APG 12- Gastrite

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Microbiologia do Helicobacter pylori 
 Bactérias gram-, com catalase, oxidase e urease positiva. 
 Apresentam estrutura encurvada ou espiralada, de superfície lisa e extremidades 
arredondadas, não é esporulada. 
 É móvel, possuindo de quatro a seis flagelos, se movimentando em ziguezague. 
Sendo importante para a sobrevivência na acidez gástrica e para o movimento 
rápido da camada viscosa de muco em direção ao ambiente de pH neutro. 
 Microaerófila: organismos que crescem em meios com quantidades de O2 muito 
pequenas. Mede de 0,5µm a 0,1µm de largura e 3µm de comprimento. 
 Possui lipopolissacarídeo (LPS) na membrana externa que é composto por lipídeo 
A, oligossacarídeo do núcleo e cadeia lateral O. O lipídeo é a endotoxina, embora 
tenha baixa atividade, e a cadeia lateral O é antigenicamente semelhantes aos 
antígenos de grupo sanguíneo Lewis, o que pode proteger a bactéria do sistema 
imune. 
O H. pylori pertence a microbiota normal do estomago e pode distribuir-se de maneira 
focal, segmentar ou difusa ao longo da mucosa gástrica, localizando-se no interior ou sob 
a camada de muco que está sobre o epitélio da superfície. 
O H. pylori possui ótima capacidade de aderência, sendo adaptado para colonizar apenas 
a mucosa gástrica. Essa bactéria possui afinidade pelas células mucíparas gástricas 
devido à composição neutra do muco gástrico. 
Esse microrganismo é um fator chave na patogênese da gastrite, úlcera péptica, 
adenocarcinoma gástrico e linfoma de MALT. 
Epidemiologia e transmissão 
Cerca de metade da população mundial é comprometida pela gastrite induzida pelo H. 
pylori. Essa bactéria é encontrada em habitantes dos 5 continentes e sua prevalência 
varia com a idade, o nível socioeconômico e a raça. 
Os mecanismos de transmissão ainda não estão bem definidos sendo as vias oral-oral e 
fecal-oral parecendo ser as principais formas de transmissão. Os fatores de risco mais 
importantes que favorecem a transmissão pessoa a pessoa na infância são: 
 Elevada aglomeração de pessoas no domicílio; 
 Compartilhamento de cama com outra criança ou adulto; 
 
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 Ambientes insalubres e ou com ausência de instalações sanitárias básicas; 
 Precariedade das condições ambientais e domiciliares; 
 Práticas higiênicas inapropriadas; 
 Pais que não possuem ensino básico. 
Fatores de virulência e patogênese 
A clínica da infecção pelo HP é determinada pela interação entre fatores do hospedeiro 
e da bactéria. Os fatores do hospedeiro são pouco conhecidos, mas o da bactéria não. 
Um papel fundamental na patogênese do H, pylori é o fato dele ser resistente ao ácido 
clorídrico, uma vez que sem essa adaptação a bactéria não colonizaria a mucosa gástrica. 
Mas como ocorre essa função? 
Essas bactérias possuem a enzima urease que atua promovendo a hidrólise da uréia 
(presente em condições fisiológicas no suco gástrico) que resulta na produção de amônia. 
Esta, por sua vez, atua como receptor de íons H+, gerando pH neutro no interior da 
bactéria, conferindo, assim, a resistência ao HCL. 
 - A maior parte da urease sintetizada pela bactéria está no citoplasma. A produção 
da amônia depende da entrada da uréia na bactéria, que vai ser controlada por uma 
proteína sensível ao pH, chamada de ureal. Logo, essa proteína atua como um portão de 
canal, que permite tanto a entrada de uréia na bactéria como o refluxo de urease. Essa 
saída de urease tem como objetivo aumentar o pH periplasmático e do microambiente 
próximo, prevenindo o acúmulo tóxico de uréia dentro da bactéria. 
O epitélio gástrico possui uma camada de muco viscoelástico que confere proteção 
química e mecânica a esse revestimento, durante a fase precoce de colonização o H. 
pylori precisa atravessar essa camada, e ele faz isso através de lipases e proteases que 
irão facilitar a progressão da bactéria. 
Além disso, o H. pylori se move facilmente devido à sua forma espiral e aos flagelos, 
atravessando a camada de muco e estabelecendo íntimo contato com as células epiteliais 
de revestimento. Possui também outras enzimas como a catalase, arginase e superóxido 
dismutase, que dão proteção contra a atividade lítica de macrófagos e neutrófilos, 
impedindo uma resposta eficaz do hospedeiro. 
Durante a infecção pelo H. pylori há predomínio de células Th1, enquanto as Th2 estão 
praticamente ausentes. Isso vai resultar em uma reposta imune inadequada, que não 
consegue eliminar o microrganismo. 
 Além disso, linfócitos Th1 induzem a produção de anticorpos e citocinas, que contribuem 
para o aumento do processo inflamatório, com consequentes danos às células do 
hospedeiro. 
 
