Exame clinico do nariz

Prévia do material em texto

1 Lorena Leahy 
 
Anamnese 
-Em doenças das fossas nasais, são encontradas várias correlações com idade, sexo, profissão, antecedentes 
e condições socioeconômicas. Como exemplo, é possível citar a ozena, que se instala com mais frequência 
no sexo feminino e, quase sempre, na puberdade. É mais comum no adulto que na criança e excepcional 
após os 45 anos. Embora não se possam atribuir-lhe características hereditárias, é comumente encontrada 
em vários membros de uma mesma família, notadamente nas classes pobres. 
-Devido à exiguidade das fossas nasais no lactente, a obstrução nasal é absoluta durante as rinites agudas, 
perturbando extraordinariamente as mamadas. A origem étnica confere formato especial às narinas: 
elípticas em indivíduos brancos e alongadas no sentido transversal em pessoas negras. Os desvios do septo 
nasal são mais comuns na raça branca. 
-O formato do dorso nasal confere ao nariz características especiais: nariz grego (quando não existe a 
depressão ou sulco nasofrontal), nariz aquilino (em forma de bico de águia), nariz arrebitado, no qual a 
ponta é virada . para cima. 
-A criança não apresenta sinusite frontal até os 5 a 7 anos de idade, época em que se inicia o 
desenvolvimento dos seios frontais. Ambientes de trabalho poluídos, nos quais há inalação de poeiras de 
qualquer natureza (minas de carvão, pedreiras, padarias, vapores irritantes em laboratórios: formol, enxofre, 
ácido clorídrico), acarretam rinites agudas ou crônicas. As emanações de gases tóxicos (gás carbônico, 
hidrocarbonetos, anidrido sulfuroso) e de micropartículas das fuligens provenientes das fábricas ou usinas 
de indústrias químicas de variada natureza, das refinarias de petróleo e da combustão dos veículos 
motorizados a gasolina ou a óleo diesel acarretam poluição atmosférica em escala crescente e alarmante nos 
grandes centros urbanos. 
-As barreiras naturais de defesa das vias respiratórias terminam por serem vencidas e o ar poluído deixa seus 
resíduos tóxicos ao longo das fossas nasais, laringe, traqueia e brônquios, causando processos inflamatórios 
crônicos de difícil tratamento. 
Sinais e sintomas 
-Na clínica do nariz e das cavidades paranasais, os principais sintomas são: obstrução nasal, rinorreia, 
espirros, alterações do olfato e da fonação, dor, dispneia, epistaxe e ronco. 
 Obstrução nasal. Este sintoma está presente em quase todas as enfermidades das fossas nasais - 
alterações anatômicas, rinites, manifestações alérgicas, pólipos, neoplasias benignas e malignas, 
imperfuração coanal congênita. A obstrução nasal crônica acarreta respiração bucal de suplência e 
consequente transtorno de reflexos pulmonares, com prejuízo da expansão torácica e da própria 
ventilação pulmonar. 
 Corrimento nasal (rinorreia). (Além do corrimento sanguíneo (epistaxe), outros tipos de corrimento 
nasal podem ser observados, incluindo hipersecreção serosa ou seromucosa, mucopurulenta, 
purulenta, com fragmentos de falsas membranas (difteria nasal). Quando o paciente informa que 
tem corrimento purulento por uma única narina, nada semelhante acontecendo na outra, deve-se 
pensar sempre na supuração de um seio acessório (sinusite) ou que há um corpo estranho. Em 
alguns casos, a secreção torna-se muito fétida (sífilis nasal, neoplasias malignas, corpo 
estranho,ozena). A secreção serosa pode vir da própria mucosa (hidrorreia nasal) ou ser causada 
pelo líquido cefalorraquidiano perdido pela lâmina crivada do etmoide (hidrorreia cefálica), em geral 
logo depois de traumatismo acidental ou cirúrgico. É preciso chamar a atenção para certos casos de 
difteria, geralmente graves, acompanhados de rinite diftérica, com um corrimento seroso ou 
seropurulento. Às vezes, essas rinites aparecem isoladas, sem concomitância de angina, 
acompanhadas, porém, de hipertrofia dos linfonodos submandibulares. O diagnóstico é firmado 
pelo exame microscópico do exsudato nasal, no qual se comprova se há ou não o bacilo diftérico. Na 
hanseníase, a pesquisa do Mycobacterium leprae por meio de esfregaços de muco nasal, colhidos 
Exame clinico 
do nariz 
 
