FECUNDAÇÃO, ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ E PRÉ-NATAL

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FISIOLOGIA DA FECUNDAÇÃO
· A gravidez é o resultado da fertilização do ovócito pelo espermatozoide totalmente maturados 14 dias antes da menstruação 
· Na ejaculação o sêmen é lançado na porção superior do lúmen da vagina, e os espermatozoides, banhados pela secreção alcalina do líquido prostático, nadam através do canal cervical, onde enzimas seminais facilitam sua passagem pelo muco
· Prosseguem pela cavidade uterina, alcançam as tubas e ali são auxiliados por contrações da sua musculatura lisa, provocadas pelas prostaglandinas do líquido seminal
· A fertilização ocorre 6 a 8h após o coito, quando os espermatozoides atingem o terço distal da tuba
· Os que não conseguiram alcançar o muco cervical possuem vitalidade precária, pois o meio vaginal é hostil devido ao baixo pH (3 a 4), e tornam-se inviáveis, não suportando mais que 2h
· Os que atingiram o muco, em meio com pH alcalino (8 a 9) tornam-se viáveis e, por seus próprios movimentos, caminham para as tubas uterinas
· Os espermatozoides dos mamíferos requerem período de maturação no aparelho genital feminino, chamado capacitação apenas certos espermatozoides conseguem penetrar as camadas do ovócito 
· As alterações mais importantes estão relacionadas a membrana plasmática do espermatozóide ocorre remoção da capa primária que contém proteínas estabilizadoras do acrossoma
· E da capa secundária, que contém coltrinas, proteínas com atividade antienzimatica, glicoproteinas e espermina.
· Ocorre também modificações estruturais que ativam a proteína G ligada a fosfolipase C, promovendo aumento de cálcio ic atua na reação acrossômica, que permite ao espermatozoide degradar a zona pelúcida para poder penetrar o oócito.
· ZONA PELÚCIDA membrana que envolve o oócito, formada por mucopolissacarídeos e proteínas secretadas da granulosa
· Forma uma barreira que possui receptores ligantes aos receptores específicos do espermatozóide, impedindo a ligação de espécies heterólogas e é nela que termina a reação acrossomal, por meio de despolarização da membrana espermática
· Uma vez unida à zona pelúcida, a membrana acrossomal externa do espermatozóide se funde com a membrana plasmática do oócito em diversos pontos forma vesículas que são liberadas no espaço perivitelino, e expõe a membrana acrossomal interna e as enzimas associadas permite que os processos enzimáticos da reação acrossômica iniciem 
· Após a penetração de um espermatozóide, o oócito desencadeia uma reação cortical e uma reação de zona, que alteram as propriedades da zona pelúcida, impedindo a penetração de novos espermatozóides, evitando a poliespermia.
· Ao penetrar no oócito, o espermatozoide migra para o espaço perivitelino ali, a cauda, mitocôndrias, fuso e todos os componentes não nucleares sofrem degeneração, sobrando apenas o conteúdo nucleico.
· A fecundação é a fusão dos gametas, células haploides, restabelecendo o número diploide de cromossomos e constituindo o ovo ou zigoto fusão de espermatozoide 22 + Y com óvulo 22 + X resulta em um ovo 44 + XY (indivíduo masculino) 
· Se o espermatozoide for 22 + X, o zigoto será 44 + XX, e o indivíduo, feminino
· Os principais tempos de fecundação são:
· Penetração na coroa radiata atravessa a coroa radiada e penetra na zona pelúcida, auxiliado pela hialuronidase – é possível que diversos espermatozoides possam atravessar a zona pelúcida e apenas um atinge o óvulo e o fertiliza.
· Penetração na zona pelúcida sptz ligam-se fortemente – reação acrossômica
· Liberação do conteúdo enzimático do acrossoma promove hidrólise das proteínas da zona pelúcida – penetração 
· Fusão das membranas plasmáticas ocorrem alterações na zona pelúcida que impedem a entrada de novos sptz no oócito e a fertilização por mais de um sptz – liberação de grânulos pelo citoplasma ovular. 
· Término da segunda divisão meiótica do oócito secundário após a penetração do sptz, o oócito retoma a meiose e completa sua última divisão, originando um oócito maduro – o núcleo é o pró núcleo feminino.
· Formação do pró núcleo masculino o núcleo fica na cabeça do sptz, e aumenta de tamanho para construir o pró-núcleo masculino, ocorrendo a degeneração da cauda do sptz.
· Fusão dos pró núcleos feminino e masculino os núcleos migram pro centro do oócito e ocorre a fusão – oótide
· Membranas dos pró-núcleos se rompem, material genético se funde e forma o zigoto
DESENVOLVIMENTO EMBRINÁRIO
· Com o óvulo fecundado, ocorre a reinicialização da meiose estacionada em metáfase II, onde se forma o pró-núcleo oocitário e ocorre a expulsão do segundo corpúsculo polar
· Ocorre o desaparecimento da membrana pro-nucleares e a formação do primeiro fuso mitótico, além da primeira divisão celular mitótica inicia a fase embrionária da formação do novo indivíduo.
· Estágio de clivagem e segmentação inicia-se após formação do ovo ou zigoto
· A medida que o ovo passa pela trompa em direção ao útero, sofre rápidas divisões mitóticas 30h após a fecundação, cada célula originada é denominada blastômero – os blastômeros e o corpo polar permanecem circundados pela camada pelúcida.
· A cada divisão, são formados blastômeros menores rápido aumento de número de blastômeros, mas não da massa do embrião, que ainda se encontra circundado pela zona pelúcida
· No 3º dia após a fertilização, o ovo possui 16 blastômeros chama-se mórula, e penetra na cavidade uterina. 
· No 4º dia, uma cavidade se forma na mórula, que se converte em blástula ou blastocisto a cavidade é preenchida por liquido, empurrando as células centrais para a periferia
· O blastocisto tambem possui o embrioblasto células internas que originam o concepto
· Cavidade blastocistica 
· Trofoblasto camada d células externas que origina a placenta 
· Entre o 4º e 5º dia, o blastocisto fica livre na cavidade uterina.
· No 5º dia a zona pelúcida degenera e desaparece, e o concepto passa a ter contato direto com o endométrio, permitindo a nidação
NIDAÇÃO 
· Implantação do blastocisto no epitélio endometrial essencial p sobrevivência 
· Após a fertilização, o concepto migra pela tuba e em 5 a 6 dias, atinge a cavidade uterina no estágio de blastocisto
· Para a implantação correta é necessário que o desenvolvimento do concepto e do endométrio estejam de acordo com as necessidades, estando o endométrio receptivo à implantação e o concepto na forma de blastocisto
· Antes da liberação do óvulo pela ZP já se inicia a deciduação alterações no organismo materno, como liberação de hormônios ovarianos que causam proliferação e diferenciação do estroma endometrial
· P. ex. o fator de gravidez inicial faz propriedades imunossupressoras p o crescimento e proliferação celular do embrião
· Também há grande aumento das células do tecido conjuntivo, que ficam preenchidas por glicogênio e lipídios 
· O período em que o endométrio fica apto para receber o embrião é a "janela de implantação” geralmente se inicia de 6-10d após o pico de LH, tendo duração de aprox. 48h (entre o 20º ao 24º dia no ciclo de 28)
· Fora dessa janela, a implantação do embrião não obtém sucesso
· Após a zona pelúcida ser degenerada, o blastocisto entra na fase de posição ou orientação se posicionando no terço superior e face posterior do útero, uma vez que é a região mais vascularizada do endométrio.
