Bulhas Acessórias

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(
 Sarah 
Michalsky
 3º Período, 101
)Bulhas Acessórias
- É na diástole que acontece as duas bulhas acessórias, a B3 e B4.
- Recordando sobre a diástole: momento após a segunda bulha, entre B2 e B1. Ela começa com o fechamento das valvas aórtica e pulmonar, o qual não há passagem de sangue entre os ventrículos e as artérias. Com o ventrículo vazio, começa a fase de enchimento e o final é caracterizado com ele plenamente cheio através da passagem de sangue pela valva mitral e tricúspide, que se fecham logo após o enchimento ventricular (primeira bulha/B1).
Fases da diástole:
- Primeira: relaxamento isovolumétrico (RI). Caracterizada pelo ventrículo vazio, todas as valvas estão fechadas e o átrio está se enchendo de sangue. A pressão intraventricular se encontra muito alta e a pressão intra-atrial é menor do que a ventricular, consequentemente, as valvas mitral e tricúspide não conseguem ser abertas pela diferença de pressão.
- Segunda: enchimento rápido (fase mais volumétrica, ER). Caracterizada porque a partir do pleno enchimento atrial, sua pressão é maior que a pressão ventricular e as valvas se abrem, por isso, uma parte do volume atrial desce para o ventrículo e essa fase corresponde a 70% do enchimento ventricular. Essa fase é dependente de volume, ou seja, quanto mais volume, maior será o enchimento rápido. Não existe nenhum efeito sonoro gerado no coração nesse momento.
- Terceira: enchimento lento (EL). Caracterizada pela pequena passagem de sangue do átrio em direção ao ventrículo, cerca de 1% do volume atrial.
- Quarta: contração atrial (CA). Caracterizada pelo detalhe da pressão ventricular ser maior que a atrial, por meio de uma descarga elétrica do coração (onda P do eletrocardiograma) o átrio contrai para ejetar o restante de sangue que lhe restara, sendo cerca de 30%. Ao final dessa contração, as valvas se fecham e ocorre a primeira bulha cardíaca.
- As fases mais importantes para ocorrerem as bulhas acessórias são ER e CA. A primeira está relacionada a B1/B3 e a segunda a B2/B4.
- As bulhas acessórias são encontradas no foco mitral e foco tricúspide.
QUARTA BULHA (B4)
- É o som que ocorre na quarta fase da diástole, a contração atrial (CA), formado pela vibração da parede atrial contraindo e pela vibração das cordas tendíneas, folhetos valvares e parede livre do ventrículo, secundário a entrada de volume no ventrículo no momento da contração atrial. Se apenas um dos eventos existir não haverá quarta bulha.
- Ela é colada na primeira bulha, logo antes dela (pulso carotídeo).
A ausculta:
- B4 é um evento de baixa frequência melhor audível portando-se a campânula do estetoscópio (parte pequena).
- Não encostar a mão na cabeça do estetoscópio, nem pressionar a campânula.
- Paciente em decúbito lateral esquerdo favorece a ausculta de B4 de VE.
- B4 tem como foco de base o mitral para B4 de VE e tricúspide para B4 de VD.
- Som que desdobra B1 (ao invés de TUM-TA, será TRUM-TA), muito localizado, não se ausculta em outro foco.
- Quando audível é sempre patológico.
- B4 é a bulha característica do ventrículo HIPERTROFIADO por sobrecarga PRESSÓRICA: não há espaço intraventricular suficiente para o sangue do enchimento rápido, por isso, a contração atrial terá que ser vigorosa para que o sangue restante melhor se acomode no ventrículo patológico.
Patologias em que há hipertrofia ventricular:
- Hipertensão arterial (a que mais gera B4, aumenta-se a resistência vascular e o ventrículo precisa aumentar sua contratilidade) e pulmonar (VD).
- Estenose aórtica e pulmonar.
- Miocardiopatia hipertrófica.
Patologias que diminuem o relaxamento ventricular:
- Hipertensão arterial sistêmica.
- Doença coronariana (segunda que mais gera B4. Ela causa dificuldade de relaxamento e abertura ventricular na diástole – por conta da isquemia, baixa oferta de oxigênio – e por isso o enchimento rápido será menor).