2 Lorena Leahy 
com cureta adequada, é exame complementar de suma importância, pois a localização nasal é 
comum quando esta ocorre. 
 Espirro: As crises de espirros ou esternutatórias surgem na fase inicial da rinite catarral aguda do 
resfriado comum e exprimem reação local de defesa. São, no entanto, características das rinopatias 
"alérgicas" (reação antígeno-anticorpo), sendo variáveis na sua frequência e podendo levar o 
paciente, por vezes, a espirrar durante vários minutos. Em geral são acompanhadas de prurido nasal, 
que pode estender-se à mucosa das conjuntivas, da nas o faringe, da tuba auditiva e até mesmo à 
pele do lábio superior. O prurido nas crises de espirros constitui, praticamente, o selo para o 
diagnóstico de alergia nasal. Condicionamentos psicogênicos são capazes de causar crises de 
espirros em certos indivíduos, por exemplo, ao ser exibida a eles uma simples gravura de 
determinada planta ou animal aos quais são alérgicos (mecanismo neurovegetativo). 
 Alterações do olfato:São diversas as alterações dessa função especial. Para avaliá-la, empregam-se 
substâncias odoríficas diversas, como canela, cravo, pó de café, migalhas de fumo, que são inaladas 
e estimulam eletivamente as terminações do nervo olfatório. As alterações do olfato podem ser as 
seguintes: 
• Diminuição (hiposmia) ou abolição (anosmia): podem ter uma causa intranasal que impede a passagem das 
partículas odoríferas até a zona olfatória na abóbada das fossas nasais (pólipos, edema da rinite alérgica 
crônica, hipertrofia dos cornetos), atrofia da mucosa pituitária (ozena), lesões das terminações nervosas 
olfatórias ou, então, processos intracranianos que alcançam diretamente o bulbo olfatório (tumores, 
abscessos, traumatismos) ou atuam indiretamente sobre o mesmo por aumentar a tensão intracraniana, 
como meningites e tumores 
• Aumento (hiperosmia): às vezes surge na gravidez (não raro precocemente), no hipertireoidismo e nas 
neuroses. O olfato exagerado geralmente decorre de lesões da ponta do lobo temporal. Por vezes, a 
hiperosmia e também a parosmia podem instalar-se como aura epiléptica (surgem antes da crise) ou como 
equivalente da crise convulsiva 
• Cacosmia: consiste em sentir maus odores. Há duas variedades: uma subjetiva, na qual somente o 
indivíduo percebe o mau cheiro, como ocorre na sinusite purulenta crônica; e outra objetiva, na qual tanto o 
indivíduo como as pessoas que dele se aproximam o percebem. A cacosmia objetiva pode ser causada por 
sífilis nasal com sequestros, tumores e corpo estranho. Na rinite atrófica ozenosa, em geral, a cacosmia é só 
objetiva, isto é, a fetidez é percebida pelas pessoas que rodeiam o paciente, mas não pelo próprio paciente, 
devido a uma atrofia das terminações do nervo olfatório ou a uma fadiga do nervo em consequência da 
percepção contínua dos odores fétidos que se formam na rinite ozenosa 
• Parosmia: consiste na interpretação errônea de uma sensação olfatória. É a perversão do olfato. Surge em 
neuropatas ou em portadores de neurite gripal. Pode surgir também como aura na epilepsia. 
 Dor. Há dor principalmente nos processos inflamatórios agudos das cavidades sinusais e nas 
neoplasias nasossinusais. Sua localização depende do(s) seio(s) paranasal(is) comprometido(s), 
podendo ser frontal, periorbitária, retroocular, ou ocorrer nas eminências malares e nos dentes 
superiores. A dor se agrava à palpação da região correspondente ao seio 
 Alterações da fonação: As fossas nasais atuam, juntamente com as cavidades sinusais paranasais, 
como caixa de ressonância durante a fonação. Por isso certas afecções nasobucofaríngeas podem 
alterar a emissão vocal, dando origem à voz anasalada ou "rinolalia", cuja intensidade maior ou 
menor estaria na dependência do fator etiológico: véu palatino curto ou paralítico, vegetaçõesadenoides hipertrofiadas, amplas destruições do septo nasal, obstrução nasal aguda ou crônica e 
fenda palatina. 
 Dispneia:Todas as causas de obstrução nasal bilateral podem acarretar dispneia de maior ou menor 
intensidade. A imperfuração coanal congênita, quando bilateral, pode acarretar dispneia, cianose, 
asfixia e até morte. O recém-nascido com imperfuração coanal bilateral merece cuidados e vigilância 
 
