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Semiologia da Dispneia

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semiologia: dispneia
Semiologia da Dispneia
	A dispneia é a definida como a experiência subjetiva de desconforto respiratório falta de ar, cansaço, canseira, fôlego curto, fadiga, respiração difícil, abafada ou sufocação. Eupneia e tido como uma respiração tranquila e normal.
	No exame físico, pode haver sinais que explicitam objetivamente a respiração trabalhosa ou difícil, como: ba6timento de asas de nariz, uso de mm. acessórios e ↑ da frequência respiratória (FR). Em algumas ocasiões, o paciente pode não ter a consciência da dificuldade para respirar.
	A experiência subjetiva de desconforto respiratório é um sintoma complexo, que deriva de interações entre múltiplos fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais.
Anatomia e fisiologia do sistema respiratório
	
	As principais estruturas do sistema respiratório são cavidade nasal, faringe, laringe e traqueia, brônquios, bronquíolos e alvéolos pulmonares. Estruturalmente, o sistema respiratório pode ser dividido em superior e inferior (o inferior é formado da traqueia para baixo). A divisão funcional consiste em uma parte condutora (todas as estruturas que transportam os gases para os alvéolos) e uma parte respiratória (alvéolos pulmonares).
	A respiração consiste em 3 etapas básicas:
· Ventilação pulmonar: é o fluxo mecânico de ar par dentro (inspiração) e para fora (expiração) dos pulmões
· Respiração externa: troca de gases entre os espaços de ar dos pulmões e o sangue nos capilares pulmonares
· Respiração tecidual: troca de gases entre o sangue nos capilares sistêmicos e as células teciduais.
Causas da dispneia
	A dispneia pode ter causas de origem respiratória, cardíaca ou outas causas.
· Causas obstrutivas:
· Obstruções da laringe: ocasionadas por difteria, laringite estridulosa, edema angioneurótico, estenose por tuberculose ou blastomicose e neoplasia.
· Obstruções de traqueia: ocorrem por compressão extrínseca, ex: bócio, neoplasias malignas, aneurisma de aorta e adenomegalias mediastínicas
· Obstruções brônquicas: podem ser intraluminais, parietais ou mistas, e são causadas por neoplasias do mediastino, adenomegalias e carcinoma brônquico
· Obstruções bronquiolares: são sempre mistas e aparecem na asma e nas bronquiolites.
· Causas parenquimatosas: todas afecções que reduzem de modo intenso a área de trocas gasosas, tais como intersticial pulmonar e rarefações parenquimatosas
· Causas diafragmáticas: são todas as afecções que prejudique os movimentos do diafragma; as principais são paralisia, hérnias e elevações uni ou bilaterais
· Causas pleurais: pleura parietal pode ficar inflamada (causa dor na respiração) ou sofrer derrame pleural (reduz a expansão pulmonar)
· Causas ligadas à parede torácica: anormalidades capazes de modificar a dinâmica toracopulmonar, reduzindo sua elasticidade e sua movimentação, ou provocando assimetria entre os hemitóraces; incluem fraturas dos arcos costais, a cifoescoliose, anormalidade musculares e obesidade
· Origem cardíaca
· Insuficiência ventricular esquerda: valvopatias, arritmias cardíacas, doenças da vasculatura pulmonar e doenças do pericárdio
· Alterações do pericárdio: pericardite, tamponamento cardíaco
· Alterações elétricas: arritmias
· Doenças neuromusculares: miastenia gravis, guillan barré, esclerose lateral amiotrófica, hipertensão intracraniana (alteração do ritmo respiratório), lesões do hipotálamo e psicogênicas
· Origem tecidual/metabólica (excessiva demanda por ventilação): acidose, hipertireoidismo, ansiedade, descondicionamento e dor 
Avaliação clínica
	Na maioria das vezas, o paciente refere dispneia mostrando outros sintomas e sinais sugestivos de uma condição específica. A investigação da queixa de dispneia envolve uma adequada caracterização do sintoma através da história clínica. 
	Alguns elemento a serem investigados na dispneia são:
· Início: época e horário do aparecimento
· Modo de instalação: dispneia de instalação súbita é comum no pneumotórax espontâneo ou na embolia pulmonar; dispneia progressiva é comum em processos crônicos, como DPOC e fibrose pulmonar
