ABDOME AGUDO

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Beatriz Marinelli, 9° termo
Urgência & Emergência
ABDOME AGUDO
A expressão abdome agudo refere-se a sinais e sintomas de dor e sensibilidade abdominal, uma manifesta-
ção clínica que, em geral, requer terapia cirúrgica de emergência.
A apendicite é mais comum em jovens, enquanto a doença biliar, a obstrução intestinal, a isquemia e o in-
farto intestinal e a diverticulite são mais comuns em pacientes idosos.
ETIOLOGIA
Causas não cirurgicas:
Endócrina e metabólica: uremia, crise diabética, crise addisoniana, porfiria aguda intermitente, febre
hereditária do Mediterrâneo;
Hematológica: crise falciforme, leucemia aguda e outras;
Toxinas e drogas: envenenamento por chumbo, intoxicação por outros metais pesados, abstinência
narcótica, envenenamento por viúva-negra.
Causas cirurgicas:
Hemorragias: trauma de órgão sólidos, vazamento ou ruptura de aneurisma arterial, gravidez ectópica
rompida, divertículo gastrointestinal com sangramento, malformação arteriovenosa do TGI, ulceras in-
testinais, pancreatite hemorrágica e outros;
Infecção: apendicite, colecistite, abcesso hepático, abcesso diverticular e outros;
Perfuração: divertículo perfurado, úlceras gastrointestinais perfurada e outros;
Obstrução: volvo cecal, volvo do sigmoide, hérnia encarcerada, doneça inflamatória intestinal e outros;
Isquêmia: trombose/embolia mesentérica, torção ovariana, colite isquêmica, hérnia estranguladas.
ANATOMIA E FISIOLOGIA
A dor abdominal é dividida em componentes viscerais e parietais. Ela tende a ser vaga e imprecisamente lo-
calizada no epigástrio, região periumbilical ou hipogástrio, dependendo de sua origem do intestino embrio-
nário anterior, médio e posteior.
A dor na parede abdominal depende do comportamento das raízes dos nervos segmentar que inervam o
peritônio e tendem a ser mais agudas e mais bem-localizadas. A dor referida é a dor percebida em um local
distante da fonte do estímulo.
Localizações - causas de dor referida
Ombro direito: fígado, vesícula biliar, hemidiafragma direito;
Ombro esquerdo: cardíaca, cauda do pâncreas, baço, hemidiafragma esquerdo;
Escroto e testículo: ureter.
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A penetração de bactérias ou irritantes químicos na cavidade peritoneal pode causar um extravasamento
de líquido na cavidade peritoneal.
O intestino desenvolve paralisia local ou generalizada. A superfície fibrinosa e uma redução do movi-
mento intestinal provocam aderência entre o intestino e o omento ou a parede abdominal e ajudam a
bloquear a inflamação.
Peritonite: o peritônio responde à inflamação com maior fluxo sanguíneo, maior permeabilidade e for-
mação de exsudato fibrinoso em sua superfície. A peritonite pode afetar toda a cavidade abdominal ou
parte do peritônio visceral ou parietal. Em geral, é reconhecida no exame físico por sensibilidade inten-
sa à palpação, com ou sem descompressão brusca positiva e retração abdominal à compressão.
Peritonite primária: crianças e é mais frequentemente causada por Pneumococcus ou Streptococ-
cus spp hemolítico. Adultos com cirrose e ascite podem desenvolver peritonite primária e, nesses
casos, os organismos são geralmente Escherichia coli e Klebsiella spp.
Peritonite secundária: mais comum, sendo secundária a uma agressão inflamatória, mais frequen-
temente uma infecção Gramnegativa por um organismo entérico ou anaeróbio. Pode resultar de
inflamação não infecciosa, sendo um exemplo comum a pancreatite.
EXAME FÍSICO
Um exame físico bem-conduzido é fundamental para o desenvolvimento de um diagnóstico diferencial
acurado e do subsequente algoritmo de tratamento.
Os estudos por imagem e laboratoriais podem então ser utilizados para a confirmação adicional das
hipóteses suspeitas, reordenamento dos diagnósticos diferenciais propostos ou para sugerir possibilida-
des incomuns ainda não consideradas.
O exame físico deve sempre começar com a inspeção geral do paciente, seguida pela inspeção do
próprio abdome.
Inspeção geral:
Pacientes com irritação peritoneal apresentam agravamento da dor com qualquer atividade que
movimente ou distenda o peritônio, ficando imóveis no leito durante a avaliação e, em geral,
mantêm os joelhos e os quadris flexionados para reduzir a tensão na parede anterior do abdome.
