9 CUIDADOS PALIATIVOS

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CU󰈾󰉍󰉚󰉌OS 󰈪󰉝󰈳󰈽AT󰈾󰈐󰈭󰈟
1. Definir cuidados paliativos relacionando com suas
indicações;
2. Entender o conceito de terminalidade da vida relacionando
com as definições de distanásia, eutanásia, ortotanásia,
prevenção quaternária;
3. Compreender a comunicação difícil e seus protocolos
reconhecendo a importância do testamento vital e diretivas
antecipadas de vontade
4. Conhecer as escalas de paliação PPS e ESAS entendendo sua
aplicação na escolha terapêutica;
5. Entender a importância da multidisciplinaridade nos cuidados
paliativos relacionando com o modelo de atendimento
HOSPICE;
FONTE: Tratado de geriatria e gerontologia 4ª ed;
https://antigo.saude.gov.br/images/pdf/2020/September/17/Manu
al-CuidadosPaliativos-vers--o-final.pdf ;
https://pebmed.com.br/hipodermoclise-quando-o-acesso-subcuta
neo-e-valido/
definição
O termo paliativo se origina do latim pallium; manto ou
capote usado por viajantes na Idade Média para se proteger
das intempéries da viagem.
No século V já era usado o termo “hospice”, significando
abrigo para acolher e cuidar de viajantes e posteriormente,
no período medieval, doentes peregrinos.
Em 2017, a OMS revisou a definição de cuidados
paliativos, que consiste em:
Assistência promovida por uma equipe
multidisciplinar, que objetiva a melhoria da
qualidade de vida do paciente e de seus familiares,
diante a uma doença ou agravo que ameace a
continuidade da vida, por meio da prevenção e do
alívio do sofrimento, da identificação precoce,
avaliação impecável e tratamento da dor e demais
sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais
desde o diagnóstico da doença ao final da vida e
estendendo-se ao período do luto.
Essa nova visão, centrada no ser humano inserido em seu
contexto de vida, com destaque ao respeito às suas
escolhas e vontade, não exclui o tratamento voltado para a
doença.
DOR TOTAL
Expressão cunhada por Cicely Saunders, que a utilizou
pela primeira vez para se referir à “dor total” quando
identificava um paciente com uma dor de difícil controle
apesar do uso de medicações apropriadas.
No entanto, quando ele era tratado com abordagem
multidisciplinar, com atenção às suas angústias
psicossociais e espirituais, obtinha-se o controle adequado
de sua dor.
alguns conceitos
TERMINALIDADE DA VIDA
É quando se esgotam as possibilidades de resgate das
condições de saúde e a possibilidade de morte próxima
parece inevitável e previsível. O indivíduo se torna
"irrecuperável" e caminha para a morte, sem que se
consiga reverter este caminhar.
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2616561/mod_r
esource/content/1/ARTIGO_REV_MEDICINA_revisao_te
rminalidade_de_vida.pdf#:~:text=Cuidados%20Paliativos.
&text=Segundo%20Gutierrez%20(2001)1%2C,se%20cons
iga%20reverter%20este%20caminhar.
DISTANÁSIA/EUTANÁSIA/ORTOTANÁSIA
EUTANÁSIA: morte provocada por sentimento de
piedade à pessoa que sofre; antecipa a morte natual em
pessoas com forte sofimento, doença incurável ou em
estado terminal e é movida pela compaixão ou piedade.
● se a doença for curável, caracteriza-se como
homicídio (art. 121 do código penal)
● não há amparo legal, mas pode ser classificado
como homicídio privilegiado (levando a
diminuição da pena), como auxílio ao suicídio
(caso o paciente solicite ajuda para morrer) ou
conduta atípica
DISTANÁSIA: é o prolongamento artificial do processo
de morte e por consequência prorroga o sofrimento da
pessoa. Não visa prolongar a vida, mas sim o processo de
morte.
