EFEITOS COLATERAIS DA RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS

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EFEITOS COLATERAIS DA RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS - Letícia Kariny Teles Deusdará / Odontologia UFPE
EFEITOS COLATERAIS DA RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA EM
PACIENTES ONCOLÓGICOS
TRATAMENTO DO CÂNCER BUCAL
- Cirurgia
- Quimioterapia
- Radioterapia
- Imunoterapia
RADIOTERAPIA
Promove alterações físicas, químicas e biológicas - interfere na reprodução, reparação e
metabolismo celular - morte celular.
- Destrói as células neoplásicas, visando a redução ou destruição do tumor (dose)
- Erradicação dos tumores e menor dano possível aos tecidos normais circunvizinhos
(sensibilidade)
- A durabilidade local só é atingida quando a dose de radiação aplicada é letal para o
tecido tumoral sem, contudo, ultrapassar a tolerância dos tecidos normais.
- Depende da idade, dose, tempo de tratamento, localização do tumor
EFEITOS COLATERAIS DA RADIOTERAPIA
AGUDOS: Durante o tratamento ou nas primeiras semanas após
- Mucosite
- Disgeusia
- Disfagia
- Infecções oportunistas
- Xerostomia
- Dermatite
TARDIOS: Semanas, meses ou anos após o tratamento
- Cárie de radiação
- Osteorradionecrose
- Trismo
QUIMIOTERAPIA
Quimioterápicos - danificam células em mitose - morte celular
- O tratamento quimioterápico ideal é aquele que causa efeitos irreparáveis nas células
malignas e que permite a sobrevivência de células normais
- Paciente: Idade, diagnóstico, higiene da boca
- Terapia: Tipo de droga, dose, frequência do tratamento, terapia concomitante
COMPLICAÇÕES GERAIS DA QUIMIOTERAPIA
- Células hematopoiéticas (infecção, anemia, hemorragia)
- Pêlos (alopécia)
- Células que revestem o TGI (náuseas, vômito, diarréia, mucosite)
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MUCOSITE
Termo designado genericamente para a ocorrência de alterações em todas as mucosas
(bucal, esofágica, entérica, retal e vaginal) atingidas pela citotoxicidade dos oncoterápicos.
Ulceração ou inflamação da mucosa bucal, a qual não pode ser caracterizada clinicamente
ou histologicamente como nenhuma outra doença. A mucosite é um dos efeitos adversos
mais significantes da radioterapia e da quimioterapia, ou seja, do tratamento antineoplásico.
EPIDEMIOLOGIA
- 40% dos pacientes que recebem quimioterapia
- 75% dos pacientes que recebem quimioterapia com transplante de medula óssea
- 90% dos pacientes que recebem radioterapia da cabeça e pescoço.
APARECIMENTO
- Proveniente da radioterapia: 2º semana de tratamento
- Proveniente da quimioterapia: 1º semana de tratamento
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
- Eritema
- Edema
- Ulceração
- Hemorragia
- Dor
Dor: Diminui a qualidade de vida do paciente
- Dificulta a alimentação, a deglutição, a fonação
- Alteração ou interrupção do tratamento - diminui o controle do crescimento tumoral
GRAUS DA MUCOSITE
Pontuação, parâmetros clínicos, prejuízo funcional
- Grau 0: Nenhuma alteração e nenhum sintoma
- Grau I: Eritema e pouco dolorido
- Grau II: Pequenas úlceras isoladas e dor leve (pode ingerir comidas sólidas)
- Grau III: Eritema, edema, várias úlceras e não pode ingerir sólidos / líquidos
- Grau IV: Úlceras, hemorragias e requer suporte nutricional
● Desintegração epitelial
● Colonização bacteriana
● Citocinas inflamatórias
● Clinicamente pseudomembranosa
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA MUCOSITE
- Melhoria da qualidade de vida do paciente
- Não interrupção do tratamento
XEROSTOMIA
Hipossalivação - redução do fluxo salivar desencadeando a xerostomia
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- Causas: 1. Drogas: antidepressivos, antipsicóticos, diuréticos, antimuscarínicos; 2.