- Envelhecimento cardíaco (substituição por tecido fibroso).
- Endomiocardiofibrose (infiltração por gordura no ventrículo, dificultando sua ação contrátil).
Lembrar:
- NÃO EXISTE quarta bulha na presença de fibrilação atrial por falta de contração atrial.
- NÃO EXISTE quarta bulha na presença de estenose mitral e tricúspide em função de não existir um grande volume entrando no ventrículo para vibrar suas estruturas que geram o efeito sonoro.
TERCEIRA BULHA (B3)
- Som que ocorre na segunda fase da diástole, o enchimento rápido (ER), formado pelas vibrações das cordas tendíneas, folhetos valvares e parede do ventrículo, secundário ao hipervolume que entra no ventrículo ou ao choque do volume que entra com o estava acumulado dentro do ventrículo.
A ausculta:
- B3 é um evento de baixa frequência melhor audível portando-se a campânula do estetoscópio (parte pequena) método igual à ausculta de B4.
- B3 tem como foco de base o mitral para B3 de VE e o tricúspide para B3 de VD.
- O som de B3 desdobra B2, muito localizado, não se ausculta em outro foco.
- Quando audível pode ser fisiológico até os 30 anos, a história clínica ajudará definir jovens possuem hiperdinamismo (tônus adrenérgico maior), mobilizando mais volume sanguíneo. Para diferenciar, pede-se para o paciente ficar em posição ortostática para diminuir o retorno venoso, nisso a B3 reduz ou desaparece caso seja fisiológica.
- A B3 fisiológica tende a desaparecer ao ficar em posição ortostática (em pé) porque o retorno venoso diminui.
- A B3 é a bulha característica do ventrículo DILATADO por sobrecarga VOLUMÉTRICA: paciente terá história com dispneia, alteração do pulso venoso, ictus desviado além da linha hemiclavicular.
Patologias que geram da terceira bulha:
- Por excesso de volume circulante fisiologicamente: exercícios físicos, ansiedade.
- Secundária a estados hiperdinâmicos: febre, anemia (aumento do ritmo cardíaco para mobilizar mais sangue e superar a hipoxemia), gravidez, beri-beri e hipertireoidismo.
- Casos de excesso de volume enchendo o VE patologicamente insuficiência aórtica e pulmonar (retorno do sangue da aorta para o ventrículo durante a diástole, assim, o sangue proveniente do enchimento rápido gera uma onda de reverberação ao se encontrar com a frente de onda parada, vibrando as estruturas), insuficiência mitral e tricúspide (incompetência da valva que causa o fluxo de sangue do ventrículo para o átrio durante a sístole ventricular, então, haverá mais sangue no átrio para ser ejetado durante a diástole), comunicação interatrial (VD, a não formação do septo interatrial faz o sangue do átrio esquerdo – maior pressão – passar ao átrio direito, consequentemente o volume durante o enchimento rápido na diástole do átrio direito será maior) e comunicação interventricular (VE, a não formação do septo interventricular faz o sangue do ventrículo esquerdo – maior pressão – passar ao ventrículo direito, que ejetará maior volume a artéria pulmonar, consequentemente o átrio esquerdo receberá também mais sangue, aumentando o volume durante o enchimento rápido na diástole).
- Em caso de disfunção do miocárdio: todas são etiologias de insuficiência cardíaca sistólica pós-infarto, secundária a HAS, secundária a Chagas e miocardites.
DESCRIÇÕES DE UMA AUSCULTA COM BULHA ACESSÓRIA
- Ritmo cardíaco regular em 3T com M1 > T1, A2 > P2 e presença de B4 de VE.
- Ritmo cardíaco regular em 3T com M1 > T1, A2 > P2 e presença de B3 de VD.
- Ritmo cardíaco regular em 3T com M1 > T1, A2 > P2 e presença de galope por conta de B3 de VE (o galope ocorre quando se tem bulha acessória e FC > ou = a 100 bpm).
- Ritmo cardíaco regular em 4T com M1 > T1, A2 > P2 e presença de B3 e B4 de VE.