Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)

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Denomina-se hemorragia digestiva baixa (HDB) aquele sangramento digestivo que ocorre ABAIXO do 
ângulo de Treitz. Perceba então que a HDB engloba sangramentos oriundos do jejuno, íleo, cólons e reto 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
O quadro clínico é de exteriorização baixa, na forma de hematoquezia ou enterorragia, e repercussão 
hemorrágica clínica ou laboratorial. 
 
É importante lembrar: esses sintomas não são específicos do sangramento BAIXO e podem estar presentes 
numa Hemorragia Digestiva ALTA maciça, a qual pode se manifestar através de enterorragia quando há 
sangramento intenso. 
 
ABORDAGEM INICIAL 
Conduta prática num paciente que foi admitido com HDB 
• sala vermelha e monitorização 
• 02 suplementar até ter o caso estabilizado, "na mão": máscara não reinalante e com reservatório, 02 
100% (12 L/min) 
• dois acessos venosos calibrosos (Jelco 14, fossas antecubitais) 
• 1 L de SF 0,9% aberto de cada lado 
• 80 mg de omeprazol, venoso 
• se houver estigma de hepatopatia: considerar terlipressina venosa + norfloxacino 
• preparar noradrenalina e deixar a postos 
• colher laboratório: hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio iônico, coagulograma. Se 
disponível, rodar um Hb/Ht na sala vermelha para resultado expresso da hemoglobina 
• colher amostra de sangue para tipagem e contraprova: deixando pelo menos 2 concentrados 
disponíveis 
• pedir ao banco de sangue 2 bolsas não tipadas (O-) e também deixar "a postos" ' 
• lembrar de transfundir, além de reanimação volêmica, se, choque hemorrágico classe lll/IV (lembra-
se do trauma? São aqueles com hipotensão já à apresentação inicial) 
• sondagem vesical de demora e monitorização do débito urinário 
• ligar para a endoscopia e deixá-los preparados: levar o paciente tão logo ele esteja estável 
• depois da endoscopia, preparar o cólon e realizar a colonoscopia 
 
As medidas iniciais são voltadas à estabilização clínica do paciente: acessos venosos calibrosos, 
reanimação volêmica, suplementação de 02, monitorização, medidas de suporte avançado de vida 
conforme necessidade (intubação e ventilação mecânica/acesso venoso central e droga vasoativa/ 
transfusão de hemocomponentes para corrigir anemia e coagulopatia) e, após estabilizado, preparação 
para uma Endoscopia Digestiva Alta (EDA). 
 
EDA? Mas por quê? Veja só: se um paciente tiver uma Hemorragia Digestiva Alta maciça, ele não pode 
ter um quadro bastante semelhante? Pode. Pois então, que fique a primeira lição: diante de qualquer 
manifestação clínica de sangramento digestivo agudo, seja alto ou baixo, a primeira abordagem é a 
estabilização clínica do paciente, seguida de uma EDA para afastar uma HDA maciça como causa do 
quadro. 
 
 
Somente após esses eventos iniciais o paciente é submetido a uma investigação específica, por 
colonoscopia. 
 
COLONOSCOPIA 
 Deve ser realizada nas primeiras 24h do sangramento, idealmente com preparo de cólon. O que ela vai 
detectar? Os sinais de que houve sangramento, com presença de coágulos nos colons, e as principais 
causas de HDB, que são colorretais: doença diverticular dos cólons, angiodisplasia do cólon e tumores 
colorretais. 
 
A colonoscopia pode não ser suficiente. Nesses casos, podemos lançar mão de outros métodos 
investigativos da origem do sangramento. 
 
MÉTODOS ADICIONAIS 
 
ANGIOTOMOGRAFIA 
É um método amplamente disponível e de sensibilidade razoável de sangramentos de até 0,3 a 0,5 mL/ 
min. É O primeiro método adicional a ser solicitado. Quando positivo, é capaz de precisar a localização 
do sangramento com acurácia interessante ao médico assistente. Entretanto, não possui capacidade 
terapêutica, além de ser um método de radiação ionizante. 
 
CINTILOGRAFIA COM HEMÁCIAS MARCADAS 
 É o método mais sensível e detecta sangramentos de até 0,1-0,5 mL/min. Porém, o exame tem suas 
desvantagens: não exibe estratégia terapêutica, depende de um sangramento ativo no momento do 
exame e é capaz apenas de denotar a "área geral" de ocorrência do sangramento no abdome. Sua 
maior utilidade é sugerir o sangramento por divertículo de Meckel, ao brilhar a fossa ilíaca direita no 
exame, num paciente com idade compatível. É um exame que, via de regra, não dá diagnóstico 
etiológico -exceto pelo sangramento por divertículo de Meckel. 
 