Doenças que provocam a dor sem irritação peritoneal, como intestino isquêmico e cólica biliar e
ureteral, fazem com que os pacientes mudem continuamente de posição no leito enquanto tentam
achar uma posição que reduza seu desconforto (Fig. 47-7).
Outros achados na inspeção geral: palidez, cianose e sudorese.
Inspeção abdominal:
Aspecto do abdome: distendido ou escafoide ou se um abaulamento localizado;
Cicatrizes: correlacionar com a história cirurgica;
Hérnia fascias: confirmadas pela palpação;
Presença de eritema ou edema: sugestivo de celulite de parede abdominal;
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Ausculta abdominal:
Ruídos intestinais: avaliar a quantidade e qualidade, sendo que o silêncio sugere íleo, enquanto
ruídos intestinais hiperativos podem ser encontrados nas enterites e na fase precoce da isquemia
intestinal.
A obstrução mecânica do intestino caracteriza-se por ruídos “metálicos” em tom alto, que ten-
dem a ocorrer em salvas e estão associados a dor.
Os sons intermitentes e tipo “eco” em geral estão presentes quando existe distensão luminar sig-
nificativa.
Os sopros captados no abdome refletem fluxo sanguíneo turbulento no sistema vascular.
Percussão:
Avalia distensão gasosa do intestino, ar livre intraabdominal, grau de ascite ou a presença de irrita-
ção peritoneal.
Timpanismo: é característico de alças do intestino subjacentes repletas de gás. No quadro da ob-
strução intestinal ou íleo, esse timpanismo é ouvido em todos os quadrantes, exceto no superior
direito, onde o fígado se localiza sob a parede abdominal.
Macicez: em qualquer área que não o quadrante superior direito, considera-se que possa haver
uma massa abdominal deslocando o intestino.
Ascite: procurar sensação de flutuação na cavidade abdominal. Uma onda líquida ou ondulação
pode ser gerada por uma compressão firme e rápida na porção lateral do abdome. A onda resul-
tante deve, então, se deslocar através da cavidade abdominal.
Peritonite:
 compressão profunda da parede abdominal seguida por descompressão abrupta. Essa prática é
supliciante no quadro de irritação peritoneal e pode produzir desconforto significativo mesmo que
não exista inflamação. A tapotagem firme da crista ilíaca, do flanco ou do calcanhar com uma per-
na estendida mobilizará a víscera abdominal e produzirá dor característica quando existe peritoni-
te.
Palpação:
Produz mais informação do que qualquer outro exame abdominal, revelando a gravidade e a locali-
zação exata da dor abdominal, podendo confirmar sobre a presença de peritonite, bem como iden-
tificar organomegalia ou qualquer massa intraabdominal anormal.
Iniciar com manobras delicadas e distantes da área de dor relatada.
O examinador faz pressão consistente na parede abdominal afastado do ponto de dor máxima, en-
quanto pede ao paciente que inspire lenta e profundamente.
No quadro de contração voluntária, os músculos abdominais se relaxarão durante a inspiração, en-
quanto no involuntário os músculos permanecerão espásticos e tensos.
Dor: quando focal, sugere processo de doença inicial ou bem-localizado, enquanto a dor difusa sob
palpação sugere em inflamação generalizada ou de apresentação tardia. Se a dor for difusa, faz-se
uma investigação cuidadosa para determinar onde a dor é mais intensa.
Descompressão Brusca (DB): compressão profunda da parede abdominal seguida por descom-
pressão abrupta. Essa prática é supliciante no quadro de irritação peritoneal e pode produzir des-
conforto significativo mesmo que não exista inflamação. A tapotagem firme da crista ilíaca, do flan-
co ou do calcanhar com uma perna estendida mobilizará a víscera abdominal e produzirá dor ca-
racterística quando existe peritonite.
Toque retal: precisa ser realizado em todos os pacientes com dor abdominal aguda, objetivandoidentificar a presença de massa, dor pélvica ou sangue intraluminal.
Exame ginecológico: deve ser incluído em todas as mulheres, quando da avaliação da dor localiza-
da abaixo do umbigo.