· Aqui o trofoblasto vai se aderir com o polo que contém o embrioblasto.
· Fase de Adesão contato direto do epitélio endometrial com o trofoblasto
· Moléculas de adesão, em especial integrinas, conferem a receptividade endometrial que mantem o embrião aderido ao epitélio materno, nutrindo-se do tecido materno destruído.
· Fase de Invasão processo proteolítico e imunológico autolimitado, onde ocorre a penetração do trofoblasmo no estroma
· O trofoblasto invade os vasos endometriais e miometriais, substituindo as células por células embrionárias, ocorrendo fixação do embrião por divisão e proliferação de células formando 2 camadas 
· Citotrofoblasto, responsável pela invasão placentária, ancorando a placenta à decídua e ao miométrio
· A invasão se acompanha, na mulher, de pequenahemorragia (sinal de Hartman)
· Sinciciotrofoblasto, epitélio especializado que recobre as vilosidades placentárias, responsável por transporte de gases, nutrientes, metabólitos e produção de hormônios e aí começa a gravidez
· Após a nidação, o trofoblasto inicia a esteroidogênese e a síntese de gonadotrofinas, somatotrofina e tireotrofina estimulam o corpo lúteo a não regredir, evitando a queda de estrogênios e de progesterona não ocorrendo fluxo menstrual
· Ocorre também a participação de alguns marcadores biológicos participam do processo de implantação de maneira positiva (facilitando a nidação) ou negativa (dificultando ou inibindo)
· A nidação possui muitas características de um processo inflamatório, e por isso envolve diversos marcadores como:
· Prostaglandinas ocorre a liberação de prostaglandina E2 (PGE2) através do embrião e blastocistos humanos
· As células epiteliais do endométrio secretor também são fonte de PGE2 
· Fator de Crescimento Epidermal (FCE) polipeptídeo mediador da ação estrogênica no endométrio, exerce efeito na proliferação e diferenciação celular endometrial
· Fatores de crescimento Insulina-Like (IGF-1 e IGF-2) promovem mitose e diferenciação celular, sendo o IGF-1 expresso principalmente no endométrio proliferativo e secretor inicial, e o IGF-2 expresso no endométrio secretor médio e tardio
· CSF-1 atua como fator de crescimento essencial, proliferação e diferenciação monocítica, possuindo relação com o endométrio glandular decidual e placenta caso não ocorra a expressão de seus receptores, pode levar a infertilidade
· Fator Inibidor Leucocitário (LIF) fortemente ligado ao processo de implantação atuando como regulador da linhagem celular hematopoiética e regulador do crescimento e implantação inicial do blastocisto.
Alterações Fisiológicas na Gestação
· Adaptações na anatomia, fisiologia e metabolismo maternos são fundamentais para que ocorra a gravidez normal
· Podem provocar desconforto para a gestante, mas a maioria é resolvida após o termino da gravidez, sem prejuízo a mulher
Aparelho genital e mamas
· Útero no 1º trimestre já acontecem modificações que continuam toda a gestação
· No inicio a parede se torna mais espessa, e com o desenvolvimento da gestação fica progressivamente mais fina
· No final da gravidez, pode estar aumentado de 500 a 1000x cresce 4 cm por mês esse aumento não é simétrico, sendo mais pronunciado na região fúndica e no local onde há desenvolvimento placentário 
· Por volta da 12ª semana, ocupa grande parte da cavidade abdominal e é palpado acima da sínfise púbica 
· Entre 18 e 20ª semana se apresenta globoso, e assume forma ovoide após a 20ª palpado próximo a cicatriz umbilical
· Sinal de Nobile-Budin ocupação dos fórnices vaginais laterais pelo amolecimento dos tecidos adjacentes e pelo peso uterino
· O miométrio é constituído por fibras musculares, colágeno e matriz extracelular consistência se modifica pela retenção hídrica da embebição gravídica e pelo afastamento das fibras musculares 
· As fibras musculares apresentam hiperplasia nas primeiras semanas, importante hipertrofia e alongamento em resposta ao crescimento do feto e se dispõem em espirais que facilitam o estiramento durante a evolução da prenhez
· As artérias uterinas e ovarianas são responsáveis pela vascularização as ondas de invasão trofoblásticas aumentam o número de vasos placentários, destruindo a camada média das arteríolas espiraladas para transformá-las em uteroplacentárias
· Aumento do fluxo e redução da resistência das artérias uterinas
· Colo Uterino hiperplasia (aumento) e hipertrofia das glândulas cervicais que podem produzir alterações colposcópicas normais 
· Eversão do epitélio colunar, que se torna friável e sangrante ao menor traumatismo ectopia fisiológica da gestação
· O aumento de vascularização provoca edema no colo e o torna mais amolecido 
· Regra de Goodell – tem consistência semelhante à do lábio, na gravidez
· Muco cervical torna-se mais espesso e viscoso
· Aumento de progesterona diminui o sódio nas secreções cervicais – muco com padrão arboriforme quando desidratado
· O canal cervical é obstruído por tampão mucoso, expelido nos dias que antecedem o parto.
· Tubas aumento da vascularização e hipertrofia das camadas musculares
· Diminui motilidade devido a progesterona
· Ovários maturação de novos folículos cessa
· Corpo lúteo mantém-se funcionante por estímulo do hormônio gonadotrófico coriônico hCG, produzido pelo sinciciotrofoblasto, e responde pela produção de progesterona nas primeiras 6 ou 7 semanas
· Essencial para a manutenção da gestação até o completo funcionamento placentário.
· Vagina aumenta comprimento e largura ao longo da gestação
· Fibras de colágeno ficam mais separadas, possibilitando o afrouxamento modificações similares no períneo e assoalho pélvico.
· Sinal de Hegar amolecimento do istmo sentido ao toque vaginal
· Secreção vaginal pode estar aumentada pela maior vascularização e atividade glandular aspecto leitoso
· O pH vaginal é mais ácido e a citologia vaginal é semelhante à da fase lútea do ciclo menstrual.
· Vulva grandes e pequenos lábios e o meato uretral se hipertrofiam
· A vulva pode se apresentar com coloração violácea 
· Tegumento perineal adquire intensa pigmentação ao longo da gestação.