ARTERIOGRAFIA MESENTÉRICA SELETIVA 
É um método de baixa disponibilidade e alta complexidade, envolvendo um procedimento endovascular 
radiointervencionista. Tem sensibilidade para sangramentos de 0,5 a 1,0 mL/min, com potencial 
diagnóstico localizatório. Esse método possui potencial terapêutico por embolização ou injeção de 
vasopressor, o que o torna atrativo; entretanto, é o "último" a ser realizado, pois ele vem com 
desvantagens: uso radiação ionizante, grande volume de contraste iodado (com o risco de nefropatia 
por contraste),risco de infarto intestinal, além dos riscos de sangramento e trombose do sítio de punção 
arterial do cateterismo. 
ENTEROSCOPIA 
Diz-se enteroscopia uma endoscopia especial, capaz de, de forma anterógrada ou retrógrada, percorrer 
o intestino delgado. É um método pouco disponível e complexo. Sua utilidade se dá nos sangramentos 
não topografados do intestino delgado. Tem potencial de localização e tratamento do sítio de 
sangramento. 
 
 
 
 
 
 
ETIOLOGIAS POSSÍVEIS 
 
 
A grande maioria dos sangramentos digestivos baixos é de origem colorretal, decorrente de: 
1. Doença diverticular; 
2. Angiodisplasia; e 
3. Tumores colorretais. 
 
COMO MANEJAR O SANGRAMENTO DIGESTIVO BAIXO? 
 
PACIENTE PERSISTENTEMENTE INSTÁVEL 
O paciente que nunca atinja estabilidade clínica à abordagem inicial não será candidato a 
colonoscopia. Ele será submetido a um tratamento cirúrgico de urgência. Nessa cirurgia, considerando-se 
que as causas colorretais são as mais frequentes, o paciente será submetido a uma colectomia total. São 
ligados, para realizarmos uma colectomia total, os seguintes vasos: ileocólica, cólica direita, cólica média, 
cólica esquerda, sigmoideanas, retal superior 
 
De exceção, caso se encontre à cirurgia uma localização clara da origem de sangramento, pode-se 
ressecar apenas aquele território. Exemplo: um tumor colorretal ou uma doença diverticular exclusivos do 
cólon direito 
 
ETIOLOGIA IDENTIFICADA A COLONOSCOPIA 
 
DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS 
É a causa mais frequente de HDB, e, caracteristicamente, os sangramentos ocorrem de divertículos 
localizados no cólon direito. Ao se observar a doença diverticular, com a presença de um divertículo com 
sangramento ativo, não há dúvidas diagnósticas. Contudo, não é necessário que se observe o 
sangramento ativo de um divertículo para que se associe à doença diverticular a fonte de HDB. Na 
presença de doença diverticular, presume-se ser ela a causa da HDB. A grande maioria das HDBs por 
doença diverticular tem curso autolimitado, e, à colonoscopia, já não há sangramento ativo. Esses 
pacientes são conduzidos de forma conservadora. 
 
Caso haja sangramento ativo à colonoscopia, pode-se tentar estratégias terapêuticas (como 
eletrocauterização, clipagem metálica ou injeção de adrenalina) para conter o sangramento. 
 
O tratamento cirúrgico está indicado nos pacientes que não chegam a atingir estabilidade clínica inicial 
ou naqueles que persistem com sangramento apesar das medidas clínicas e colonoscópicas executadas. 
A escolha do tratamento cirúrgico dependerá da localização da doença diverticular e envolverá a 
ressecção de um ou mais segmentos cólicos. Veja as possibilidades: 
 
• Se o paciente tiver doença diverticular localizada apenas no cólon direito (à 
colonoscopia ou exploração cirúrgica), a cirurgia é uma colectomia direita. 
• Se o paciente tiver doença diverticular difusa nos cólons e não for possível detectar qual 
segmento sangra (seja porque ele não atingiu estabilidade clínica ou porque a 
colonoscopia não conseguiu determinar a fonte de sangramento), a cirurgiaé uma 
colectomia subtotal. 
• Se o paciente tiver doença diverticular difusa dos cólons e for possível detectar um 
segmento específico sangrante, a cirurgia é a ressecção desse segmento (colectomia 
direita ou esquerda, por exemplo). 
 
ANGIODISPLASIA 
Ocorrem com bastante frequência nos colons, sobretudo à direita (ceco), e em pacientes idosos. E a 
segunda causa mais frequente de HDB 
 
Quando são incidentalmente encontradas, fora de um contexto de HDB, não devem ser tratadas. 
Entretanto, caso sejam visualizadas numa colonoscopia realizada por HDB, devem ser prontamente 
tratadas. 
 
A colonoscopia é o método terapêutico inicial. Na falha colonoscópica, lança-se mão do tratamento 
cirúrgico, com ressecção do segmento do cólon acometido. 
 
TUMORES COLORRETAIS 
 
Tumores colorretais são peculiares, por não haver estratégia colonoscópica clara para controle do seu 
sangramento. Dessa forma, contamos com a autorresolução, enquanto se fazem as medidas de suporte. 
Caso o paciente apresente resolução do sangramento espontaneamente nas primeiras 24h de 
abordagem inicial, ele é operado de forma eletiva na mesma internação. Caso não apresente resolução 
do sangramento, ele é operado na urgência. 
 
