Afecções Renais e Diabetes Mellitus - Clínica & Cirúrgica docx (1)

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Afecçõe� Renai�
Função Renal:
Filtração ------------- Mais do que filtrar ------------- Depuração
● Formação da urina
● Remoção parcial de Sódio, ureia, potássio, Creatinina,, ácido úrico, fosfato, sulfato a
fim de manter a homeostase corporal
● 180L de plasma por dia → todo plasma é filtrado 60x ao dia (99% é reabsorvido)
● Excreção média de urina 1,5L ao dia
● OBS: o rim não filtra sangue, o rim filtra o plasma. Sangue na urina → hematúria
Reabsorção:
● Na, K, U, Cr
● Aminoácidos, glicose, água
Secreção: hormônios
● Eritropoetina (estimula a produção do sangue)
● Renina: enzima que transforma o angiotensinogênio em angiotensina I
● Calcitriol (precursor de Ca)
● Vitamina D (precursor da formação de Ca)
Obs: disfunção renal: proteinúria, hematúria, glicosúria
Néfron
● Cápsula de Bowman: envolve glomérulo e é onde grandes quantidades de líquidos e
eletrólitos são filtrados no sangue ( filtração glomerular)
● Tubo contorcido proximal *
● Alça de Henle *
● Tubo contorcido distal *
● Tubo coletor *
* Ocorre a reabsorção de eletrólitos e água do filtrado glomerular necessários para a
manutenção da homeostase corporal através da osmose, difusão passiva e transporte ativo
Formação da Urina
Filtração ---> Secreção e absorção ----> Formação da urina
Glomérulo renal
Barreira de filtração glomerular: endotélio, membrana basal e os podócitos
Forças de Starling: permite a passagem de umas substâncias e de outras não
● coeficiente de filtração ( pressão hidrostática intracapilar - intracapsular - pressão
coloidosmótica das proteínas plasmáticas) --------> intensidade da filtração
glomerular
Rim - glomérulo - capilares - barreiras de filtração
Glicose:
● Depuração =0 (livremente filtrada)
● É reabsorvida pelas células epiteliais do túbulo contorcido proximal
● Número de transportadores é limitado (mecanismo saturável)
● Clearance renal: quantidade que entra/sai de uma substância dentro do parâmetro
de normalidade (eliminada)
Glomerulopatias
Síndrome nefrótica
Primárias: geralmente causadas por microorganismos
● lesões mínimas, membranosas. glomeruloesclerose, glomerulonefrite
● Ex: nefropatia IgA, GN proliferativa/ progressiva/ crônica
Secundárias:geralmente causadas por doenças pré-existentes
● doenças sistêmicas (diabetes, LES), drogas, tumores, infecções bacterianas/virais,
gravidez
● Ex: lupus eritematoso, DM, amiloidose
Hereditárias: fatores genéticos
● Sindrome de Alport, Doença de Fabry
Glomerulonefrite proliferativa aguda
Infiltrado inflamatório nos glomérulos
causada por microorganismos ( bactérias )
causas: infecções pós estresptocócica, outras infecções, LES
Glomerulonefrite rapidamente progressiva
Perda rapida e progressiva da função renal
Glomerulonefrite membranosa
Causa mais comum de síndrome nefrótica em adultos
Geralmente idiopática (sem causa conhecida)
depósitos de subepitelial de imunocomplexos
Lesão mínima (nefrose lipóide)
Causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças (2-6 anos)
após infecções respiratórias e vacinação de rotina
excelente resposta ao tratamento de corticoesteroides
Alterações fisiopatológicas nas glomerulopatias
Síndrome nefrítica: processo inflamatório - redução significativa da superfície de filtração
→ reduz filtração da excreção de líquidos, pequenos solutos ( diminui S, diminui Kf)
Síndrome nefrótica: aumento difuso da permeabilidade da barreira da filtração
glomerular-> leva a perda de proteínas ( aumenta K, aumenta Kf)
alteração da permeabilidade do glomérulo a proteínas , muda estrutura dos podócitos e
proteínas passam de forma mais livre
● As glomerulopatias produzem associações dessas síndromes em diferentes níveis a
depender: etiologia (causa), tipo de resposta imune, tipo de célula acometida.
