HIPOPITUITARISMO E TUMORES HIPOTALÂMICOS - ENDOCRINOLOGIA

Prévia do material em texto

Endocrinologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Prof. Dr. Sérgio Luchini 
1 
 
DISTÚRBIOS DA FUNÇÃO HIPOTALÂMICA E HIPOFISÁRIAS - HIPOPITUITARISMOS E TUMORES HIPOFISÁRIOS 
Hipotálamo-hipófise: anatomia e fisiologia 
O hipotálamo secreta fatores excitatórios e inibitórios 
para atuar na adenohipófise. Na hipófise anterior, 
existe um sistema porta, onde chegam os fatores 
hipotalâmicos. Quando tem tumores hipofisários, pode 
comprimir haste e impedir a chegada dos fatores 
hipotalâmicos – pode causar hiperprolactinemia, 
deficiência de GH, LH, FSH, ACTH... 
A neurohipófise recebe diretamente os neurônios do 
hipotálamo. Os núcleos supraóticos e paraventriculares 
secretam ocitocina e paraventriculares vasopressina. 
 
Hipófise: 
Pesa cerca de 0,5 a 1,0g. 
Mede em torno de 1,0cm. 
Divisão anatômica, funcional e embriológica: 
 - Hipófise anterior - derivada do ectoderma. 
 - Hipófise posterior - derivada do neuroectoderma. 
Localizada na sela túrcica. 
Proximidade com estruturas (quiasma óptico). 
 
 
Observe que o TRH estimula PRL, por isso que o hipotireoidismo primária 
pode cursar com hiperprolactinemia. 
 
→Hipopituitarismo 
Deficiência parcial ou completa de um ou mais hormônios. 
Alteração primária da hipófise ou secundária a disfunção hipotalâmica. 
Causas adquiridas ou genéticas. 
Manifestações clínicas do hipopituitarismo 
  Comprometimento de 75% parênquima para começar a ter 
manifestações clínicas. 
As deficiências manifestam-se, em geral, na seguinte ordem da hipófise 
anterior: 
1.Gonadotrofinas (LH, FSH) 
2.Somatotrofina (GH) 
3.Tireotrofina (TSH) 
Endocrinologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Prof. Dr. Sérgio Luchini 
2 
 
4.Corticotrofina (ACTH) 
5.Prolactina (PRL) 
 
 
→Deficiência de gonadotrofinas (FSH e LH) 
- Hipogonadismo hipogonadotrófico: 
Causas: 
Doenças hipotalâmicas 
Doenças da haste hipofisária 
Doenças da hipófise 
!!!Lembrete!!! 
 Excluir hiperprolactinemia, hipotireoidismo primário, insuficiência adrenal, excluir anorexia nervosa (excesso de 
atividade física), excluir uso de medicações. 
→Mulheres: 
Manifestações clínicas: 
Amenorreia primária ou secundária 
Perda de libido 
Atrofia mamária 
Dispareunia 
Osteoporose 
Infertilidade 
→Homens: 
Redução de massa muscular 
Astenia 
Atrofia testicular 
Ginecomastia 
Redução de caracteres sexuais secundários 
Perda de libido e disfunção erétil 
Redução do ejaculado e azoospermia 
Osteoporose 
 
→ Achados laboratoriais: 
FSH e LH basais: baixos ou normais (lembrar que doenças centrais, os hormônios sempre vem baixos ou normais). 
Esteroides sexuais baixos 
 - Testosterona no homem / Estradiol na mulher 
→Tratamento - reposição estrogênica: 
Estradiol (Prymogina®) 
Endocrinologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Prof. Dr. Sérgio Luchini 
3 
 
Estrogênios conjugados (Premarin®) 
Estrogênio transdérmicos ou em gel (Estraderm®, 
Estreva® gel) 
 
→Tratamento - reposição androgênica: 
Ésteres de testosterona (Durateston®) 
Cipionato de testosterona (Deposteron®) 
Undecanoato de testosterona (Nebido®) 
Testosterona em gel (Testim®) 
Testosterona em adesivos (Androderm®) 
Testosterona solução tópica (Axeron®)
 
→Deficiência de somatotrofina (GH) 
Causas: 
 Idiopática (esporádica, familiar, associadas ao diabetes insipidus). 
 Iatrogênica (pós-cirurgia, pós-radioterapia). 
 Neoplásicas (tumores selares ou supra-selares). 
 Doenças crônicas (DM tipo 1, talassemia, disgenesia gonadal, displasias ósseas). 
 Mutações no gene do GHRH-R ou no gene do receptor de GH. 
→Manifestações clínicas em crianças: 
 Diminuição da velocidade de crescimento; 
 Baixa estatura; 
 Implantação anômala dos dentes; 
 Micropênis; 
 Hipoglicemia neonatal; 
 Lipodistrofia abdominal; 
 Hipotrofia muscular. 
 