Genes do H. pylori associados à virulência 
Gene cagA 
Esse gene está fortemente relacionado a risco de desenvolvimento de câncer gástrico. 
As cepas cagA+ tendem a ser mais virulentas e induzem níveis mais altos de expressão 
 
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de citocinas (IL-1b e IL-8). A proteína cagA do H. pylori atua como antígeno altamente 
imunogênico. 
Gene vacA 
A colonização da mucosa gástrica pelo h. pylori requer um complexo processo adaptativo. 
Dentro disso, para que seja produzida a enzima urease, precisa-se da produção da 
citotoxina vacA, que induz a formação de canais seletivos de ânions nas células epiteliais, 
levando à migração de uréia para a luz da mucosa gástrica. 
Gene babA 
O fator de aderência babA ligado ao grupo sanguíneo é um importante componente da 
patogenicidade ao permitir o contato entra a bactéria e o epitélio e facilitar a liberação 
de fatores de virulência como o cagA e o babA. 
Gene cagE 
Gene relacionado ao aumento da produção de IL-8, fazendo com que tenha o predomínio 
de neutrófilo na mucosa gástrica. 
Gene HP-NAP 
A gastrite induzida pelo H. pylori é caracterizada por infiltrado inflamatório de 
neutrófilos, linfócitos, plasmócitos e macrófagos. A intensidade da inflamação 
correlaciona-se com a severidade dos danos induzidos à mucosa e ao DNA. Assim, o gene 
HP-NAP relaciona-se com o potencial de indução de inflamação, uma vez que induz a 
aderência de neutrófilos as células endoteliais e estimula a produção de espécies reativas 
de oxigênio e nitrogênio. 
Gastrite 
Quando o bolo alimentar chega ao estomago ele vai sofrer ação do suco gástrico, 
um liquido composto, principalmente por HCL e pepsina. O estômago precisa ser ácido 
para que possa facilitar a absorção das vitaminas e minerais, bem como fazer a proteção. 
Além disso, a mucosa gástrica, além de revestir internamente o estômago, auxilia na 
proteção das células contra a agressão causada pelo ácido, quando essa mucosa está 
inflamada, o estômago produz menos ácido, enzimas e muco. 
Sendo assim, a gastrite nada mais é do que a inflamação da mucosa do estômago, como 
forma de resposta do organismo quando este sofre algum dano. Entretanto, essa reposta 
pode ser anormal levando ao desenvolvimento de sinais e sintomas característicos dessa 
doença. 
 ETIOLOGIA 
Na maior parte das vezes é de causa infecciosa pelo H. pylori, podendo ser transmitida 
através da água, de alimentos contaminados ou de pessoa a pessoa. 
Outra causa muito comum é o uso prolongado de anti-inflamatórios não estereoidais 
(AINES) como aspirina e ibuprofeno, uma vez que se usados de forma crônica eles 
reduzem a proteção gástrica. 
 