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SINAIS DE EXAMES ABDOMINIAS
EXAMES LABORATORIAS
Hemograma completo - leucocitose em abdome agudo;
Nível de hemoglobina
Leucograma com diferencial Eletrólitos, ureia, níveis de creatinina - avaliação do vômito ou acúmulo de
líquido no 3° espaço;
Exame de urina - cistite bacteriana, pielonefrite, diabetes ou doenças parenquimatosa renal; além de
ITU;
Nível de gonadotrofina coriônica humana na urina - gravidez;
Amilase, níveis de lipase - podem sugerir pancreatite como causa da dor abdominal, mas também po-
dem se elevar em infarto do intestino gelgado ou perfuração de úlceras duodenais. Seus níveis normais
não excluem pancreatite.
Níveis de bilirrubina total e direta;
Nível de fosfatase alcalina;
Aminotransferase sérica;
Níveis séricos de lactato - úteis no diagnóstico da isquemia ou infarto intestinal;
Fezes para ovos e parasitas Cultura de C. difficile e ensaio de toxina - diarreias.
EXAMES DE IMAGEM
O aprimoramento das técnicas de imagem, em especial a TC com multidetectores, revolucionou o diag-
nóstico do abdome agudo. As radiografias simples continuam desempenhando um importante papel na ob-
tenção de imagem de pacientes com dor abdominal aguda.
Radiografia: podem detectar pneumoperitônio, calcificações anormais (cálculos biliares, cálculos renais,
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coprólitos apendiculares, calcificação pancreatica), obstrução gástricas distal, obstrução intestinal delga-
da, obstrução ou distensão do cólon, volvo do ceco ou cólon sigmoide.
Ultrassonofrafia abdominal: avalia a espessura da parede da vesícula biliar, presença de líquido em sua
cercania, detecção de cálculos biliares, determina o calibre dos ductos biliares intra e extrahepáticos,
detecção de anormalidades do ovários, anexos e útero ( junto com a transvaginal);
Presença de quantidades anormais de gás intestinal na maioria dos pacientes com abdome agudo
limita a capacidade da ultrassonografia de avaliar o pâncreas ou outros órgãos abdominais.
Tomografia computadorizada: segunda modalidade de escolha para obtenção de imagem no paciente
com abdome agudo, depois da radiografia simples do abdome
Apendicite: as radiografias simples e mesmo os enemas baritados acrescentam pouco ao diagnóstico
de apendicite; entretanto, uma TC bemexecutada usando contraste oral, retal e IV é bastante precisa
para avaliação dessa doença.
Lesões intestinais: a utilização de uma TC com contraste oral associada ao contraste IV está indicada.
Laparoscopia Diagnóstica (LD):possui acurácia diagnóstica elevada, possuindo alta sensibilidade e a es-
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pecificidade, capacidade de tratar laparoscopicamente várias condições que causam um abdome agu-
do, e ter menor morbimortalidade, menor tempo de permanência hospitalar e menores custos hospita-
lares.
MONITORAÇÃO DA PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL
Uma pressão intra-abdominal elevada pode ser sintoma de um processo abdominal agudo e/ou pode ser a
causa do processo. A pressão intra-abdominal anormalmente elevada reduz o fluxo sanguíneo para os
órgãos abdominais e diminui o retorno venoso ao coração, aumentando a estase venosa. O aumento da
pressão no abdome também pode elevar o diafragma, aumentando o pico da pressão inspiratória e dimi-
nuindo a capacidade ventilatória. O risco de refluxo esofágico e consequente aspiração pulmonar também
tem estado associado à hipertensão abdominal.
É importante considerar a possibilidade de hipertensão abdominal em qualquer paciente que apresente
rigidez e/ou significativa distensão abdominal.
A pressão intra-abdominal normal está situada entre 5 a 7 mm Hg para um indivíduo, em estado de re-
laxamento, que tenha um corpo mediano e esteja deitado na posição supina.
Medição: através da bexiga por um transdutor de pressão conectado a um cateter de Foley.
Pressões anormalmente elevadas são superiores a 11 mm Hg e são graduadas por gravidade de acor-
do com a severidade de 1 a 4.
Hipertensão abdominal grau 1 e 2: intervenções médicas focando manter a euvolemia, descompressão
intestinal através da sonda nasogástrica e/ou laxantes e enemas, suspensão da alimentação enteral, as-
piração por punção de líquido ascítico, relaxamento da parede abdominal e o uso criterioso de líquidos
hipotônicos intravenosos.
Hipertensão abdominal grau 3 e 4: necessitam de descompressão cirúrgica via laparotomia com curati-
vo aberto do abdome, isso se a hipertensão grave e a disfunção orgânica não responderem prontamen-
te ao tratamento médico agressivo.