Síndrome de Sjogren e radioterapia
- Mecanismo de ação da radioterapia: Danos diretos a membrana plasmática de células
acinares
- As glândulas salivares maiores e menores sofrem uma fibrose irreversível
- Dificuldade de fala, disfagia, redução da ação bactericida da saliva
- Prevenção e tratamento: Avanços nas técnicas de radiação; drogas radioprotetoras
(aminofosfina), uso de sialogogos (pilocarpina, cevimetina)
DISGEUSIA
Atrofia das papilas gustativas e maior viscosidade da saliva - Alteração do paladar
DISFAGIA
Falta de lubrificação, infecção, mucosite - Dificuldade de deglutir
INFECÇÕES OPORTUNISTAS
Candidíase: Depende do estado imunológico do paciente, meio ambiente bucal, resistência
do microorganismo. Tratamento: nistatina suspensão oral e orientação de higiene
Dermatites
Cárie de radiação: Efeito secundário a xerostomia; diminuição e/ou interrupção da
salivação; alimento por mais tempo na cavidade bucal, sem a ação autolimpante da saliva;
semelhante à cárie da mamadeira - fluorterapia intensa profilática
OSTEORRADIONECROSE
Danos irreversíveis aos osteócitos
- Osso hipóxico, hipocelular e hipovascularizado - progressivamente
- Dor intensa, fístula, sequestros ósseos, fraturas patológicas
- Fatores de risco: Dentes em má condições, trauma ósseo, doença periodontal,
quimioterapia combinada, exodontias
- Prevenção
TRISMO
- Exposição a radiação
- Músculo masseter, temporal, pterigóides medial e lateral, cápsula da ATM
IMPLICAÇÕES ESTÉTICAS E PSICOSSOCIAIS
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
Cirurgião dentista
- Prevenir, diagnosticar e tratar os efeitos colaterais bucais da terapia anti-câncer
- Realizar os cuidados pré, trans e pós-operatórios do paciente
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OSTEONECROSE DOS MAXILARES INDUZIDA POR MEDICAMENTOS: MRONJ
Peculiaridade dos maxilares:
- Mandíbula rica em cálcio - Maior absorção da
medicação
- Relação próxima aos dentes (focos de infecção)
- Ossos mais sujeitos à procedimentos invasivos
Medicamentos
- Bisfosfonatos
- Não bisfosfonatos
➔ Drogas anti-absortivas
➔ Drogas anti-angiogênicas
BISFOSFONATOS
- Desde 1960
- Osteoporose
- Osteopenia
- Metástases ósseas
- Doença de Paget
- Mieloma múltiplo
- Alteram o mecanismo de
reabsorção e remodelação óssea
e, por esse motivo, teriam ação
terapêutica nas doenças
supracitadas
1° geração: não-aminados (etidronato)
2° geração: Aminados (alendronato e pamidronato)
3° geração: Cadeia cíclica (zoledronato e risedronato)
MECANISMO DE AÇÃO DOS BISFOSFONATOS
- Alta afinidade pelo osso, podendo perdurar no esqueleto por até 10 anos
- Atuam por meio de 2 mecanismos de ação relacionados com atividades
antiosteoclástica e antiangiogênica
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- Reduzem a remodelação óssea, diminuindo a reabsorção óssea:
➔ Inibição da formação e recrutamento de osteoclastos
➔ Inibição da ativação e atividade de osteoclastos
➔ Indução da apoptose dos osteoclastos
Em 2003 foram publicados os primeiros casos de osteonecrose dos maxilares induzidas por
bisfosfonatos:
- Paciente de 55 anos, gênero feminino, portadora
de diabetes e tabagista. Queixava-se de
desconforto e dor ao usar prótese total superior,
relatando que o processo iniciara há cerca de um
ano, quando fora submetida a extrações
dentárias. A paciente relatou ter tido um câncer
de mama há 11 anos, tendo realizado tratamento
cirúrgico, rádio e quimioterápico. Decorridos 10
anos do diagnóstico e tratamento iniciais,
desenvolveu 3 episódios de metástases. Aos 10
anos de acompanhamento foi instituído o uso de
bisfosfonato, sendo este utilizado por 21 meses,
via endovenosa, com administrações mensais de
4mg. A partir do diagnóstico de osteonecrose, o
uo de bisfosfonato foi interrompido. O tratamento
instituído foi antibioticoterapia, por via oral, com
clindamicina, bochechos com clorexidina e uso
tópico de iodopovidona. Nas consultas
subsequentes, observou-se regressão
significativa da halitose e diminuição das áreas
de tecido ósseo exposto.
