Ginecologia Obstetrícia

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Ginecologia
Consulta ginecológica: 
· Ambiente adequado
· Orientação prévia aos procedimentos adotados
· Material adequado
· Anamnese completa
· Exame clínico geral e específico
Aspectos éticos da consulta ginecológica: 
· Aspectos de sigilo
· Tempo adequado (OMS - mínimo 15 minutos de consulta e de retorno, médicos experientes)
· Privacidade e fornecimento de rouparia adequada
· Exames realizados sempre com luvas (exceto mamas)
· Preferencialmente sempre examinar com acompanhamento da técnica de enfermagem e/ou profissional disponível na unidade
· Registro pormenorizado em prontuário de dados colhidos
Anamnese
· Identificação da paciente (nome, idade, cor, estado civil, naturalidade e procedência)
· Queixa e duração:
· Descrever as queixas da paciente, que representam os sinais e sintomas que motivaram a consulta (usar termos da paciente);
· Principais sintomas ginecológicos são dor abdominal ou pélvica, corrimento genital e alteração menstrual.
· História da moléstia atual:
· Evolução referida pela paciente dos sinais e sintomas ao longo do tempo (utilização de termos médicos).
· Interrogatório de diversos aparelhos
· Indagar sobre as queixas, sinais e sintomas, segundo as normas da propedêutica geral, com destaque para ginecologia e ainda proctologia e urologia (sintomas correlatos).
· Interrogatório ginecológico
· Ciclo menstrual
Data da última menstruação - DUM - dia de início
Características do ciclo menstrual, segundo a nomenclatura menstrual:
· intervalo entre o início das menstruações (duração do ciclo)
· duração do fluxo menstrual (dias do sangramento)
· quantidade do fluxo menstrual (aspecto subjetivo)
 Ciclo normal: 2 - 7 dias de duração, 26 a 38 dias de intervalo, 20 a 80 ml de sangramento.
 Sangramento fora do período menstrual (espontâneo ou sangramento pós-coital)
 Dismenorreia: presença de dor ou outros sintomas extragenitais acompanhando a menstruação.
 Síndrome pré-menstrual (sintomas associados e duração)
 *Classificação FIGO de padrão menstrual
· Relações sexuais
Frequência de relações sexuais
Sangramento ao coito (sinusorragia)
Dispareunia (dor na atividade sexual)
· De penetração (surge quando inicia a penetração) 
· De profundidade (ocorre por penetração profunda) - endometriose, inflamação tubária...
Libido
Orgasmo
· Contracepção
Método atual
Forma de utilização
Métodos anteriores (motivo de ter parado)
Efeitos colaterais
· Dor abdominal ou pélvica
Localização e irradiação
Fatores de piora e melhora
Tratamentos prévios: tratamentos médicos e automedicação
· Corrimento genital (secreções)
Duração
Coloração (branca, amarela, esverdeada, acastanhada, com sangue)
Quantidade 
Odor
Dor ou ardor (espontâneo ou ao urinar)
Prurido
Relação com a menstruação ou com atividade sexual
· Queixas vulvares
Prurido (idosas - queda dos níveis hormonais - alterações tróficas na derme)
Ulceração
Lesões hipocrômicas
· Climatério (menopausa)
Sintomas (ondas de calor, vagina seca, mudanças, etc)
· Mamas
Nódulos
Fluxo papilar - secreções
Alteração de pele ou mamilo
Mastalgia (dor mamária cíclica no período pré-menstrual ou não relacionada ao padrão menstrual)
· Queixas urinárias
Número diário de micções
Disúria
Polaciúria
Incontinência urinária
Urgência miccional
Hematúria
Nictúria
· Queixas intestinais
Hábito intestinal
Sangue nas fezes
Incontinência fecal
· Outras queixas
· Medicações em uso
· Alergias
· Antecedentes familiares:
· Dados relevantes de inventário familiar (doenças degenerativas e de alta prevalência)
· Especificamente: 
Histórico familiar de câncer genital e mamário (incluindo idade de acometimento)
Miomatose
Idade materna da menopausa
Coronariopatia na família
Osteoporose
· Antecedentes pessoais
· Antecedentes menstruais:
Idade por ocasião da telarca (desenvolvimento mamário), pubarca (aparecimento de pilificação pubiana) e menarca (primeira menstruação)
Época da menopausa (última menstruação com no mínimo 6 meses de amenorreia)
Padrões prévios de menstruação (regularidade)
· Cirurgias prévias
· Infecções ginecológicas e urológicas prévias (DST e outras): diagnóstico, tratamento pessoal e do parceiro.