Perceba então que o tumor colorretal sangrante é primordialmente tratado por cirurgia, com ressecção 
do território acometido - ainda que haja metástases. 
 
DIVERTÍCULO DE MECKEL 
 
Suspeitamos de Meckel num paciente com idade compatível (pediátrico, adulto jovem), cuja 
colonoscopia vem negativa ou se observa sangue vindo do íleo. 0 exame de cintilografia, ao demonstrar 
sangramento na fossa ilíaca direita, reforça a possibilidade. 0 tratamento definitivo é feito por via cirúrgica, 
com ressecção do Meckel (diverticulectomia) ou da alça intestinal (enterectomia segmentar). 
ETIOLOGIA NÃO IDENTIFICADA NA COLONOSCOPIA 
 
Esse é o sangramento baixo de origem obscura ou indeterminada. Temos que pensar em duas 
possibilidades: sangramento colorretal que a colonoscopia não conseguiu identificar ou sangramento 
oriundo do intestino delgado. 0 primeiro passo é a busca da localização com uma angiotomografia, o 
método mais disponível, seguida de uma cintilografia com hemácias marcadas, o método mais sensível. 
Os métodos podem identificar uma topografia do cólon ou do intestino delgado como fonte do 
sangramento. 
 
Identificando-se uma lesão nos cólons, prossegue-se a um tratamento cirúrgico, ou, de maneira 
alternativa, a uma arteriografia com vasopressor/embolização. 
 
 
Não se identificando qualquer fonte de sangramento ou identificando-se um sangramento em topografia 
de intestino delgado, um procedimento em especial passa a ser útil: a enteroscopia. Combinando-se uma 
endoscopia dedicada do delgado, anterógrada e retrógrada, pode-se tentar localizar o sangramento. 
Identificando-se o foco do sangramento, a própria enteroscopia pode tratá-lo ou, caso intratável por 
enteroscopia, ela o marca para o cirurgião identificar numa abordagem cirúrgica. 
 
APRESENTAÇÃO CRÓNICA 
 
Vamos fugir do contexto de uma HDB aguda e pensar num paciente que, no consultório, chega com um 
quadro de sangramento digestivo baixo 
 
de apresentação crônica, arrastada. Esse paciente possui algumas peculiaridades no raciocínio clínico e 
manejo. Felizmente, esse paciente é passível de abordagem ambulatorial, pela menor gravidade 
hemorrágica. A HDB crônica mais tipicamente se manifesta por hematoquezia, ou ganha uma área de 
interseção com a HDA crônica, ao manifestar melena. 
 
O primeiro exame aqui é a colonoscopia, pois a utilidade da EDA é, nos casos agudos, buscar uma origem 
de sangramento maciço - o que não faz parte do nosso contexto clínico nessa situação. 
 
Na colonoscopia, o que podemos encontrar? Todas as causas podem se apresentar de forma crônica, 
mas duas merecem destaque: câncer colorretal e doença inflamatória intestinal. 
 
O paciente com câncer colorretal se apresenta com sangramento crônico, num paciente de idade 
avançada, associado a uma síndrome consumptiva no enunciado da questão: perda pontual, 
emagrecimento, astenia, anemia etc. 
 
Já o paciente com doença inflamatória intestinal trará associadamente uma história de diarreia crónica, 
com produtos patológicos, de comportamento surto vs. remissão, num paciente jovem 
 
A investigação por colonoscopia será capaz de sugerir esses dois principais diagnósticos, de acordo com 
achados macro e microscópicos. Mas e nos cenários em que a colonoscopia está normal? 
 
Com uma colonoscopia normal, solicitamos uma endoscopia digestiva alta, para afastar uma HDA como 
origem dos sintomas no diagnóstico diferencial. Caso essa também esteja normal, temos que investigar o 
intestino delgado, o que pode ser feito de duas formas: 
1. Enteroscopia 
2. Cápsula endoscópica 
 
DOENÇA ORIFICIAL VS. HDB 
 
Um dos dilemas da prova e da vida é: meu paciente tem um quadro de HDB e tem, ao exame 
proctológico inicial, uma doença orificial (fissura anal, doença hemorroidária). O que fazer? 
 
As doenças orificiais, sobretudo a fissura anal, são fontes frequentes de sangramento às fezes. Porém, os 
diagnósticos-base possíveis de uma HDB são de gravidade importante, de forma que não podem ser 
desconsiderados. 
 
Assim, nesses casos, presume-se que o sangramento é uma HDB. Atribuir o sangramento à doença orificial 
deve ser feito por exclusão. Portanto, será mandatória a realização de uma colonoscopia. 
 
 
ATENÇÃO! Para a confecção desse material foram usados livros, artigos científicos, conteúdos de aulas e 
palestras da faculdade UNIME de medicina. Além de conteúdos de aulas e material didático de outras 
plataformas de ensino. Foi utilizado também materiais confeccionados por outros colegas, portanto, não é um 
conteúdo autoral. Ou seja, o conteúdo contido no resumo não é de criação minha, eu apenas compilei o 
material da melhor forma para estudo.