ORTOTANÁSIA: significa morte correta, ou seja, a
morte pelo processo natural. Neste caso o doente já está em
processo natural da morte e recebe uma contribuição
médica para que este estado siga seu curso natural.
https://antigo.saude.gov.br/images/pdf/2020/September/17/Manual-CuidadosPaliativos-vers--o-final.pdf
https://antigo.saude.gov.br/images/pdf/2020/September/17/Manual-CuidadosPaliativos-vers--o-final.pdf
https://pebmed.com.br/hipodermoclise-quando-o-acesso-subcutaneo-e-valido/
https://pebmed.com.br/hipodermoclise-quando-o-acesso-subcutaneo-e-valido/
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2616561/mod_resource/content/1/ARTIGO_REV_MEDICINA_revisao_terminalidade_de_vida.pdf#:~:text=Cuidados%20Paliativos.&text=Segundo%20Gutierrez%20(2001)1%2C,se%20consiga%20reverter%20este%20caminhar
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2616561/mod_resource/content/1/ARTIGO_REV_MEDICINA_revisao_terminalidade_de_vida.pdf#:~:text=Cuidados%20Paliativos.&text=Segundo%20Gutierrez%20(2001)1%2C,se%20consiga%20reverter%20este%20caminhar
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2616561/mod_resource/content/1/ARTIGO_REV_MEDICINA_revisao_terminalidade_de_vida.pdf#:~:text=Cuidados%20Paliativos.&text=Segundo%20Gutierrez%20(2001)1%2C,se%20consiga%20reverter%20este%20caminhar
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2616561/mod_resource/content/1/ARTIGO_REV_MEDICINA_revisao_terminalidade_de_vida.pdf#:~:text=Cuidados%20Paliativos.&text=Segundo%20Gutierrez%20(2001)1%2C,se%20consiga%20reverter%20este%20caminhar
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2616561/mod_resource/content/1/ARTIGO_REV_MEDICINA_revisao_terminalidade_de_vida.pdf#:~:text=Cuidados%20Paliativos.&text=Segundo%20Gutierrez%20(2001)1%2C,se%20consiga%20reverter%20este%20caminhar
https://lfg.jusbrasil.com.br/noticias/87732/qual-a-diferenc
a-entre-eutanasia-distanasia-e-ortotanasia
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
O termo prevenção quaternária (P4) foi utilizado pela
primeira vez numa conferência de MFC (WONCA, 1995)
por Marc Jamoulle.
É definida como “ação feita para identificar uma pessoa
ou população em risco de super medicalização, para
protegê-los de uma intervenção médica invasiva e sugerir
procedimentos científica e eticamente aceitáveis.”
https://pebmed.com.br/prevencao-quaternaria-voce-sabe-
o-que-e/
TESTAMENTO VITAL
No Brasil, o termo testamento vital costuma ser utilizado
quando o documento é registrado em cartório.
Trata-se de documento que uma pessoa com
discernimento e civilmente capaz (maior de 18 anos)
redige sobre quais tratamentos e procedimentos médicos
quer ou não quer ser submetida.
É indicado que o testamento vital seja construído com o
auxílio de um médico de confiança, que apenas irá orientar
tecnicamente (cuidados obrigatórios e não obrigatórios;
procedimentos) e sem impor sua vontade e/ou seus
interesses. Se possível, deve ser consultado um advogado
com experiência no tema para esclarecimento de dúvidas
jurídicas (orientação quanto ao lavramento de escritura
pública perante tabelião de notas).
É válido até que o paciente cancele.
Também existe a possibilidade de mandato duradouro,
em que o paciente elege um representante, que é alguém
em quem confia, para que tome decisões sobre seus
cuidados médicos quando este não for mais capaz de
tomá-las, respeitando os desejos expressos anteriormente.
DIRETIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE
São instruções escritas realizadas pelo paciente maior de
idade, com autonomia e capacidade de decisão
preservadas, sobre como devem ser tomadas decisões de
tratamento médico quando esta não tiver mais condições
para tal.
