Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

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TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO CASO 3- PART 1 
Por Hanna Med16 
DEFINIÇÃO 
O TOC é representado por um grupo diverso de sintomas que incluem pensamentos intrusivos, rituais, 
preocupações e compulsões. Essas obsessões ou compulsões recorrentes causam sofrimento grave à pessoa. Elas 
consomem tempo e interferem significativamente em sua rotina normal. Um indivíduo com TOC pode ter uma 
obsessão, uma compulsão ou ambos. Um indivíduo com TOC percebe a irracionalidade da obsessão e sente que 
tanto ela quanto a compulsão são egodistônicas (i.e., comportamentos indesejados). 
DIFERENÇA ENTRE COMPULSÃO E OBSESSÃO 
Uma obsessão é um pensamento, um sentimento, uma ideia ou uma sensação recorrentes ou intrusivos. 
Diferentemente de uma obsessão, que é um evento mental, uma compulsão é um comportamento. 
 De forma específica, uma compulsão é um comportamento consciente, padronizado e recorrente, como contar, 
verificar ou evitar. 
EPIDEMIOLOGIA 
 o TOC o quarto diagnóstico psiquiátrico mais comum depois da fobia, de transtornos relacionados a substâncias 
e do transtorno depressivo maior; 
 Entre adultos, homens e mulheres são igualmente afetados, mas, entre adolescentes, os meninos costumam ser 
mais afetados do que as garotas. A idade média de início é por volta dos 20 anos; 
 Pessoas solteiras costumam ser mais afetadas por TOC do que as casadas, apesar de esse achado provavelmente 
refletir a dificuldade de pessoas com o transtorno de manter um relacionamento. 
 Pessoas com TOC são comumente afetadas por outros transtornos clínicos. A prevalência vitalícia de transtorno 
depressivo maior em pessoas com TOC é de cerca de 67%, e, de fobia social, de 25%. 
 Outros diagnósticos psiquiátricos comórbidos comuns em pacientes com TOC incluem transtornos por uso de 
álcool, transtorno de ansiedade generalizada, fobia específica, transtorno de pânico, transtornos alimentares e 
da personalidade 
ETIOLOGIA 
FATORES BIOLÓGICOS 
 Estuda-se o envolvimento do sistema noradrenérgico e serotoninérgico (sendo este, o de maior vínculo 
com a patologia). Além de uma possível contribuição imunológica de infecções estreptocócica para o 
desenvolvimento do TOC 
 Estudos funcionais de tomografia cerebral – por exemplo, tomografia por emissão de pósitrons (PET) – 
demonstraram atividade aumentada (p. ex., metabolismo e fluxo sanguíneo) nos lobos frontais, nos 
gânglios da base (especialmente o caudado) e no cíngulo de pacientes com TOC. O envolvimento 
dessas áreas na patologia do TOC aparece mais associado com rotas corticos triatais do que com as 
rotas da amígdala, que são o foco atual de muitas pesquisas sobre transtorno de ansiedade. 
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 Os estudos de tomografia computadorizada (TC), assim como os de ressonância magnética (RM), 
encontraram caudados bilateralmente menores em pacientes com TOC; 
 Familiares de probandos com TOC consistentemente têm uma probabilidade 3 a 5 vezes maior de 
apresentar características de TOC ( há um contribuição genética importante!) 
FATORES COMPORTAMENTAIS 
 De acordo com teóricos da aprendizagem, as obsessões são estímulos condicionados. Um estímulo 
relativamente neutro se torna associado com medo ou ansiedade por meio de um processo de 
condicionamento replicante ao ser associado com eventos que sejam nocivos ou que produzam 
ansiedade. 
 Compulsões são estabelecidas de maneira diferente. Quando descobre que determinada ação reduz a 
ansiedade associada a um pensamento obsessivo, uma pessoa desenvolve estratégias ativas de evitação, 
na forma de compulsões ou comportamentos ritualísticos, para controlar a ansiedade. 
FATORES PSICOSSOCIAIS 
 Frequentemente, as dificuldades interpessoais aumentam a ansiedade do paciente e, assim, acabam por 
também aumentar sua sintomatologia. Pesquisas sugerem que o TOC possa ser precipitado por diversos 
estressores ambientais, sobretudo aqueles que envolvem gravidez, nascimento ou o cuidado de crianças. 
Compreender os estressores pode ajudar o médico em um plano de tratamento geral que reduza os 
próprios eventos estressores ou seu significado para o paciente. 
 Na teoria psicanalítica clássica, o TOC foi cunhado como neurose obsessivo-compulsiva, sendo 
considerado uma regressão da fase edipiana à fase psicossexual anal do desenvolvimento. Quando se 
sentem ameaçados com ansiedade pela retaliação a impulsos inconscientes ou pela perda do amor de um 
objeto significativo, pacientes com TOC retraem-se da posição edipiana e regridem a um estágio 
emocional intensamente ambivalente assciado à fase anal. 