· Uso de medicações:
Tratamentos realizados em ginecologia: DST, terapêutica de reposição hormonal, endometriose, etc
Tratamentos de doenças não ginecológicas
Histórico de diabetes, HAS, tabagismo, etc
· Antecedentes obstétricos (G P A)
Número de gestações
Número de partos (acima de 23 semanas de gestação ou com conceptos >= 500g - fetos vivos ou óbito intra-uterino, tipo de parto, peso ao nascer)
Número de abortamentos
Idade por ocasião dos partos ou abortamentos
Complicações ocorridas no ciclo gravídico-puerperal (HAS, DG, hemorragia, infecção puerperal, etc)
Amamentação (duração média)
· Antecedentes sexuais:
Sexarca
Número de parceiros no passado
Planejamento de gravidez
· Outras doenças ginecológicas ou mamárias no passado:
Diagnósticos
Tratamento clínicos e/ou cirúrgicos realizados
Perfil de acompanhamento ginecológico pregresso: periodicidade das consultas, rastreamento para câncer do colo uterino e mama e vacinação para HPV.
Exame físico ginecológico 
Exame clínico geral
· Atenção especial deve ser dada ao exame padrão do abdome (distensão, ascite, massas palpáveis…)
Exame ginecológico: 
· Inspeção completa e especular
· Toque combinado
Exame das mamas
Trato Genital Inferior: intensa colonização bacteriana
· Vulva
Pelos pubianos ou Monte de Vênus - grande variação de distribuição, volume e pigmentação. Padrão predominantemente triangular (losangular → sinal de Transtorno de Produção hormonal - hiperandrogenismo).
Grandes lábios - hiperpigmentação em especial em mulheres morenas e rede venosa importante (possíveis varicosidades)
Pequenos lábios - dobras de mucosa e pele que vão do clitóris (formando o prepúcio clitoriano) até a rima vulvar posterior. A porção externa da pele não tem folículo piloso, mas tem muitas glândulas sebáceas. Vascularização aumentada em relação aos grandes lábios, com lagos venosos que podem apresentar sangramento moderado a intenso em cirurgias e lesões.
Clitóris - protuberância de porção anterior da vulva formada por uma glande e prepúcio, além de diminuto frênulo (ou pilar). Região altamente inervada e vascularizada tem aspecto erétil, respondendo aos estímulos com entumescimento.
Os pilares clitorianos são a divisão do corpo e se fixam ao púbis. Possuem múltiplos lagos venosos, semelhantes aos corpos venosos penianos, envoltos em musculatura lisa. Em função da alta vascularização sua manipulação cirúrgica é sempre delicada com risco de hemorragias de difícil controle (câncer de vulva).
Vestíbulo - depressão presente abaixo dos pequenos lábios.
Meato uretral - orifício de saída da uretra, circundado por glândulas para-uretrais ou de Skene. É possível haver exposição da mucosa uretral com epitélio de transição ao invés do estratificado comum do meato.
Skeenite → Gonorreia e Clamídia
Bartholinite → abcesso que precisa ser drenado (mais comum)
Intróito vaginal - abertura do canal vaginal na vulva, presença ou não de hímem em formas variadas, na rima vulvar posterior a abertura no intróito vaginal dos canais das Glândulas de Bartholin. Função parcial na lubrificação para o coito. Sede frequente de infecções.
Hímen - mucosa entre a parede vaginal e a luz do hímem, frágil, delicada, vascularização variada nas mulheres.
Imperfurado → fecha a entrada da vagina, sangue menstrual fica retido - amenorréia primária, removido cirurgicamente, mas pode voltar a ter.
