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1 Aparelho Reprodutor Thaís Molina 06.06.2019 APARELHO REPRODUTOR APARELHO REPRODUTOR FEMININO INDICAÇÕES DIAGNÓSTICO DE PRENHEZ • Avaliação do Desenvolvimento e Viabilidade Fetal Utilização do uso da realização de laudo de imagem para se obter o diagnóstico de prenhez, com o objetivo de avaliação do desenvolvimento e viabilidade fetal, lembrando-se que o ultrassom que diz a respeito ao diagnóstico de prenhez tem um aspecto mais de qualidade – qualitativo, não sendo bom para contar – quantitativo. O exame realizado para contar é o raio-x, sendo com este exame que se obtém um diagnóstico quantitativo, sempre com mais de 42-45 dias de gestação, pois, a partir desse período se tem um processo de mineralização de calcificação do aparelho osso esquelético dos fetos mais incisivos, ou seja, irá aparecer radiograficamente – se radiografar antes desse período, provavelmente irá identificar apenas por um aumento do corpo uterino com conteúdo liquido de radiopacidade água, não se consegue fazer diferenciação, por isso não se pede raio-x para diagnóstico precoce de gestação. São métodos que se complementam em termos de informação, ou seja, qualidade ultrassom e quantidade raio-x. Existe uma grande possibilidade de ao contar com o ultrassom, dar errado pois, pode-se contar mais de uma vez ou deixar de contar algum dos fetos, principalmente no terço final da gestação, onde eles realmente estão grandes. Mas se quiser contar com o ultrassom, deve ser em uma fase mais inicial por volta de 25 dias, pois, se tem um aspecto mais de vesícula embrionário – bolinhas pretas, com o diferencial de atividade cardíaca do embrião, mas o problema de fazer nessa fase e contar é que normalmente acontece morte e reabsorção desses embriões sem causar prejuízo aos demais, ou seja, conta 5 filhotes, mas na verdade nascem 4. Mas nunca é recomendável contar pelo ultrassom e se haver uma quantidade grande de fetos na gestação pode prejudicar a contagem correta mesmo no raio-x. • Corrimentos Vaginais Nem todo corrimento vaginal necessariamente vem do útero, pode ser da vagina por uma vaginite muito intensa que se assemelha a um corrimento de útero. Em primeiro momento se consegue fazer um diagnóstico diferencial da origem do corrimento e obviamente quando se quer avaliar o útero o ultrassom é mais eficiente. O diagnóstico de um paciente com piometra, hemometra ou mucometra ultrassonograficamente é muito fácil, sendo o tipo de diagnóstico que não pode gerar uma dúvida, já que, as alterações são muito claras, lembrando que, os corpos uterinos em condições de normalidades são de difíceis caracterização – tamanho da cadela, fase do ciclo estral, número de gestação. Quando se tem piometra há um conteúdo líquido intraluminal. ✓ Achados Clínicos Compatíveis com Desequilíbrios Hormonais – Disfunção Ovariana Esses achados clínicos não são recorrentes, sendo situações onde clinicamente se observa que o paciente tem algum distúrbio hormonal, como cios irregulares, com tempo prolongando onde tem maior tempo de corrimento, com quadros de pseudociese – gravidez psicológica, galactorréia – produção de leite, esse 2 Aparelho Reprodutor Thaís Molina desequilíbrio pode estar associado a produção de cistos ovarianos funcionais, que são cistos secretores que acabam alterando o ciclo estral do paciente, sendo um dos fatores que podem predispor o paciente a desenvolver a piometra. ✓ Complicações Pós-Cirúrgicas – OSH Pode ocorrer ligadura dos ureteres não diretamente relacionado a quadro reprodutor mais sim a uma consequência a uma intervenção cirúrgica no aparelho reprodutor, pode se ter granuloma – reação inflamatória intensa, junto ao colo uterino, podendo envolver colo de bexiga e aderir a intestino grosso causando processos que geram dificuldade de defecar e urinar além da síndrome de resquício ovariano o animal foi castrado e por algum motivo, podendo ser imprudência a qual acabou deixando parte do ovário ou o avario como um todo, então o animal continua ciclano podendo estimular um pedaço de útero que fica pós