SÍNDROME NEFRÓTICA
● PERDA DE PROTEÍNAS
● Proteinúria ( espuma na urina)
● Hipoalbuminemia ( “estou inchado e urinando menos que o normal”)
Hiperlipidemia (“consigo fazer frituras com minha urina”) X
Glomerulonefrite membranoproliferativa
Causada por síndrome nefrótica pode estar combinada com hematúria e síndrome nefrítica
● Alterações na membrana que podem evoluir para alterar membrana glomerular
Hipercelularidade (muitos leucócitos na região): crescentes epiteliais são frequentes,
hiperplasia
● Prejudica filtração glomerular e causa retenção de líquidos
● Pode levar a perda da função renal (nem todas levam, muitas vezes causam
somente a infecção)
Glomerulonefrite por IGa (doença de Berger)
● Causa mais comum de GN
● deposição de imunocomplexos de IgA nos glomérulos, que se manifesta
como hematúria, proteinúria e, em geral, insuficiência renal lentamente
progressiva. O diagnóstico baseia-se no exame de urina e em biópsia renal.
O prognóstico geralmente é bom
Glomerulonefrite lúpica
● lúpus por ser uma doença auto imune faz com que anticorpos ataquem glomérulo
que pode levar a uma insuficiência renal
● Conhecida por face em formato de asa de borboleta (manchas avermelhadas)
● doença auto imune
● causada por lúpus eritematoso sistêmico. Os achados clínicos incluem
hematúria, proteinúria de níveis nefróticos e uremia em estágios mais
avançados. O diagnóstico baseia-se em biópsia renal.
NEFROPATIA DIABÉTICA
● Quando a glicose está em grande quantidade no sangue (hiperglicemia) o rim
tem dificuldade de filtrar a glicose que acaba ocasionando glicosúria.
Livro: Brunner
SAE n� adult�/ id�� co� afecçõe� renai�
Anatomia: rins
● Órgãos pares
● Localização parede posterior do abdome
● Formato: côncavo
● Unidade funcional: néfron
Fisiologia: rins
Cápsula de Bowman: envolve glomérulo, onde acontece filtração glomerular -> grandes
quantidades de líquidos e eletrólitos são filtradas do sangue.
Nos túbulos proximal, alça de Henle e tubo distal: reabsorção de eletrólitos e água.
Função dos rins
● Excreção por meio da urina: substâncias tóxicas. Ex: ureia e creatinina
● Regulação do balanço de eletrólitos e água
● Secreção de hormônios. Ex: eritropoetina e calcitriol
● Manutenção da P.A: secreção de sódio e água e pelo sistema renina- angiotensina-
aldosterona
● Síntese da glicose em períodos prolongados de jejum
Fisiopatologia
● Ocorre quando os rins são incapazes de remover os produtos de degradação
metabólica do corpo
● Doença sistêmica e consiste na via final comum de muitas diferentes doenças do rim
e trato urinário
Insuficiência renal
Aguda
Perda súbita e quase completa da função renal durante um período
● Súbita (horas -dias)
● Perda da função renal: redução do DC, desequilíbrio eletrolítico e ácido- base,
aumento sérico dos resíduos metabólicos
● Durante um período de tempo (reversível)
Causas
● Pré renais: redução do fluxo sanguíneo para os rins Ex: hemorragia, desidratação
grave, infarto, doenças cardiovasculares, queimaduras graves
● Renais: dano direito aos rins. Ex: trombos ou ateroma, glomerulonefrite, infecção
renal, lúpus, mieloma, toxinas, vasculite
● Pós - renais: Bloqueio nos ureteres. Ex: câncer de bexiga, coágulos de sangue no
trato urinário, câncer do colo de útero, cálculo renal
Fatores de Risco: idosos, doença renal crônica, doença hepática, diabetes, HAS,
insuficiência cardíaca
Sintomas : oligúria/ anúria, edema em MMII, sonolência, falta de apetite, dispneia, fadiga,
náuseas e vômitos, convulsões e coma, dor e pressão no peito. exame físico (creptos)
Tratamento: resolver a causa, terapias dialíticas (hemodiálise) se necessário
Crônica
Deterioração progressiva sendo irreversível da função renal
● Progressiva: avanço gradual, anos para chegar a insuficiência
● Irreversível
Causas
Lesão no parênquima renal
● Diabetes tipo 1 e tipo 2
● Hipertensão arterial
● Glomerulonefrite
● Infecções
● Obstrução prolongada do trato urinário
Estágios
Anormalidades anatômicas:
● Albuminúria (espuma na urina)
● Biópsia renal com alterações patológicas
Anormalidades funcionais:
● Taxa de filtração glomerular
TFG = (140- idade) x peso x K / 72xCr
TFG > 90
Estágio 1: sinal de lesão mas funciona bem ( proteína ou sangue na urina) > 90 POUCA
Estágio 2: diminuição leve da filtração60-89 LEVE
Estágio 3: diminuição moderada da filtração com alteração laboratorial 30-59 MODERADA
Estágio 4: diminuição avançada da filtração e aparecimentos de sintomas 15-29 GRAVE
Estágio 5: falência renal com necessidade de diálise e transplante renal <15 FALÊNCIA
RENAL
Fatores de risco: diabetes, HAS
Sintomas: mal estar geral e fadiga, cefaleia, perda de peso, mau hálito urêmico, perda de
apetite, cãibras, edema MMII, soluços frequentes, dor nos ossos, náuseas e vômitos
Tratamento: nos primeiros estágios: mudar estilo de vida e nos estágios terminais:
hemodiálise , diálise peritoneal e transplante renal
Transplante Renal
● Enxerto de um rim saudável em paciente com doença renal em estágio
terminal
● Exige muitos cuidados: uso de imunossupressores para reduzir a taxa de
rejeição
Terapias Dialíticas
● Processo de remoção de resíduos e excesso de água do sangue por uma
membrana semipermeável artificial (hemodiálise) e natural
Obs:resolvem uma parte do problema pois os rins têm outras funções importantes
para o corpo além da remoção de resíduoS
Hemodiálise:
obs: linha que sai do paciente está próxima a mão do paciente (linha arterial) ESQ
linha que sai do dialisador e volta ao paciente (linha venosa) DIREITA
● Acesso venoso
-> fístula arteriovenosa (punção arterial e venosa) OU
-> cateter venoso central (mais indicado)
● Linha arterial bomba de sangue
-> Bomba de sangue: faz pressão negativa no vaso com fluxo de sangue de 300-450
ml/min (para o sangue não coagular e diálise ser eficaz)
-> Heparina: evita a coagulação do sangue fora do corpo
● Dialisador: membrana semipermeável onde ocorre a diálise através de processos
físicos químicos
● Linha venosa
-> cata bolhas (mecanismo de segurança) - retém bolhas de ar e de coágulos
(embolia)
PERCURSO DO SANGUE
*ACESSO VENOSO*-> LINHA ARTERIAL -> BOMBA DE SANGUE-> HEPARINA->
DIALISADOR-> LINHA VENOSA -> CATA BOLHAS
OBS: O Acesso Venoso para hemodiálise é exclusivo para a hemodiálise
Diálise
● Difusão: baseada no gradiente de concentração, substâncias com baixo peso
molecular são transferidas mais rapidamente
● Ultrafiltração: movimento de água pela pressão transmembrana, eliminando
líquidos
● Convecção: o movimento da água pela membrana carreia os solutos e as
moléculas médias são removidas
Cuidados de Enfermagem
● Montar e garantir desperoxidação
● Receber paciente e verificar peso, pressão pré-diálise
● Punção da fístula/cateter venoso central
● Conectar paciente a máquina de diálise
● Monitorar sinais vitais e se há complicações
● Administrar medicamentos se necessário
● Retirar paciente da máquina
● Verificar peso, pressão pós-diálise
● Educação em saúde
Obs: o paciente que faz diálise tem restrição de líquidos ( bebem pouca água) para
evitar perder muito líquido na diálise e a pressão cair rapidamente
Diálise Peritoneal
● Realizada pelo próprio paciente
● Utiliza como membrana semipermeável o Peritônio: membrana que reveste
toda cavidade abdominal extremamente vascularizada
● Solução de diálise hipertônica (grande concentração de glicose)
● Cateter de TENCKHOFF: de ramo único, introduzido cirurgicamente no
abdome que exige cuidados de manuseio
● Membrana semipermeável (peritônio) onde ocorre o processo dialítico por
20-30min
● Bolsa de drenagem: recebe o dialisado
PODE SER:
Ambulatorial Contínua (DPAC)
● realizada de forma manual pelo paciente
● 4 trocas ao dia (30min cada)
Peritoneal Automatizada (DPA)
● realizada todos os dias normalmente a noite
● utiliza pequena máquina cicladora que infunde e drena o líquido
● 8-10 horas
Cuidados de Enfermagem
● Avaliar paciente quanto às condições para realizar DP
● Ensinar paciente e família para realizar DP
● Acompanhamento ambulatorial
● Educação em saúde
Processo de Enfermagem
● Histórico - Diagnóstico - Planejamento - Implementação - Avaliação
● Exame físico
