Documemtos Médicos Legais

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1 Vanessa Telles- Medicina – Ética Médica e Medicina Legal 
 
Documentos médicos legais
 
Introdução: 
Documentos= qualquer base de conhecimento fixada 
materialmente ou digitalmente e disposta de maneira que se 
possa utilizar para consulta, estudo, prova, etc. Documentos 
médicos se referem àqueles relacionados com a 
saúde/medicina como: notificações, prontuários, atestados, 
declaração de óbito, relatório ou consulta médico-legal, parecer 
médico-legal ou depoimento oral. 
1) Notificações: 
 
✓ Inclui notificações compulsórias; notificação de doenças 
relacionadas ao trabalho; notificações de crime de ação 
pública desde que não recaia ação penal sobre a paciente; 
notificação de óbito após procedimento por profissional não 
médico ou agente não habilitado; notificação de 
esterilizações cirúrgicas; etc: 
É vedado ao médico: 
Expedir documento médico sem ter praticado ato 
profissional que o justifique ou que seja 
tendencioso ou que falte com a verdade. 
É vedado ao médico: 
Deixar de denunciar à autoridade pública doença 
com notificação compulsória. Portarias n204/2016 
e n1.061/2020. 
É vedado ao médico: 
Resolução CFM n1641/02- Declarar óbito quando a 
morte ocorre após procedimento realizado por 
não-médico ou por agente não habilitado, devendo 
notificar tal ocorrido ao Instituto Médico Legal para 
verificação da causa mortis. 
É dever do médico: 
Notificação de danos à saúde ou lesão causada por 
agente não-médico, devendo encaminhar ao 
Conselho Regional de Medicina Local. 
É dever do médico: 
Notificação compulsória de violência contra a 
mulher atendida em serviços de saúde públicos ou 
privados em todo o território nacional. 
 
 
 
É dever do médico: 
Notificação de esterilizações cirúrgicas à 
autoridade sanitária, seja em homem ou mulher. 
É dever do médico: 
ECA art13- Notificação de casos de suspeita ou 
confirmação de maus-tratos contra criança ou 
adolescente. 
É dever do médico: 
Estatuto do idoso lei 10741/03- Notificação 
compulsória de casos suspeitos ou confirmados de 
maus tratos contra idosos. 
É dever do médico: 
CFM Art28- Denunciar ao CRM atos lesivos à 
personalidade ou à saúde física/mental de 
paciente confiado ao médico. 
2) Prontuários: 
 
✓ É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso 
referente ao registro dos cuidados médicos prestados a um 
paciente. É um documento que reúne informações, sinais e 
imagens referentes à saúde do paciente e a assistência 
prestada a ele, tendo caráter legal, sigiloso e cientifico. 
✓ No prontuário deve haver: diagnósticos, exames 
complementares, indicações de conduta médica, indicação 
da equipe multiprofissional, evolução do tratamento. 
✓ É proibido: rasura, caligrafia, imprecisão de dados, siglas, 
falta de identificação, prescrição antecipada, dados 
conflitantes, dados incompletos, erros em laudos. 
✓ Carimbos do médico: nome, especialidade, CRM e número de 
RQE (registro de qualificação da especialidade). 
 
É vedado ao médico: 
CFM 1605/2000- Revelar o conteúdo do prontuário 
ou ficha médica sem consentimento do paciente. 
CFM- Resolução 2056/2013: fiscalização nos 
conselhos regionais de medicina, critérios para 
autorização de funcionamento, roteiros de 
anamnese, roteiros de perícia médica e 
organização de prontuário. 
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CFM- Resolução 1821/2007: normas para 
digitalização e sistemas informatizados para 
prontuários. 
É dever do médico: 
Preservar prontuários de papel por mínimo de 20 
anos e guardar permanentemente prontuários 
digitais. 
Digitalização de prontuários: leis 13.709/2018 e 
13.787/2018. 
 
3) Atestados: 
✓ São documentos com afirmação simples e por escrito de um 
fato médico e de suas consequências, firmado por 
solicitação do interessado ou representante. Resoluções 
n1658/2002 e n1851/2008 do CFM. 
✓ A declaração de óbito é um tipo de atestado médico 
 
É vedado ao médico: 
Atestar como forma de obter vantagens. 
 
Falsidade do atestado médico: 
Pena de 1mês- 1 ano de detenção + multa se for 
cometido com fins de lucro. 
Falsidade ideológica: 
Omitir declaração que deveria constar em 
documento público ou particular OU inserir nele 
declaração falsa. Pena de 1-5 anos + multa se 
documento publico ou 1-3 anos + multa se 
documento privado. 
 
É vedado ao médico: 
Deixar de atestar atos médicos quando solicitado 
pelo paciente ou representante. 
 
É vedado ao médico: 
Deixar de fornecer laudo médico ao paciente ou 
representante em casos de encaminhamento, 
transferência ou alta. 
 
É vedado ao médico: 
Atestar óbito no prontuário quando não o tenha 
verificado pessoalmente ou quando não tenha 
prestado assistência ao paciente, exceto em casos 
de plantonista, substituto ou necropsia. 
 