· Sinal de Jacquemier-Chadwick (vulva arroxeada) e sinal de Kluge (vagina arroxeada)
· Sinal de Osiander - Percepção da pulsação das artérias vaginais dilatadas nos fórnices laterais
· Mamas a partir de 5 ou 6 semanas, as mamas aumentam de volume e tornam-se dolorosas e túrgidas – mastalgia 
· Ocorre por hiperplasia dos elementos glandulares com proliferação dos canais galactóforos e ramificações dos dutos mamários
· Há hipervascularização da rede venosa, denominada de rede de Haller, causando aumento da temperatura mamaria 
· No 2º tri, a progesterona, os estrogênios e a prolactina provocam a expansão dos alvéolos
· Hiperpigmentação da auréola primária, aparecimento da aréola secundária (sinal de Hunter) e a hipertrofia das glândulas sebáceas periareolares (tubérculos de Montgomery)
· Após os primeiros meses, pode-se observar a formação do colostro 1º leite que a mulher produz para amamentar o bb
· Pode surgir estrias gravídicas devido ao estiramento das fibras de colágeno e hiperdistensao da pele 
Componentes Hematológicos
· Volume Plasmático cresce 40-50% com início no 1º tri, atingindo valores máximos em 30 a 34 semanas
· Esse aumento decorre da ação da aldosterona e outros hormônios e acarreta hipervolemia e diminuição da viscosidade sanguínea
· O que compensa a queda do retorno venoso por compressão da veia cava inferior.
· Hemácias volume total de hemácias aumenta 20 a 30%, pelo aumento da demanda de oxigênio materno-fetal
· Aumenta a produção de eritropoietina reticulocitose discreta após 20 semanas de gestação
· O HCT cai 1 ou 2 pontos pelo aumento desproporcional do volume plasmático anemia fisiológica da gestação
· Importante suplementar ferro pelo aumento das necessidades durante a gestação se não reposto, pode haver anemia 
· Para todas suplementação de 30 a 60 mg de ferro elementar por dia durante o 2º e 3º tri e durante toda a lactação, ou por 2 a 3 meses nas não lactantes
· Se o volume sanguíneo tiver subido de forma adequada durante a gestação, podem ser toleradas perdas durante o parto de até 1.000 mL sem provocar queda significativa na concentração de hemoglobina
· A maior parte do sangue é perdida na 1h após o parto e aprox. 80ml se perdem via vaginal nas 72h seguintes
· O volume globular, o hematócrito e a hemoglobina retornam aos valores iniciais 6 semanas após o parto.
· Leucócitos leucocitose especialmente no 2º e 3º tri, secundária ao número aumentado de neutrófilos segmentados
· A contagem de leucócitos é aceitável entre 8.000 e 12.000 por mm3 e retorna aos valores basais em 4 semanas
· Diminui a função quimiotáxica e a aderência dos leucócitos após o 2º tri, aumentando a suscetibilidade a processos infecciosos e a uma relativa supressão da imunidadehumoral e celular algumas com doenças autoimune possuem melhora do quadro
· As respostas cutâneas e de anticorpos estão diminuídas, assim como os processos celulares de inflamação
· As células secretoras de imunoglobulinas aumentam, a resposta inflamatória diminui e os imunocomplexos circulantes podem estar presentes níveis de C3 total, C4 ou CH50 estão iguais aos pré-gravídicos ou sofrem discreta elevação.
· Plaquetas contagem inalterada
· Pode ocorrer quadro de trombocitopenia (5-7% das gestações) 
· Coagulação a gestação acompanha modificações que podem ser detectadas a partir do 3º mês 
· Aumento de alguns dos fatores de coagulação (VII, VIII, IX e fVW), fibrinogênio (de até 50%) e agentes pró-coagulantes com diminuição da resistência dos anticoagulantes endógenos e diminuição da proteína S e cofator da proteína C
· A atividade fibrinolítica do plasma permanece baixa, voltando ao normal em até 24 h após a saída da placenta
· O tempo de coagulação, a antitrombina III, o fator V e a proteína C não se alteram 
· Essas modificações, junto do aumento do volume sanguíneo, ajudam a combater os riscos de hemorragia na dequitação placentária, mas produzem estado de vulnerabilidade à coagulação intravascular
Fatores Hemodinâmicos
· O sistema circulatório da gravida é caracterizado pela síndrome hipercinética, havendo alterações expressivas no DC e redistribuição dos fluxos sanguíneos a maior parte ocorre já no 1º trimestre
· Coração a FC materna aumenta em 10 a 15 bpm para a manutenção do DC
· O diafragma se eleva e desloca o coração para a esquerda e para cima, aumentando a silhueta cardíaca no RX
· Discreto derrame pericárdico pode aparecer em gestação normal, contribuindo p aumento da área, dificultando identificar cardiomegalia 
· Não há alterações na contratilidade miocárdica, mas sopros sistólicos, extrassístoles e desdobramento de bulha são frequentes. 
· Em geral, o ECG não se altera, mas há discreto desvio do eixo cardíaco p esquerda decorrente da posição alterada 
· Com discreto desvio esq. da onda T, que pode estar achatada ou invertida
· Debito Cardíaco espera-se diminuição da PA, da RVP, do crescimento do volume sanguíneo e do metabolismo basal
· Após 10 ou 12 semanas o DC aumenta, sendo máximo entre 20 e 24 semanas (aumento de 30-40%) depois constante
· Ao final da gravidez, o DC é maior com a paciente em decúbito lateral esquerdo na posição supina, o útero aumentado comprime a veia cava inferior e dificulta o retorno venoso 
· DC também é maior durante o trabalho de parto redução volumétrica uterina e metrossistoles provocam auto hemotransfusao e aumento do RV
· Resistência Vascular Periférica diminui, mais acentuadamente no início, consequência da circulação uteroplacentária e da ação de progesterona, prostaglandinas, estrogênio e óxido nítrico sobre a parede dos vasos
· Um nível mínimo da RVP é alcançado até a 20ª semana de gestação, com retorno gradual até o termo permanece 20% menor em comparação com os níveis prégravídicos.
· Pressão Arterial decresce expressivamente no 1º e 2º tri, principalmente o componente diastólico (cai 10-15 mmHg) 
· PAS tem diminuição mais discreta, porque a < RVP é compensada pelo > DC (cai 3-4 mmHg)
· Essa queda acontece por alterações no SRAA e flutuações hormonais
· No trabalho de parto, observa-se aumento de 15 a 25 mmHg na pressão diastólica, principalmente nas metrossistoles  força de contração do diafragma e parede abdominal se associam ao se contrair, gerando a compressão do útero de cima para baixo e frente para trás. 
· O intervalo das contrações uterinas diminui cada vez mais e sua intensidade aumenta, até que ocorram 5 contrações a cada 10 minutos.
· Pressão Venosa o útero da gestante comprime as veias pélvicas e a cava inferior, dificultando o retorno venoso e aumentando 3x a pressão venosa nos mmii edema dos mmii, varicosidades vulvares e hemorroidas
· Iniciando-se no segundo trimestre e sendo mais frequentes na gestação avançada.