· Vagina pH4,5 - ácido → regula inibindo proliferação de bactérias patológicas
Canal músculo-membranoso com 10cm em média de comprimento
Mucosa estratificada de revestimento
Em posição ereta da mulher, a vagina vai em sentido cranial e posterior
Ao deitar em posição de exame pélvico - atenção à linha de orientação do espéculo.
Expansão de seu fundo = fórnices ou fundo de saco vaginal
· Colo uterino (cérvice ou cérvix) → ponta do útero que se projeta na vagina em seu fundo.Junção escamocolunar - linha no nível do orifício, em grávidas e usuárias de anticoncepcional essa junção pode ir mais para fora.
Epitélio escamoso estratificado em sua porção vaginal com transição para epitélio colunar simples glandular no canal endocervical.
 
Exame da vagina e colo uterino 
É realizado introduzindo-se na vagina um espéculo (não-lubrificado) de metal ou plástico, de tamanho adequado. 
O espéculo é introduzido fechado seguindo-se o eixo vaginal, até o seu fundo, quando então são abertas as valvas, centrando-se o colo uterino. 
A visualização das estruturas e suas características são mais precisas quando se utiliza um colposcópio, em lugar de um foco de luz. 
 
Avaliar na vagina: 
· Comprimento 
· Fórnices ou fundos de saco (anterior, posterior, laterais)
· Pregueamento das paredes
· Cor
· Elasticidade
· Presença de lesões 
Lesões 
· Tipo
· Número 
· Localização 
· Dimensões 
· Cor 
· Mobilidade
· Sensibilidade 
Conteúdo vaginal
· Quantidade
· Consistência 
· Cor
· Odor
· Presença de bolhas (pensar em tricomoníase)
· Sangue
O colo uterino é avaliado quanto ao seu:
· Tamanho 
· Forma
· Posição 
· Cor
· Forma do orifício externo 
· Características do muco endotérmico 
· Presença de lesões 
Trato Genital Superior:
· Corpo uterino 
Órgão muscular de parede espessa e cavidade central revestida por epitélio glandular (endométrio)
Formato piriforme em posição fletida anteriormente em relação ao colo
Relação tamanho corpo colo varia ao longo da vida reprodutiva
Sustentação por conjunto de ligamentos e estruturas fibrosas que formam o assoalho pélvico junto com a musculatura local.
· Trompas
Canais fibromusculares que se ligam ao útero em sua porção medial com 10 a 12cm de comprimento.
4 partes: intersticial (porção que está penetrando a parede do útero), istmo (porção justa uterina), ampola (terço médio) e fímbrias (porção lateral)
Em sua porção lateral estão livres (normalmente) com mobilidade mediada por quimiotaxia capaz de captar o óvulo liberado pelo ovário, mesmo que contra-lateral
· Ovários
2 gônadas da mulher que estão junto à porção lateral das trompas, medindo em média 3 a 4cm em seu maior eixo
Ligados ao útero por ligamentos útero-ovarianos e diametralmente a este o pedículo vásculo-nervoso que tem relação próxima em sua base com o ureter
Irrigação vascular: artérias ovarianas que são ramos diretos da aorta
Drenagem venosa: diferente em relação ao lado, com direita para a cava inferior e esquerda para a renal esquerda
Toque vaginal combinado: 
· Avaliação pelo toque vaginal em associação à palpação abdominal pélvica
· Preensão do útero nos dedos: avaliação de volume, forma, textura, superfície (lisa ou nodular) e motilidade
· Palpação anexial - na mulher saudável não se palpa alteração
· Palpação ovariana - apenas na pré-menopausa é normal
Semiologia das mamas
· Manifestações clínicas: 
· Nodularidade (percebida pela paciente ou achado de exame)
· Descarga mamilar
· Dor
· Alterações de pele (estática ou dinâmica)
· Alterações de mamilo/ aréola
· Nódulo axilar
· Anamnese especializada: 
Descrição detalhada da queixa mamária
· Tempo de aparecimento 
· Evolução desde o aparecimento (crescimento, estável, regressão, outras manifestações)
