Sepse - Resumo infecto

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Luíza Barreto – Medicina 2021.1 
 
SEPSE 
• Disfunção orgânica, ameaçadora a vida, acusada por 
uma resposta desregulada do organismo à infecção. 
Obs: A diferença entre sepse e infecção é a resposta 
desregulada e aberrante do hospedeiro ao processo 
infeccioso e a presença da disfunção orgânica, mas essa 
disfunção orgânica pode estar oculta, de modo que sua 
presença deve ser investigada em qualquer paciente com 
quadro de infecção. 
Obs: Os processos infecciosos podem resultar em disfunções 
locais sem gerar uma resposta sistêmica desregulada. 
• Elevada incidência no mundo, com taxa de 
mortalidade de 29% 
• Tem tido um aumento na incidência por conta do 
envelhecimento da população e disseminação de 
procedimentos invasivos (maior sobrevida de doenças 
debilitantes, maior uso de imunossupressores, etc), mas 
também teve uma redução da mortalidade por conta 
da identificação e tratamento precoces. 
• Estudos mostram que na UTI, a sepse de origem 
pulmonar foi a mais frequente, 69% dos focos da sepse 
estavam no pulmão, seguido dos focos abdominais → 
mas o foco pode mudar dependendo da instituição. 
• Atualmente, a sepse é a principal causa de morte nas 
UTIs e uma das principais causas da mortalidade 
hospitalar, superando o IAM, AVC e as neoplasias 
combinadamente. Mas ainda é extremamente 
subdiagnosticada, subnotificada e frequentemente 
não tratada até estágios avançados de disfunções 
orgânicas, com consequente diminuição das chances 
de sobrevida para um número significativo de 
pacientes, notadamente aqueles atendidos em PA. 
• Choque séptico é uma hipotensão importante com 
necessidade de vasopressor para manter a PAM > 
65mmHg + lactato > 2mmol/L (18mg/dL) → Subgrupo 
de pacientes cuja anormalidade circulatória e 
celular/metabólica são graves o suficiente para levar a 
um aumento importante da mortalidade. 
 
Fatores de risco: Os principais fatores de risco para sepse são: 
(1) internação em CTI; (2) infecção nosocomial; (3) 
bacteremia; (4) idade avançada; (5) imunodepressão; (6) 
história de hospitalização prévia, principalmente se a causa 
da internação foi uma infecção; (7) pneumonia. 
SOFA: Utiliza os parâmetros respiratório, de coagulação, 
hepático, cardiovascular, neurológico (ECG) e renal, e cada 
um desses vai de 0 a 4. Um score maior ou igual a 2 aponta 
para o diagnóstico de sepse em pacientes com quadro de 
infecção. 
Obs: É importante quantificar o SOFA porque se o paciente 
tiver 2 pontos nesse escore e ele tem um quadro de infecção 
a gente o considera em sepse. “Mas como quantificar o SOFA 
em 1h se ele me exige uma série de fatores e de dados, sendo 
alguns laboratoriais?” A gente utiliza qSOFA ou pulamos para 
outros escore que pontuamos rapidamente, que são os 
escores que utilizamos para rapidamente colocar um 
antibiótico na veia do paciente ou se você suspeita que o 
paciente está apresentando uma disfunção orgânica que ela 
vai caminhar para no mínimo 2 pontos no SOFA você pode 
considerar que esse paciente empiricamente tem sepse, 
colhe a cultura, segue o protocolo de sepse e coloca 
antibiótico na veia e solicita todos os exames e, 
posteriormente, você classifica esse paciente com o SOFA. 
 
- Os 2 pontos podem ser conseguidos apenas usando uma 
variável ou a soma de algumas. Se o paciente já tem uma 
disfunção prévia conhecida, por exemplo, um paciente com 
uma doença renal crônica que tinha a creatinina em 2, você 
vai considerar o 2 agora como o 0. Você vai partir dali, ele 
não vai ganhar 2 pontos. 
- Um escore SOFA maior ou igual a 2 em pacientes sem 
disfunções conhecidas ou o incremento de 2 pontos no SOFA 
em pacientes com disfunções prévias aponta para um risco 
de mortalidade de 10% para uma população geral com 
quadros suspeitos de infecção. 
DISFUNÇÕES ORGÂNICAS: 
• Confusão mental ou depressão neuro-sensorial agudas 
• Hipotensão arterial (PAS < 90mmHg ou PAM < 65mmHg) 
• Hipoxemia (SpO2 < 90% com ou sem uso de oxigênio) 
• Oligúria ou creatinina > 2 ou 1,5 x valor basal, agudamente 
• Plaquetopenia (< 100.000) 
• Hiperbilirrubinemia (BT > 4 mg/dL) 
qSOFA: PAS < 100mmHg, alteração do estado mental (ECG < 
15) e taquipneia > 22 ipm. Maior ou igual a 2 pontos, define o 
paciente como alto risco para sepse (o qSOFA não faz 
diagnóstico de sepse, mas estabelece a suspeita para auxiliar 
na conduta). 
Porém, se esse paciente tem apenas uma disfunção, como 
alteração na escala de Glasgow, que o paciente chega 
desorientado, ganhando 1 ponto, não está hipotenso, mas 
está febril, preciso investigar se tem outras disfunções. Então o 
QSOFA serve quando você tem os 2 pontos, mas quando não 
tem, você pode, excepcionalmente, nessas situações jogar 
com os critérios do SIRS (ele está febril? Está taquicárdico?). 
Obs: Critérios da SIRS → Dois ou mais dos seguintes critérios: 
 