· Hipotensão Supina na 2ª metade da gravidez, o útero aumentado comprime a veia cava inferior quando a grávida assume o decúbito dorsal dificulta o retorno venoso, reduz o DC e provoca queda da PAS
· Após 4 ou 5 minutos nessa posição, ocorre bradicardia, sinal indicativo de reflexo vagal 
· A associação de hipotensão e bradicardia reduz o DC e responde por episódios de lipotimias (desmaios, síncopes) síndrome da hipotensão supina corrigida no decúbito lateral esquerdo, liberando FS na veia cava inferior.
· A resistência vascular pulmonar reduz 34% e a pressão capilar da artéria pulmonar diminui 28%
· Pressão venosa central não se altera
Sistema Gastrointestinal
· Náuseas e vômitos ocorrem mais no primeiro trimestre geralmente pela manhã
· Poucas podem desenvolver a forma grave de náuseas e vômitos hiperêmese gravídica provavelmente há participação dos hormônios da gravidez
· Boca caries dentarias e periodontites não surgem nem pioram em decorrência direta
· Gengivite gravídica, com edema e sangramento, resulta da saturação gestacional por estrogênio, progesterona e hCG sobre o tecido conectivo, se acentuando no 2º tri
· O ptialismo (produção excessiva de saliva), decorre de hipertonia vagal, fatores psíquicos e estímulos do nervo trigemio 
· Estomago e Esôfago crescimento uterino desloca o estômago, elevando seu fundo e provocando leve dextrorrotação
· O aumento da progesterona e a diminuição da motilina (estimula a musc. lisa) retardam o esvaziamento gástrico
· Associados à redução do tônus do esfíncter esofagiano inferior e à diminuição da amplitude e velocidade das ondas peristálticas do esôfago, facilitam o surgimento de pirose e refluxo gastresofágico
· Hérnia de hiato pode ser encontrada em até 20% das grávidas, regredindo no pós-parto.
· Intestino Delgado e Grosso progesterona provoca hipotonia na musculatura lisa do tgi e, junto a compressão das estruturas abdominais pelo útero, retarda o trânsito intestinal
· A maior absorção de líquidos leva ao ressecamento das fezes e pode provocar constipação, principalmente no 3 tri
· Pode ter hemorroidas pela constipação, vasodilatação periférica e aumento da pressão nas veias retais
· Fígado fosfatase alcalina está aumentada, com origem placentária
· Não é raro o surgimento de colestase intra-hepática e prurido cutâneo altos níveis de estrogênio inibem o transporte intraductal de ácidos biliares.
· Vesícula Biliar esvaziamento lento por hipotonia muscular (progesterona), que provoca estase biliar e favorece a formação de cálculos de colesterol est e prog saturam a bile
· Multíparas são mais propensas para formação de cálculos de colesterol, pela ação relaxante da m. lisa provocada pela progesterona na vesícula biliar e pela alteração do metabolismo lipídico no período gestacional
· Pâncreas acontece hiperplasia das células β das ilhotas de Langerhans, em resposta ao bloqueio periférico da insulina pelos hormônios gravídicos aumenta a insulina plasmática livre e facilita as maiores necessidades fetais de carboidratos.
Sistema Urinário
· Rins pode ocorrer aumento do volume dos rins, de 30% em seu peso, e certo aumento de tamanho (1 cm), devido à hipertrofia e ao aumento do fluxo plasmático renal
· Aumenta a vascularização e diminui a resistência vascular, aumentando o FSR em 60-80% e a TFG em 50% 
· Motiva aparecimento de glicosúria, proteinúria, hipercalciúria, perda de nutrientes, diminuição nas concentrações de ureia e creatinina e aumento da depuração de creatinina
· Ativação do SRAA e < limiar do ADH diminui osm. plasmática rins com + dificuldade em concentrar a urina
· Sistema coletor sofre dilatação em até 80% das gestações, havendo dilatação ureteral e pielocalicial, principalmente a direita
· Ureteres hipotonia ureteral pelo relaxamento da m. lisa causada pela progesterona adicionada à compressão ou à obstrução pelo crescimento uterino e pela congestão do plexo venoso ovariano, pode acarretar hidronefrose e dilatação dos ureteres.
· Bexiga diminui a capacidade residual e provoca polaciúria devido ao crescimentouterino
· Sua mucosa mostra-se espessada e tortuosa pela congestão dos vasos sanguíneos
· Também ocorrem elevação do trígono vesical e diminuição do tônus.
Metabolismo
· Ganho Ponderal gestante pode ser orientada a ganho ponderal conforme seu IMC no início da gestação
· O aumento ponderal é pelo útero e seu conteúdo, além do crescimento das mamas, volume sanguíneo e liquido extravascular, e modificações metabólicas que acontecem
· Metabolismo Hídrico retenção de água é uma alteração fisiológica da gravidez, com comum edema nos mmii principalmente ao final do dia pelo aumento da pressão venosa e redução da pressão coloidosmótica intersticial.
· Metabolismo Proteico as necessidades proteicas aumentam para atender as demandas do feto, útero, mamas...
· Há redução dos aminoácidos e incremento das proteínas totais porem com redução das concentrações plasmáticas pela hemodiluição a concentração de albumina circulante sofre redução
· Para manter o balanço nitrogenado positivo, a gestante necessita de 25% de proteínas do total dos nutrientes por ela ingeridos durante o dia ao passo que não deve descuidas da ingesta de carboidratos e gorduras
· Metabolismo Dos Carboidratos gravidez é um potencial estado diabetogênico a gestação normal se caracteriza por resistência à insulina, leve hiperinsulinemia, hipoglicemia de jejum e hiperglicemia pós-prandial
· Inicialmente o metabolismo da glicose é alterado pelo aumento do estrogênio e progesterona, que estimulam a secreção endógena de insulina e melhora a utilização periférica da glicose
· Na segunda metade da gestação, crescem os hormônios contrainsulinares, como o hPL e o cortisol aumentam ácidos graxos livres pois incentivam a lipólise, e poupam a glicose
· Ocorre supressão da resposta ao glucagon e redução do seu consumo periférico estado diabetogênico da grávida e que mantêm constante o aporte de glicose ao feto, já que a mãe passa por períodos de jejum (noite_
· Metabolismo Lipídico concentrações de lipoproteínas, apolipoproteínas e lipídeos totais aumentam no plasma materno durante a gravidez colesterol pode crescer 50% e triglicerídeos podem triplicar 
· LDL atinge a maior concentração em 36 semanas, pela ação da progest e estradiol sobre o fígado
· HDL fica máxima nas 25 semanas e diminui ate 32
· Fase anabólica no 1º e 2º tri favorece lipogênese aumentando o depósito de gordura e reserva energética 
· Fase catabólica no 3ºtrimestre, incentivo à lipólise
Metabolismo Eletrolítico
· Sódio o crescimento do feto, aumento do líquido amniótico e expansão do líquido extracelular causam retenção de sódio e a excreção pode aumentar pelo aumento da TFG, ação da progesterona
· Outras substâncias agem diminuindo a excreção renal de sódio, como aldosterona, SRAA, corticosteroides e estrogênios.
