluscencias lineares, que são as vias aéreas atravessando a área de consolidação, as vias aéreas permanecem pérvias. Quando visualizar vias aéreas com tracinhos pretos dentro de um local que tem aumento de densidade isso é muito especifico de consolidação, porque só nessa situação que a via aérea continua pérvia e passa a ter liquido ao redor. Antes não visualizava porque tinha duas densidades iguais sobrepostas, muda a densidade do alvéolo aí passa a ter densidades diferentes e os contornos ficam visíveis. 
• Sinal da Silhueta: é característico das consolidações, porque no sinal da silhueta vai substituir o ar que tem dentro dos alvéolos por liquido esse liquido tem a mesma densidade da borda cardíaca, então perco o contorno da borda cardíaca 
Em PA tem aumento da densidade. A borda cardíaca está borrada, o lobo que está em contato com o coração é o superior esquerdo então tem alteração de densidade nesse lobo. Tem o sinal da silhueta que é típico das consolidações. 
Consolidação, a alteração pode ser vista no perfil no lobo médio do lado direito, sumiu com a borda cardíaca. Tem aumento de densidade. 
Consolidação é um aumento de densidade, mal definido, não tem certeza dos contornos com aspecto algodonoso 
Causas de doenças agudas que cursam com consolidação: 
Consolidação não é sinônimo de PNM, a PNM é uma causa importante de consolidação, mas nem tudo que é consolidação é PNM. Sempre que tiver preenchimento alveolar seja por pus, liquido proteinaceo, hemorragia o aspecto vai ser o mesmo independente da etiologia porque o aspecto vai ser o mesmo. Faz o diagnostico pela clínica, história e localização. 
Doenças crônicas que se manifestam com consolidação:
 
Raio X em PA: tem aumento espalhado de densidade do lado direito, vários aumentos focais de densidade, tem aspecto algodonoso.
TC corte axial em janela pulmonar: nas setas dá para ver aumento de densidade mal definido com vários focos. Distribuídos aleatoriamente, pode ter sido causado por infecção, sangramento, broncoaspiraçao mas esse padrão é comum quando tem disseminação por via broncogenica, o paciente aspirou o patógeno e ele caiu na arvore brônquica e foi caindo em vários locais aleatoriamente isso é chamado de broncopneumonia, quando tem múltiplos focos mal definidos de consolidação. Apesar de a distribuição ser diferente o achado radiológico é o mesmo. 
Alvéolo era para estar preto mas como está preenchido por liquido fica branco. 
 
Raio X de tórax, incidência em PA: está bem demarcado, está fazendo uma linha horizontal porque está em contato com a fissura horizontal. A fissura limita a consolidação, da fissura para frente não está consolidado mais. Só de ver a fissura horizontal sabe-se que a consolidação está no lobo superior. Tem aumento de densidade, com aspecto algodonoso, tem linhas radioluscentes que são os broncogramas aéreos, que confirmam a consolidação. 
TC de tórax, corte axial, janela de pulmão: tem aumento de densidade (está branco) porque o alvéolo está preenchido por liquido e dentro da área branca tem vias áreas passando que é o sinal do broncograma aéreo, o que confirma ser um preenchimento alveolar. A via aérea está preservado, o alvéolo que está alterado. 
Raio X: tem aumento difuso da densidade pulmonar, aumento mal definido, era focal e está tendendo a confluência, mas a princípio tem vários locais de consolidação. Não tem borda cardíaca. 
Consolidação: aumento de densidade, de aspecto mal definido, algodonoso, que borra a silhueta cardíaca caso esteja em contato com a mesma e pode ter a presença de broncograma aéreo que é uma linha radioluscente dentro desse aumento de densidade e é muito especifico de consolidação, pode ser causado por infecção, hemorragia, liquido proteinaceo, neoplasia das mais diversas causas o aspecto será o mesmo. Ele pode ser focal, multifocal ou pode ser visto nos dois pulmões inteiros 
2. Atelectasia
• Conceito: atelectasia é sinônimo de colapso pulmonar. É quando tem uma região que era para ter ar, mas por algum motivo o ar saiu dali é como se o pulmão murchasse. Então ocorre colapso do pulmão 
• Mecanismos: ex. paciente tem tumor brônquico que obstruiu a via aérea parou de chegar ar naquele local, vai murchar dali para frente. Isso é uma causa obstrutiva. Pode ocorrer por deficiência de surfactante pulmonar, o surfactante faz com que o alvéolo fique turgido se tiver deficiência de surfactante ele não consegue ficar aberto então ele colaba. Pode ser pelo paciente ter uma consolidação em algum local, tem uma lesão qualquer seja consolidação, neoplasia ao redor fica comprimido e o ar acaba saindo daquele local pelo mecanismo compressivo. São vários mecanismos, mas todos têm em comum o parênquima pulmonar vai deixar de ter ar e vai ficar murcho. Isso causa aumento de densidade porque tinha ar aí colabou e deixou de ter ar e passou ter densidade de parênquima pulmonar, antes tinha ar+ parênquima e agora tem só parênquima ou seja, aumenta densidade com relação a ar+ parênquima, por isso é um padrão de aumento de densidade. 