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→ A SIRS não é mais necessária para a definição, mas 
continua sendo importante como screening para pacientes 
com possível sepse. 
Obs: A grande crítica que sempre foi feita aos critérios antigos 
é que nem toda SIRS se acompanha de sepse, pois existem 
outras causas de SIRS que podem cursar sem infecção (p. ex.: 
pancreatite aguda, grande queimado, politrauma, 
pós operatório de grandes cirurgias), assim como nem 
sempre pacientes sépticos se apresentam inicialmente com 
SIRS 
Obs: Não se usa mais a expressão “sepse grave”, pois toda 
sepse é grave. 
Obs: Choque séptico tem que ter o lactato medido. 
Obs: Nenhum órgão está protegido dos efeitos da sepse. Na 
medida em que o processo evolui, o paciente pode atingir o 
estágio de “disfunção orgânica múltipla”, isto é, disfunção 
multiorgânica progressiva e cumulativa, cuja letalidade é de 
virtualmente 100% quando 3 ou mais órgãos apresentam 
critérios de disfunção aguda. Os órgãos e sistemas mais 
afetados na sepse são: (1) circulação; (2) pulmões; (3) tubo 
digestivo; (4) rins; e (5) SNC. 
CONDUTA: Na primeira hora do paciente, deve medir o 
lactato, colher culturas, iniciar antibioticoterapia, administrar 
cristaloides 30ml/kg e vasopressores para manter a PAM > 
65mmHg 
LACTATO: É um marcador de hipoperfusão tecidual, podendo 
ser usado como marcador prognóstico na sepse, e pode ser 
um alvo terapêutico (o objetivo vai ser deixar o lactato < 
2mmol/L ou gerar uma queda de pelo menos 20% em 2-6h) 
CULTURAS: Devem ser colhidas o mais rápido possível para 
não atrasar o início da antibioticoterapia. Deve ser feito 
cultura do foco suspeito + hemocultura. Fazer exames 
complementares para auxiliar na identificação do foco 
suspeito. 
Obs: Após conhecimento do resultado das culturas e 
antibiograma, o tratamento antimicrobiano deve ser 
reajustado. Neste momento, ele pode ser mantido, ampliado 
ou descalonado. O ideal é que se escolha a droga com 
menor espectro de ação possível, que de preferência tenha 
pouca toxicidade e baixo custo. 
ANTIBIOTICOTERAPIA: Deve ser feita de amplo espectro, 
rapidamente (1h), cobrindo os patógenos mais prováveis. 
Deve retirar o foco infeccioso e descalonar antibioticoterapia 
dependendo do resultado das culturas. → Geralmente a 
droga mais usada é a ceftriaxona (cefalosporina de 3ª 
geração). 
Obs: A decisão acerca de que drogas prescrever depende 
da análise de vários fatores, como por exemplo: (1) sítio 
infeccioso suspeito; (2) idade do paciente; (3) presença de 
comorbidades/imunodepressão; (4) fatores de risco para 
germes MDR; (5) história de uso recente de ATB; (6) gravidade 
clínica; (7) presença de dispositivos invasivos; (8) resultado do 
Gram; (9) dados locais sobre a prevalência de patógenos e 
perfil de resistência aos antimicrobianos. De um modo geral, 
recomenda-se que na maioria das situações o esquema 
forneça cobertura contra bactérias Gram-positivas e Gram-
negativas. Cobertura antifúngica empírica não é oferecida 
de rotina para pacientes não neutropênicos. 
VOLUME: Deve administrar 30ml/kgde cristaloides 
balanceados (Ringer lactato) na primeira hora (não precisa 
fazer tudo na primeira hora, mas tem que iniciar e avaliar) → 
Já avalia também a necessidade de passar um cateter 
venoso central, pode ser que seja necessário somente o jelco 
grande, se vocês colocarem o jelco, o ideal é que passem por 
2 acesso periféricos, sendo um de maior calibre, de maior 
vasão, jelco 16. Pega 2 acessos venosos e coloca a expansão 
volêmica com o ringer lactato ou soro fisiológico. E administra, 
assim que o laboratório colher as culturas, o esquema de 
antibiótico. 
VASOPRESSORES: Não precisa esperar toda a expansão 
volêmica para iniciar os vasopressores. Pode iniciar também 
na primeira hora, caso o paciente não responda à expansão 
volêmica inicial (fez 500 ml e avaliou, se continua hipotenso, 
pede o vasopressor) para manter a PAM > 65mmHg, e a 
droga de escolha é a noradrenalina. 
- Pacientes que não respondem à ressuscitação volêmica 
inicial devem receber vasopressores. A droga de escolha é a 
noradrenalina, podendo-se associar vasopressina nos casos 
refratários. Se não houver resposta à combinação de 
ressuscitação volêmica + vasopressores, deve-se ministrar – de 
forma individualizada – glicocorticoides (hidrocortisona), 
inotrópicos (dobutamina – p. ex.: se o ecocardiograma à 
beira do leito mostrar disfunção sistólica do VE) e/ou 
transfusões de sangue. De um modo geral, transfunde-se o 
paciente séptico somente quando Hb < 7 g/dl (< 10 g/dl nos 
cardio/pneumo/cerebropatas prévios). O objetivo é manter a 
Hb > 7 g/dl (~ 10 g/dl nos cardio/pneumo/ cerebropatas 
prévios). 
OBS: Fazer monitorização dos sinais vitais (SatO2 contínua e 
PANI 30/30 min); do nível de consciência; da diurese (instalar 
sonda vesical) e do lactato (além do inicial, repetir de 6/6h). 
→ É fundamental você monitorar os sinais vitais, o nível de 
consciência, diurese e o lactato, é muito importante você 
fazer o lactato no momento 0, na chegada, e após 6 horas, 
porque o lactato que é lavado em 6h, ou seja, que você 
consegue dar uma expansão volêmica boa, colocou 
antibiótico, O2 para aqueles pacientes que não estão com a 
saturação de 95% em diante, geralmente, ele cai, sendo um 
preditor de sobrevivência. Se ele não cai após 6 horas já feito 
tudo isso, demonstra que alguma coisa está errada, você 
precisa infundir mais líquido, aumentar o espectro do 
antibiótico e ficar ligado se o paciente está fazendo choque 
séptico mesmo estando na UTI. 
 