É um processo dinâmico que deve ser revisado
periodicamente quando decisões clínicas precisam ser
tomadas e, principalmente, no momento da admissão
hospitalar.
Respaldo ético: Resolução do CFM 1995/2012:
Art.1 “conjunto de desejos, prévia e expressamente
manifestados pelo paciente, sobre cuidados e tratamentos
que quer, ou não, receber no momento em que estiver
incapacitado de expressar, livre e autonomamente, sua
vontade.”
O médico deixará de levar em consideração as diretivas
antecipadas de vontade do paciente ou representante legal,
caso em sua análise, as mesmas estejam em desacordo com
o Código de Ética Médico.
As diretivas antecipadas do paciente prevalecerão sobre
qualquer outro parecer não médico, inclusive sobre os
desejos dos familiares.
O médico deverá registrar, no prontuário, as diretivas
antecipadas de vontade que lhes foram diretamente
comunicadas pelo paciente; não exige presença de
testemunhas ou que o documento seja firmado em cartório.
princípios - omsDe acordo com a OMS:
https://lfg.jusbrasil.com.br/noticias/87732/qual-a-diferenca-entre-eutanasia-distanasia-e-ortotanasia
https://lfg.jusbrasil.com.br/noticias/87732/qual-a-diferenca-entre-eutanasia-distanasia-e-ortotanasia
https://pebmed.com.br/prevencao-quaternaria-voce-sabe-o-que-e/
https://pebmed.com.br/prevencao-quaternaria-voce-sabe-o-que-e/
quando e como indicar?
Segundo a definição da OMS, deve-se sempre pensar em
cuidados paliativos naqueles casos de portadores de
doenças que ameaçam a continuidade da vida.
Contudo, o início do manejo paliativo somente nesse
momento é perda de tempo e de oportunidades preciosas
para amenizar o sofrimento, ajudar no processo de morte e
discutir com a paciente e sua família como, onde e na
companhia de quem ela gostaria de vivenciar esse pouco
tempo de vida que lhe resta, estando em plena consciência
da inevitabilidade de sua morte.
A paliação não se restringe apenas à fase terminal de
vida.
Apesar da visão moderna de que os cuidados paliativos
devem estar presentes desde o diagnóstico da doença,
certamente sua contribuição aumenta à medida que as
terapias modificadoras de doença vão se esgotando.
trajetórias das doenças crônicas
À exceção das causas de morte súbita (traumatismos,
infecções graves, arritmias ou infarto agudo), três
trajetórias de fim de vida para as pessoas que convivem
com doenças crônicas foram descritas (Lynn e Adamson,
2003):
A. doentes com progressão de doença constante e
com fase terminal bem definida e relativamente
rápida. Ex.: câncer
B. declínio mais lento, porém entremeado de
episódios de deteriorações agudas da doença, os
quais podem levar ou a uma morte mais abrupta ou
a uma recuperação, porém sempre em um nível
inferior. Ex.: IC, DPOC, cirrose hepática
C. pacientes cuja trajetória de doença apresenta um
declínio progressivo e lento até o óbito. Ex.:
demências ou síndrome de fragilidade
Essa classificação pode ajudar os profissionais de saúde a
preverem a trajetória da doença e a contribuírem para o
planejamento terapêutico, mas deve ser usada de maneira
individualizada e dinâmica, conforme novas descobertas
vão surgindo.
principais sintomas
Pessoas com doenças em fase avançada podem apresentar
sintomas de grande desconforto físico e psíquico. Os
sintomas mais comuns nos pacientes com doença em fase
terminal são:
● fadiga
● dor
● anorexia, emagrecimento
● dispneia, tosse
● constipação, náuseas, vômitos, disfagia, diarreia
● confusão mental
● ansiedade, tristeza/depressão
● agitação/insônia
● hemorragia
● feridas
Após identificação dos sintomas presentes, existem
medidas de tratamento farmacológico e não farmacológico
apropriadas para tentar controlá-los.
