TUTORIA 06- CARCIONOMA DE CÉLULAS RENAIS

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Tutoria 06
MILENA CARVALHO QUEIROZ MIRANDA – V SEMESTRE – MEDICINA UNIFASB
Carcinoma de Células Renais (CCR)
CONCEITO DE CARCINOMA
- Câncer que atinge o tecido epitelial 
O Carcinoma de Células Renais é o câncer de rim mais comum, atingindo muito mais os homens, cerca de 60-70% dos casos do que as mulheres. 
- Corresponde a 90 – 95% dos tumores renais primários malignos.
- As pessoas são acometidas normalmente entre a sexta e a oitava década de vida.
As lesões renais por achados incidentais devido ao alto grau de exames de imagem, podem ser:
1. Cisto Simples: normalmente não precisa ser tratado
2. Cisto complexos ou massas sólidas que sugerem câncer.
- Diagnóstico diferencial amplo:
1. Vascular: infarto renal
2. Infecção: pielonefrite aguda, abcesso renal, tuberculose.
3. Inflamação: 
pielonefrite xantogranulomatose
4. Neoplasia: carcinoma renal, carcinoma urotélico, linfoma, cistos etc
5. Congênito: hipertrofia da coluna de Bertin 
- Abordagem inicial: exclusão de diagnósticos diferenciais, principalmente a partir dos exames de imagem, uma vez que a minoria dos pacientes apresenta sintomas e normalmente é na fase tardia.
Tríade Clássica
1. Hematúria 
2. Dor em flanco 
3. Massa abdominal palpável 
Além de:
4. Dor lombar 
5. Febre de origem indeterminada
Epidemiologia
- Sexto tipo de câncer mais diagnosticado em homens 
- Décimo tipo de câncer mais diagnosticado em mulheres
*Depois da década de 90, houve um crescimento significativo nos diagnósticos.
Fatores De Risco
1. Idade 
2. Sexo masculino
3. História Familiar 
4. Hipertensão 
5. Obesidade 
6. Doença Renal Crônica 
7. Agentes Ambientais 
8. Síndromes familiares, como a Doença de Von Hilppel-Lindau
Patogênese
O Carcinoma de Células Renais (CCR) são originados nas células do córtex renal – representam cerca de 80% de todas as neoplasias renais primárias.
- Grupo heterogêneo de doenças do ponto de vista histológico 
- Mais comum: Carcinoma de Células Claras (CCC)
carcinoma de células claras
Origina-se no epitélio tubular proximal dos néfrons e possui um comportamento agressivo, medido pelo Grau Histológico de Fuhrman.
· Analisa o grau de diferenciação das células e determina sua gravidade – atipia célular
· Grau 1: mais diferenciado 
· Grau 4: mais indiferenciado – mais grave
É denominado de células claras devido a composição do citoplasma das células – lipídios e glicogênio.
 
carcinoma papilífero
- Túbulo distal do néfron 
- Epitélio tubular 
Achados histológicos incluem: células organizadas em arranjo fusiforme, podendo apresentar áreas de hemorragia interna e alterações císticas. 
- Possuem tamanho reduzido de células que se organizam em torno de eixos fibrovasculares, originando papilas. 
Pode ser classificado em dois tipos:
1. Tipo I - basófilo: prognóstico mais favorável – estágio 1 ou 2 da doença;
· Células basófilas dispostas em camadas únicas ao redor da membrana basal. 
2. Tipo II – eosinófilo: pior prognóstico – estágio 3 ou 4 da doença.
· Papilas cobertas por células eosinofílicas 
- Melhor prognóstico do que o de células claras.
carcinoma cromófobo
- 5% das neoplasias epiteliais
- Túbulo distal 
- Melhor prognóstico de todos os CCR’s
- Se origina das células intercalares dos ductos coletores, membrana citoplasmática reforçada, citoplasma translúcido e halo claro em torno do núcleo. 
- Pode desencadear obstrução urinária e dor
- Coloração alaranjada, mudando para cinza após a fixação.
- Grande células pálidas, citoplasma reticulado e halos perinucleares.
neoplasia de ducto coletor
Ocorre em menos de 1% dos casos
- Tem início no tudo de Bellini, suas células são tubulopapilíferas
- Mitoses e pleomorfismo (variação de forma e tamanho) nuclear constante
- Frequente em adultos jovens masculinos 
- Rápidas metástases 
- Prognóstico ruim
carcinoma sarcomatóide
- Poucos casos
- Alta agressividade com alto poder metastático e invasivo.
-Células fusiformes possuem índice mitótico e de pleomorfismo alto.
Outras variantes comuns: medular e de translocação.
Diagnóstico
- Alterações laboratoriais:
1. VHS – VSG - elevado: velocidade de hemossedimentação, exame de resposta inflamatória. São sensíveis e inespecíficos.
2. Hipercalcemia 
3. Achados urinários 
- Achados limitados na história clínica e no exame físico do paciente, assim, o diagnóstico é feito pelo exame de imagem.