 
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Álcool, drogas e cigarro também podem causar gastrite, pois aumentam a produção de 
ácido no estômago causando irritação e dificultando a digestão. 
Também pode ser etiologia autoimune, que é quando o sistema imune produz anticorpos 
que agridem e destroem as células gástricas do próprio organismo. 
 CLASSIFICAÇÃO 
Gastrites Agudas 
Dentro desse grupo observa-se três variações: 
 Gastrite Aguda por H. pylori 
 Gastrite supurativa ou flegmonosa aguda 
 Gastrite aguda hemorrágica ou gastrite erosiva aguda 
Gastrite aguda por H. pylori 
Adquirido por viaoral, o microrganismo entra na camada mucosa e se multiplica em 
contato íntimo com as células epiteliais do estômago. Em resposta a isso, ocorre a perda 
de mucina do epitélio, esfoliação celular e alterações regenerativas. 
As bactérias que penetraram irão liberar vários quimiotáticos que entram através do 
epitélio lesado e induzem a migração de células de defesa para a lâmina própria e epitélio. 
Os produtos bacterianos ativam mastócitos que sofrem degranulação liberando outros 
ativadores inflamatórios que aumentam a permeabilidade vascular, a expressão de 
moléculas de adesão de leucócitos nas células endoteliais e também contribuem para uma 
maior migração de leucócitos. 
Além disso, o H. pylori estimula o epitélio gástrico a produzir uma potente citocina, a 
interleucina-8, cuja produção é potencializada pelo fator de necrose tumoral e pela IL-1 
que são liberados pelos macrófagos em resposta ao LPS bacteriano. 
Durante essa fase, ocorre diminuição da produção de HCL e ausência da produção de 
ácido ascórbico para o suco gástrico. 
Essa fase aguda é de curta duração podendo ser curada espontaneamente em algumas 
crianças ou produzida uma reposta imune neutrofílica que dará lugar a uma gastrite ativa 
crônica. 
Manifestações Clínicas: 
Dor ou mal estar epigástrico, pirose, náuseas, vômitos, flatulências, sialorreia, halitose, 
cefaleia e astenia. Os sintomas tendem a permanecer por 1 a 2 semanas. 
Gastrite flegmonosa aguda 
É uma doença rara que acomete mais crianças, caracteriza-se por infecção bacteriana 
das camadas musculares, mucosa e submucosa do estômago, com infiltração de células 
plasmáticas, linfócitos e polimorfonucleares. 
Na maioria dos casos, a mucosa gástrica não é acometida. O quadro costuma se instalar 
como complicação de doença sistêmica ou septicemia, tendo sido observada após 
meningite, empiema, e endocardite pneumocócica, por exemplo. 
Quando causada por agentes que formam gás, é chamada de gastrite enfisematosa. 
 
 
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Manifestações Clínicas: 
A evolução clínica é rápida, com dor epigástrica, náuseas e vômitos purulentos sendo 
constantemente observados. Em outros casos, pode ter sinais de irritação peritoneal. 
Gastrite aguda hemorrágica 
As lesões agudas da mucosa gastroduodenal ou úlceras de estresse se iniciam nas 
primeiras horas após grandes traumas ou doenças sistêmicas graves, acometendo as 
regiões proximais do estômago. 
São caracterizadas por múltiplas lesões hemorrágicas, puntiformes, associadas a 
alterações da superfície epitelial e edema. 
Gastrite Crônica 
A gastrite crônica (GC) é uma condição inflamatória da mucosa gástrica que pode afetar 
diferentes regiões do estômago e exibir graus diferentes de lesão da mucosa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Etiologia 
Predominantemente causada pelo H. pylori tem um longo período latente de infecção 
subclínica, durante o qual causa inflamação e dano da mucosa. 
Embora a bactéria esteja presente tipicamente no antro e no corpo do estomago, ela vai 
ser mais encontrada no antro pois lá tem condições favoráveis para sua existência. 
Histologicamente, observa-se infiltrado inflamatório composto de plasmócitos e 
linfócitos na lâmina própria. Sendo a inflamação ativa evidenciada pela presença de 
neutrófilos na camada glandular e na superfície epitelial. 
 Tipos 
Pode ser classificada em: pangastrite, predominante de antro e predominante de corpo. 
Na gastrite difusa de antro ocorre secreção de ácido normal ou aumentada, e ela pode 
estar associada à úlcera duodenal e pouca ou nenhuma atrofia. A persistência da 
inflamação ocasiona o desenvolvimento de atrofia gástrica com hipofloridria ( HCL) ou 
acloridria. Essas alterações facilitam a migração proximal da bactéria e o 
desenvolvimento da gastrite do corpo ou multifocal. 
 
 
 
 
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 Classificação 
 
 
Não atrófica 
Tipos de gastrite Fatores etiológicos Sinônimos 
 H. pylori Superficial, gastrite 
difusa de antro, tipo B, 
hipersecretora. 
 