HIPODERMÓCLISE
Com a evolução da doença para a fase final, pode
aparecer a não aceitação dos fármacos pela via oral. Nesse
momento, a alternativa é a subcutânea, sendo a
hipodermóclise o método (após a VO) mais indicado para a
reposição de fluidos e medicamentos.
Ela é indicada pelo baixo risco de complicações, por ser
indolor e eficaz. Além disso, o acesso é rápido e permite
maior mobilidade do paciente.
A vascularização do tecido subcutâneo permite que
medicamentos dados por essa via sejam bem absorvidos,
atingindo concentrações séricas adequadas e com tempo de
ação prolongado.
O sítio de punção deve ser trocado a cada 72 h ou em
caso de irritação da pele. O novo local deve estar a uma
distância mínima de 5 cm do anterior. Scalp para o centro
do corpo.
As desvantagens são:
● volumes e velocidade de infusão limitados (até
1500ml/24h por sítio de punção
● absorção variável
● limitação de medicamentos e eletrólitos
avaliação do declínio funcional
Com o objetivo de situar em que momento da doença o
paciente se encontra são utilizados escores de avaliação da
capacidade funcional a fim de identificar o nível de
comprometimento nas ABVD e AIVD.
⚠ Lembrar de que o prejuízo funcional do paciente pode
ser causado por sintomas não controlados, como dor
limitante, e não pela extensão da doença em si, podendo
levar a erros na definição do prognóstico.
ESCALA DE PERFORMANCE DE STATUS DE KARNOFSKY
Desenvolvida em 1940, torna-se possível correlacionar o
nível de funcionalidade ao prognóstico do paciente.
Pacientes com KPS de 50% ou menos E com
comprometimento de pelo menos 3 ABVD apresentavam
grande chance de morrer dentro dos próximos 6 meses.
ESCALA DE PERFORMANCE PALIATIVA - PPS
Desenvolvida em 1996, a partir da KPS, é um
instrumento de avaliação adaptado para os cuidados
paliativos.
Avalia o doente a partir de 5 critérios: deambulação,
atividade e evidência de doença, autocuidado, ingesta e
nível de consciência.
Pode ser usado de modo longitudinal, construindo gráfico
sobre o paciente ao longo do tempo e ajudando a
compreender a trajetória da doença e o planejamento de
cuidados.
critérios de elegibilidade
Qualquer doença incurável, degenerativa, ou que
apresente um curso mais ou menos longo, de declínio
progressivo e incapacitante, é área de atuação paliativa.
Pode-se abordar qualquer faixa etária. A geriatria
representa um campo farto de aplicação dos cuidados
paliativos.
Com o avançar da idade várias morbidades vão se
acumulando e se somam às alterações orgânicas próprias
do envelhecimento, ao uso de polifarmácia e às
consequentes interações medicamentosas, tornando os
idosos mais vulneráveis e frágeis com progressiva perda de
funcionalidade e da qualidade de vida.
Nesse contexto, ressaltam-se os 3Fs da geriatria:
fragilidade (perda de peso não intencional, diminuição da força
e da funcionalidade muscular, redução da atividade física e
exaustão física), declínio funcional e falência orgânica, que
são o tripé para definição da terapia paliativa nos idosos.
Dentre as ABVD, a incontinência urinária e fecal, a
incapacidade para se alimentar sem auxílio e a
imobilização permanente em leito ou poltrona
compreendem as indicações de cuidados paliativos.
avaliação dos sintomas e
abordagem ao paciente
A busca pelos sintomas deve ser prioridade no cenário
dos cuidados paliativos, devendo ser realizada
rotineiramente de maneira ativa, uma vez que muitos
pacientes não verbalizam seus sofrimentos ou não
conseguem se comunicar.
Após identificar os sintomas e avaliar, convém tratar com
urgência e por meio de medidas farmacológicas e
abordagem multidisciplinar em concordância com o
princípio da “dor total”.
Posteriormente a instituição do tratamento inicial,
deve-se monitorar continuamente e sempre reavaliar o
paciente, propondo novas abordagens de maneira
individualizada.
