Pneumonia

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APG 28- Pneumonia 
· A pneumonia é uma inflamação que acomete os pulmões. Para ser mais exato, ela atinge principalmente os bronquíolos (pequenos tubos que transportam o ar dos brônquios para os alvéolos, onde ocorre a troca gasosa) e o interstício (tecido mais interno do órgão). Geralmente, a pneumonia é causada por agentes infecciosos 
· A maioria das pneumonias são de origem bacteriana. As bactérias que mais habitualmente provocam pneumonia são: Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Staphylococcus aureus.
Tipos de pneumonia
· Pneumonia hospitalar adquirida  -  pneumonia hospitalar adquirida ocorre ≥48 horas após a admissão e não parecem estar incubando no momento da admissão. A pneumonia bacteriana adquirida em hospital geralmente é causada por bacilos gram-negativos ou S. aureus . A pneumonia adquirida em hospital freqüentemente ocorre em unidades de terapia intensiva onde ventilação mecânica, cateter de demora e administração de antibióticos de amplo espectro são comuns.
· Pneumonia adquirida na comunidade  -  A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma infecção aguda do parênquima pulmonar adquirida na comunidade. A verdadeira prevalência dos vários agentes etiológicos na PAC em crianças é difícil de determinar. 
· Pneumonia bacteriana: é a versão mais comum, causada em boa parte pela bactéria Streptococcus pneumoniae. É provocada pela inalação de gotículas respiratórias contaminadas ou por bactérias já presentes no organismo, que geram estragos quando a imunidade fica baixa. 
· Pneumonia viral: desencadeada por vírus que afetam o sistema respiratório, como os da gripe e da própria Covid-19. 
· Pneumonia fúngica: ocasionado por fungos. Acomete indivíduos que estão imunodeprimidos, a exemplo de pessoas com câncer. 
· Pneumonia química: aqui o problema não é um agente infeccioso, e sim a inalação de substâncias tóxicas. Se alguém é exposto a um grande incêndio, é possível desenvolver pneumonia pela inalação de partículas liberadas na queima.
· Pneumonia atípica: essa inflamação é deflagrada por vírus e bactérias menos comuns ou associados a problemas respiratórios. Aqui, há uma predominância de sintomas no resto do corpo, não só ligados aos pulmões.
*Existe um grupo de bactérias, entre elas Mycoplasma, Legionella e Clamídia, que causam as chamadas pneumonias atípicas. São formas que podem ter evolução mais lenta e com quadro não tão óbvio de pneumonia.
· Pneumonia nosocomial: é o nome dado para quem sofre com esse problema em decorrência de uma internação no hospital. Ao contrário das outras versões, o agente infeccioso não entra no corpo pela inalação mas por aparelhos hospitalares colocados no paciente. 
· Pneumonia aspirativa: ocorre quando líquidos ou pedaços de alimento, por exemplo, não são engolidos direito e acabam parando nos pulmões. Esses itens podem estar colonizados por agentes infecciosos, que então causam danos nos pulmões. Em geral, é resultado da dificuldade de deglutir a comida, o que é mais comum no começo da infância ou na terceira idade.
 Fisiopatologia
· A pneumonia ocorre devido a um comprometimento das defesas do hospedeiro, invasão por um organismo virulento e / ou invasão por um inóculo avassalador.
· No cenário típico, a pneumonia segue uma doença do trato respiratório superior que permite a invasão do trato respiratório inferior por bactérias, vírus ou outros patógenos que desencadeiam a resposta imunológica e produzem inflamação . 
· Os espaços aéreos do trato respiratório inferior são preenchidos com glóbulos brancos, fluidos e resíduos celulares. Esse processo reduz a complacência pulmonar, aumenta a resistência, obstrui vias aéreas menores e pode resultar em colapso dos espaços aéreos distais, aprisionamento de ar e alterações nas relações ventilação-perfusão. 
· A infecção grave está associada à necrose do epitélio brônquico ou bronquiolar e / ou parênquima pulmonar.
· Aquisição  -  Os agentes que causam infecção do trato respiratório inferior são mais frequentemente transmitidos pela propagação de gotículas resultantes do contato próximo com uma caixa-fonte. 
· A maioria das pneumonias bacterianas típicas (por exemplo, S. pneumoniae ) são o resultado da colonização inicial da nasofaringe seguida por aspiração ou inalação de organismos.
·  A doença invasiva ocorre mais comumente na aquisição de um novo sorotipo do organismo com o qual o paciente não teve experiência anterior, normalmente após um período de incubação de um a três dias. Ocasionalmente, uma bacteremia primária pode preceder a pneumonia.
* Patógenos bacterianos atípicos (por exemplo, Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae) se fixam nas membranas epiteliais respiratórias, através das quais entram nas células para replicação.
· Os fatores mecânicos são extremamente importantes para a defesa do hospedeiro. 
· Os pelos e as conchas nasais das narinas retêm as partículas maiores inaladas antes que elas possam chegar às vias respiratórias inferiores.
· A arquitetura ramificada da árvore traqueobrônquica retém microrganismos no revestimento das vias respiratórias, onde a atividade mucociliar e os fatores antibacterianos locais eliminam ou destroem os patógenos potenciais. 