· Ca e Mg diminuem durante a gravidez mas sua fração ionizada e metabolicamente ativa permanece inalterada
· Absorção intestinal dobra pela grande necessidade fetal de Ca, e sua excreção renal aumenta, eliminando o excesso sérico 
· Ferro necessidades aumentadas pela maior massa de hemácias rastreamento de anemia indicado no pré-natal de todas BR
· Iodo diminui devido ao aumento de sua filtração renal e por maior demanda fetal
· P absorver maior qtd de iodo do plasma, a tireoide da grávida depura 2x o volume sanguíneo habitual.
· Metabolismo Das Vitaminas em geral, há diminuição de todas as vitaminas (exceto E e K), exigindo reforço dietético
· Carência de vitamina A pode causar anomalias congênitas por defeitos na embriogênese
· Deficiência de ácido fólico pode levar a distúrbios no crescimento fetal e produzir malformações estruturais + tubo neural
· Há aumento no consumo de vitamina C, e graus elevados de avitaminose C determinam abortamento e/ou morte fetal
· A vitamina D tem necessidade aumentada importante p metabolismo do cálcio e fosforo na fixação desses aos ossos 
· Vitamina E e K se elevam pela mobilização das reservas maternas e síntese placentária/fetal
· Equilíbrio Ácido Base alcalose respiratória por hiperventilação, diminuindo a Pco2 materna, fazendo o rim aumentar a excreção de bicarbonato e diminuindo seus níveis de 26 para 22 mMol/L 
· Isso causa pequena queda do pH, que desvia a curva de dissociação do O2 p esquerda e aumenta a afinidade da hemoglobina materna pelo O2 efeito de Bohr 
Sistema Respiratório
· Progesterona age diretamente na VAS, aumentando as secreções e edema dos tecidos, que pode provocar congestão nasal
· Estimula os centros respiratórios, aumentando a FR e volume corrente volume minuto aumenta, alcalose respiratória
· Os estrogênios promovem alterações na mucosa nasal, como congestão capilar, hiperplasia e hipertrofia das suas glândulas, e estimulam a reatividade dos brônquios
· As gestantes podem sofrer algum grau de restrição respiratória pelo levantamento observado do músculo diafragma no último trimestre da gravidez, associado ao maior trabalho dos mm respiratórios dispneia é queixa frequente. 
· Redução do volume de reserva expiratória e volume residual, com perda da capacidade residual funcional 
Sistema Endócrino
· Hipófise adeno-hipófise aumenta 2 a 3x o tamanho, pela hiperplasia das células produtoras de prolactina
· Também pois é responsável pela secreção de GH no 1º tri depois é pela placenta 
· Níveis de LH, FSH e GH (h do crescimento) ficam muito baixos, e prolactina aumenta progressivamente e após o parto diminui
· Prolactina estimula a síntese de DNA e a multiplicação das células glandulares e alveolares da mama, aumentando receptores de estrogênio e prolactina, além de participar da glactopoiese e produção de caseína, lactose...
· Tireoide tem aumento discreto de tamanho pela hiperplasia glandular e aumento da vascularização
· Aumento de estrogênios leva a aumento acentuado dos níveis de globulina de ligação de tireoxina sérica (TBG) esta reduz os hormônios livres da tireoide e estimula o eixo HHT
· A tireotrofina (TSH) está fisiologicamente reduzida no 1º tri, pois estimula a liberação de T3 e T4, que fazem retroalimentação negativa sobre a hipófise e provocam a diminuição transitória do TSH entre 8 e 14 semanas.
· Paratireoide discreta diminuição plasmática do paratormônio no 1º tri seguida por aumento nos trimestres seguintes
· A calcitonina aumenta, devido a produção placentária, tiroidiana e mamaria 
· Suprarrenais:
· Cortisol aumenta devido a diminuição de sua depuração plasmática causa aumento na concentração plasmática ligado a globulina transportadora de cortisol 
· O hormônio adrenocortictrofico aumenta com o progresso da gestação 
· A partir de 16 semanas de gestação, observa-se aumento na secreção de aldosterona, pela redução da RVP e da PA
· Desoxicorticosterona aumenta pela conversão periférica da progesterona em sítios não suprarrenais 
Sistema Articular
· Ocorre relaxamento dos ligamentos em decorrência da embebição gravídica, com frouxidão das articulações em todo o organismo materno, sendo mais notada nas articulações pélvicas e na sínfise púbica
· Acontece para favorecer sua abertura em até 12 mm retorna em até 5 meses de pós-parto
· Progesterona e a relaxina atuam diminuindo o tônus da musculatura dessas articulações 
· Postura e Marcha deslocamento do centro de gravidade para a frente, causando lordose lombar, uma vez que a gravida altera sua postura para corrigir o eixo corporal 
· Ocorre ampliação da base de sustentação, com afastamento discreto entre um pé e outro andar oscilante, com passos curtos e lentos marcha anserina 
· Essas alterações posturais modificam a anatomia da coluna vertebral, com espasmos dos músculos intervertebrais e diminuição dos espaços entre as vértebras compressões radiculares acompanhadas por dor lombar
· No final da gravidez pode surgir cervicalgia pela flexão mantida do pescoço 
· Os nervos ulnar e mediano podem sofrer trações pelo deslocamento da cintura escapular desconforto e dormência de mmss
Pele e Cabelo
· Acne e Queda de Cabelo hipersecreção das glândulas sebáceas decorrente da ação progestagênica tornaa pele da grávida mais oleosa e facilita a queda capilar e o surgimento de acne.
· Alterações Pigmentares perfil hormonal da gestação desencadeia aumento na produção de estrogênio e progesterona, que leva a hipertrofia do lobo intermediário hipófise liberação de α-melanotropina, estimulante dos melanócitos
· Alterações aumentam com a exposição ao sol locais naturalmente escuros tendem mais, como aréola mamária, períneo e axilas.
· Linha Nigra pigmentação de na linha média do abdome – ação estimulante sobre os melanócitos.
· Cloasma Ou Melasma Gravídico cloasma é uma mancha acastanhada na face consequente à estimulação dos melanócitos
· Característico da gestação, mas não é exclusivo dela.
ALTERAÇÕES ATROFICAS
· Estrias gravídicas alterações atróficas por estiramento das fibras colágenas, condicionadas à diminuição da hidratação e ao estiramento da pele avermelhadas durante a gestação, e brancacentas após o parto.
· Em multíparas podem ser encontradas linhas de tom prata, brilhantes cicatrizes de estrias de gestações anteriores.
· Aranhas vasculares/telangiectasia/angioma superfície palmar com vermelhidão difusa em até 70% das gestantes.
· Eritema palmar vasos que se ramificam de um corpo central, pequenas elevações vermelhas na pele – face, pescoço, parte superior do tórax e braços
· Varizes quando a atonia dos vasos se associa a aumento da pressão intravascular, surgem varicosidades nos mmii e períneo 
Sentidos
· Visão acuidade visual pode estar comprometida por edema ou opacificação pigmentar da córnea 
· Pressão ocular pode estar diminuída pelo aumento de reabsorção do humor aquoso
· Olfato epistaxe é queixa frequente, decorre da maior vascularização e espessamento da mucosa
· A rinite vasomotora com hiposmia ou anosmia é comum.