Vários instrumentos auxiliam a avaliação da dor, como a
escala visual analógica(EVA), que gradua numericamente a
dor do paciente, e a escala de faces.
Outro questionário muito utilizado em cuidados
paliativos e que engloba vários sintomas, além da dor,
consiste na escala de avaliação de sintomas de Edmonton
(ESAS).
Questões específicas, como medicamentos, sondas,
procedimentos, devem ser individualizadas. Pode-se
questionar: o paciente está desconfortável com o
sinal/sintoma? o desconforto será amenizado com essa
medida? Existem meios alternativos para aliviar o
sofrimento com menos efeitos adversos?
Um paciente com doença avançada e em fase terminal
comumente apresenta hiporexia, e tentar obrigá-lo a se
alimentar, seja por via oral, seja por sondas, pode causar
mais mal-estar e complicações, além de não acrescentar
benefícios ao controle da doença.
O racional dos cuidados paliativos é sempre pesar em
esfera individual os benefícios e os malefícios antes que
qualquer medida seja implementada ou refutada. Convém
pensar na proporcionalidade de cada medida a fim de
estabelecer a terapêutica mais adequada.
Durante todo o processo, é imprescindível uma boa
comunicação entre a equipe, o paciente e a família.
Deve-se respeitar a autonomia do paciente, ser empático e
esclarecer a situação. Todo o suporte espiritual e
psicológico deve ser ofertado ao doente e a seus familiares.
O prognóstico deve ser explicado para que haja a
oportunidade de redimensionar metas de vida e resolver
pendênciaspessoais.
Os diversos tratamentos necessários devem ser
explicados, planejados e submetidos conforme a aceitação
por parte do paciente, rediscutindo cada etapa de acordo
com o surgimento de novas intercorrências.
Por fim, quando as propostas de terapias modificadoras
de doença forem reduzidas, devem ser antecipadas as
discussões sobre o fim de vida, enquanto o paciente se
mantém autônomo, consciente e capaz de planejar seu
próprio processo de morte.
Após a morte, os familiares devem continuar sendo
assistidos pela equipe, ajudando na elaboração do luto e
diminuindo os riscos de traumas e culpas infundadas.
comunicação ao fim da vida
A maneira como é dada uma má notícia pode ter um
impacto surpreendente. A postura do profissional, a
abordagem do problema e o ambiente em que a conversa
ocorreu são memórias inomináveis.
A comunicação é a própria dinâmica das relações
interpessoais, em que os relacionamentos se fortalecem, as
incertezas se reduzem e é apontada uma direção ao
paciente e à sua família.
PROTOCOLO SPIKES
Já se tornou um clássico na recomendação de estratégias
para dar as más notícias.
A postura acolhedora do profissional, o tom firme e
suave da sua voz e o seu toque compassivo são o esteio da
conversa. O que o paciente diz deve ser escutado com
calma e atenção, evitando a superposição de vozes. É bom
lembrar que repetir algumas palavras já utilizadas ajuda na
compreensão final.
Um discurso simples e direto, sem uso de termos
técnicos, facilita o entendimento, assim como o limite da
quantidade de informação, respeitando a provável redução
da capacidade de assimilação do paciente. Procura-se
responder às perguntas com precisão e objetividade,
transmitindo conhecimento e segurança.
Nesse ponto, é o paciente quem dita o ritmo da conversa.
Com frequência, acontece um tempo prolongado de
silêncio. Vale lembrar que esse é o tempo particular do
paciente, durante o qual as informações estão sendo
processadas.
A conversa deve ser finalizada com um resumo do que
foi dito, sugerindo uma estratégia para os próximos
encontros e a abertura para novas perguntas. Quando
possível, o paciente deve ser encorajado a se envolver no
planejamento do tratamento e nas futuras decisões.
hospice
Antes de ser um lugar físico, é uma filosofia de cuidados,
é um conceito. Ela reconhece e cuida com respeito dos
sofrimentos globais, isto é, do corpo, da mente e do
espírito.
⚠