castração, então o animal pode mesmo “castrado” quando com resquício desenvolver uma piometra de coto. ✓ Neoformações Abdominais – Raro É muito raro processos neoplásicos em útero e ovário, normalmente estão relacionados a neoplasia de camada muscular. O diagnóstico é difícil ultrassonograficamente pois são processos neoplásicos que demoram tempo para crescer e quando chega para avaliação muitas vezes o cachorro vem com formação e acaba perdendo referência anatômica durante o exame ultrassonográfico e não consegue determinar a origem, indo por exclusão. ▪ CASO CLÍNICO: Se um paciente de um tutor que alega que o animal foi castrado, mas continua tendo comportamento de cio, deve pedir para o tutor levar ao veterinário quando o animal estiver manifestando e não depois de ter manifestado o quadro de cio pois, no momento do ciclo, nas fases de pró- estro e estro, surgem estruturas císticas, folículos cistos secretores que são muito fáceis de diagnosticar ultrassonograficamente, mas se levar após a manifestação clínica a chance de dar falso negativo é muito grande pois, acredita-se que tem um pedacinho de ovário e o ovário em si já é de difícil caracterização, ainda mais um pedacinho, então precisa que esse animal esteja ciclando pois quando estiver em pró-estro e estro esse pedacinho vai ficar maior, mais escuro e podem ter cistos que ajudarão o ultrassonografista a identificar, então toda vez que estiver diante de uma suspeita de síndrome de resquício ovariano, deve pedir para o tutor levar quando a vulva estiver mais inchada, com presença de corrimento ou quadro de pseudociese, potencializa a chance de identificar o resquício. • Prenhez Normal Para confirmação, o exame ultrassonográfico deve ser realizado de 30 a 33 dias após a última cobertura em cadelas, e de 15 a 20 dias em gatas. Se deve encaminhar o paciente para fazer ultrassom na gravidez normal 30 dias após a última cobertura da cadela, para não dar falso negativo, pois a chance de dar falso negativo se encaminhado para diagnostico antes de 30 dias é possível, visto que, é de difícil visualização. Se pedir após 30 dias, não tem chance de erro pois, o animal provavelmente estará com 25 dias de prenhez. Nas gatas a prenhez é um pouco mais precoce sendo de 15 – 20 dias, o diagnóstico é mais precoce pois a gata irá ovular obrigatoriamente durante a copula. ✓ Uso do Ultrassom A grande vantagem do ultrassom é a estimativa da idade gestacional. Se consegue mediante a avaliação de organogênese, que é o desenvolvimento dos órgãos fetais, quanto mais órgãos consegue reconhecer durante o ultrassom, 3 Aparelho Reprodutor Thaís Molina mais próxima está do fim da gestação. Além da organogênese existem fórmulas matemáticas para avaliação das estruturas, o diâmetro biparietal é a melhor forma para avaliação da data aproximada da gestação e parto. Além disso, o ultrassom não é recomendado para a contagem do número de fetos. ✓ Complicações Pode haver uma distocia na hora do parto, ou seja, uma dificuldade. O fator mais provável para falar em distocia é o tamanho do feto, sendo algo que o ultrassom consegue fornecer como informação de forma relativa ao tamanho do feto pois, ele dá bastante diagnóstico sobre o feto, mas não em relação ao tamanho da mãe, então não se consegue comparar um com o outro. Já o raio-x consegue mostrar o tamanho do feto em relação ao tamanho da mãe. Ao olhar o canal pélvico da mãe em relação ao tamanho da cabeça do feto, se for muito maior e desproporcional, a chance de a cadela ter um parto normal é nula, podendo ser difícil de passar o tórax e ombro também, mesmo que o feto possua a moleira - que facilita na hora da passagem, e hormônios que fazem o relaxamento pélvico. Deve-se tomar cuidado quando se tem um único filhote,pois ele tem muito espaço para crescer e infelizmente ele não é o suficiente para estimular a induzir o parto, por isso é importante que na hora do cruzamento o macho e a fêmea tenham mais ou menos o mesmo tamanho, para reduzir a chance de ter fetos muito grandes. Então o raio-x de certa maneira consegue servir como uma previsão no acontecimento de o filhote ser muito grande e a fêmea precisar de uma cesárea. DESCRIÇÃO DA IMAGEM: Há pelo menos duas estruturas fetais com cerca de 45 dias, não dá para saber se está vivo pois, na morte tardia há uma tendência de ter desestruturação desse esqueleto, ficando menor e enrolado, mas se tiver em sofrimento e fazer um pouco mais de 6 horas que morreram não é possível falar, apenas contar. – Prenhez. 