DOCUMENTOS MÉDICOS

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IMPORTANTE RESSALTAR: 
As emissões de atestados médicos e de declarações médicas constituem atos profissionais privativos dos graduados e habilitados em Medicina. 
O dever poder de emissão é previsto e regulamentado no ordenamento jurídico brasileiro e no Código de Ética Médica vigente. 
O direito e a obrigação de emitir atestados e declarações médicas decorrem da prática de um ato médico: Consulta tratamento, perícia, exame, etc. 
A emissão de atestados e declarações médicas é prerrogativa de Médico habilitado, que deve se identificar com nome completo e legível, endereço, número de inscrição no CRM da jurisdição, local e data da emissão do documento,citando a data dos fatos certificados. 
A) PRONTUÁRIO MÉDICO
Entende-se por prontuário médico não apenas o registro da anamnese do paciente, mas todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados médicos prestados, assim como aos documentos pertinentes a essa assistência. 
Consta de exame clínico do paciente, suas fichas de ocorrências e de prescrição terapêutica, os relatórios da enfermagem, da anestesia e da cirurgia, a ficha do registro dos resultados de exames complementares e, até mesmo, cópias de solicitação e de resultado de exames complementares.
Constituem um verdadeiro dossiê que tanto serve para a análise da evolução da doença, como para fins estatísticos que alimentam a memória do serviço e como defesa do profissional, caso ele venha ser responsabilizado por algum resultado atípico ou indesejado.
- Meio de comunicação entre os profissionais de uma equipe de saúde;
 - Ferramenta para a continuidade do atendimento; 
- Suporte para a área administrativa, nos aspectos financeiros e legais; 
- Fonte para pesquisas científicas
CONTEÚDO OBRIGATÓRIO
- Identificação do paciente; 
- Anamnese e Exame físico; 
- Exames complementares solicitados e seus respectivos resultados;
 - Hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo;
 - Conduta terapêutica 
- Evolução diária do paciente, com data e hora, procedimentos realizados e identificação dos profissionais que os realizaram; 
- Descrições cirúrgicas, Fichas de Anestesia; - Prescrições médicas e de outros profissionais da saúde; 
- Resumo de alta; 
- Fichas de atendimento ambulatorial e/ou atendimento de urgência; 
- Registros dos consentimentos esclarecidos.
Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM, quando profissional médico. (LEMBRAR DE BOTAR NOME E DATA DE NASCIMENTO EM TODAS AS FOLHAS)
O PRONTUÁRIO MÉDICO PERTENCE AO PACIENTE E NÃO À INSTITUIÇÃO DE SAÚDE. (INSTITUIÇÃO SÓ GUARDA). 
- Estabelecer a guarda permanente, considerando a evolução tecnológica, para os prontuários dos pacientes arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado. 
- Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários dos pacientes em suporte de papel, que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado. 
B)PRESCRIÇÃO MÉDICA
Existem dois tipos de prescrição médica: ambulatorial (receita simples) e hospitalar. A prescrição médica hospitalar é um documento com todas as condutas que o médico deve passar para um paciente (exceto solicitações de exames) a partir do momento em que ele é internado ou mesmo em observação por um curto período em um hospital.
A prescrição médica hospitalar é um documento onde vai ficar registrado tudo que foi feito - com o carimbo, assinatura e CRM do médico e irá guiar todo o cuidado com o paciente. Essa ferramenta vai servir tanto para os outros profissionais de saúde identificarem (e executarem) as condutas previamente escritas pelo médico, quanto para os outros residentes, médicos e internos que sucederem no cuidado com o paciente. Deste modo, a ficha facilita a sistematização do raciocínio, diminuindo a chance de esquecimentos dos itens e simplificando o trabalho da equipe multidisciplinar.
A ficha de prescrição médica hospitalar varia esteticamente de hospital para hospital, porém, os dados a serem preenchidos estabelecem um padrão. As suas informações podem ser sempre atualizadas assim que necessário: acrescentando, ajustando ou retirando medicações (dentro do horário vigente), ou sendo renovada (se já tiver passado o horário que o hospital em questão preconizou).
COMPONENTE A: Reparem que logo no topo é visto um espaço para preenchimento dos dados específicos do paciente: nome completo, unidade de atendimento em que se encontra (setor), leito, número de registro do prontuário e a data/hora da admissão da ficha no hospital.
COMPONENTE B: O componente B corresponde ao espaço reservado para o preenchimento das condutas. A ordem da prescrição é estabelecida conforme a sequência: repouso, dieta (alimentação), quando necessários: oxigenoterapia, fármacos relacionados ao paciente, controles gerais e cuidados específicos.
O preenchimento deve ser com clareza e deve-se evitar abreviaturas/rasuras e indicações de “se necessário” na prescrição dos fármacos uma vez que a prescrição hospitalar é um ato de responsabilidade exclusiva do médico e não pode ser delegada a outros profissionais. Ademais, nem sempre um paciente que tiver febre, por exemplo, será submetido ao uso de um antitérmico “padrão”.