· O reflexo de engasgo e o mecanismo da tosse conferem proteção essencial contra aspiração. 
· A flora normal aderida às células da mucosa da orofaringe, cujos componentes são notavelmente constantes, impede que as bactérias patogênicas se liguem e, dessa forma, reduz o risco de pneumonia causada por bactérias mais patogênicas.
· Quando essas barreiras são superadas ou quando os microrganismos são suficientemente pequenos para serem inalados até os alvéolos, os macrófagos alveolares residentes são extremamente eficientes na eliminação e destruição dos patógenos.
· Os macrófagos são auxiliados por proteínas produzidas pelas células epiteliais locais (p. ex., proteínas A e D do surfactante) e têm propriedades intrínsecas de opsonização ou atividade antibacteriana ou antiviral. 
· Depois de serem fagocitados, os patógenos – mesmo que não sejam destruídos – são eliminados pelo sistema elevatório mucociliar ou pelos vasos linfáticos e não causam mais risco de infecção. 
· A pneumonia evidencia-se apenas quando a capacidade dos macrófagos alveolares ingerirem ou destruírem os microrganismos é suplantada.
· Nessa condição, os macrófagos alveolares ativam a resposta inflamatória para reforçar as defesas das vias respiratórias inferiores. A resposta inflamatória do hospedeiro, mais do que a proliferação dos microrganismos, desencadeia a síndrome clínica da pneumonia. 
· A liberação de mediadores inflamatórios como a interleucina (IL) 1 e o fator de necrose tumoral (TNF) provoca febre. 
· As quimiocinas como a IL-8 e o fator de estimulação das colônias de granulócitos estimulam a liberação dos neutrófilos e sua atração ao pulmão e isso causa leucocitose periférica e secreções purulentas aumentadas.
Manifestação clínica 
· Os sinais e sintomas da pneumonia incluem tosse com expectoração, febre, calafrios, falta de ar, dor no peito quando se respira fundo, vômitos, perda de apetite, prostração e dores pelo corpo. Pode haver presença de sangue misturado ao escarro . A febre da pneumonia é geralmente alta.
· É muito comum a pneumonia surgir como complicação de uma gripe. Muitas vezes o paciente acaba atribuindo seus sintomas de pneumonia à gripe, demorando a procurar ajuda médica. É preciso ter atenção a quadros de gripe que não melhoram, ou até pioram progressivamente, principalmente se o paciente for idoso.
· Pacientes acima de 60 anos ou com outras doenças, como insuficiência renal, insuficiência cardíaca, cirrose, HIV ou uso de drogas imunossupressoras, podem apresentar um quadro mais discreto, com pouca tosse e nenhuma febre. Às vezes, a pneumonia neste grupo se apresenta apenas com prostração e alterações mentais, como desorientação e confusão mental.
· Uma das complicações possíveis da pneumonia é a formação de derrame pleural,que colabora para o surgimento de cansaço e falta de ar.
· Nas pneumonias extensas, quando grande parte do tecido pulmonar está acometido, o paciente pode entrar em insuficiência respiratória, sendo necessária a entubação orotraqueal, ventilação mecânica e internação em unidade de terapia intensiva (UTI).
Exames
· Os objetivos dos exames são diagnosticar a pneumonia, determinar a gravidade e o agente causador, e orientar o tratamento.
· Exames não laboratoriais
O exame físico feito pelo médico revela anormalidades na ausculta, na percussão e na palpação do tórax.
Radiografias do tórax mostram alterações características nas área afetadas dos pulmões. A transparência do ar aos raios X é substituída por opacidades causadas pelo acúmulo de líquido (condensações).
.Os alvéolos cheios de secreção aparecem como uma mancha branca à radiografia de tórax, como se pode ver na foto ao lado.
A tomografia computadorizada é usada, algumas vezes, para fornecer detalhes do que foi observado nas radiografias.
· Exames laboratoriais
Exames gerais:
· Hemograma - Ajuda a diferenciar infecções bacterianas de infecções virais ou por fungos.
O hemograma do paciente com pneumonia apresenta uma grande elevação do número de leucócitos, típico de infecções bacterianas.
· Gasometria - Avalia a gravidade do comprometimento da função respiratória.
.Nos pacientes mais graves, que necessitam de hospitalização, normalmente tentamos identificar qual é a bactéria responsável pela pneumonia. Podemos pesquisar a bactéria no sangue (através da hemocultura) ou no próprio escarro do paciente. Em casos selecionados pode ser necessária a coleta de secreções diretamente do pulmão, através da broncoscopia.
Tratamento mais adequado
· O tratamento depende do micro-organismo causador da doença. Nas pneumonias bacterianas, devem-se usar antibióticos. Atualmente, amoxicilina, azitromicina e claritromicina são os medicamentos mais recomendados no tratamento das pneumonias comunitárias que comprometem pessoas previamente saudáveis. 
· Quando a pneumonia é causada por vírus, o tratamento inclui apenas antitérmicos e analgésicos para aliviar os sintomas, podendo ser necessários medicamentos antivirais nas formas graves da doença. 
· Nas pneumonias causadas por fungos, utilizam-se medicamentos específicos. É muito importante saber que, se não tratada, a pneumonia pode evoluir para um quadro mais grave, causando até a morte.