4 Aparelho Reprodutor Thaís Molina DESCRIÇÃO DAS IMAGENS: A primeira imagem é uma estrutura por volta de 20 – 22 dias, se observa vesícula – saco embrionário, que tem o aspecto cístico, conteúdo líquido amniótico e o embrião – representado pelo *, e no centro se tem uma estrutura amorfa ecogênica. Após o período de 20 dias, 20 dias a mais esse feto já tem orientação espacial sendo capaz de se reconhecer as câmaras cardíacas. Na segunda imagem, tem uma gestação por volta de 40 – 45 dias, se observa o líquido amniótico, cordão, osso frontal e começa a ter uma divisão do abdômen e tórax, ou seja, já tem uma orientação, mas pouca definição de estruturas e quando mais estruturas se consegue avaliar, mais próximo do fim da gestação estará. O modo M é o modo de movimento, que ajuda a calcular a frequência cardíaca, normalmente a FC gira em torno de 220 a 230 depende muito do paciente, quanto menor a mãe mais alta a frequência dela e consequentemente do feto. Normalmente se a frequência permanecer baixa – 180 a 170 batimentos por minuto por cerca de 3, 5 a 10 minutos significa que o animal está em sofrimento fetal. Pois, é sabido que um animal que está em trabalho de parto tem contração de útero e essa contração acaba comprimindo o feto, essa compressão gera um estimulo vagal que faz com que esse animal que tenha uma frequência de 220 a 230 caia para 180, mas o útero não fica constantemente contraído, logo ele irá relaxar, então quando relaxa para o estimulo vagal e a frequência volta ao normal, portanto precisa subir. Lembrando que, a tendência é que a medida que o animal está crescendo durante a gestação dentro da placenta, a quantidade de líquido amniótico vai reduzindo. Sendo um parâmetro importante de se avaliar. • Prenhez Anormal ✓ Distocia Tudo o que vai tornar o parto mais difícil, principalmente a relação do tamanho do feto com canal pélvico. ✓ Morte e Retenção Fetal ▪ Reabsorção Fetal Se tem reabsorção fetal até 25 dias de prenhez, não causa prejuízo nenhum aos demais fetos já que cada um tem sua placenta, dificilmente se tem partos gemelares. Se deve tomar cuidado com o final da gestação, para que quando chegue no terço final não ocorra aborto, se deve pensar em doenças infecciosas, como brucelose, sendo preocupante pois se trata de uma zoonose. ▪ Mumificação Um processo asséptico é o feto mumificado. O feto mumificado por vezes é achado de exame físico, ao fazer palpação percebe que tem uma estrutura mais firme e densa, clinicamente o que chama atenção é que o paciente tem 5 Aparelho Reprodutor Thaís Molina dificuldade de emprenhar. Por não ser uma condição séptica (não teve relaxamento, abertura da cérvix, ruptura de bolsa, comunicação com meio externo, contaminação), o animal morre e vai acontecendo uma desidratação, reabsorção das partes líquidas sem perder a arquitetura óssea. É muito fácil de reconhecer, sendo achado de exame. ▪ Maceração Bactéria aeróbica, estruturas fetais sem forma definida. ▪ Fetos Enfisematosos Bactéria anaeróbica, com presença de gás. Já os fetos macerados e enfisematosos são os casos que o animal entrou e trabalho de parto, teve ruptura de bolsa e passado 48 horas não sai nada, mas o problema é que já se tem que migração de bactéria para dentro da luz uterina, se tendo um substrato de material orgânico, o que diferencia uma da outra é o tipo de bactéria onde se há bactérias aeróbica é uma maceração e se a bactéria for anaeróbia pode ter maceração mas se tem a presença de gás transcende esse passo, por isso se chama de fetos enfisematosos. Sendo só aspecto, não é normal encontrar coleção gasosa adjacente a feto dentro da luz uterina, tanto que é uma condição muito rara, existe o chamado