Exame Físico e Achados Laboratoriais
Pressão compartimental abdominal >30 mmHg; Distensão piora após a descompressão gástrica;
Guarda involuntária ou sensibilidade de rebote;
Hemorragia gastrointestinal, exigindo >4 U de sangue sem estabilização;
Sepse sistêmica inexplicada;Sinais de hipoperfusão (p. ex., acidose, dor desproporcional aos
achados de exame, aumentando os resultados de testes de função hepática).
Achados Radiográficos
Dilatação maciça do intestino e dilatação progressiva da alça estacionária do intestino (alça senti-
nela);
Pneumoperitônio; Extravasamento de contraste do lúmen intestinal;
Oclusão vascular na angiografia;
Gordura encalhando, parede intestinal espessada com sepse sistêmica;
Lavagem Peritoneal Diagnóstica (1.000 mL)
>250 leucócitos/mL; >300.000 hemácias/mL; Nível de bilirrubina maior do que o nível plasmático
(vazamento de bile); Material particulado (fezes);
Nível de creatinina maior do que o nível plasmático (vazamento de urina).
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PREPARO PARA CIRURGIA DE EMERGÊNCIA
Independentemente da gravidade da doença, todos os pacientes necessitam de algum grau de preparo pré-
operatório.
Deve-se obter acesso IV para as eventuais correções das anormalidades eletrolíticas.
Controle de bactéria: a maioria, senão a totalidade dos pacientes, terá necessidade de infusões de anti-
bióticos, sendo as bactérias mais comuns os micro-organismos entéricos Gram-negativos e anaeróbios.
A infusão de antibióticos deve ser iniciada, tão logo se tenha sido feito um diagnóstico presuntivo.
Sonda nasogástrica: em pacientes com íleo paralítico generalizado, caracterizados por ruídos intestinais
hipoativos ou ausentes, beneficiamse de uma sonda nasogástrica para reduzir a probabilidade de vômi-
to e aspiração.
Débito urinário: cateterização vesical com cateter de Foley para avaliação do débito urinário, uma medi-
da de adequação da reposição volêmica, está indicada na maioria dos pacientes. O débito urinário pré-
operatório de 0,5 mL/kg/h, juntamente com pressão arterial sistólica de pelo menos 100 mm Hg e
uma frequência cardíaca de 100 batimentos/minuto ou menos, são indicativos de um volume intravas-
cular adequado.
Correção da hipocalemia: se for necessária uma reposição significativa de potássio, a colocação de um
cateter venoso central também será necessária. A necessidade de se infundir potássio por um cateter
venoso periférico é limitada pela possibilidade do desenvolvimento de flebite.
Acidose pré-operatória: pode responder à reposição de líquido e à infusão IV de bicarbonato;
Fazer tipágem sanguínea: é importante que se tenha sangue disponível a fim de evitar uma eventual
demora da transfusão caso ocorram necessidades intra-operatórias.
PACIENTES ATÍPICOS
Gravidez: a laparoscopia tem tido um grande impacto no diagnóstico e no tratamento de gestantes com
dor abdominal aguda, assim como o acompanhamento a curto prazo.
Na maioria das vezes, os sintomas são atribuídos à gravidez subjacente, incluindo dores abdomi-
nais, náuseas, vômito e anorexia.
A gravidez também pode alterar as manifestações de algumas doenças e faz com que o exame físi-
co seja mais difícil, devido a presença do útero aumentado na pelve.
Uma cirurgia, especialmente na pelve, está associada a risco aumentadode abortos espontâneos
no primeiro trimestre e risco progressivamente crescente de trabalho de parto pré-termo no se-
gundos e terceiro trimestres.
Apendicite: doença não obstétrica mais comum que requer cirurgia, ocorrendo em uma em cada
1.500 gestações. Seus sintomas tipicamente consistem em dor abdominal lateral direita, náuseas e
anorexia. O ultrassom tem sido confiável como a primeira ferramenta de imagem em muitos cen-
tros.