· Audição zumbidos e vertigens por alterações circulatórias em algumas
· Outras tem diminuição da acuidade auditiva principalmente para tons altos
· Tato parestesias das extremidades são comuns, por alterações vasomotoras ou deficiências metabólicas 
· Paladar alterações do apetite como perversão (preferência por alimentos ou substâncias exóticas), mudanças qualitativas dos hábitos alimentares e baixa sensibilidade gustativa não são incomuns
Diagnóstico de Gestação
· Feito com base em dados clínicos e testes subsidiários na presença de hCG, USG ou BCF no doppler
· A historia típica é uma mulher na menacme, com vida sexual ativa, sem uso de método contraceptivo, referindo atraso menstrual ou amenorreia secundaria 
· Atraso pode ser difícil de avaliar, porque algumas mulheres têm ciclos irregulares e sangramento de pequena monta é relativamente comum na gravidez precoce normal, as vezes ocorrendo no mesmo período da menstruação
· Os sinais e sintomas da gestação podem ser classificados como sinais de presunção, sinais de probabilidade e sinais de certeza 
· 
OBSTETRÍCIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192
Sintomas e Sinais de Presunção
· Náusea e vomito no 1T
· Aumento do volume e sensibilidade nas mamas (mastalgia)
· Polaciúria e nictúria, percepção de movimentos fetais, mudança de apetite
· Fadiga, tontura, sialorreia, distensão abdominal, constipação, dispneia, congestão nasal, cãibras, lombalgia
· Atraso menstrual de 10-14 dias ou amenorreia secundária
· Pigmentação nas aureolas e surgimentos dos tubérculos de Montgomery, aparecimento de colostro, rede venosa visível
· Alteração na vulva e na vagina coloração violácea vaginal, cervical e vulvar
· Alteração no muco cervical maior quantidade e ausência de cristalização com padrão arboriforme
· Alterações cutâneas estrias, hiperpigmentação da face, cloasma e linha nigra
Sinais de Probabilidade
· Alterações do formato e consistência do útero (flexão do corpo sobre o colo uterino no toque bimanual – sinal de Hegar) e sinal de Nobile-Budin (preenchimento do fundo de saco vaginal pelo útero percebido ao toque vaginal)
· Sinal de Piskacek assimetria uterina à palpação
· Sinal de Osiander percepção do pulso da artéria vaginal ao toque vaginal
· Consistência cervical amolecida
· Aumento do volume abdominal
Sinais de Certeza
· Ausculta de batimentos cardiofetais (BCFs) pela USG TV a partir da 6ª semana de gestação pelo sonar doppler a partir da 10ª semana e pelo estetorcópio de pinard a partir da 18ª a 20ª semana
· Sinal de puzos rechaço fetal intrauterino ao toque
· No exame bimanual, um discreto impulso no útero pelo fundo de saco anterior, deslocará o feto no líquido amniótico para longe do dedo do examinador o retorno do feto faz com que ele seja novamente palpável
· Percepção de movimentos e partes fetais pelo examinador a partir da 18-20 semanas
Diagnóstico Laboratorial 
· Feito com base na detecção da fração beta da gonadotrofina coriônica humana (B hCG) urinária ou sérica
· A hCG é uma glicoproteína com 2 subunidades (alfa e beta – detectada no teste de gestação)
· A beta hCg é produzida pelo trofoblasto e aparece na circulação materna pouco após a implantação trofoblástica detectável no plasma ou urina em 8 a 9 dias após a ovulação
· HCG é responsável por causar náuseas, vômitos, cefaleias no inicio da gestação
· Detecção no soro é o método mais sensivel
· Níveis plasmáticos < 5mUl/mL são negativos e > 25 são positivos
· Os níveis de B hCG crescem exponencialmente nas primeiras semanas, atingindo o pico de ate 1150000 em 8 a 10 sem
· Entre a 10 e 20 semana, os níveis tendem a cair e mantém se estável a partir da 20ª
· TESTE DE GRAVIDEZ NA URINA não precisa de laboratório e leva apenas 1-5 minutos
· Resultado apresenta positividade para valores de hCG urinário a partir de 20 a 50 mUI/mL
· TESTES RÁPIDOS DE GRAVIDEZ (caseiro ou de farmácia) detectam hCG na urina usando métodos de ensaio imunométrico, seu desempenho é afetado pela técnica e interpretação dos usuários
· A maioria dos produtos tem orientação de uso após atraso menstrual de > 7 dias
· O TRG mais utilizado no Brasil é o de tira para fazer, a tira deve ser retirada somente na hora de fazer o exame. 
· Após coletar a urina (preferencialmente a 1ª do dia), a tira deve ser mergulhada e segurada pela extremidade azul. 
· Após 1min, retira-se a tira da urina e deixa-se em repouso por 5 minutos abaixo da área azul da tira surgirá uma faixa rosada, que indica que o teste foi realizado com sucesso
· Se positivo, abaixo da faixa de controle surgirá outra faixa caso gravidez seja muito inicial, a reação e a intensidade da tira será fraca
· Os testes de farmácia podem mostrar falso negativo, muitas vezes por realização muito precoce (níveis e B hCG ainda baixos)
· Informações dos fabricantes indicam precisao de ate 99%, porem estudos demonstram sensibilidade de apenas 75%
Diagnóstico Ultrassonográfico 
· O saco gestacional é visível 4-5 semanas de atraso menstrual a partir de 6 semanas BCFs podem ser detectados 
· O saco vitelino é a primeira estrutura a ser visualizada no saco gestacional e aparece entre 5- 6 semanas, permanecendo até aproximadamente 10 semanas
· Atividade cardíaca pode ser detectada pela primeira vez em 5,5 a 6 semanas
Determinação da Idade Gestacional e Data Provável do Parto
· Idade gestacional corresponde ao número de semanas desde o 1º dia da data da última menstruação de um ciclo regular e ovulatório, até a data estimada 
· As IGs estimadas pela DUM são incorretas em parte das vezes, por isso o calculo da IG deve ser confirmado por métodos mais precisos, principalmente em casos de ciclos irregulares ou uso de anticoncepcionais 
· A medição da altura uterina AU também é útil para estimar a IG uso de curva padrão de crescimento uterino correlaciona a IG e a AU a cada consulta
· Uma das formas mais confiáveis para datação é avaliação por US obstétrica no 1º tri feita por USTV, com a medida do comprimento cabeça-nádega 
· No período entre a 7ª e 10ª semana, a medida do CCN pode ter erro no calculo de + ou – 3 dias
· Entre a 10ª e 14ª semana o erro é de + ou – 5 dias, aumentando com a evolução da gestação
· A partir de 14 semanas,o parâmetro estudado é o diâmetro biparital (DBP) 
· Da 14ª a 20ª, a US determina a IG com erro de media 7 dias 
· Em gestações avançadas com DUM desconhecida, ainda se pode tentar estimar a IG por sinais ultrassonográficos de maturidade fetal ossificação da epífise femoral distal sugere pelo menos 32 semanas
· Ossificação da tíbia proximal e epífises umerais sugeres IG de pelo menos 35 semanas 
· Data provável do parto calculada pela regra de Naegele soma-se 7 dias ao 1º dia da DUM, e subtrai-se 3 ao mês em que ocorreu ou 9 meses e 7 dias da DUM
Períodos Da Gestação
· Abortamento a cavidade uterina se esvazia antes que atinja 20-22 semanas ou que o concepto ultrapasse 500g
· Aborto produto do abortamento espontâneo ou provocado
· Parto prematuro antes de 37 semanas e após 20-22 semanas
· Gestação a termo 37 semanas completas e 42 incompletas
· Gestação prolongada maior que 42 semanas completas.
