Anamnese: Técnica e Componentes

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SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
 UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
 CAMPUS DE ALTAMIRA
 FACULDADE DE MEDICINA
ANAMNESE
Professora Bruna Jacomel
Introdução
 O que é Exame Clínico?
Consulta médica
Objetivos
 Estabelecer uma boa relação médico –paciente,
Formular Hipóteses diagnósticas ( raciocínio clinico);
Tomar Decisões.
ANAMNESE / História Clínica
Do grego ana, trazer de novo, e mnesis, memória.
É a primeira etapa do raciocínio clínico hipotético-dedutivo
É um dos instrumentos médicos mais importantes da prática médica.
Permite a geração de hipóteses diagnosticas ou diagnósticos 
- Programação terapêutica, subsidiada ou não por exames complementares
Objetivos da Anamnese
 Estabelecer condições para uma adequada relação médico – paciente;
Conhecer por meio da identificação,os determinantes epidemiológicos do paciente que influenciam seu processo saúde – doença;
Fazer a história clínica registrando, detalhadamente e cronologicamente, o problema atual de saúde do paciente;
Avaliar, de maneira detalhada, os sintomas de cada sistema corporal;
Objetivos da Anamnese
Registrar e desenvolver práticas de promoção da saúde;
Avaliar o estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os fatores pessoais, familiares e ambientais que influenciam seu processo saúde – doença;
Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como suas condições socioeconômicas e culturais;
Técnica da Entrevista
 Abordagem da anamnese considerando o método clínico centrado no paciente.
Cumprimentar o paciente com um aperto de mão e contato visual ( olhar no rosto);
Apresentar – se ao paciente antes de tudo;
Chamar o paciente pelo nome ao longo de toda consulta;
Perguntar o motivo da consulta ou internação;
Deixar o paciente à vontade para relatar os problemas e queixas principais. Não inibí-lo com expressões faciais ou corporais de reprovação;
Fazer perguntas transmitindo segurança, calma e interesse no que vai ouvir;
Prestar realmente atenção no relato do paciente;
Encorajar o paciente a relatar seus sentimentos relacionados ao problema.
Técnica da Entrevista
Esclarecimento
Facilitação
Confronto
Apoio
Reafirmação
Compreensão
 Silêncio
Tipos de Pergunta
 Perguntas Aberta
Que tipo de problema o Sr. está tendo?
Perguntas Diretas ou fechadas
- Em que região sente a dor?
Atenção
1) AMBIENTE
2) APARÊNCIA DO EXAMINADOR
3) CUMPRIMENTO
4) APRESENTAÇÃO E PERMISSÃO
5) POSTURA DO EXAMINADOR
COMPONENTES DA ANAMNESE
 1) IDENTIFICAÇÃO
2) QUEIXA E DURAÇÃO (QD) / QUEIXA PRINCIPAL
3) HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL (HPMA) / HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL(HDA)
4) INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS (ISDA)/ INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS)
5) ANTECEDENTES PESSOAIS
6) ANTECEDENTES FAMILIARES
HÁBITOS DE VIDA
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS 
IDENTIFICAÇÃO
 *Nome completo
*Data de nascimento
*Idade
*Sexo
*Etnia
*Naturalidade
*Procedência
*Escolaridade
*Profissão
*Ocupação
*Estado Civil
*Religião
QUEIXA E DURAÇÃO (QD) / QUEIXA PRINCIPAL
 *Utilizar as palavras do paciente;
*Caso o paciente dê um diagnóstico, colocar entre aspas (ex.: Estou com “Apendicite”);
*Geralmente, no máximo, 3 queixas;
HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL (HPMA) / HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL(HDA)
Relato Cronológico dos sinais e sintomas, desde o início da queixa principal até a data atual.
O que é sinais e sintomas???
 Termos técnico utilizados na prática médica
HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL (HPMA) / HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL(HDA).
DOR
 Caracteres propedêuticos da dor;
 Decálogo da dor - ILICIDPFFF
ILICIDPFFF
Início – Descrição do inicio da dor
Localização - Anatômica
Intensidade – Classificação quantitativa
Caráter – Pulsátil ou latejante/ choque/ cólica/ queimação/ constritiva/ pontada/ surda/ “ doída”/ Câimbra
Irradiação – Trajeto da dor
Duração - Tempo
Periodicidade – Constante ou Intermitente
3Fatores – Melhora, Piora, Acompanha
INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS (ISDA)/ INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS)
(Mnemônico: de cima para baixo)
1) Pergunta inicial (Sintomas Gerais) - Febre/ Emagrecimento/ Apetite /Astenia / Fadiga / Sudorese noturna.
