TUTORIA 06- CARCIONOMA DE CÉLULAS RENAIS

Prévia do material em texto

MILENA CARVALHO QUEIROZ MIRANDA – V SEMESTRE – MEDICINA UNIFASB 
 
Tutoria 06 
Carcinoma de Células Renais (CCR)
CONCEITO DE CARCINOMA 
- Câncer que atinge o tecido epitelial 
O Carcinoma de Células Renais é o câncer de rim mais 
comum, atingindo muito mais os homens, cerca de 
60-70% dos casos do que as mulheres. 
- Corresponde a 90 – 95% dos tumores renais 
primários malignos. 
- As pessoas são acometidas normalmente entre a 
sexta e a oitava década de vida. 
As lesões renais por achados incidentais devido ao alto 
grau de exames de imagem, podem ser: 
1. Cisto Simples: normalmente não precisa ser 
tratado 
2. Cisto complexos ou massas sólidas que 
sugerem câncer. 
- Diagnóstico diferencial amplo: 
1. Vascular: infarto renal 
2. Infecção: pielonefrite aguda, abcesso renal, 
tuberculose. 
3. Inflamação: 
pielonefrite xantogranulomatose 
4. Neoplasia: carcinoma renal, carcinoma 
urotélico, linfoma, cistos etc 
5. Congênito: hipertrofia da coluna de Bertin 
- Abordagem inicial: exclusão de diagnósticos 
diferenciais, principalmente a partir dos exames de 
imagem, uma vez que a minoria dos pacientes 
apresenta sintomas e normalmente é na fase tardia. 
Tríade Clássica 
1. Hematúria 
2. Dor em flanco 
3. Massa abdominal palpável 
Além de: 
4. Dor lombar 
5. Febre de origem indeterminada 
Epidemiologia 
- Sexto tipo de câncer mais diagnosticado em homens 
- Décimo tipo de câncer mais diagnosticado em 
mulheres 
*Depois da década de 90, houve um crescimento 
significativo nos diagnósticos. 
Fatores De Risco 
1. Idade 
2. Sexo masculino 
3. História Familiar 
4. Hipertensão 
5. Obesidade 
6. Doença Renal Crônica 
7. Agentes Ambientais 
8. Síndromes familiares, como a Doença de Von 
Hilppel-Lindau 
Patogênese 
O Carcinoma de Células Renais (CCR) são originados 
nas células do córtex renal – representam cerca de 
80% de todas as neoplasias renais primárias. 
- Grupo heterogêneo de doenças do ponto de vista 
histológico 
- Mais comum: Carcinoma de Células Claras (CCC) 
CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS 
Origina-se no epitélio tubular proximal dos néfrons e 
possui um comportamento agressivo, medido pelo 
Grau Histológico de Fuhrman. 
• Analisa o grau de diferenciação das células e 
determina sua gravidade – atipia célular 
→ Grau 1: mais diferenciado 
→ Grau 4: mais indiferenciado – mais 
grave 
É denominado de células claras devido a composição 
do citoplasma das células – lipídios e glicogênio. 
 