· Fatores de piora e melhora (relacionar com ciclo menstrual - fisiologia normal, atividade física = movimento de membros superiores - pode ser de origem ortopédica, etc)
· Exames e/ou terapias prévias (resultados obtidos)
Aspectos hormonais relevantes
· Menacme/ climatério
· Uso de TH/ACO (idade de uso e tempo de utilização)
· Perfil menstrual
· Idade da menarca/ menopausa
· Método contraceptivo
· Distúrbios endócrino-ginecológicos (diagnóstico e tratamento)
Antecedentes mamários
· Doenças mamárias prévias - diagnóstico e tratamento
· Cirurgias mamárias prévias - indicação, anátomo-patológico, plástica (redução, pexia, prótese)
Antecedentes familiares:
· Câncer de mama na família (grau de parentesco, idade de aparecimento, câncer bilateral, câncer de mama masculino)
· Câncer de ovário na família (grau de parentesco, tipo histológico)
· Outros casos de câncer (prioridade para intestino, pâncreas, endométrio, estômago, próstata)
· Outras doenças mamárias em parentes próximas
Dados clínicos complementares:
· Doenças metabólicas - obesidade (IMC)
· Perfil nutricional - ingesta de gorduras
· Atividade física - tipo de atividade (aeróbica x musculação), regularidade (dias por semana/ horas por dia), tempo de atividade (idade de início)
· Outras doenças e aspectos epidemiológicos relevantes
Exame clínico
· Inspeção estática
Posição da paciente: sentada pela lateral da maca, com as pernas pendentes, braços relaxados ao lado do corpo.
Dados clínicos:
· Simetria das mamas - comparativa - simétricas ou assimétricas (volume, posição do complexo aréolo-mamilar)
· Alterações da pele/ aréola/ mamilo: descrição detalhada com posição pelo lado comprometido e horas do relógio, exemplo: mama direita às 3 horas
- Abaulamentos ou retrações - pele ou mamilo (unilateral ou bilateral)
- Hiperemia ou pigmentação alterada (focal ou difusa)
- Edema de pele (Peau D’Orange - aspecto de casca de laranja)
- Ulcerações
- Cicatrizes
· Inspeção dinâmica
· Posicionamento: mantida a posição da inspeção estática
· Paciente deve ser orientada a movimentar os braços para cima em um arco amplo até juntar as mãos acima da cabeça
· Mãos na cintura realizando deslocamento anterior do ombro com força
· Pendência assistida das mamas - médico anteriormente à paciente segura as mãos da mesma que pende para frente
· Observa-se movimento natural e simétrico de ambas as mamas com elevação e lateralização
· Complexo aréolo-mamilar tem o mesmo padrão de mobilização com deslocamento delicado em direção às axilas
Alterações mais evidentes:
· Intensificação de alterações de retração de pele ou mamilo vistas na inspeção estática
· Novas áreas de retração de pele ou mamilo (mais comum) ou abaulamento (menos frequente)
· As retrações “apontam” para a área tumoral em casos de câncer
· Palpação (clavícula - m. reto - abdominal - linha axilar média - linha esternal média)
Primeiro Tempo: 
· Paciente deitada em decúbito dorsal com os braços dobrados e mãos apoiadas abaixo da cabeça, com ombros relaxados
· Examinador se posiciona lateralmente à mesa de exame podendo realizar a palpação de ambas mamas por um único lado, ou se deslocar ao lado contrário após o exame da primeira mama
· Área de palpação para cada mama: quadrado delimitado pela clavícula, linha do mm reto abdominal e linha esternal média
· Ambas as mamas devem ter toda sua área palpada
· Várias técnicas palpatórias com a mais utilizada sendo o dedilhamento em dois eixos:
- em linha no sentido medial até lateral descendo gradativamente da clavícula ao músculo reto-abdominal
- em linha no sentido crânio-caudal indo da porção esternal da mama até a linha axilar média
- outras técnicas utilizadas incluem palpação radial em relação ao mamilo e ainda palpação circular da mama - não há incremento na utilização de múltiplas técnicas 
Segundo Tempo:
· Paciente sentada na mesma posição da inspeção 