2) Pele e anexos – Manchas / Palidez / Prurido / Dor / Tumoração / Ulceração / Temperatura .......
3) Cabeça – Cefaléia / tontura ....
4) Olhos – Acuidade visual / Fotofobia ....
5) Nariz – Anosmia / Obstrução nasal.....
6) Orelhas – Otalgia / Otorragia ....
7) Orofaringe – Halitose / Sialorreia ....
INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS (ISDA)/ INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS)
8) Ap.Digestório(Gerais, Alta, Média/Baixa) – 
Hematêmese / Diarreia / Melena...
9) Ap.Respiratório – Dispnéia / Cianose ...
10) Ap.Cardiovascular – Precordialgia / Edema ...
11) Ap.Urinário – Poliúria / Anúria ...
12) Ap.Genital(Masculino, Feminino) – Priapismo / orquialgia...
13) Ap.Locomotor – Artrite / Mialgia ...
14) Sist.Nervoso e Psiquismo – Paresia / Plegia ...
ANTECEDENTES PESSOAIS
 Antecedentes pessoais – Infância
Parto
Doenças as infância
Desenvolvimento Neuropsicomotor
Imunização
ANTECEDENTES PESSOAIS
 Antecedentes pessoais – Adulto
Doenças
Transfusões sanguíneas
Cirurgias
Traumas
Medicamentos
Alergias
Imunizaçoes
ANTECEDENTES PESSOAIS
Social/Habitação
 Alimentos
Higiene bucal
Trabalho
Lazer/Esporte
Exposição ao raio solar
Estresse
Tabagismo
Álcool / Drogas 
Violência – psicológica, física, sexual
Sexualidade
ANTECEDENTES FAMILIARES
Avós / Pais / irmão / cônjuge / filhos
Vivos?
Doente?
Mortos? Causas?
Relembrando!!
Bater na porta, dar bom dia/boa tarde, se identifica e perguntar o nome do paciente
- Sou acadêmico de medicina .... da UFPA
Usar linguagem de fácil compreensão
Sempre usar termos técnicos na folha de anamnese
Manter contato visual 
Relembrando!!
Não interromper o paciente
Não induzir respostas “o Sr. teve febre, né?”
Ser cronológico durante HPMA – deixar o paciente falar tudo e anotar depois, se necessário você pode repetir uma pergunta depois
Permissão para perguntar e/ou realizar o exame físico
Permissão para anotar os achados
EXEMPLO DE UMA ANAMNESE
 (bem sumarizada, mas completa)
Identificação
1) Nome: Ana Melo
2) Data Nascimento: 01/01/2009?
3) Idade: 8 anos
4) Sexo: Feminino
5) Etnia: Parda
6) Natural: Mojú
7) Procedência: Mojú
8) Escolaridade: Analfabeta
9) Estado Civil: Solteira
10) Profissão: Babá
11) Ocupação: Babá
12) Religião: Ateu
QD – Sangue no nariz há 2 horas
HPMA – Há 2 horas com queda acidental ao descer da escada, com trauma nasal contuso com epistaxe bilateral de grau leve que não cessou ainda.
ISDA
1) Sintomas gerais: NDN (Nada Digno de Nota)
2) Pele/Anexos: NDN
3) Cabeça: NDN
4) Olho: NDN
5) Nariz: Epistaxe bilateral de grau leve
6) Orelha: NDN
7) Orofaringe: Pequena quantidade de sangue vivo
8) Ap.Digestivo: NDN
9) Ap.Respiratório: NDN
10) Ap.Cardiovascular: NDN
11) Ap.Urinário: NDN
12) Ap.Genital: NDN
13) Ap.locomotor: NDN
14) Sist. nervoso e psiquismo: Solidão
Antec.pessoal:
*Nega alergia medicamentosa
*Nega nenhuma doença na infância
Antec.familiar:
Desconhece por ser orfã
30
Antec. pessoal:
1) Infância: não lembra, pois foi achada na rua, quando tinha cerca de 3 dias de vida e cresceu no orfanato, e com 7 anos, foi acolhida por uma familia de pescador.
2) Adulto(?): Nega alergia medicamentosa
3) Habitação: casa típica de pescador ribeirinho
4) Alimentação: peixe, açaí, farinha
5) Trabalho: babá e tarefas domésticas
6) Laser: pesca
7) Estresse: conflito com ”pais”
8) Tabagismo: Não
9) Alcool: Não
10) Drogas: Não 
11) Violência: física ocasional pelos ”pais”
12) Sexualidade: Virgem
13) Exposição ao raio solar: Ocasional
14) Higiene bucal: ineficiente pela falta de creme dental
Antec. Familiar:
*Desconhece por ser orfã