Droga: Escreva o nome do medicamento (preferencialmente o genérico) e a sua forma de apresentação. Atente-se para medicações agudas (que o paciente irá começar a tomar) e prévias (o paciente é hipertenso e já toma algum medicamento, por exemplo?). 
Dose (Posologia): Determine a quantidade do medicamento que será fornecida. 
Via de Administração: Especifique a via de administração (EV/IV – intravenoso/endovenoso, VO – via oral, IM – intramuscular, VSNE – via sonda nasoenteral, SC – subcutânea etc).
Sobre o O “R” cortado é um símbolo usado por alguns médicos no início de sua prescrição. Existem várias teorias sobre sua origem; em comum, um pedido de proteção para a prescrição. Não há obrigatoriedade de seu uso na receita médica.
• Receita simples – utilizada para a prescrição de medicamentos anódinos e medicamentos de tarja vermelha, com os dizeres “venda sob prescrição médica” – segue as regras descritas na Lei 5.991/73.
• Receita de controle especial – utilizada para a prescrição de medicamentos de tarja vermelha, com os dizeres “venda sob prescrição médica – só pode ser vendido com retenção da receita”, como substâncias sujeitas a controle especial, retinoicas de uso tópico, imunossupressoras e antirretrovirais, anabolizantes, antidepressivos etc. – listas “C”.
Receita azul ou receita B – é um impresso, padronizado na cor azul, utilizado para a prescrição de medicamentos que contenham substâncias psicotrópicas – listas “B1” e “B2” e suas atualizações constantes na Portaria 344/98.
Receita amarela ou receita A – é um impresso, padronizado na cor amarela, utilizado para a prescrição dos medicamentos das listas “A1”, “A2” (entorpecentes) e “A3” (psicotrópicos). Somente pode conter um produto farmacêutico. 
 
 
c) ATESTADOS MÉDICOS
Documento de fé pública, o atestado é parte integrante do atendimento – portanto é direito do paciente solicitá-lo – e tem como função básica confirmar a veracidade de um ato médico realizado. 
A responsabilidade pela emissão do atestado médico é de profissional ativo devidamente habilitado e inscrito no CRM, que deve confeccioná-lo em receituário próprio e sem rasuras, garantindo sua validade legal, e com letra legível (ou digitado em computador), atendendo aos objetivos ético e prático de ser entendido corretamente pelo paciente, bem como pela pessoa e/ou a instituição a qual o documento se destina.
Durante levantamento realizado em uma cidade do Interior de São Paulo sobre os principais motivos de recusa e devolução de atestados, foram identificados problemas básicos na confecção do documento, como: 
● Falta de assinaturado médico.
 ● Falta do nome e do CRM do profissional. ● Ausência da especificação sobre dias de afastamento.
 ● Estar ilegível. A ausência da Classificação Internacional de Doenças (CID) motivou algumas devoluções de atestados. Porém, a atitude não é justificada: longe de ser exigência, a revelação do diagnóstico sem a autorização do paciente é quebra de sigilo.
d) DECLARAÇÃO DE ÓBITO
A Declaração de Óbito é o documento-base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS). É composta de três vias autocopiativas, prenumeradas sequencialmente, fornecida pelo Ministério da Saúde e distribuída pelas Secretarias Estaduais e Municipais de saúde conforme fluxo padronizado para todo o país. 
Além da sua função legal, os dados de óbitos são utilizados para conhecer a situação de saúde da população e gerar ações visando a sua melhoria. Para tanto, devem ser fidedignos e refletir a realidade. As estatísticas de mortalidade são produzidas com base na DO emitida pelo médico. 
Preencher os dados de identificação com base em um documento da pessoa falecida. Na ausência de documento, caberá à autoridade policial proceder o reconhecimento do cadáver. 
 Registrar os dados na DO, Sempre, com letra legível e sem abreviações ou rasuras. 
 Registrar as causas da morte, obedecendo ao disposto nas regras internacionais, anotando, preferencialmente, apenas um diagnóstico por linha e o tempo aproximado entre o início da doença e a morte.
Revisar se todos os campos estão preenchidos corretamente antes de assinar.
QUANDO EMITIR: 
Quando a criança nascer viva e morrer logo após o nascimento, independentemente da duração da gestação, do peso do recém-nascido e do tempo que tenha permanecido vivo.
No óbito fetal, se a gestação teve duração igual ou superior a 20 semanas, ou o feto com peso igual ou superior a 500 gramas, ou estatura igual ou superior a 25 centímetros. 
Para preencher adequadamente a DO, o médico deve declarar a causa básica do óbito em último lugar (parte I - linha d), estabelecendo uma sequência, de baixo para cima, até a causa terminal ou imediata (parte I - linha a). Na parte II, o médico deve declarar outras condições mórbidas pré-existentes e sem relação direta com a morte, que não entraram na sequência causal declarada na parte I.