-> IRA
-> IRC
Diabete� Mellitu�
Critérios diagnósticos (glicosímetro)
DIABETES
MELLITUS
Glicose em
jejum
2h após 75g de
glicose
HbA1C
(hemoglobina
glicada em %)
NORMAL <100 <140 <5,7
PRÉ
DIABÉTICO
100-126 140-200 5,7-6,5
DIABETES >126 >200 >6,5 Positividade
para qualquer
um dos
parâmetros
confirma DM
Tratamento
● Nutrição
● Exercício
● Monitorização
● Educação
● Medicamentos
Controle glicêmico
ASSOCIAÇÕES
(DIABETES)
Glicemia
pré-prandial
Glicemia
pós-prandial
HbA1c %
ADA 80-130 <180 <7
IDF <115 <160 <7
AACE <110 <140 <6,5
SBD <100 <160 <7
OBS: Idoso: metas glicêmicas individuais a depender do estado de saúde -
Aceitável valores glicêmicos:
● JEJUM: até 150
● PÓS PRANDIAL <180
● HbA1c <8%
Complicações
Aguda
● Hipoglicemia
● Cetoacidose diabética
● Síndrome hiperglicêmica / hiperosmolar / não cetótica
Crônica
● Macrovascular
● Microvascular
● Neuropáticas: Autonôma / Simpática
Complicações Agudas
Hipoglicemia
● Glicemia abaixo de 70
● Causas: excesso de insulina e hipoglicemiantes orais, redução de alimentos,
atividade física em excesso
● Manifestações clínicas:
-> BRANDA: sudorese, tremor, taquicardia, palpitação, nervosismo, fome (sintomas
adrenérgicos)
-> MODERADA: incapacidade de se concentrar cefaléia, lapso de memória,
dormência, visão dupla, sonolência
-> GRAVE: desorientação, convulsões, inconsciência
OBS: atenção com idosos: neuropatia autônoma -> perde sensibilidade
● Tratamento enfermagem: sempre verificando a glicemia em 15min
-> ministrar 10-15g de carboidratos simples VO (suco de fruta, mel, 2 colheres de
açúcar
->se tiver inconsciente: 1mg glucagon via SC e IM
-> glicose a 50% IV
OBS: diabetes gestacional pode evoluir para DM tipo 2
Cetoacidose Diabética (CAD)
● Causada pela ausência e quantidade acentuadamente inadequada de insulina,
resulta em distúrbios no metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídios
● Aspectos clínicos:
-> Hiperglicemia: borramento/turvação visual, poliúria
->desidratação: fraqueza, cefaléia, sede aumentada (polidipsia), perda de eletrólitos
-> aumento dos corpos cetônicos-> hálito cetônico (odor frugal), apetite diminuído
-> acidose: respirações cada vez mais rápidas, (hiperventilação - Respiração de
Kussmaul), náuseas, vômitos, dor abdominal
-> alerta letárgico, e comatoso
● Diagnóstico: glicose de 300-800, bicarbonato sérico baixo (0-15), ph baixo, pCO2
baixo, depleção de eletrólitos
● Tratamento enfermagem: administrar conforme prescrição médica:
-> reidratação
-> reposição criteoriosa de potássio
-> bomba de insulina lenta e contínua com monitorização dos níveis glicêmicos
Síndrome Hiperglicêmica - Hiperosmolar - Não cetótica
● Falta efetiva de insulina que provoca diurese osmótica resultando em perdas de
água e eletrólitos ( mais comum em pacientes DM 2)
● Sintomas: desidratação profunda (mucosa seca, turgor cutâneo deficiente),
taquicardia, sinais neurológicos (hemiparesia, convulsões)
● Diagnóstico: glicose de 600-1200
● Tratamento enfermagem: segundo prescrição médica
-> reidratação
-> correção do desequilíbrio eletrolítico
-> administração de insulina
Complicações Crônicas
Macrovasculares
● Alterações nos vasos sanguíneos de médio/grande calibre que sofrem
espessamento por placas ateroscleróticas (aterosclerose oclusiva)
● a Diabete é fator de risco independente para aterosclerose
● Doenças: doença coronariana, doença vascular cerebral ( risco para infarto do
miocárdio) e doença vascular periférica (risco para o pé diabético)
● Prevenção: mudança de estilo de vida (dieta e exercício)
● Tratamento enfermagem:
-> prevenção e tratamento dos fatores de risco de aterosclerose, cessação do
tabagismo, uso de estatinas e profilaxia AAS (evitar trombos), ajuste na dosagem de
insulina
Microvasculares
● Espessamento da membrana basal que circunda células endoteliais do capilar
● Doenças: Olhos (retinopatia diabética, catarata, glaucoma), rins ( nefropatia
diabética), glomerulosclerose
● RETINOPATIA DIABÉTICA: vasos da retina danificados
-> tipos: de fundo; proliferativa; pré proliferativa e proliferativa