· Duração: desde o início dos sintoma e duração das crises
· Fatores desencadeantes
· Fatores que melhoram
· Comparação: cansaço, esforço, sufocação, aperto no peito
· Número de crises e periodicidade
· Intensidade
· Sintomas concomitantes: tosse, chiado, edema , palpitações e etc.
Classificação
	Quanto ao grau de esforço físico:
· Dispneia aos grandes esforços: aparece em reposta à realização de uma atividade fora do habitual, como correr
· Dispneia aos médios esforços: surge durantes exercícios físicos de média intensidade, como caminhar ou subir degraus
· Dispneia aos pequenos esforços: em situações do cotidiano, como tomar banho, rir, falar, vestir a roupa
	A avaliação da intensidade da dispneia é um elemento importante tanto em condições clínicas como experimentai. Diversas escalas têm sido desenvolvidas e propostas com essa finalidade. Ao quantificar a dispneia, o médico pode estimar sua gravidade e ter ideia mais precisa do impacto desse sintoma sobre a qualidade de vida.
	Um dos instrumentos mais comuns é a escala do Medical Research Council (MRC), que consiste em uma pontuação que varia de 0 a 4, com os pontos baseados no tipo e quantidade de esforço necessário par o aparecimento da dispneia.
	Há também a Escala de Borg Modificada, que pode ser utilizada para quantificar a dispneia; sua aplicação é feita de maneira direta, no momento em que o paciente está apresentando a dispneia.
Tipos de dispneia
· Eupneia 12 a 20 rpm; a inspiração dura quase o mesmo tempo que a expiração, com mesma amplitude respiratória e intercalada por uma leve pausa.
· Taquipneia FR > 20 rpm; aparece em condições de derrames pleurais, doenças intersticiais, edema pulmonar, febre, ansiedade e etc
· Bradipneia FR<8 rpm; surge em lesões neurológicas, depressão dos centros respiratórios por drogas, fadiga dos músculos respiratórios e etc
· Dispneia inspiratória: quando a inspiração fica forçada e difícil, se tornando mais prolongada; pode vir acompanhada de um ruído inspiratório de timbre grave (o estridor consiste em um ruído respiratório áspero produzido pelo fluxo aéreo turbulento ao atravessar uma via aérea estreita); além disso, pode vir acompanhada de tiragem (depressão inspiratória da parede torácica), devido ao predomínio da pressão atmosférica em relação a p. intratorácica.
· Dispneia expiratória: é a dificuldade respiratória predomina na expiração, que se torna prolongada e difícil
· Dispneia paroxística: ocorre com maior frequência à noite (dispneia paroxística noturna); aparece subitamente, podendo atingir grandes intensidades. Assim, o paciente acorda com intensa dispneia, acompanhada de sufocação, tosse seca e opressão torácica, sendo obrigado a sentar-se. Durante a crise pode haver broncoespasmo, observando-se pele fria e pálida, muitas vezes cianótica, tórax expandido, sudorese e taquicardia. A maioria é de origem pulmonar ou cardíaca.
· Origem cardíaca insuficiência aguda do VE. Ocorre mais a noite, pois a posição em decúbito aumenta o retorno venoso e a pressão venosa impede a drenagem linfática da linfa para os espaços intersticiais; ou por depressão do centro respiratório durante o sono; ou pela diminuição do estímulo adrenérgico necessário à dinâmica do VE insuficiente
· Ortopneia: é a dispneia que surge quando o paciente adota a posição deitada e o obriga a sentar-se. Este tipo é causado pela sobrecarga do volume causado pelo deslocamento de líquido represado nas partes pendentes por compartimento intratorácico; aparece assim que o paciente se deita
· Dispneia de decúbito: semelhante à ortopneia mas menos intensa
· Trepopneia: é a dispneia que é percebida ao assumir um decúbito lateral, mas que não é sentida com o decúbito contalateral; ocorre em pacientes com derrame pleural
· Platipneia: sensação de dispneia que surge ou se agrava com a adoção de posição ortostática, particularmente em pé; ocorre devido à presença de dilatações vasculares intrapulmonares; ocorre em pacientes com hepatopatias

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