→Manifestações clínicas em adultos: 
 Fraqueza; 
 Depressão; 
 Osteoporose; 
 Labilidade emocional; 
 Redução de massa magra e na capacidade para o 
exercício; 
 Aumento de massa gorda (predominante em 
tronco). 
 Aumento do LDL e do risco cardiovascular 
→Deficiência de somatotrofina (GH): 
 Achados laboratoriais: 
GH basal (difícil de dosagem, pois a secreção é em picos), IGF-I e IGFBP3 baixos. 
Se IGF-I baixo: (É importante avaliar se a criança não tem distúrbio crônico, como anemia, desnutrição... pois essas 
alterações podem dar IGF-I baixo). 
 Teste de tolerância à insulina (ITT): induz a hipoglicemia (porque secreta GH, cortisol e hormônios 
hiperglicemiantes) e monitora colhendo glicemia e GH. Em indivíduos normais, ocorre secreção de pico de GH. Se 
pico de GH reduzido, infere deficiência do GH. 
 Necessário “priming” com Premarin 0,325mg/dia durante 05 dias 
 Pico de GH reduzido (<5-7ng/mL em crianças e <3ng/mL em adultos). 
Testes confirmatórios: L-dopa ou glucagon. 
 
Tratamento: 
 GH recombinante humano (rhGH) 
 Crianças: 0,1 a 0,2UI/Kg/dia, subcutâneo 
 Adultos: 0,45 a 0,90UI/dia, subcutâneo 
Lembrete: estadiamento puberal, curvas de crescimento, idade óssea; Excluir doenças sistêmicas; Excluir 
hipotireodismo primário, síndrome de Cushing, síndrome de Turner. 
→Deficiência de tireotrofina (TSH) – hipotireoidismo central: 
Manifestações clínicas: 
 Astenia 
 Sonolência 
 Intolerância ao frio 
 Pele seca e descamativa 
Endocrinologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Prof. Dr. Sérgio Luchini 
4 
 
 Voz arrastada 
 Hiporreflexia profunda 
 Edema facial 
 Anemia 
 Bradicardia 
Lembrete: 10 a 15% da função tireoidiana não depende do TSH 
Achados laboratoriais: TSH baixo, normal ou discretamente elevado 
T4 livre baixo; T3 normal ou baixo 
Tratamento: Levotiroxina 1,0 a 1,5µg/Kg/dia; Monitorar com T4 livre. 
→Deficiência de corticotrofina (ACTH): 
Manifestações clínicas: 
 Fraqueza 
 Astenia 
 Anorexia 
 Perda de peso 
 Hipotensão postural leve 
 Hipoglicemia 
 Hiponatremia (raro) 
Lembrete: Perda de produção de cortisol e andrógenos adrenais; Sistema renina-angiotensina-aldosterona íntegro. 
Achados laboratoriais: 
ACTH basal: baixo ou normal. 
Cortisol basal: baixo ou normal. 
Teste de tolerância à insulina (ITT): 
 - Pico de cortisol reduzido (< 18-20µg/dL) 
Tratamento 
Acetato de hidrocortisona 
 15 a 25mg/dia ou 15 a 20mg/m² em crianças OU 
 Prednisona  5 a 7,5mg/dia 
→Deficiência de prolactina (PRL): 
Manifestações clínicas: 
Impede a lactação. 
Lembrete: Extremamente rara. Achados laboratoriais: PRL baixa. 
Tratamento? 
→Deficiência de vasopressina (ADH) 
Manifestações clínicas: 
Poliúria – definição: 
 Em adultos: diurese >3000mL/dia ou >50mL/Kg/dia – tem que fazer balanço hídrico. 
 Em crianças – até 2 anos: >100mL/Kg/dia; acima de 2 anos: >50mL/Kg/dia 
Lembrete: excluir causas de poliúria (hiperglicemia, hipercalcemia, hipocalemia, doença renal, potomania); excluir 
uso de diuréticos ou outras medicações. 
Achados laboratoriais: osmolaridade urinária baixa (Uosm < 300 mOsm/Kg); osmolaridade sérica normal ou 
elevada; teste de restrição hídrica seguido de desmopressina. 
Tratamento: desmopressina intranasal (dDAVP) – dose inicial 5µg/dia. 
 