- Paciente do gênero feminino, com 65 anos,
diagnosticada com carcinoma ductal em mama e
histórico de tratamento cirúrgico e quimioterápico.
Em virtude da hipercalcemiasecundária à
neoplasia e para prevenir a perda óssea
decorrente da quimioterapia, a paciente iniciou há
2 anos o tratamento com ácido zoledrônico
(Zometa) injetável uma vez ao mês. A paciente
realizou exodontias dos caninos inferiores após 1
ano e 3 meses de uso do Zometa para instalação
de prótese total inferior. 3 meses após o
procedimento cirúrgico não foi observada a
cicatrização na área operada. Neste momento foi
iniciado o atendimento odontológico da paciente
que apresenta sintomatologia dolorosa e
supuração nos locais das exodontias limitando o
uso da prótese e a alimentação, sendo
diagnosticado com osteonecrose induzida por
bisfosfonatos. Foi suspenso o uso do zometa,
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feito debridamento e remoção de uma pequena espícula óssea que traumatizava e
aumentava o risco de desenvolvimento da lesão, antibioticoterapia, limpeza local
contínua com solução de clorexidina.
- Paciente do sexo feminino, 78 anos, leucoderma.
Infecção ativa em mandíbula, entre forames, após
perda dos implantes instalados previamente.
Relatou uso de medicação para controle de
hipertensão arterial. Continuando a avaliação, a
paciente foi questionada novamente quanto ao
uso de medicamentos. Ela relatou usar um
medicamento “sem importância”, tendo em vista
que esse era usado apenas uma vez por semana.
Após melhor investigação, descobriu-se que fazia
uso de alendronato, por via oral 1x por semana,
para controle da osteoporose, há
aproximadamente 4 anos. A história pregressa
consta de instalação de quatro implantes em
mandíbula, interforaminais e reabilitação
protética. Já com a prótese definitiva instalada, a
paciente queixava-se de incômodo na região dos
implantes, sendo solicitada uma TC. Após as
descoberta das alterações nos implantes, a
paciente decidiu interromper o uso do
bisfosfonato sem comunicar nenhum profissional.
Embora tenha suspendido o uso da medicação, o
quadro clínico piorou, ocorrendo inflamação,
infecção e perda dos implantes. O tratamento
inicial instituído foi antibioticoterapia com
clindamicina via oral, bochechos com gluconato
de clorexidina a 0,12% e realização de
cirurgias para debridamento da área, de forma
mais conservadora. Como não se obteve o
resultado esperado, a paciente foi
encaminhada ao serviço de cirurgia de CP e
submetida, 3 meses após a consulta inicial, à
cirurgia para ressecção em bloco do segmento
anterior da mandíbula por via intrabucal, sob
anestesia geral hospitalar.
FATORES DE RISCO PARA PACIENTES QUE JÁ FAZEM USO DA MEDICAÇÃO:
1. Cirurgias dento-alveolares
2. Doença periodontal
3. Uso de próteses
4. Duração da terapia
5. Tipo de bisfosfonatos
6. Via de administração
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Ácido zoledrônico = 6 doses mensais de BF endovenoso para que o paciente apresente
risco de desenvolver ONMB
- BF administrados por via oral, como o alendronato, por sua vez, seriam necessários 3
anos ou 156 doses semanais.
MEDICAMENTOS NÃO BISFOSFONATOS
Tratamento: Os microrganismos encontrados com maior frequência nos ossos expostos são
sensíveis à penicilina, portanto essa é a droga de escolha para o tratamento não cirúrgico
da doença. Preservação da qualidade de vida, controlando a dor e os quadros de infecção,
prevenção do desenvolvimento de novas áreas de necrose.