- O ideal da diurese é que se tenha 1 ml/kg/h, é o mínimo que 
se quer chegar. 
QUANDO INICIAR INOTRÓPICOS NO PACIENTE COM SEPSE OU 
CHOQUE SÉPTICO: Quando tiver sinais de hipoperfusão, 
apesar de volemia e PAM adequados ou em caso de 
disfunção miocárdica. 
QUANDO FAZER CORTICOIDE: Quando o paciente persiste 
com choque refratário, mesmo fazendo expansão de volume 
e vasopressor. A indicação é hidrocortisona, 50mg de 6/6h, 
totalizando 200mg/dia. 
QUANDO FAZER TRANSFUSÃO: Quando tiver hemoglobina 
abaixo de 7g/L. 
Luíza Barreto – Medicina 2021.1 
 
 
Obs: As hemoculturas são feitas em sítios diferentes! Hoje, o 
mínimo que se exige são 2 hemoculturas, faz 3 se tiver 
condição. 
FATORES DE RISCO PARA ÓBITO EM SEPSE: 
• De forma geral a terapia antibiótica empírica 
inapropriada aumenta o risco de todas as causas de 
mortalidade de um paciente com sepse em duas 
vezes, podendo chegar até 5 vezes. 
• Pacientes com choques sépticos são provavelmente 
aqueles com maior risco de mortalidade, se você entra 
com uma terapia inapropriada, que pode ser tanto um 
antibiótico errado quanto a demora de dar o 
antibiótico. 
• GRÁFICO DE MORTALIDADE: O gráfico mostra as horas 
para iniciar o tratamento: se você administrar o 
antibiótico entre 0 – 30 min você tem uma mortalidade 
menor que 10%, uns 7%, sobrevivendo 93% dos 
pacientes, mostrado pela linha em vermelho lá em 
cima. Se você aplica entre 30 min e menos de 1 h você 
já sobe a mortalidade, chegando a próximo de 20%, 
sobrevivendo próximo a 80%. Quanto mais demora, 
mais a curva de sobrevivência cai. 
Obs: É importante saber que não vamos ter apoio dos 
marcadores da sepse em 1 hora para administração do 
antibiótico. Dos marcadores, o que é mais precoce é a 
interleucina 6. Na sepse em 1 h ela já aumenta, mas em geral 
não fica tão disponível na emergência, e ela só atinge seu 
pico em 2h. Quando olha a procalcitonina (PCT), que é ótima, 
mas muitos convênios não pagam, só vai ter um aumento 
após 12 horas de sepse e pior ainda é a proteína C reativa 
(CRP), que é a mais comum de usar, e que só vai ficar alta 
após 24 h de sepse. 
Obs: Em muitos casos é necessário também obter o “controle” 
do foco infeccioso, em associação à antibioticoterapia 
sistêmica. Na prática, este termo significa “drenagem de pus” 
e/ou “retirada de material exógeno infectado”. São exemplos 
frequentes: drenagem de abscessos, lavagem da cavidade 
articular, desobstrução urinária/biliar, retirada de cateter 
venoso profundo infectado... Recomenda-se que as medidas 
para controle do foco infeccioso sejam tomadas nas primeiras 
6-12h do atendimento.