 Tumores hipofisários 
Endocrinologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Prof. Dr. Sérgio Luchini 
5 
 
 Massasselares 
90% adenomas hipofisários 
10% demais etiologias: lesões vasculares, tumorais, císticas, infecciosas e 
inflamatórias. 
Investigação diagnóstica: Sintomatologia do paciente, exames de imagem, dados 
laboratoriais. 
Diagnóstico diferencial: 
Tratamento; Prognóstico; Acompanhamento 
Desafio diagnóstico: Manifestações clínicas; Achados radiológicos . 
→Quadro clínico – sintomas dependentes do efeito de massa: 
 Hemianopsia bitemporal 
 Cefaleia (distensão da dura-máter) → pouco frequente 
 Compressão de nervos cranianos 
 -Ptose palpebral (III par) 
 -Diplopia (VI par) 
 -Dor trigeminal ou parestesia de face (V par) → raro 
→Quadro clínico – sintomas dependentes das alterações hormonais: 
Deficiências hormonais 
 Por compressão ou destruição das células hipofisárias. 
 Por alterações do hipotálamo ou da haste hipofisária 
Perda da função: 
  FSH e LH 
  GH 
  TSH 
  ACTH 
Hiperfunção: 
  Hiperprolactinemia por compressão de haste ou produção tumoral; 
  Acromegalia 
  Doença de Cushing 
Exames complementares: 
 Exames de Imagem: RM de sela é exame de escolha; 
 TC em alguns casos; Avaliação hormonal; Depende do tamanho da lesão, suspeita clínica e idade do paciente 
 Lesões > 1,0cm: avaliar hipo e hiperfunção (PRL, T4 livre, cortisol, hormônios sexuais, IGF-I). Se lesão > 1cm, já 
pode ter comprometimento de função e efeito de massa. 
 
→Prolactinomas: 
 Sinais e sintomas de hipogonadismo; Galactorreia; 
Diagnósticos diferenciais: 
Endocrinologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Prof. Dr. Sérgio Luchini 
6 
 
 
Lembrar que tumor secretor de GH geralmente é cossecretor de prolactina! Por isso deve dosar IGF-I e GH se 
hiperprolactinemia. 
 
Médias de hiperprolactinemia em cada patologia: 
 
→Efeito gancho: 
 
O efeito gancho se caracteriza pela presença de níveis falsamente baixos de prolactina (PRL), quando se empregam 
imunoensaios de dois sítios em pacientes com grandes prolactinomas e hiperprolactinemia muito acentuada. O 
Endocrinologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Prof. Dr. Sérgio Luchini 
7 
 
efeito gancho pode ser identificado através de uma nova dosagem da PRL após diluição do soro a 1:100, quando se 
observará um aumento dramático do valor da PRL. 
Efeito gancho: quanto maior o nível de prolactina, maior a leitura do ensaio. No entanto, há 
um momento de saturação e começa haver queda da leitura (gráfico em forma de gancho). 
Paciente com tumor grande, com pouca secreção de prolactina. Pede diluição do ensaio, para 
avaliar se o valor está alto e condizente com o macroprolactinoma e descartar 
pseudoprolactinoma. 
 
 
Prolactinomas – tratamento: 
  Agonistas dopaminérgicos: Bromocriptina – 2,5mg, 2-3x/dia; Cabergolina – 0,5 a 2,0mg/sem. 
 Cirurgia: Indicada em poucos casos. Radioterapia: pouco eficaz. 
***Pseudoprolactinoma – hiperprolactinemia por compressão de haste – tto cirúrgico. 
 
→Doença de Cushing: 
Sinais e sintomas de hipercortisolismo 
 
Endocrinologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Prof. Dr. Sérgio Luchini 
8 
 
→Acromegalia: 
 Sinais e sintomas de excesso de IGF-I 
 
 
_______________________________________________________________________________________________ 
Caso clínico: mulher, 20 anos, assintomática, com ciclos menstruais regulares, relata ter feito avaliação hormonal 
com GO e vem para avaliação devido alteração nos exames laboratoriais. Tireoide normopalpável, exame físico 
normal. 
 
Macroprolactinemia – paciente tem excesso macroprolactina (ao invés de monoprolactina), que não tem atividade 
biológica, por isso hiperprolactinemia assintomática. Para corrigir resultado laboratorial, solicita-se investigação 
laboratorial com precipitação de polientilenoglicol, assim a macroprolactina não é contabilizada e o resultado da 
prolactina vem com o valor normal.