1. Ultrassonografia – USG: identifica lesões parenquimatosas focais, sendo classificadas em: 
· Cisto simples 
· Nódulo sólido 
· Nódulo indeterminado
2. Tomografia computadorizada – TC: capacidade de acessar a densidade tecidual e vascularização de massas renais, diferenciação de cistos e nódulos e auxilia na programação cirúrgica dos tumores.
3. Ressonância Nuclear Magnética – RNM: estadiamento de tumores sólidos, pacientes nefropatas crônicos ou pacientes com alergia ao iodo. Identifica-se áreas solidas, permite avaliação vascular – alternativo à TC, sendo indicada em pacientes 
· com lesões duvidosas, pacientes com rim único ou com necessidades de repetidos exames de seguimento.
Avaliação de Cistos Renais – Classificação de Bosniak
· Estima a probabilidade de doença maligna e define a conduta
	Classificação
	Características
	Abordagem
	Bosniak I 
	Paredes finas, sem septações ou calcificações, conteúdo homogêneo com densidade de água.
	Benigno
	Bosniak II
	Paredes finas, podendo apresentar poucas e finas septações não realçadas ou pequenas calcificações nas paredes dos septos.
	Benigno 
	Bosniak IIF
	Número maior de septações finas. Realce e espessamento mínimos nas paredes dos septos. Pode apresentar calcificações que podem ser nodulares e espessas.
	Acompanhar por até 5 anos, alguns são malignos. 
	Bosniak III
	Paredes espessas e irregulares, ou septos realçados.
	Cirurgia. 50% são malignos.
	Bosniak IV
	Conteúdo claramente maligno com realce dos componentes de tecido mole.
	Cirurgia. Maioria maligno.
OBS: na presença de lesões sólidas é cabível utilizar captação de contraste na tentativa de diferenciar as lesões malignas. Nesses casos, a TC de abdome com contraste é o exame de escolha – esse exame fornece informações sobre anatomia e função renal, contralaterais, adrenais, extensão local do tumor primário, acometimento tumoral linfonodal e venoso.
BIÓPSIA RENAL
Existem algumas lesões renais que além dos exames de imagem necessitam de biópsia renal, sendo os casos de:
1. Lesão metastática: diagnóstico histopatológico para definição de tratamento sistêmico.
2. Terapia de Ablação renal
3. Pacientes com rim único 
4. Dúvida diagnóstica
Estadiamento
O critério de estadiamento preconizado pela União Internacional Contra o Câncer (UICC) é denominado de Sistema TNM. 
Estadiar uma neoplasia maligna necessita de conhecimentos básicos sobre o comportamento biológico do tumor que está sendo estadiado. 
Baseia-se na extensão anatômica da doença, levando em conta:
1. Características do tumor primário (T);
2. Características dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão em que o tumor se localiza (N) e 
3. Presença ou ausência de metástases à distância (M).
Esses parâmetros recebem graduações geralmente de:
1. T0 – T4
2. N0-N3
3. M0-M1
(Imagem na última folha)
E dividem-se em 4 estágios.
	Estágio I
	Tumor confinado ao rim com até 0.7 cm
	Estágio II
	Tumor confinado ao rim maior que 0,7 cm
	Estágio III
	Tumor com invasão de grandes veias, ou tecidos perirrenais, ou com metástase em linfonodos regionais.
	Estágio IV
	Tumor que atravessa a fáscia de Gerota ou fáscia renal, ou metástase à distância, ou extensão para órgãos vizinhos (exceto suprarrenal)
Esse estadiamento é feito por TC ou RM. 
- O grau de disseminação de uma neoplasia maligna é avaliado pelo seu estadiamento. 
- Estadiamento pode ser apresentado com o clínico ou patológico:
1. Clínico: dados do exame físico e dos exames complementares pertinentes ao caso
2. Patológico: achados cirúrgicos e no exame anatomopatológico do órgão – estabelecido após o tratamento cirúrgico e determina a extensão da doença com maior precisão.
Tratamento
Nesse momento, leva-se em conta:
1. Tamanho da lesão2. Localização da lesão 
3. Condição clínica global do paciente
4. Presença ou não de metástase 
Objetivo: obter controle do câncer com perda mínima da função real e baixa morbidade.
1. Cirúrgico
· Nefrectomia radical: lesões muito grandes com acometimento local avançado, invasão de estruturas adjacentes ou presença de trombos tumorais.
· Nefrectomia parcial
Obs: As vias de acesso vão de acordo com o cirurgião, custos e disponibilidade de material (aberta, laparoscópica ou robótica). 
2. Não cirúrgico 
· Ablação: radioablação ou crioablação, realizados de forma percutânea ou laparoscópica – indicados em massas renais menores que 4 cm – menor taxa de complicação – indicação: pacientes com maiores comorbidades e maior risco cirúrgico. 
· Vigilância ativa: Pacientes com idade avançada, menor expectativa de vida e comorbidades graves pode ser realizado apenas o acompanhamento por TC.
· Tratamento sistêmico: normalmente não respondem a quimioterapia, assim utiliza-se:
· Imunoterapia – 2 linha terapêutica. 
· Terapia alvo
· Medicamentos: interleucinas, inibidores de tirosina quinase (TKI) – 1 linha- e inibidores do controle imunulógico.