3 Lorena Leahy 
permanentes por apresentar sinais de dispneia e asfixia todas as vezes que fecha a boca. Além disso, 
as mamadas são dificultosas, havendo necessidade de interrupções sucessivas. Outra eventualidade 
de dispneia e até apneia de origem nasal é constituída pela síndrome de apneia do sono. Em 
consequência de hipertrofia exagerada de vegetações adenoides, a criança apresenta respiração 
bucal ruidosa (roncos) durante o sono e sinais de dispneia, a qual por vezes é interrompida por 
períodos de silêncio, devido à apneia, cujo mecanismo patogênico decorreria de hipoventilação 
alveolar, hipoxia e hipercapnia. Durante o período diurno, essa criança apresenta hipersonolência e 
adinamia . 
 Ronco: É causado por obstáculo à livre passagem da corrente aérea pelas fossas nasais e faringe. Em 
consequência deste, a úvula e o véu palatino vibram durante a passagem do ar inspiratório e 
provocam o ronco, que pode adquirir a incrível 289 intensidade de 80 decibéis durante o sono 
profundo. É mais frequente em homens e pessoas obesas, mas é preciso lembrar que crianças 
também roncam. O indivíduo que ronca com frequência apresenta síndrome de apneia do sono, isto 
é, pausas respiratórias de 10, 20, 30 segundos até 1 min ou mais; essas pausas se repetem cerca de 8 
a 10 vezes por hora durante toda a noite, o que impede um sono repousante e torna o paciente 
sonolento durante o dia. O indivíduo que ronca intensamente causa problema social importante, 
pois perturba e até impossibilita o sono de pessoas que dormem no mesmo quarto e até em 
cômodos próximos, chegando ao ponto de levar casais a dormirem separados e mesmo se 
divorciarem. As causas mais frequentes de ronco têm origem nasal ou faríngea (desvios acentuados 
do septo nasal, pólipos alérgicos ou infecciosos, hipertrofia dos cornetos nasais, das vegetações 
adenoides na criança, das amígdalas palatinas) e a obesidade. 
 Epistaxe. A epistaxe ou sangramento nasal é um sinal muito frequente nas patologias nasossinusais. 
Exame físico 
-O exame físico compreende inspeção e palpação do nariz, além de rinoscopia anterior e posterior. 
• Inspeção e palpação: A inspeção pode mostrar diferentes tipos de 
nariz, de acordo com a direção do dorso da pirâmide nasal: nariz reto, 
grego, no qual não existe o sulco nasofrontal e o dorso prossegue 
diretamente com a testa; aquilino, recurvado como o bico da águia; e 
arrebitado, aquele em que a ponta é virada para cima. As narinas são 
separadas uma da outra pela "columelá' ou subsepto, que é longo em 
caucasianos e curto em negros; em consequência, as narinas são elípticas 
nos caucasianos e alargadas no sentido transversal nos negros. 
-A inspeção possibilita também que as deformações de origem 
traumática (fraturas) ou decorrentes de destruição das cartilagens nasais 
e/ou partes ósseas sejam reconhecidas, como ocorre em certas entidades mórbidas descritas a seguir 
 Goma sifilítica. Pode provocar o nariz em sela, com sua depressão característica na base, por 
destruição dos ossos próprios e do septo nasal 
 Leishmaniose. Pode destruir as narinas, lábio superior e pirâmide nasal, adquirindo o aspecto de 
focinho de anta 
 Hanseníase. A pirâmide nasal se alarga e a face apresenta infiltrações nodulosas, adquirindo o 
clássico aspecto leonino 
 Hipotireoidismo. Provoca infiltração mixedematosa difusa e característica da face 
 Hipertrofia de vegetações adenoides. Obriga a uma respiração bucal permanente e consequentes 
deformações dos traços fisionômicos, constituindo-se a chamada fácies adenoides: boca 
entreaberta, lábio superior levantado, fisionomia inexpressiva, tendência a babar, prognatismo do 
maxilar superior 
 
4 Lorena Leahy 
 Rinoscleroma. Doença infecciosa (bacilo de Frisch) crônica e progressiva, rara no Brasil, que acarreta 
infiltração hipertrófica e densa da mucosa nasal, com tendência a invadir as narinas e a pirâmide 
nasal, que se alarga. A palpação permite reconhecer as crepitações e desnivelamentos deparados 
nas fraturas da pirâmide nasal e do maciço ósseo facial, assim como o volume e a consistência de 
tumorações e os pontos dolorosos encontrados nas diversas modalidades de sinusites e neuralgias 
faciais. 
• Rinoscopia: O exame das fossas nasais faz-se por intermédio da rinoscopia anterior e da posterior. O 
segredo do exame das fossas nasais é o posicionamento adequado da cabeça, que deve ficar inclinada para 
trás.. Uma pequena lanterna, com um bom foco de luz, é suficiente para avaliar as características da mucosa, 
que, em condições normais, é de cor vermelho-opaca, úmida, com superfície lisa e limpa. A presença de 
secreção (aquosa, turva, purulenta, sanguinolenta) é um dado importante no diagnóstico. Avalie o septo e 
eventuais estruturas anormais (crostas, pólipos, neoplasias, corpo estranho) . 
-A rinoscopia anterior consiste em afastar a asa do nariz por meio de um espéculo nasal, cujas válvulas são 
introduzidas no vestíbulo. Na criança, devido ao aspecto agressivo e provocador de dor do espéculo nasal, 
podemos recorrer ao espéculo auricular para realizar a rinoscopia anterior. Durante o procedimento, 
observam-se os cornetos nasais e seus respectivos meatos, o septo nasal, o assoalho da fossa nasal e a fenda 
olfatória (entre a cabeça do cometo médio e o septo) e comprova-se a existência de exsudatos, pólipos, 
neoplasias, hipertrofia de cometos, desvios do septo e corpos estranhos. Um exame mais detalhado é 
realizado pela videoendoscopia com fibra óptica rígida e/ ou flexível.