MILENA CARVALHO QUEIROZ MIRANDA – V SEMESTRE – MEDICINA UNIFASB 
 
CARCINOMA PAPILÍFERO 
- Túbulo distal do néfron 
- Epitélio tubular 
Achados histológicos incluem: células organizadas em 
arranjo fusiforme, podendo apresentar áreas de 
hemorragia interna e alterações císticas. 
- Possuem tamanho reduzido de células que se 
organizam em torno de eixos fibrovasculares, 
originando papilas. 
Pode ser classificado em dois tipos: 
1. Tipo I - basófilo: prognóstico mais favorável – 
estágio 1 ou 2 da doença; 
→ Células basófilas dispostas em 
camadas únicas ao redor da 
membrana basal. 
2. Tipo II – eosinófilo: pior prognóstico – 
estágio 3 ou 4 da doença. 
→ Papilas cobertas por células 
eosinofílicas 
- Melhor prognóstico do que o de células claras. 
CARCINOMA CROMÓFOBO 
- 5% das neoplasias epiteliais 
- Túbulo distal 
- Melhor prognóstico de todos os CCR’s 
- Se origina das células intercalares dos ductos 
coletores, membrana citoplasmática reforçada, 
citoplasma translúcido e halo claro em torno do 
núcleo. 
- Pode desencadear obstrução urinária e dor 
- Coloração alaranjada, mudando para cinza após a 
fixação. 
- Grande células pálidas, citoplasma reticulado e halos 
perinucleares. 
NEOPLASIA DE DUCTO COLETOR 
Ocorre em menos de 1% dos casos 
- Tem início no tudo de Bellini, suas células são 
tubulopapilíferas 
- Mitoses e pleomorfismo (variação de forma e 
tamanho) nuclear constante 
- Frequente em adultos jovens masculinos 
- Rápidas metástases 
- Prognóstico ruim 
CARCINOMA SARCOMATÓIDE 
- Poucos casos 
- Alta agressividade com alto poder metastático e 
invasivo. 
-Células fusiformes possuem índice mitótico e de 
pleomorfismo alto. 
Outras variantes comuns: medular e de translocação. 
 
Diagnóstico 
- Alterações laboratoriais: 
1. VHS – VSG - elevado: velocidade de 
hemossedimentação, exame de resposta 
inflamatória. São sensíveis e inespecíficos. 
2. Hipercalcemia 
3. Achados urinários 
- Achados limitados na história clínica e no exame 
físico do paciente, assim, o diagnóstico é feito pelo 
exame de imagem. 
1. Ultrassonografia – USG: identifica lesões 
parenquimatosas focais, sendo classificadas 
em: 
→ Cisto simples 
→ Nódulo sólido 
→ Nódulo indeterminado 
2. Tomografia computadorizada – TC: 
capacidade de acessar a densidade tecidual e 
MILENA CARVALHO QUEIROZ MIRANDA – V SEMESTRE – MEDICINA UNIFASB 
 
vascularização de massas renais, 
diferenciação de cistos e nódulos e auxilia na 
programação cirúrgica dos tumores. 
3. Ressonância Nuclear Magnética – 
RNM: estadiamento de tumores sólidos, 
pacientes nefropatas crônicos ou pacientes 
com alergia ao iodo. Identifica-se áreas 
solidas, permite avaliação vascular – 
alternativo à TC, sendo indicada em pacientes 
• com lesões duvidosas, pacientes com 
rim único ou com necessidades de 
repetidos exames de seguimento. 
AVALIAÇÃO DE CISTOS RENAIS – 
CLASSIFICAÇÃO DE BOSNIAK 
• Estima a probabilidade de doença maligna e 
define a conduta 
 
 
 
Classificação Características Abordagem 
Bosniak I Paredes finas, sem septações ou calcificações, conteúdo 
homogêneo com densidade de água. 
Benigno 
Bosniak II Paredes finas, podendo apresentar poucas e finas septações não 
realçadas ou pequenas calcificações nas paredes dos septos. 
Benigno 
Bosniak IIF Número maior de septações finas. Realce e espessamento 
mínimos nas paredes dos septos. Pode apresentar calcificações 
que podem ser nodulares e espessas. 
Acompanhar por até 
5 anos, alguns são 
malignos. 
Bosniak III Paredes espessas e irregulares, ou septos realçados. Cirurgia. 50% são 
malignos. 
Bosniak IV Conteúdo claramente maligno com realce dos componentes de 
tecido mole. 
Cirurgia. Maioria 
maligno. 
OBS: na presença de lesões sólidas é cabível utilizar 
captação de contraste na tentativa de diferenciar as 
lesões malignas. Nesses casos, a TC de abdome com 
contraste é o exame de escolha – esse exame fornece 
informações sobre anatomia e função renal, 
contralaterais, adrenais, extensão local do tumor 
primário, acometimento tumoral linfonodal e venoso. 
BIÓPSIA RENAL 
Existem algumas lesões renais que além dos exames 
de imagem necessitam de biópsia renal, sendo os 
casos de: 
1. Lesão metastática: diagnóstico 
histopatológico para definição de tratamento 
sistêmico. 
MILENA CARVALHO QUEIROZ MIRANDA – V SEMESTRE – MEDICINA UNIFASB 
 
