TDM - Transtorno Depressivo Maior

Prévia do material em texto

TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR 
ETIOLOGIA 
 
• Desconhecida; 
 
• Se sabe ate agora que fatores genéticos e ambientais contribuem; 
 
• Hereditariedade explica certa de metade da etiologia; 
 
• Alteraçoes dos níveis dos neurotransmissores, como desregulação dos neurotransmissores 
colinérgicos, catecolinergicos (noradrenergicos e dopaminérgicos), glutamatérgicos e 
serotoninérgicos (5-hidroxitriptamina) 
 
è Desregulação neuroendócrina pode ser um fator, com ênfase particular em 3 
eixos: Hipotalomo-hipofise-adrenal, hipotálamo-hipofise-tireoide e hormônio do 
crescimento; 
 
è Fatores psicossociais também parecem estar envolvidos. Estressores vitais 
importantes, em especial separações e perdas, comumente precedem episódios 
de depressão maior; entretanto, tais eventos não causam, em geral, depressão 
grave e duradoura, exceto em pessoas predispostas a um transtorno do humor. 
 
 
As mulheres têm risco maior, mas nenhuma teoria explica o motivo. Possíveis fatores incluem: 
• Maior exposição ou resposta aumentada a estresses cotidianos 
• Níveis mais elevados de monoamino-oxidase (a enzima que degrada neurotransmissores 
considerados importantes para o humor) 
• Taxas mais altas de disfunção tireoidiana 
• Alterações endócrinas que ocorrem com a menstruação e na menopausa 
DESMORALIZAÇÃO E DESOLAMENTO 
O termo depressão é usado muitas vezes para descrever o humor para baixo ou 
desencorajado que resulta de desapontamentos (p. ex., calamidade financeira, 
desastre natural, doença grave) ou perdas (p. ex., morte de uma pessoa querida) 
Entretanto, termos melhores para esse tipo de humor são desmoralização e 
desolamento. 
Os sentimentos negativos de desmoralização e tristeza, contrariamente aos da 
depressão, fazem o seguinte: 
• Ocorrem em ondas que tendem a estar vinculadas a pensamentos ou 
lembranças do evento deflagrador 
• Desaparecem quando as circunstâncias ou os eventos melhoram 
• Podem ser intercalados por períodos de emoção e humor positivos 
• Não são acompanhados de sentimentos generalizados de inutilidade e 
autodepreciação 
O humor para baixo geralmente dura dias, ao contrário de semanas ou meses; 
pensamentos de suicídio e perda funcional prolongada são muito menos prováveis. 
Mas eventos e estressores que causam desmoralização e pesar também podem 
precipitar um episódio depressivo maior , particularmente em pessoas vulneráveis 
(p. ex., aqueles com história passada ou história familiar de depressão maior). 
DEPRESSÃO MAIOR (DEPRESSÃO UNIPOLAR) 
Os pacientes podem parecer infelizes, com olhos lacrimejantes, testa enrugada, cantos da boca 
voltados para baixo, postura retraída, pouco contato visual, perda da expressão facial, pouco 
movimento corporal e mudanças no discurso (p. ex., voz suave, perda da prosódia, uso de palavras 
monossilábicas). A aparência pode ser confundida com doença de Parkinson . Em alguns pacientes, o 
humor deprimido é tão profundo que as lágrimas secam; eles relatam que ficam incapazes de sentir as 
emoções habituais e sentem que o mundo se tornou sem cor ou sem vida. 
A nutrição pode estar gravemente comprometida, exigindo intervenção imediata. 
Alguns pacientes depressivos negligenciam a higiene pessoal ou mesmo seus filhos, entes queridos ou 
animais de estimação. 
Para o diagnóstico da depressão maior ≥ 5 dos seguintes devem estar presentes quase todos os dias 
durante o mesmo período de 2 semanas, e um deles deve ser humor deprimido ou perda de interesse 
ou prazer: 
• Humor deprimido durante a maior parte do dia 
• Diminuição acentuada do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades 
durante a maior parte do dia 
• Ganho ou perda ponderal significativo (> 5%) ou diminuição ou aumento do apetite 
• Insônia (muitas vezes insônia de manutenção do sono) ou hipersonia 
• Agitação ou atraso psicomotor observado por outros (não autorrelatado) 
• Fadiga ou perda de energia 
• Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada 
• Capacidade diminuída de pensar, concentrar-se ou indecisão 
• Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio, tentativa de suicídio ou um plano 
específico para cometer suicídio 
 
DIAGNOSTICO 
 
 
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
 
• Transtorno de ansiedade; 
• Transtorno bipolar; 
• Demencia; 
• Transtorno por abuso de substancias; 
• Hipotireoidismo; 
• Doença de Parkinson - em particular, pode se manifestar com sintomas que mimetizam a 
depressão (p. ex., perda de energia, falta de expressividade, pobreza de movimentos). 
Exame neurológico completo é necessário para excluir o transtorno. 
 