Volume pulmonar diminui na atelectasia. O espaço pleural é um espaço virtual e ele não aceita diminuições de volume, a caixa torácica tem volume constante, o pulmão ocupava toda caixa torácica aí um pedaço dele murchou, diminui de volume, alguém tem que ocupar esse espaço então tudo que está ao redor vai ser atraído para ocupar esse espaço
• Sinal do S de Golden: 
O pulmão está completamente branco, não é consolidação, porque ela não é tão homogenea. Pode ser uma atelectasia e pode ser derrame pleural. 
Setas apontam a traqueia (esta escura dentro de algo branco), ela não está centralizada, tem desvio da traqueia para o lado da opacidade, única coisa que puxa as estruturas de referência é porque está tendo redução volumétrica, o pulmão está todo colabado e como ele faz uma pressão negativa tudo que está envolta dele vai tentar preencher esse espaço 
Atelectasia atrai as estruturas de referência porque ela é uma lesão que reduz o volume 
A consolidação é uma lesão que não altera ou aumenta o volume, mas ela nunca reduz porque a densidade de um liquido é maior que do ar. 
Se na imagem fosse consolidação ou derrame as estruturas de referência estariam afastadas ou desviadas para o lado contralateral a lesão 
Se o pulmão todo está com atelectasia, a traqueia esta desviada para direita e a coluna aérea só vai até o brônquio principal direito a lesão deve estar no brônquio principal direito, se ela obstruiu o brônquio principal direito todo pulmão vai colabar. Se ela tivesse no brônquio do lobo superior direito teria uma atelectasia só do lobo superior direito e o resto estaria normal. 
São várias as causas, mas todas causam esvaziamento do ar do pulmão: 
TC de tórax corte axial, janela pulmonar 
No lado direito tem local entre as duas fissuras de aumento de densidade, era para estar escuro e está branco, além disso as fissuras estão aproximadas, portanto é uma atelectasia. 
Raio X: a fissura horizontal foi desviada para cima o que significa que o aumento de densidade está puxando a fissura, ou seja, é uma atelectasia, que está localizada no lobo superior, se tivesse no lobo médio a fissurairia abaixar. Como a fissura está desviada superiormente isso é uma atelectasia do lobo superior. 
Apontado pelas setas tem o S de Golden: era para fazer um arco a fissura toda puxada, na imagem em uma parte ela está côncava e outra convexa, onde está convexa é onde tem uma massa que está causando a atelectasia 
TC tórax, corte axial, janela de partes moles: pulmão está todo escuro. Onde está o M é que tem o nódulo que está causando a atelectasia, está causando atelectasia porque está obstruindo o brônquio do lobo superior direito por isso o lobo superior esta atelectasiado 
Sinal do S de Golden é quando tem atelectasia do lobo superior direito causada por uma neoplasia. Chama S porque tem um pedaço côncavo e outro convexo, o côncavo é puramente atelectasia e o convexo é a massa que abaulou. 
Atelectasia é uma lesão que atrai as estruturas, portanto a fissura está deslocada superiormente, a massa é uma lesão expansiva então ela afasta as estruturas. 
S de Golden clássico ocorre quando tem uma atelectasia causada por uma massa (atelectasia obstrutiva)
Toda estrutura ao redor da atelectasia vai ser atraída em direção a atelectasia. 
Sinais clínicos do paciente com atelectasia: redução da expansibilidade do lado da atelectasia, os espaços intercostais vão estar reduzidos, as costelas se aproximam. 
 
Raio X PA: esse é um local difícil de ver atelectasia, porque ela está sobreposta com a sombra cardíaca. Sei que é uma atelectasia porque está bem demarcada, dificilmente uma consolidação vai ter uma linha tão bem demarcada. Fissura obliqua do lado esquerdo está deslocada medialmente, então deve ter uma atelectasia que está deslocando a fissura obliqua para baixo. Está no lobo superior, provavelmente lingula porque está em contato com coração. 