fisiometra – aumento de útero associado a presença de gás, sendo muito raro. Se fizer um raio-x e faz 24 horas que os fetos morreram, radiograficamente não consegue falar porque não existe alteração morfológica da estrutura além de poder estar vivo e sofrendo, já que não se vê batimento cardíaco. Só é possível falar de morte e retenção quando é tardia, ou seja, o feto morreu e passaram-se 48 – 72 horas e já começa a ter um processo de autólise, de putrefação do cadáver desses fetos dentro do útero. Portanto, o raio-x é interessante e dá uma resposta mais rápida do que o ultrassom quando se pensa na morte tardia. DESCRIÇÃO DA IMAGEM: Alteração do formato, ficando curto de forma enrolada a tendência é de ser feto morto. 6 Aparelho Reprodutor Thaís Molina DESCRIÇÃO DA IMAGEM: Os fetos estão enrolados, mortos. – Fetos Mumificados. DESCRIÇÃO DA IMAGEM: Estruturas ósseas fetais sem forma definida. – Fetos Macerados. DESCRIÇÃO DA IMAGEM: Presença de gás. – Fetos Enfisematosos. Se não tem comunicação com meio externo a tendência é sempre evoluir para fetos mumificados. Em casos de animais que entraram em trabalho de parto e romperam a bolsa e não conseguiram parir, pode ser fetos enfisematosos ou macerados. 7 Aparelho Reprodutor Thaís Molina • Piometra É uma resposta exagerada do endométrio à prostaglandina, durante o diestro pois, é o momento que o organismo tenta manter o oócito fecundado aderido na parede, quando o feto começa a crescer, o mesmo produz fatores que o mantem aderido a parede, mas enquanto isso não acontece quem faz isso é a mãe. Porém, se não há implantação no diestro, o útero volta ao normal e não ocorre hiperplasia, mas o que pode acontecer é que durante esses dois meses em média que dura o diestro, pode ocorrer uma contaminação, um acúmulo de liquido, podendo se ter uma hiperplasia muito intensa com atividade secretória também muito intensa, o que acaba sendo propicio para o crescimento de bactéria. Independente se a piometra é aberta ou fechada, o animal sempre irá ter início por um processo de infecção/inflamação. Não se é capaz de diagnosticar ultrassonograficamente a diferença de uma piometra, hemometra e mucometra, devendo-se utilizar o ultrassom e comparar com histórica clínica do paciente. O que indica que o animal pode estar com piometra pelo histórico é normalmente quando se tem um paciente que possui uso de contraceptivos, que possui histórico de abortos, cio irregular, prologando, seco e pseudociese, sendo estes indicativos de que o animal está predisposto a ter piometra. A piometra é mais recorrente em animais adultos e mais velhos, a princípio a indicação é a castração, mas dependendo da quantidade e tamanho tem alguns tutores que querem fazer tratamento hormonal, estimular a atividade da contração uterina para expulsar conteúdo e administrar antibiótico, mas mesmo após o excito, no próximo cio a chance de ter piometra novamente é muito grande. ✓ Achados Clínicos Anorexia, prostração, polidipsia, poliúria, distensão e sensibilidade abdominal. ✓ Características Útero de dimensões aumentadas, conteúdo líquido intra-luminal, parede espessada e irregular, presença de cistos. Do ponto de vista de imagem é muito fácil, irá ver presença de estruturas tubulares, conforme o corte pode ser circular, preenchidaspor conteúdo anecogênico, podendo até ver maior ou menor intensidade de espessamento da parede do útero com os cistos ali presentes, mas não é uma característica necessária. DESCRIÇÃO DA IMAGEM: Útero aumentado do ponto de vista radiográfico, com deslocamento do intestino. Por isso não se pede raio-x de uma cadela com menos de 42 a 45 dias, porque é assim que vai aparecer o útero de uma cadela prenha, se vê o aumento de útero com deslocamento de alças intestinas, mas não é possível apenas com a imagem, sem fazer uma correlação com o histórico dizer se é gestação inferior a 45 dias ou se tem um processo infeccioso. Diagnóstico de piometra, portanto, é com ultrassom. 8 Aparelho Reprodutor Thaís Molina IMPORTANTE: 1. Diagnóstico precoce de prenhez é com ultrassom. 2. Viabilidade é com ultrassom. 