 A psicogênese do TOC, portanto, pode estar em distúrbios do crescimento normal e do desenvolvimento 
relacionado à fase anal-sádica 
A AMBIVALÊNCIA É UMA CARACTERÍSTICA IMPORTANTE DAS CRIANÇAS SADIAS DURANTE A 
FASE ANAL-SÁDICA DO DESENVOLVIMENTO; ELAS SENTEM TANTO AMOR QUANTO ÓDIO 
MORTAL PELO MESMO OBJETO. ESSE CONFLITO DE EMOÇÕES OPOSTAS É EVIDENTE NOS 
PADRÕES COMPORTAMENTAIS DOS PACIENTES E NAS DÚVIDAS PARALISANTES DIANTE DE 
ESCOLHAS. 
 
NO PENSAMENTO MÁGICO, A REGRESSÃO REVELA MODOS INICIANTES DE PENSAMENTO, EM 
VEZ DE IMPULSOS. INERENTE AO PENSAMENTO MÁGICO É A ONIPOTÊNCIA DO PENSAMENTO. 
AS PESSOAS ACREDITAM QUE, SIMPLESMENTE POR PENSAREM ALGO SOBRE UM EVENTO NO 
MUNDO EXTERIOR, PODEM FAZER O EVENTO OCORRER SEM AÇÕES FÍSICAS. 
DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
Como parte dos critérios diagnósticos do TOC, o DSM-5 permite aos médicos que indiquem se o TOC do 
paciente é caracterizado por insight bom ou razoável, insight pobre ou insight ausente. 
Segue abaixo tabela com os criérios diagnósticos segundo o DSM-5: 
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OBSESSÕES E COMPULSÕES SÃO AS CARACTERÍSTICAS ESSENCIAIS DO TOC. 
Uma ideia ou um impulso se impõem com insistência e de forma persistente na percepção consciente da pessoa. 
Típicas obsessões associadas com TOC incluem pensamentos sobre contaminação (“Minhas mãos estão sujas”) 
ou dúvidas (“Esqueci de desligar o fogão”). Uma sensação de terrível ansiedade acompanha a manifestação 
central, e a característica-chave de uma compulsão é que ela reduz a ansiedade associada com a obsessão. 
PADRÕES DE SINTOMAS 
O TOC tem quatro padrões principais de sintomas: 
 CONTAMINAÇÃO : O padrão mais comum é uma obsessão de contaminação, seguida de lavagem ou 
acompanhada de evitação compulsiva do objeto que se presume contaminado. O objeto temido costuma 
ser difícil de evitar (p. ex., fezes, urina, pó ou germes). Os pacientes podem literalmente arrancar a pele 
das mãos se lavando demais ou não conseguir sair de casa por medo dos germes. ndivíduos com obsessão 
por contaminação costumam acreditar que ela se espalha de objeto para objeto ou de pessoa para pessoa 
com mínimo contato. 
 DÚVIDA PATOLÓGICA:O segundo padrão mais comum é uma obsessão de dúvida, seguida de uma 
compulsão por ficar verificando. A obsessão costuma implicar algum perigo de violência (p. ex., 
esquecer de desligar o fogão ou de trancar uma porta). A verificação pode envolver múltiplas viagens de 
volta para casa para verificar o fogão, por exemplo. Esses indivíduos têm dúvidas obsessivas sobre si 
mesmos e sempre se sentem culpados achando que esqueceram ou cometeram algo. 
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 PENSAMENTOS INTRUSIVOS: No terceiro padrão mais comum, há pensamentos obsessivos intrusivos 
sem uma compulsão. Tais obsessões costumam ser pensamentos repetitivos de um ato agressivo ou 
sexual repreensível para o paciente. Os pacientes obcecados com pensamentos de atos sexuais ou 
agressivos podem se reportar à polícia ou se confessar a um padre. 
 SIMETRIA: O quarto padrão mais comum é a necessidade de simetria ou precisão, que pode levar a uma 
compulsão de lentidão. Os pacientes podem literalmente levar horas para terminar uma refeição ou fazer 
a barba 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO TOC 
 Pesquisar condições neurológicas tais como coreia de Sydenham e doença de Huntington. 
 O TOC apresenta forte relação com o transtorno de Tourette, visto que as duas condiçõescom 
frequência coocorrem, ambas em indivíduos ao longo do tempo e nas famílias. Cerca de 90% das 
pessoas com transtorno de Tourette apresentam sintomas compulsivos, e até dois terços enquadram-se 
nos critérios diagnósticos para TOC. o transtorno de Tourette está associado com um padrão de tiques 
vocais e motores recorrentes que apresentam apenas uma leve semelhança com o TOC 
 Excluir transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva, que está relacionado com uma preocupação 
obsessiva com detalhes, perfeccionismo e outros traços de personalidade semelhantes. 