Atrófica 
Autoimune Autoimunidade Tipo A, difusa de corpo 
Atrófica multifocal H. pylori, dieta Tipo B, tipo AB, 
ambiental, metaplásica. 
 
 
 
 
 
Formas especiais 
Química Irritação pela bile ou 
pelos AINEs 
Reativa, refluxo, AINEs, 
Tipo C 
Radiação Lesões por irradiação 
Linfocítica Mecanismos imunes, 
glúten, drogas, doença 
de Crohn 
Varioliforme 
Associada a doença 
celíaca 
Granulomatosa não 
infecciosa 
Sarcoidose, 
granulomatosa de 
Weneger 
Granulomatose isolada 
Eosinofílica Sensibilidade alimentar Alérgica 
Gastropatias infecciosas Bacteriana, viroses, 
fungos e parasitos 
Flegnomatosa 
 
 Fisiopatologia 
Na fase aguda da gastrite, a HP consegue induzir a diminuição de HCL logo nos primeiros 
três dias de infecção, facilitando a colonização inicial e ativando vias pró-inflamatórias. 
Essa hipocloridria é devido a ação de citocinas como a IL-1β, IL-8 e a exotoxina vacA 
que vão inibir, transitoriamente, a bomba de prótons. A IL-1 age especificamente inibindo 
a liberação de histamina estimulada pela gastrina, diminuindo a secreção ácida. 
Na gastrite crônica, a HP abrange o antro, primeiramente, e parte do corpo gástrico e a 
reposta inflamatória induz uma secreção exagerada de gastrina pelas células G do antro 
e uma diminuição de somatostatina, com resultante incremento da secreção ácida. 
Durante a cronicidade dessa inflamação, ocorre a perda gradual de células G e das células 
parietais, diminuindo a secreção ácida e tendo atrofia gástrica e metaplasia intestinal. 
A atrofia gástrica é a perda das glândulas especializadas de antro e/ou corpo devido ao 
processo inflamatório prolongado e difuso ou de lesão tecidual acentuada (erosão, 
úlcera), tendo como consequência estreitamento da mucosa e redução da função gástrica. 
A metaplasia intestinal é uma reação adaptativa à inflamação crônica da mucosa. Nesse 
processo, as células foveolares ou glandulares do estômago são substituídas por dois 
tipos de epitélio intestinal: os enterócitos absortivos, com borda em escova e células 
caliciformes desenvolvidas; e as células colunares com citoplasma esponjoso. 
A sequência infecção pelo H. pylori → gastrite crônica → atrofia glandular → metaplasia 
intestinal constitui o conjunto de alterações bem frequentes na gastrite crônica. 
Estas alterações facilitam a progressiva migração da HP em direção ao corpo gástrico, 
com atrofia e, consequentemente, hipocloridria. 
 