Os exemplos até agora são atelectasias lobares, o lobo inteiro está atelectasiado, por isso o lobo fica homogeneamente atelectasiado, mas não é regra, pode ter atelectasias segmentares são pequenos segmentos que colabou ficou murcho 
Na TC aparecem como linhas, são chamadas de atelectasias laminares ou segmentares, são pequenas áreas de atelectasia, mas o achado vai ser o mesmo aumento da densidade e as estruturas se aproximam 
No raio X tem um aumento linear de densidade 
Pacientes que ficam muito tempo acamados podem ter atelectasias laminares nas bases pulmonares 
O que facilita o diagnóstico é história clínica, estar nas bases, ser bilateral 
Consolidação tende a ficar tudo branco. 
A atelectasia fica branco em faixas , vemos as fissuras 
3. Nódulos e massas
Causa aumento de densidade. São lesões expansivas. Pode gerar nódulos e massa: tumor, TB, pneumoconioses 
• Dimensões
Acima de 3cm = massa
De 1 a 3cm = nódulo 
< 1cm = pequenos nódulos ou micro nódulos 
• Atenuação: nódulo pode ser isodenso em relação ao tecido pulmonar, pode ter densidade maior que o tecido pulmonar, pode ser calcificado, pode ter locais que é calcificado e locais com densidade reduzida, depende da composição desse nódulo. 
• Características especiais: nódulo pode ser redondo, oval, espiculado, alongado, pode estar em contato com a parede torácica ou não, pode ter várias densidades, pode ter calcificações, pode ter áreas císticas, hemorrágicas. Ele varia 
Nódulo tem seus limites bem definidos a não ser que esteja em contato com alguma estrutura. 
Consolidação tende a ter pelo menos 50% dos limites mal definidos 
• Distribuição: pode ser nódulo único, múltiplos nódulos, um nódulo grande único, vários micros nódulos 
A e B tem raio X de tórax em PA e perfil. No PA vemos opacidade nodular projetada sobre a sombra cardíaca. No perfil a opacidade está projetada sobre o corpo vertebral, no perfil deixa dúvida se o nódulo está no pulmão ou na vertebra.
Na TC vê que o nódulo está no pulmão 
No perfil gera dúvida porque sobrepõe ao corpo vertebral 
· Atenuação : quando ele é solido tem uma atenuação que opacifica tudo que está atrás dele, não vê nada fica tudo branco, é chamado de atenuação solida 
Atenuação não solida é quando não opacifica o que está atrás. Aumenta a densidade mas ainda não ficou totalmente branco 
Pode ter nódulo que é solido na parte de dentro e em volta tem vidro fosco é chamado de sinal do halo 
Parte de dentro é vidro fosco e a parte de fora é solida chamado de sinal do halo invertido 
A- Nódulo solido B- nódulo não solido C- semissólido (tem área 				 opaca e vidro fosco)
Vidro fosco aumenta a densidade mas não obstrui a visão 
Características especiais: calcificação
TC de tórax, janela de partes moles corte axial 
Nódulo tem atenuações de partes moles mas tem calcificações grosseiras no interior 
Características especiais: cavitação 
É um nódulo e dentro dele passa a ter ar puro, porque o nódulo foi dissolvido, entrou ar dentro. Tem ar porque esta comunicando com a via aérea. 
O que diferencia os nódulos das imagens é a espessura da parede um é nódulo cavitado com parede fina e outro nódulo cavitado com parede espessa isso faz diferença, um pode estar ativo e outro não 
Cavitado é que tem ar no interior 
TB pode fazer nódulos cavitados 
Características especiais: Halo 
 1- Halo 
2- Halo invertido, parte de dentro vidro fosco e ao redor solido 
4. Padrões intersticiais
Acomete o interstício 
Septo interlobular esta entre um lóbulo e outro e ele compõe o interstício 
a) Septal
b) Reticular e Reticulonodular
c) Cístico
d) Nodular
e) Opacidade em vidro fosco 
Aumento de densidade no terço inferior do pulmão direito. Não consegue ver limite algum, não vê nódulo, nem fissura. 
Tem linhas horizontais onde esta apontando a seta, são estruturas lineares dentro do aumento de densidade. Na região periférica não é normal vermos vasos 
a) Padrão septal 
Septo interlobulares estão espessados. Vemos estruturas lineares. Quando tem espessamento dos septos interlobulares chamamos de padrão septal 
A diferença das 2 imagens é que na 1 os septos estão mais espessados, mas ambos estão espessados e são mesmo padrão septal 
b) Padrão reticular 
 
Raio X: predomina na periferia opacidades lineares mal definidas, não tem consolidação. Os padrões intersticiais não borram o pulmão, como na consolidação. 