 Diferenciar de PSICOSE: (1) pacientes com TOC quase sempre podem reconhecer a natureza insensata 
de seus sintomas, e (2) doenças psicóticas são, em geral, associadas com diversos outros atributos que 
não são característicos do TOC. 
PROGNÓSTICO 
 Esse início, para cerca de 50 a 70% deles, ocorre após um evento estressante, como uma gestação, um 
problema sexual ou a morte de um parente. 
 Como muitas pessoas conseguem manter seus sintomas em segredo, costumam demorar de 5 a 10 anos 
até chegar à atenção psiquiátrica, apesar de o atraso provavelmente estar mais reduzido devido à maior 
consciência que se tem sobre o transtorno 
 O curso costuma ser longo e variável; alguns pacientes passam por um curso flutuante, e outros passam 
por um constante. 
 Cerca de 20 a 30% dos pacientes apresentam grande melhora dos sintomas, e 40 a 50% têm melhora 
moderada. Os 20 a 40% restantes continuam doentes, ou seus sintomas pioram. 
 Um terço dos pacientes com TOC tem transtorno depressivo maior, e o suicídio é um risco para todos os 
que apresentam TOC. 
 Um prognóstico pobre é indicado por ceder (em vez de resistir) às compulsões, início na infância, 
compulsões bizarras, necessidade de hospitalização, um transtorno depressivo maior coexistente, crenças 
delirantes, presença de ideias supervalorizadas e presença de um transtorno da personalidade 
(especialmente da personalidade esquizotípica). 
 Um bom prognóstico é indicado por bom ajuste social e ocupacional, presença de um evento precipitante 
e pela natureza episódica desses sintomas. 
TRATAMENTO: FARMACOTERAPIA E PSICOTERAPIA 
 A abordagem-padrão é iniciar o tratamento com um ISRS ou clomipramina e depois passar a outras 
estratégias farmacológicas se as drogas específicas serotonérgicas não forem efetivas. As drogas 
serotonérgicas aumentaram a porcentagem de pacientes com TOC que tendem a responder melhor ao 
tratamento em um índice de 50 a 70. 
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INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA 
 Cada ISRS -fluoxetina, fluvoxamina (Luvox), paroxetina, sertralina, citalopram é usado para tratamento do 
TO. Embora os ISRSs possam causar perturbação do sono, náusea e diarreia, dores de cabeça, ansiedade e 
inquietação, esses efeitos adversos costumam ser transitórios, causando menos trabalho do que os efeitos 
adversos associados com as drogas tricíclicas, tais como clomipramina. Os melhores desfechos clínicos 
ocorrem quando os ISRSs são usados em combinação com terapia comportamental. 
CLOMIPRAMINA 
 De todas as drogas tricíclicas e tetracíclicas, a clomipramina é a mais seletiva para recaptação de serotonina 
versus recaptação de norepinefrina. Sua dosagem deve ser titulada para cima por 2 ou 3 semanas para evitar 
efeitos gastrintestinais adversos e hipotensão ortostátca, e, como ocorre com as outras drogas tricíclicas, causa 
sedação e efeitos anticolinérgicos significativos, incluindo boca seca e constipação. 
OBS: Se o tratamento com clomipramina ou com um ISRS não obtiver sucesso, muitos terapeutas aumentam a 
primeira droga com a adição de valproato, lítio ou carbamazepina. 
 As principais abordagens comportamentais no TOC são a exposição e a prevenção de resposta. 
Dessensibilização, prevenção de pensamentos, inundação, terapia implosiva e condicionamento aversivo 
também foram usados em pacientes com TOC. 
OBS: Os familiares com frequência entram em desespero devido ao comportamento do indivíduo. Quaisquer 
esforços psicoterapêuticos devem incluir atenção aos familiares, com o fornecimento de apoio emocional, 
tranquilização, explicação e conselhos sobre como lidar com o paciente e lhe dar respostas. 
 Algumas vezes, quando rituais obsessivos e a ansiedade alcançam intensidade intolerável, é necessário 
hospitalizá-los até que a proteção de uma instituição e a remoção de estressores ambientais diminuam os 
sintomas a um nível tolerável. 
OBS: Para casos extremos, que resistem a tratamento e são cronicamente debilitantes, a eletroconvulsoterapia 
(ECT) e a psicocirurgia devem ser consideradas. 
 A ECT deve ser testada antes da cirurgia. Um procedimento psicocirúrgico para TOC é a cingulotomia, 
que pode ter sucesso no tratamento de casos graves e sem resposta. Outros procedimentos cirúrgicos (p. 
ex., tractotomia subcaudal, também conhecida como capsulotomia) também foram úteis para esse 
propósito 
REFERÊNCIAS 
COMPÊNDIO DE PSIQUIATRIA 11ª EDIÇÃO