Assistência Pré-Natal
· Programa de cuidados envolvendo a abordagem de cuidados médicos e psicossociais iniciados antes da concepção, se estendendo por todo o período gestacional até o parto, devendo incluir:
· Cuidados pré-concepcionais, diagnostico precoce da gestação, avaliação pré-natal inicial, e consultas de acompanhamento até o parto
· Principais objetivos do acompanhamento no pré-natal são 
· Identificar gestantes com fator de risco para desfechos desfavoráveis diabetes gestacional, has, prematuridade...
· Prevenir agravos comuns para mãe e feto como a transmissão vertical de infecções
· Tratar efemeridade intercorrentes (ITUs...), educar a gestante para um estilo de vida saudável
· Preparar o casal para o nascimento e o puerpério.
· A triagem de gestante com risco deve ser realizada continuamente durante toda a assistência e de maneira racional 
· Da mesma forma que muitos problemas passam despercebido, se notou certa frequência de problemas superdiagnosticados por falsos positivos levando muitas vezes a intervenções desnecessárias e sofrimento em vão 
Indicadores De Risco Gestacional 
· Devem ser determinados já na primeira consulta 
· Biológicos idade materna < 16 e > 35, peso < 50kg, estatura < 150cm, história familiar de doenças hereditárias.
· Clínicos hipertensão, nefropatia, diabetes, EST, cardiopatia.
· Ambientais saneamento baixo ou inexistente, estilo de vida não saudável.
· Comportamentais fumo, etilismo, uso de drogas ilícitas, sedentarismo, atividade braçal exaustivo.
· Relacionado a assistência a saúde má qualidade da assistência, cobertura ineficiente do pré-natal, falta de integração interinstitucional.
· Sociocultural baixa escolaridade, gestantes solteiras, adolescência, não aceitação da gestação.
· Gestantes adolescentes merecem atenção especial, pois tem frequentemente pré-natal inadequado por menos comparecimento, e recém-nascidos de baixo peso além de mais pré-eclâmpsia, anemia e prematuridade
· Econômico baixa renda.
· Obstétricos história de infertilidade, gravidez anterior com intercorrência – distocia ou cicatriz uterina prévia.
· Condições atuais pré-natal ausente ou tardio, hemorragia anteparto, gestação múltipla, HAS, rupreme, aloimunização, gestação prolongada, restrição de crescimento fetal, polifrêmnio, anemia, apresentação anômala.
Cuidados Pré Concepcionais 
· É recomendado que todo casal que esteja planejando a gravidez faça pelos menos uma consulta pré concepcional
· Nessa consulta deve estar incluso anamnese, história médica do casal, PA, peso, altura, IMC, avaliação da flora vaginal
· Citopatologia do colo uterino (se indicado), rastreamento de HIV, sífilis, antígenos e anticorpos da hepatite B, glicemia de jejum, hemograma
· Inicio de ácido fólico 30 dias antes da concepção até a 12ª semana de gestação 0,4 mg/dia VO
Consulta Pré-Natal
· Objetivos básicos e planejamento definir saúde da mãe e feto, avaliar IG e comparar com crescimento uterino, e realizar plano de cuidado continuado
· Na 1ª consulta devem ser feitos anamnese e EF completos, atentando para aspectos epidemiológicos e antecedentes familiares e pessoais, principalmente antecedentes ginecológicos e obstétricos 
· Além de avaliar aspectos socioculturais como uso de drogas, risco de violência doméstica, nível de segurança, pobreza extrema, fome, aceitação da gestação...
· Nas consultas subsequentes, deve-se dirigir aos aspectos específicos como movimentação fetal, contrações, perdas vaginais...
· Deve-se atentar aos aspectos emocionais, além de responder todas as duvidas e ansiedades e fazer orientações 
· A frequência das consultas difere se alto ou baixo risco sem fatores de risco – 6 consultas (1 no 1º tri, 2 no 2º e 3 no 3º), com intervalos não maiores que 8 semanas 
· No 3º tri, as consultas devem ser mais frequentes, e a gestante deve ser orientada sobre sinais de trabalho de parto, e a procurar atendimento se o parto não ocorrer 7 dias após a DPP
· Deve-se explicar os sinais previstos de inicio do TP e indicar sinais de alerta de emergência 
· Desde a 1ª consulta, a gestante recebe uma carteira de pré-natal, onde são anotados todos os dados e o nome do hospital de referencia para parto ou intercorrências ela deve sempre estar com a carteira em atendimentos médicos 
· Nesse momento tbm são estimulados hábitos saudáveis e dadas orientações sobre amamentação muitas não sabem 
· Estado Nutricional E Ganho De Peso Durante A Gestação
· O ganho de peso deve ser vigiado ausência de ganho de peso ou a perda podem se associar a crescimento fetal insuficiente
· O ganho repentino (700 g ou + em 1sem) pode ser edema relacionado a pré eclampsia
· Ganho ponderal baixo associado a tendência de RN com baixo peso a nascer peso excessivo há tendencia de fetos macrossômicos, grandes para IG.
· Crescimento ponderal normal aumento semanal de 400g no 2º trimestre e 300g no 3º trimestre
· Suplementação de vitaminas não é recomendada pois em geral a alimentação supre as necessidades exceto em casos de risco como gestação múltipla, abuso de drogas, vegetarianas restritas, epileticas...
· Uso de ferro elementar 30 a 40mg/dia a partir de 20 semanas de IG recomendada balanço de Fe negativo no fim
· Suplementação dietética com fibras vegetais pode ajudar na constipação 
· Vigilância De PA
· Medida da PA em toda consulta com a pcte sentada, em repouso e sem blusa apertada, além de esfigmo de tamanho certo
· HAS quando PAS > 140mmHg ou PAD > 90 mmHg, medidos pelo menos 2x com intervalo de 6h.
· Medida De Altura Uterina – Crescimento Fetal – AU
· Feita a cada consulta para acompanhar o crescimento uterino e detectar desvios do crescimento 
· A medida é feita com a gestante em posição de litotomia, com a bexiga vazia coloca-se o extremo da fita métrica sobre a borda superior da sínfise púbica e outro no fundo do útero.