2. Terapia de Ablação renal 
3. Pacientes com rim único 
4. Dúvida diagnóstica 
Estadiamento 
O critério de estadiamento preconizado pela União 
Internacional Contra o Câncer (UICC) é denominado 
de Sistema TNM. 
Estadiar uma neoplasia maligna necessita de 
conhecimentos básicos sobre o comportamento 
biológico do tumor que está sendo estadiado. 
Baseia-se na extensão anatômica da doença, levando 
em conta: 
1. Características do tumor primário (T); 
2. Características dos linfonodos das cadeias de 
drenagem linfática do órgão em que o tumor 
se localiza (N) e 
3. Presença ou ausência de metástases à 
distância (M). 
Esses parâmetros recebem graduações geralmente de: 
1. T0 – T4 
2. N0-N3 
3. M0-M1 
(Imagem na última folha) 
E dividem-se em 4 estágios. 
Estágio I Tumor confinado ao rim 
com até 0.7 cm 
Estágio II Tumor confinado ao rim 
maior que 0,7 cm 
Estágio III Tumor com invasão de 
grandes veias, ou 
tecidos perirrenais, ou 
com metástase em 
linfonodos regionais. 
Estágio IV Tumor que atravessa a 
fáscia de Gerotaou 
fáscia renal, ou 
metástase à distância, 
ou extensão para órgãos 
vizinhos (exceto 
suprarrenal) 
Esse estadiamento é feito por TC ou RM. 
- O grau de disseminação de uma neoplasia maligna é 
avaliado pelo seu estadiamento. 
- Estadiamento pode ser apresentado com o clínico ou 
patológico: 
1. Clínico: dados do exame físico e dos exames 
complementares pertinentes ao caso 
2. Patológico: achados cirúrgicos e no exame 
anatomopatológico do órgão – estabelecido 
após o tratamento cirúrgico e determina a 
extensão da doença com maior precisão. 
Tratamento 
Nesse momento, leva-se em conta: 
1. Tamanho da lesão 
2. Localização da lesão 
3. Condição clínica global do paciente 
4. Presença ou não de metástase 
Objetivo: obter controle do câncer com perda mínima 
da função real e baixa morbidade. 
1. Cirúrgico 
• Nefrectomia radical: lesões muito 
grandes com acometimento local 
avançado, invasão de estruturas 
adjacentes ou presença de trombos 
tumorais. 
• Nefrectomia parcial 
Obs: As vias de acesso vão de acordo com o cirurgião, 
custos e disponibilidade de material (aberta, 
laparoscópica ou robótica). 
2. Não cirúrgico 
• Ablação: radioablação ou 
crioablação, realizados de forma 
percutânea ou laparoscópica – 
indicados em massas renais menores 
que 4 cm – menor taxa de 
complicação – indicação: pacientes 
com maiores comorbidades e maior 
risco cirúrgico. 
• Vigilância ativa: Pacientes com 
idade avançada, menor expectativa 
de vida e comorbidades graves pode 
ser realizado apenas o 
acompanhamento por TC. 
• Tratamento sistêmico: 
normalmente não respondem a 
quimioterapia, assim utiliza-se: 
→ Imunoterapia – 2 linha 
terapêutica. 
→ Terapia alvo 
MILENA CARVALHO QUEIROZ MIRANDA – V SEMESTRE – MEDICINA UNIFASB 
 
• Medicamentos: interleucinas, 
inibidores de tirosina quinase (TKI) – 1 linha- 
e inibidores do controle imunulógico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
MILENA CARVALHO QUEIROZ MIRANDA – V SEMESTRE – MEDICINA UNIFASB