-> sintomas: moscas volantes e teias, visão salpicada e velada com alteração da
visão
Enfermagem: prevenção,controle dos níveis glicêmicos, exames oftálmicos
frequentes e cessar fumo; retinopatia: orientar para fotocoagulação com laser de
argônio, orientar para serviços para deficientes visuais
● NEFROPATIA DIABÉTICA: disfunção glomerular que pode levar a uma disfunção
renal
-> rastreamento anual: exame de albuminúria (acima de 30 repete exame) e
estimativa da taxa de filtração glomerular (15-29 redução grave de TFG)
Enfermagem: controle da HAS (uso de IECA), prevenção e tratamento vigoroso das
infecções urinárias, evitar uso dos nefrotóxicos e meios de contraste, ajuste dos
medicamentos com alteração da função renal, dieta com baixo teor de sódio e dieta
hipoproteica
Neuropatias
● Espessamento e fechamento capilar causando desmielinização dos nervos, ruptura
da condução nervosa
● NEUROPATIA AUTÔNOMA:
-> taquicardia, esvaziamento gástrico retardado, desconhecimento hipoglicêmico,
anidrose dos membros, disfunção sexual
-> Principais sistemas:
❖ Cardíaco: arritmias, risco maior para queda -> hipotensão postural
❖ Digestório: gastroparesia, diarreia
❖ Renal: bexiga neurogênica
❖ alteração do sabor, edema neuropático, artropatia de charcot (pé plano, tem
maior risco para quedas)
❖ reflexos pupilares anormais, aumento do fluxo sanguíneo periférico
● NEUROPATIA PERIFÉRICA: PÉ DIABÉTICO
❖ Avaliar histórico do paciente: história de úlcera prévia e amputação, DM há
mais de 10 anos, HbA1c > 7, polineuropatia, claudicação
❖ Exame físico: avaliação da pele, avaliação musculoesquelética, avaliação
vascular e avaliação neurológica
❖ Exame dermatológico: pele seca (anidrose), ausência de pêlos, unhas
encravadas e pontiagudas, maceração interdigital, ulceração
❖ Rastreio para neuropatia: alteração da percepção
❖ Enfermagem: orientar quanto a dieta, cuidados com a pele e com os pés,
consulta de enfermagem: sensibilidade protetora plantar ( monofilamento de
10g) , sensibilidade vibratória (diapasão 128 Hz), palpação dos pulsos distais
e condições da pele
❖ Risco - frequência do retorno: a partir dessa avaliação verificar a PSP (perda
de sensibilidade protetora)
-> PSP ausente - 1 vez ao ano
-> PSP presente - 1 vez a cada 6 meses
-> PSP, sinais de doença vascular periférica / deformidade nos pés - a cada 3
meses
-> úlcera prévia: uma vez a cada 1-3 meses
Cuidados pré operatório: realizar a monitorização dos níveis glicêmicos;
devido a paciente estar com hiperglicemia (pode ser causado por um
estresse fisiológico), realizar um ajuste nas dosagens de insulina.
Cuidado pós operatório: realizar uma nutrição adequada da paciente,
monitorar os níveis glicêmicos e auxiliar no processo de cicatrização pós
cirúrgica.
Diabetes e Cirurgia
● Estresse fisiológico: aumento dos níveis de glicose por elevado nível de
hormônios
● Hipoglicemia por períodos longos de jejum
● Enfermagem:
❖ monitorização dos níveis glicêmicos
❖ ajuste nas dosagens de insulina
❖ pós cirurgia: nutrição adequada -> cicatrização
Diabetes e hospitalização
● Hiperglicemia e hipoglicemia
● Modificações na dieta (dieta zero, dieta leve, uso de sonda enteral e nutrição
parenteral)
● Higiene oral e cuidados com a pele
● estresse físico e emocional
● Idosos: instruções simples e prática de habilidades
OBS:O indivíduo com diabetes têm o sistema imune mais debilitado, com maior expressão
da inflamação pelas interleucinas e há um aumento da ECA, por isso:
-> é grupo de risco da COVID-19
-> tem dificuldade de cicatrização
Processo de enfermagem
● Estimular o autocuidado
● explicar a importância da mudança dos hábitos de vida
● Incentivar a adoção de hábitos alimentares e saudáveis
● Esclarecer dúvidas quanto a administração dos hipoglicemiantes orais e insulina
● Ensinar como prevenir/tratar as complicações agudas
● Explicar a importância da consulta regular com profissionais de saúde
● Participar de grupos/associações de diabéticos
● Disponibilizar informações sobre as doenças com um diálogo aberto, considerando
suas doenças e hábitos