· Palpação da mama apoiada pela outra mão do examinador
· Aumento da sensibilidade a nodulações profundas pré-peitorais
· Melhora do exame de pacientes com prótese mamária
Achados clínicos
· Nodularidades: áreas focais de padrão palpatório alterado, não necessariamente corresondendo a nódulos verdadeiros (cistos, etc)
· Espessamento: áreas difusamente espessadas em relação ao parênquima mamário, podendo corresponder a um setor da mama (delimitado pela demarcação do relógio), a um quadrante da mama, ou ainda à mama inteira (em comparação à outra mama)
· Espessamento ductal (periareolar) com aspecto de um cordão espessado
Descrição
· Localização (direita/esquerda, posição no esquema do relógio, distância do mamilo)
· Forma - arredondao, ovalado, formas específicas (feijão/amendoim), macrolobulado, microlobulado ou irregular
· Consistência - em comparação ao parênquima mamário (cístico, amolecido,parenquimatoso, endurecido, pétreo)
· Mobilidade - móvel, pouco móvel ou firmemente aderido à pele e/ou ao músculo peitoral
· Delimitação - bordas nítidas, imprecisas ou totalmente apagadas
· Expressão Mamilar
· Conduta padrão no passado, realizada em todas mulheres através da expressão retroareolar em ordenha - atualmente é contra-indicada em rotina
· Expressão é realizada mediante queixa específica de descarga, com priorização de gatilhos (compressão em volta da aréola)
· Realização de palpação direta de gatilhos periareolares, mediante palpação unidigital com leve pressão na aréola em toda sua circunferência
· Palpação Linfonodal
· Paciente em posição sentada (mesma da inspeção) com examinador apoiando o membro superior correspondente e a mão contralateral entrando no cavo axilar com compressão da gordura contra a parede torácica lateral e deslizamento palpatório
· Avaliação de nodulações descritas em número, consistência (amolecida/endurecida), coalescência (nódulos aderidos uns aos outros), aderência à parede torácica
Axilar 
· Posição do examinador - lateral à paciente
· Um braço do examinador segura o membro superior da paciente enquanto a mão contralateral espalmada comprime a gordura axilar abaixo do músculo peitoral maior, contra a parede torácica
· Avaliar número e características dos linfonodos palpáveis
Cadeias supra e infra-claviculares
· Examinador pode estar anterior à paciente ou posterior
· Mão espalmada com polpas digitais no cavo clavicular (supra) e abaixo da clavícula (infra)
· Mesmos critérios de contagem e descrição de linfonodos utilizados na axila
Cadeias cervical anterior e outras cervicais
· Casos selecionados (câncer tratado ou acometimento axilar evidente em caso inicial)
Sequência do exame clínico
Paciente sentada:
· Inspeção estática e dinâmica
· Palpação linfonodal
· Palpação com mama pendente (2º tempo)
Paciente deitada: 
· Palpação completa (1º tempo)
· Expressão e palpação de gatilhos areolares
Achados clínicos relacionados prioritariamente a quadros benignos
· Idade abaixo de 30 anos 
· Longa duração da queixa clínica
· Queixas clínicas de dor
· Nódulos palpáveis arredondados, ovalados, formas especiais (feijão, amendoim), lisos, móveis, crescimento lento (ou estável), eventual dor associada ao ciclo menstrual
· Descarga mamilar láctea, bilateral, variável em quantidade ao longo do ciclo menstrual em múltiplos ductos
· Axilas sem linfonodos
Achados clínicos relacionados prioritariamente a quadros malignos
· Idade acima de 50 anos
· Curta duração da queixa clínica
· Sem queixas de dor
· Nódulos palpáveis irregulares, bordas imprecisas, pouco móveis ou aderidos a planos profundos e/ou à pele, crescimento rápido (principalmente após a 2cm)
· Descarga mamilar sanguinolenta, unilateral, de aparecimento espontâneo (sem expressão), por ducto isolado
· Axilas com linfonodos