 
 
 
 
Exames 
 
Os exames são hemograma completo, níveis de hormônio tireoestimulante e níveis de eletrólitos, 
vitamina B12 e folato de rotina; em idosos, níveis de testosterona. Algumas vezes, testes para uso de 
drogas ilícitas são apropriados. 
 
TRATAMENTO 
 
PSICOTERAPIA 
Inúmeros estudos controlados mostraram que a psicoterapia, particularmente a terapia 
comportamental cognitiva e terapia interpessoal, é eficaz em pacientes com transtorno depressivo 
maior, tanto para tratar os sintomas agudos como para diminuir a probabilidade de recaída. Pacientes 
com depressão leve tendem a apresentar resultados melhores do que aqueles com depressão mais 
grave, mas a magnitude da melhoria é maior em pacientes com depressão mais grave. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA DEPRESSÃO 
Várias classes farmacológicas e fármacos podem ser usados para tratar depressão: 
• Inibidores seletivos de recaptação de serotonina 
• Moduladores da serotonina (bloqueadores 5-HT2) 
• Inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina 
• Inibidor de recaptação de dopamina e noradrenalina 
• Antidepressivos heterocíclicos 
• Inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) 
• Antidepressivo melatonérgico 
• Fármacos do tipo cetamina 
A escolha do fármaco pode ser orientada pela resposta anterior a um antidepressivo 
específico. De outra maneira, os ISRS costumam ser os fármacos de escolha inicial. 
Ainda que os diferentes ISRS sejam igualmente efetivos para casos típicos, certas 
propriedades dos fármacos os tornam menos ou mais apropriados para certos 
pacientes (ver tabela Antidepressivos ). 
 
 
ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) 
 
Os seguintes são muitas vezes tratados com ECT se os fármacos forem ineficazes: 
• Depressão suicida grave 
• Depressão com agitação ou retardo psicomotor 
• Depressão delirante 
• Depressão durante a gestação 
Pacientes que pararam de comer podem precisar de ECT para impedir a morte. A ECT é especialmente 
eficaz para depressão psicótica. 
A resposta a 6 a 10 sessões de ECT, em geral, é dramática e pode salvar a vida. Recaída após ECT é 
comum; muitas vezes, a farmacoterapia é mantida após a interrupção da ECT. 
FOTOTERAPIA 
 
É mais conhecida por seus efeitos na depressão sazonal, mas parecer ser igualmente eficaz para 
depressão não sazonal. 
O tratamento pode ser feito em casa com 2.500 a 10.000 lux, à distância de 30 a 60 cm, por 30 a 60 
min/dia (mais tempo com fonte de luz menos intensa). 
Para pacientes que vão dormir tarde da noite e acordam tarde de manhã, a fototerapia é mais eficaz 
pela manhã, algumas vezes complementada com exposições de 5 a 10 minutos entre 15:00 e 19:00. 
Para pacientes que dormem e levantam cedo, a fototerapia é mais eficaz entre 15 h e 19 h. 
OUTROS TRATAMENTOS 
 
Psicoestimulantes (p. ex., dextroanfetamina, metilfenidato) são usados algumas 
vezes, frequentemente, com antidepressivos. Alguns estudos controlados apoiam 
seu uso nos transtornos depressivos. 
 
Ervas medicinais são usadas por alguns pacientes. A erva-de-são-joão pode ser 
eficaz para tratar depressão leve, embora os dados sejam contraditórios. A erva-de-
são-joão pode interagir com outros antidepressivos e outros fármacos. Alguns 
estudos controlados com placebo de suplementação com ômega-3, utilizada como 
potencialização ou monoterapia, sugeriram que o ácido eicosapentaenoico 1 a 2 
g/dia possui efeitos antidepressivos úteis.A estimulação do nervo vago envolve a estimulação intermitente do nervo vago por 
meio de gerador de pulso implantado. Pode ser útil para a depressão refratária a 
outros tratamentos, mas costuma levar 3 a 6 meses para ser eficaz. 
 
O uso de estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) para o 
tratamento agudo do transtorno depressivo maior tem suporte substancial de 
estudos controlados. EMTr de baixa frequência pode ser aplicada ao córtex pré-
frontal dorsolateral direito (CPDL), e EMTr de alta frequência pode ser aplicada ao 
CPDL esquerdo. Os efeitos adversos mais comuns são dores de cabeça e 
desconforto no couro cabeludo; ambos ocorrem mais frequentemente quando EMTr 
de alta frequência em vez de baixa freqüência é usada. 
 
Estimulação cerebral profunda visando o cingulado subgenual ou cápsula ventral 
interna anterior/estriado ventral teve resultados promissores em uma série de casos 
não controlados (2 ). Ensaios controlados estão em realização. 
 
Grupos de suporte (p. ex., a Depression and Bipolar Support Alliance [DBSA ]) 
podem ajudar os pacientes fornecendo um fórum para compartilhar suas 
experiências e sentimentos comuns.