Padrões alveolares acomete espaço aéreo faz opacidade que borra, fica branco os intersticiais não preenchem o espaço aéreo, ele está normal, fica parecendo ciscos (sujeira)
TC: imagem parece estar suja, vemos linhas na periferia, mas elas não se juntam tão bem. Tem linhas com aspecto de rede, desorganizados na periferia do pulmão 
c) Padrão cístico 
d) Padrão nodular 
 
São múltiplos micronódulos distribuídos de maneira aleatória. Não tem aumento de densidade uniforme. Tem doença que acomete interstício, não são lineares, são arredondados tendo padrão nodular 
Raio x: múltiplos pontinhos no parênquima pulmonar 
Diagnostico que pode dar esse padrão é TB miliar, metástase pulmonar de um tumor de tireoide
Esse tipo é aleatório, micronódulos chegaram pela corrente sanguínea (disseminação hematogenica)
e) Opacidades em vidro fosco Pode ser um padrão intermediário em uma PNM que não consolidou alvéolo 
Tem aumento da densidade pulmonar mas não chega obscurecer os vasos como as consolidações. Simplesmente fica mais branco. É o mais inespecífico de todos 
DIMINUIÇÃO DA ATENUAÇÃO PULMONAR
O parênquima pulmonar se torna mais escuro 
1. Enfisema
• Centrolobular
• Parasseptal
• Panlobular
2. Cistos
3. Bronquiectasias
4. Doença das vias aérea e Doença vascular obstrutiva
1- Enfisema 
Pode ser centrolobular, parasseptal ou panlobular (todo lobo) se refere a localização 
Enfisema é destruição das paredes alveolares 
Centrolobular: cavidade escura dentro do parênquima pulmonar. Tem um pontinho branco no meio que é artéria 
Parasseptal: periférico próximo a superfície pleural, ve divisão entre septo entre um lóbulo e outro 
Panlobular: tem tanto centrolobular quanto parasseptal 
A: enfisema centrolobular 
Segunda imagem: Enfisema parasseptal: parece bolhas próximo a superfície pleural. 
2- Doença cística 
Cistotem parede. É epitelizado. As áreas de enfisema não têm parede 
Cisto é estrutura expansiva que começou a crescer. É circulado por branco que é a parede 
3- Bronquiectasia 
Significa dilatação brônquica, brônquio é aumentado 
A imagem continua no parênquima, tem artéria acompanhando o brônquio, eles tem mais ou menos o mesmo calibre, na bronquiectasia o diâmetro do brônquio se torna maior isso é chamado de sinal em anel de Sinet 
Múltiplas imagens serpenginosas com diminuição da densidade 
Doença que da bronquiectasia evidente: fibrose cística. Predomina nas bases pulmonares 
4.1- Doenças das vias aéreas 
Diferença das imagens: A inspiração profunda e B expiração profunda (soprada)
Ar tem dificuldade de chegar no pulmão porque tem doença de vias aéreas 
Quando esvazia o pulmão ele tem que ficar mais branco, mas como pct tem doença das vias aéreas fica escuro 
B: o normal é onde está branco. Parece vidro fosco mas como foi feito em expiração a área doente é a escura na doença de via aérea. Tem aprisionamento aéreo 
A: inspiração, estaria normal 
 4.2- Doenças vasculares obstrutivas
Doença vascular obstrutiva: TEP (paciente tem trombo e ele se solta e vai obstruir a artéria pulmonar, com isso paciente faz oxigenação ruim). Principal sinal é o trombo dentro da artéria pulmonar, padrão ouro para diagnosticar TEP é angio TC 
B: angio TC: não tem contraste na aorta mas tem na artéria pulmonar, porque o contraste chegou primeiro na artéria pulmonar do que na aorta
Diferença da angio TC com TC com contraste: angio TC começa adquirir as imagens precocemente, porque quer pegar o contraste na artéria pulmonar e nenhum contraste na aorta, porque a doença que quero diagnosticar está no sistema pulmonar e para não confundir os vasos sistêmicos com pulmonares. Ambas tem contraste 
B: Seta tem local que não contrasta que é onde está o trombo 
Angio TC de partes moles de paciente com TEP
A: TC Parênquima pulmonar esta heterogêneo, parece um mosaico, tem áreas brancas e outras mais escuras. Vaso esta calibroso porque o trombo faz com que o volume fique aumentado. Áreas claras tem represamento de sangue, muito sangue e nas áreas escuras tem pouco sangue
Atenuação em mosaico ser encontrado nas:
• Doenças das vias aéreas -> quando tem aprisionamento aéreo
• Doença vascular obstrutiva -> Achados de TEP
• Vidro fosco
Vidro fosco: aumenta densidade, não bloqueia completamente a luz, mas fica mais opaco que o normal não faz borro branco
Consolidação fica homogeneamente branco e no vidro fosco fica como se fosse cinza

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