 
É vedado ao médico: 
Deixar de atestar óbito no paciente ao qual 
prestava assistência, exceto em caso de morte 
violenta. 
 
4) Declaração de óbito: 
✓ Documento de interesse legal, cientifico, demográfico e 
epidemiológico. É um tipo de atestado. 
✓ 3 vias: branca para secretaria de saúde; amarela para 
cartório para emissão de certidão de óbito; rosa para 
instituição de saúde. 
✓ Tipos de óbito: fetal ou não fetal; senilidade, morte violenta. 
✓ Informações na declaração de óbito: 
• identificação do falecido; 
• local da residência; 
• local onde ocorreu o óbito (hospital, via pública, etc); 
• mãe/gestação/parto/peso do RN; 
• se mulher em idade fértil (10-49 anos); 
• identificação do médico (carimbo não é obrigatório); 
• causas externas; 
• atestar o óbito (e não a causa) por duas pessoas 
qualificadas que presenciaram a morte, caso não haja 
médico; 
• Bloco V: eventos/doenças que levaram à morte e 
consequência fisiopatológica (parte 1) e outras afecções 
que contribuíram para a morte não relacionadas à parte 
1. Não preencher o CID e evitar generalizações como 
parada cardiorrespiratória. 
✓ Responsáveis pela declaração de óbito: médico 
acompanhante ou o que recebeu o corpo (se causa definida) 
OU Serviço de Verificação de Óbito (se causa mal definifa) 
OU IML (se suspeita de causa externa) OU médico que 
atendeu a mãe (se natimorto) OU médico da ESF que assistia 
o paciente e constatou o óbito pessoalmente e conheça as 
causas, mas apenas durante seu período de trabalho. 
 
Declaração de óbito: CFM resolução n1641/02 e 
n1779/05. 
 
Declaração de óbito: 
É facultativa nos casos de neonatos com <20 
semanas ou < 25 cm ou < 500g. Caso não haja 
declaração de óbito por pedido da família, não há 
sepultamento e o corpo é direcionado ao lixo 
hospitalar. 
 
 
 
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Lei de registros públicos n6216/1975: 
Ordem dos acontecimentos de obedecer: óbito- 
declaração de óbito - certidão de óbito– 
sepultamento. 
OBS: só serão encaminhados para IML aqueles corpos com 
suspeita ou confirmação de morte violenta (atropelamentos, 
acidentes de veículos, traumas, suicídio, etc). 
✓ Casos especiais: 
• Cremação: a declaração de óbito deve ser assinada por 
2 médicos. Se morte violenta, deve haver autorização 
prévia de cremação pela autoridade judiciária e 1 médico 
legista deve assinar a D.O. 
• Amputação: não se faz D.O. de peças amputadas. 
• Óbito em ambulância: médico presente na ambulância 
fornecerá a D.O. se for morte natural ou “causa morte 
desconhecida”. Se não houver médico na ambulância, a 
D.O. será emitida por médico do hospital ao qual a 
ambulância pertence, caso não seja morte violenta e 
com base nos dados do relatório médico ou de 
transferência. 
• RN que expressa sinal de vida após nascimento, mas 
falece em seguida: emitir declaração de nascido vivo + 
D.O. 
• O médico não pode cobrar pelo serviço de preencher a 
D.O., mas se tiver que se deslocar até algum local para 
verificar o óbito, poderá cobrar. Só se cobra por 
deslocamento!CFM 17/1988. 
• Se médico de serviço público ou que não prestou 
assistência ao falecido: declarar “óbito sem assistência 
médica” e “não há sinais externos de violência” na D.O. 
• Proibições: usar cópia xerocada da D.O.; rasgar ou jogar 
no lixo formulários de óbito; se rasura, anular o 
formulário e encaminhar bloco à secretaria municipal de 
saúde; emitir D.O. sem verificar óbito ou duvidas de 
identificação do corpo ou suspeita de violência; 
preencher D.O. em branco ou sem preenchimento 
adequado. 
 
5) Relatório médico-legal: 
✓ É o documento que contém a escrita minuciosa da perícia 
médica determinada por autoridade competente a um ou 
mais profissionais. 
✓ Contém: preambulo; quesitos; histórico pessoal; descrição; 
discussão; conclusão; resposta aos quesitos feitos. 
 
 
 
6) Consulta médico-legal: 
✓ Se refere à uma opinião, seja oral ou por escrito, de um 
mestre da Medicina Legal ou de uma instituição conceituada 
sobre um relatório médico legal. 
 
7) Parecer médico legal: 
✓ É uma resposta escrita de autoridade médica ou de 
comissão de profissionais ou de sociedade científica à 
consulta formulada com intuito de esclarecer questões de 
interesse jurídico. 
 
8) Depoimento oral: 
✓ Podem ser do tipo: 
• Declaração= ato/efeito de declarar aquilo que se 
declara, sendo uma afirmação formal ou asserção 
explícita. 
• Receituário= conjunto de prescrições médicas no curso 
de uma doença. 
• Boletim Médico= documento médico escrito com uma 
notícia breve e superficial que se expõe ao publico as 
condições/evolução clínica/terapêutica de um paciente. 
Apenas com consentimento da família e/ou paciente.