Distúrbios do trato biliar e obstruções intestinais: segunda e a terceira doenças cirúrgicas mais co-
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muns observadas na gravidez. A cirurgia para doença biliar ocorre entre uma a seis em 10.000 ges-
tações. Sintomas de dor, náuseas e anorexia são os mesmos em pacientes não grávidas. Com pou-
cas exceções, a avaliação e o tratamento durante a gravidez são semelhantes aos de todos os pa-
cientes com doença biliar. O ultrassom é o exame diagnóstico preferencial. O nível de fosfatase al-
calina está elevado secundariamente a um nível de estrógeno e os valores normais precisam ser
corrigidos. A obtenção de imagem por captação nuclear do trato biliar impõe risco mínimo ao feto,
mas, por segurança, um cateter de Foley é introduzido para que os isótopos depurados pelos rins
não se coletem próximo do útero. A maioria dos cirurgiões tenta tratar a cólica biliar simples com
conduta conservadora no primeiro e terceiro trimestres e planeja colecistectomia laparoscópica
eletiva para o segundo trimestre e/ou o período pós-parto, para minimizar o risco fetal.
Pacientes Criticamente Doentes: em geral estão instáveis para se valorizar os sintomas no mesmo nível
que seus parceiros saudáveis, devido a comprometimento nutricional ou imunológico, a narcoanalgesia
ou ao uso de antibiótico. Muitos desses pacientes têm sua consciência alterada ou estão entubados e
não podem dar informação detalhada aos provedores da assistência. Os intensivistas precisam manter
um alto grau de suspeição sobre o desenvolvimento de doença intra-abdominal e informar de imediato
aos cirurgiões para maximizar o potencial de recuperação. Os cirurgiões devem então trabalhar para ex-
cluir a possibilidade de doença abdominal usando todos os métodos, bem como o ultrassom à beira do
leito, paracentese ou minilaparoscopia, de modo que a intervenção cirúrgica precoce possa ser apro-
priadamente realizada.
Pacientes Imunocomprometidos : a dor abdominal e os sinais e sintomas sistêmicos em geral relacio-
nam-se com o desenvolvimento de inflamação. Esses pacientes podem não ser capazes de compor uma
resposta inflamatória completa e, portanto, podem experimentar menos dor abdominal, atraso do de-
senvolvimento de febre e leucocitose duvidosa ou vaga. Pacientes gravemente comprometidos normal-
mente incluem transplantados que receberam terapia imunossupressora para evitar a rejeição nos últi-
mos dois meses, pacientes com câncer em quimioterapia, especialmente aqueles com neutropenia, e
pacientes com HIV com contagens CD4 inferiores a 200/mm3 . Esses pacientes cursam, em geral com
pouca dor ou sem dor, sem febre e com sintomas constitucionais vagos, seguidos por um colapso sistê-
mico incontrolável. As manifestações clínicas geralmente incluem diarreia, desidratação, dor abdominal,
febre e leucocitose; entretanto, os pacientes imunocomprometidos podem não apresentar muitos des-
ses achados por causa de sua incapacidade de gerar uma resposta inflamatória normal. Todos grave-
mente imunocomprometidos necessitam de avaliação imediata e completa para queixas abdominais
persistentes. Todos os pacientes que exigem hospitalização são submetidos a uma avaliação cirúrgica
para o diagnóstico e tratamento oportuno. TC de alta resolução pode ser altamente benéfica nesses pa-
cientes, mas deve ser mantido um espaço para a laparoscopia ou laparotomia para aqueles com resulta-
dos de testes diagnósticos ambíguos e sintomas persistentes que continuam sem explicação.
Pacientes Obesos Mórbidos: achados de peritonite patente frequentemente são tardios e nefastos, le-
vando à sepse, falência de múltiplos órgãos e morte. O diagnóstico de sepse abdominal é mais refinado
nessa população e só pode estar associada a sintomas como mal-estar, dor no ombro, soluços e falta de
ar. Os achados dos exames complementares podem ser de difícil interpretação. Dor abdominal grave
não é comum, e achados menos específicos, como taquicardia, taquipneia, derrame pleural, ou febre
podem ser a primeira observação. A laparoscopia é uma ferramenta valiosa nesses pacientes.
ALGORITIMOS DE ABDOME AGUDO
A avaliação e o tratamento do paciente com dor abdominal aguda ainda são uma parte desafiadora da prá-
tica cirúrgica. Embora avanços nas técnicas de obtenção de imagem, no uso de algoritmos e na assistência
do computador tenham melhorado a precisão diagnóstica de condições que causam o abdome agudo, uma
história e exame físico cuidadosos ainda são a parte mais importante da avaliação. Mesmo com essas ferra-
mentas disponíveis, o cirurgião frequentemente deve tomar a decisão de realizar uma laparoscopia ou lapa-
rotomia com uma boa dose de incerteza sobre os resultados esperados.
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BIBLIOGRAFIA
Sabiston, Tratado de Cirurgia A Base Biológica da Prática Cirurgica Moderna, 19º ed.