 
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 Quadro Clínico 
É considerada uma doença assintomática e mesmo na fase mais acentuada, suas 
manifestações clínicas se confundem com a dispepsia funcional e a DRGE. 
A clínica pode envolver desconforto e estufamento pós-prandial, náuseas, vômitos e dor 
epigástrica, geralmente relacionada com a ingestão de determinados alimentos, bebidas 
alcoólicas ou conflitos emocionais. 
 Complicações 
Câncer Gástrico 
A gastrite crônica é um fator de risco canceroso e estar relacionada ao carcinoma 
gástrico do tipo intestinal. 
A carcinogênese gástrica é multifatorial que está relacionado com a interação de fatores 
genéticos do hospedeiro (secreção ácida gástrica e mutações nas citocinas pró-
inflamatórias), diversidade genética do H. pylori infectante e fatores ambientais como 
os hábitos dietéticos e de higiene pessoal. 
Assim, a inflamação gástrica de longa duração promovida pelo H. pylori está diretamente 
relacionada com a gastrite atrófica que é considerada o primeiro passo pra histogênese 
do câncer gástrico. Além disso, a metaplasia intestinal também confere maiores chances 
de desenvolvimento de câncer gástrico. 
Doença ulcerosa péptica 
O envolvimento da gastrite na doença ulcerosa é complexo, uma vez que ela pode 
aumentar ou diminuir o risco de úlcera, dependendo do seu grau e do local que atinge. 
Gastrite e atrofia doantro tendem a aumentar o risco de úlcera péptica, enquanto a 
gastrite com atrofia do corpo tende a diminuí-lo. 
As úlceras gástricas ocorrem em mucosa enfraquecida por uma infecção de longa duração 
pelo H. pylori e quanto mais severa é a gastrite, maior a possibilidade de haver diminuição 
das defesas da mucosa, o que permite a ocorrência da lesão produzida pelo ácido. 
Tumores neuroendócrinos tipo I (NET-I) 
São pequenos, multifocais, ocorrendo na gastrite crônica com atrofia severa do corpo, e 
estão relacionados com a acloridria causada pela atrofia total da mucosa do corpo. 
Anemia perniciosa 
Complicação tardia da gastrite crônica e está sempre associada com atrofia severa 
(total) da mucosa do corpo gástrico e com diminuição da secreção de fator intrínseco 
pela mucosa do corpo. 
 Diagnóstico 
É geralmente estabelecido em amostras de biópsia de pacientes submetidos à endoscopia 
digestiva alta para avaliar os sintomas abdominais superiores. 
Endoscopia e biópsia da mucosa gástrica 
Dentro das informações da endoscopia deve-se observar as imagens endoscópicas de 
lesões focais (dobras espessadas, pólipos, massas, erosões ou úlceras) e áreas de 
aparência anormal. 
 
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 Características endoscópicas da gastrite: 
- Eritema, edema (coloração mais pálida da mucosa), enantema (áreas irregulares da 
mucosa com vermelhidão adjacente), friabilidade (hemorragia puntiforme ou em baba), 
exsudato (material cinza-amarelado ou verde ou castanho, aderente à superfície 
mucosa), erosões planas de mucosa (solução de continuidade da mucosa), erosões 
elevadas (discreta elevação nodular da mucosa com erosão central), ausência de dobras 
rugais (pregas aumentadas de tamanho) e presença de vasos visíveis. No entanto, esses 
achados possuem baixa sensibilidade dessas características macroscópicas para 
diagnostico de gastrite. 
 Achados histológicos de biopsia gástrica: 
- Podem variar em amplo espectro, desde hiperplasia epitelial com inflamação mínima até 
extensos danos às células epiteliais com infiltração de células inflamatórias. 
Determinação da etiologia 
 Pode ser definida através da história clínica e do exame histopatológico. 
- História: incluem fatores predisponentes relevantes e condições associadas, como 
sarcoidose, doença de Crohn, doença celíaca). 
Testes adicionais 
- Teste para H. pylori: teste respiratório, testes sorológicos, PCR, teste de urease, 
hemocultura, citologia, testes sorológicos. 
 Tratamento 
A infecção por Helicobacter pylori associa-se a úlceras pépticas duodenais e gástricas e 
tem curso clínico altamente variável, manifestando-se por gastrite, úlcera gástrica ou 
duodenal, atrofia da mucosa, carcinoma gástrico ou linfoma gástrico. 
Assim, essa doença tem tratamento específico que alivia os sintomas e acelera a 
cicatrização das lesões provocadas pelo processo patológico. 
Sendo assim, foi preconizado que o tratamento de erradicação do H. pylori de primeira 
linha envolve uma terapia tríplice padrão por 14 dias com: inibidores da bomba de prótons 
– IBP em 12/12 h (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg, rabeprazol 
20 mg, dexlansoprazol 60 mg, vonoprazano 20 mg ou esomeprazol 40 mg), claritromicina 
com dose de 500mg em 12/12 h e amoxilina com dose de 1g de 12/12 h. 
Além desse tratamento padrão, existem outras terapias alternativas como a quádrupla 
com bismuto por 10-14 dias que incluem também os IBPs (de 12/12 h), o subcitrato de 
bismuto coloidal (240 mg de 12/12 h), o cloridrato de tetraciclina (500mg de 6/6 h) e 
o metronidazol (400mg de 8/8 h); e a terapia concomitante sem bismuto por 14 dias que 
é composta por: IBP (de 12/12 h), amoxilina (1g de 12/12 h), claritromicina (500mg de 
12/12 h), metronidazol ou tinidazol (500mg de 12/12 h).