· A cada consulta, deve-se marcar no gráfico o ponto de inserção de AU e verificar se a curva de crescimento esta situada entre os percentis 10 e 90
· Se AU seguir aumentando em um mesmo percentil, deve-se seguir o calendário mínimo de pré-natal se queda ou elevação abrupta da curva, deve-se atentar para um possível erro na medida ou investigar distúrbio do crescimento fetal – USG
 
· Ausculta Dos Batimentos Cardiofetais
· A identificação dos BCFs pode ser feita a partir da 5-6sem através do USG, a partir da 10-11ª com o sonar Doppler (se gêmeos, usar dois aparelhos) e a partir da 20ª sem com o estetoscópio de Pinard 
· Frequência dos batimentos entre 110 a 160 bpm alterações transitórias normais são relacionadas a movimentação fetal (elevações de pelo menos 15 bpm por no mínimo 15s) 
· No 3º tri, se o dorso fetal estiver a direita da mãe, o decúbito dorsal materno pode comprimir a aorta e cava inferior pode ocorrer diminuição do fluxo sanguíneo uterino e queda na FCF efeito Poseiro) lateralização para a esquerda deve normalizar.
· Melhor local de ausculta depende da IG até 16 semanas é próximo ao púbis, e com o avanço do crescimento, fica próximo ao eixo longitudinal (manobra de Leopold-Zweifel)
· Avaliação Laboratorial No Pré-Natal
· Hemograma solicitado na1ª consulta pré-concepção ou pré-natal – avaliar níveis de Hb e Ht
· Na gestação ocorre hemodiluição, com queda de 2 pontos na Hb no fim do 2º tri e início do 3º
· Hb < 11g/dL ou Ht < 33% em qualquer período gestacional indica anemia OMS considera errado chamar de fisiológica
· Tipagem sanguínea e Coombs indireto tipagem sanguínea e fator Rh solicitados na 1ª consulta para identificar incompatibilidade rh no casal e prevenir aloimunização perinatal
· Se a gestante for Rh negativa, solicita-se o teste de coombs indireto para identificar sensibilização previa 
· Se negativo, repetir mensalmente a partir da 2sem se positivo, considera previamente aloimunizada esegue conduta 
· Glicemia em jejum e teste oral de tolerância a glicose na 1ª consulta, rastreando entre a 24 e 28sem com o teste de tolerância a glicose (TOTG) 
· Medida da glicemia no jejum e 1-2h após 75g de glicose VO (jejum 8h e restrição de carbs 3 dias antes).
· Urocultura prevenir e erradicar bacteriúria assintomática se negativa e a gestante não tiver nefropatias e historia de infecções urinárias de repetição, não necessita repetir o exame 
· Se cistite ou pielonefrite, após o tto, repetir mensalmente a uruocultura.
· Sorologia para sífilis obrigatório em todo pré-natal, solicitado o teste VDRL na 1ª consulta, repetindo no 3º tri
· Recomenda-se repetir o teste antes do parto devido ao aumento de casos no brasil
· Se positivo, solicitar um teste treponêmico (para descartar falsos positivos). 
· Sorologia para HIV feito na 1ª consulta para iniciar tto de diminuição da carga viral e risco de transmissão vertical
· Se negativo, repetir o teste no 3º trimestre e na interação hospitalar
· É feito pelo teste rápido e por sorologia enzimaimunoensaio (ELISA)
· Pré-natal de gestante soropositiva deve ser acompanhado por infectologista, sendo solicitado teste de montoux, CMV, anti HCV, carga viral e CD4.
· Sorologia para hepatite B solicitado na 1ª consulta, por teste rápido ou sorologia HbsAg
· Se a gestante for negativa e o antiHBs for não reagente – imunização antes ou durante a gestação
· Se o anti HBs for reagente (vacinada) não precisa repetir o exame
· Gestantes portadoras de antígeno HbsAg parto em unidade obstétricas – vacina e imunoglobulina para o vírus da HB ao RN.
· Quando a gestante for portadora de infecção crônica de hepatite B ocorre grave risco para o RN 
· Sorologia para toxoplasmose em regiões de alta prevalência dessa parasitose, solicitar IgG e IgM.
· Risco de transmissão é maior com o avanço da gestação, mas a gravidade é menor
· Se IgG e IgM negativos, repete se no 2 e 3 trimestre e orienta-se práticas preventivas
· Na presença de anticorpos IgG+ e IgM- gestante imune e não precisa repetir o exame (exceção imunodeprimidas)
· Se no 1ºexame IgM+, solicitar teste de avidez de IgG alta avidez indicam infecção antiga, e baixa, infecção aguda.
· Sorologia para hepatite C só em gestantes com fatores de risco (HIV, uso de drogas ilícitas, em hemodiálise,...).
· Sorologia para rubéola e para citomegalovírus não há recomendação para rastreamento em gestantes.
· Sorologia para estreptococo do grupo B nos EUA todas as gestantes fazem o rastreamento a partir da 35sem
· Rastreamento de doenças da tireoide apenas quando apresentar risco (deficiência de iodo, historia familiar ou pessoal de hipotiroidismo, abortos de repetição, obesidade, radiação previa na cabeça e pescoço)
· Se TSH elevado, solicitar T4 livre.
· Rastreamento para doença falciforme mais em afrodescendente. 
· Detectada por meio da eletroforese de Hb – identifica a doença e o traço falciforme.
· Exame bacterioscópico de secreção vaginal e citopatológico cervical recomendado em toda gestante na 1ª consulta
· Exame fresco de secreção vaginal para identificar vulvovaginites e alteração da flora vaginal
· Também coletar preventivo.
Vacinas
· Vacinação deve estar em dia, pois IgG atravessa a placenta e confere proteção passiva a criança até 15m de vida.
· Vacinas da gestação Gripe A e sazonal, Hepatite B, difteria e tétano (dT)
· Difteria, tétano e coqueluche (dTpa) uma dose em cada gestação – entre a 27 e 36 semana
· Pneumcoco, neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae e antirrábica podem ser aplicadas 
· Vacinas atenuadas (bactérias ou vírus enfraquecidos) apresentam risco de contaminação ao feto, sendo contraindicadas
· BCG, tríplice viral (sarampo, caxumba e rubeola), varicela, febre amarela 
Plano De Parto 
· Atualmente, o plano de parto é um documento em que a futura mãe manifesta preferências e escolhas em relação ao trabalho de parto, o parto e o pós-parto elaborado de acordo com o obstetra e a equipe que irá assisti-la
· Assistência pré-natal deve levar em consideração vários fatores:
· Conhecimento pregresso e atual de enfermidades 
· Rastreamento endócrino-metabólico, cardiovascular e infeccioso materno
· Condições do trato genital e mamário
· Perfil complementar bioquímico o Biofísico e de imagem, do início ao fim do pré-natal
 
LITERATURA: 
- Tratado de Fisiologia Médica, Guyton e Hall – 13 Ed.
- Freitas F, Martins-Costa SH, Ramos JGL, Magalhães JA. Rotinas em Obstetrícia, Editora ARTMED, 7ª Edição
- Rezende JR, Montenegro CAB. Obstetrícia Fundamental. 13ª ed., Guanabara Koogan, 2014