3. Se quer contar o número de fetos é com raio-x, a partir de 42 a 45 dias de idade. 4. Mortes e retenções fetais tardias o raio-x é mais rápido em termos de imagem – maceração, mumificação e feto enfisematoso. 5. Em caso de piometra se utiliza o ultrassom. APARELHO REPRODUTOR MASCULINO INDICAÇÕES • Pacientes com Dificuldade para Urinar e Defecar Os pacientes chegam com dificuldade para urinar e defecar, dor abdominal, escrotal e peniana. Porém dificuldade de urinar e defecar não é só por prostração que ocorre, podendo ser por muitos fatores como por exemplo displasia, já que o animal sente dor ele irá reter e animal com instabilidade lombo sacra, a vertebra instável pode comprimir a raiz nervosa, que controla micção. Portanto, ao chegar um paciente com esses sintomas, deve-se olhar coluna, palpação do lombo sacro e se ele “arriou” é porque está sentindo dor e está com compressão ou então palpou, mas não sente nada e na hora que começa a manipular a articulação coxo femoral crepita e sente dor. Após excluir tudo isso tem que pensar que a possibilidade da dificuldade de urinar e defecar seja pelo aumento de próstata. • Avaliação Andrológica A avaliação é andrológica, e muitas vezes mesmo na palpação não consegue perceber alterações dentro do parênquima testicular e a hora que faz o ultrassom com certeza acessa essa arquitetura. • Pacientes Criptorquidas Pacientes que possuem um ou dois testículos para fora da bolsa, não produzem sêmen de qualidade já que a espermatogênese precisa de uma temperatura específica, além desse testículo que está fora tem o potencial de se tornar neoplásico, por isso é importante diagnosticar esses testículos o quanto antes e remover, sendo de característica hereditária. • Quadros Clínicos de Hérnia Perineal Quando se tem uma dificuldade em defecar, pacientes mais velhos fazem mais força, podendo romper a musculatura em torno do períneo, fazendo com que o intestino, reto e até mesmo a bexiga possam retrofletir para essa região e gerar um quadro de dificuldade parar urinar e defecar, mas isso porque, as estruturas estão fora de sua topografia. Pensar que, essa hérnia teve como causa um possível aumento da próstata. • Desequilíbrios Hormonais Relacionados a neoplasias testiculares, pode se ter processos neoplásicos que produzem muito estrógeno, sendo a síndrome de feminização ou aumento acentuado da produção de testosterona, deixando o animal mais agressivo e mais dominante. São passiveis de serem diagnosticado pelo exame ultrassonográfico. 9 Aparelho Reprodutor Thaís Molina PRÓSTATA • Doenças Prostáticas Prostatomegalia – Próstata aumentada por hiperplasia prostática benigna, prostatite bacteriana ou por processos neoplásicos, basicamente o carcinoma e adenocarcinoma, sendo de incidência muito baixa. ✓ Hiperplasia Prostática Benigna – HPB É algo fisiológico, natural, a questão é, o quanto esse aumento da próstata irá gerar dificuldade de urinar e defecar. Independente da causa do aumento, pode haver estreitamento de uretra e intestino grosso, por isso os sinais mais frequentes associados ao aumento da próstata sempre será a dificuldade para defecar e urinar, a qual nos cães está associado primeiro a dificuldade de defecar. Nos gatos alteração de próstata é praticamente inexistente. É a causa mais frequente do aumento prostático sendo observado, principalmente, em animais mais velhos e inteiros pois, precisa ter estímulo hormonal, ter testosterona para gerar o aumento dessa próstata ▪ Achado Incidental É considerado um achado incidental do exame ultrassonográfico, ou seja, o animal tem um aumento muito grande de próstata, mas clinicamente não tem nada que remeta a disquezia e disúria. Então se um animal estiver com HPB não precisa obrigatoriamente castrar se não tem sinais clínicos de processos obstrutivos de intestino grosso e vias urinarias. A castração é recomendada não apenas para prevenção, mas porque muitas vezes essas hiperplasias podem virar neoplasias testiculares. Os pacientes respondem muito rápido após a castração, em cerca de 30 a 40 dias já tem uma redução significativa do tamanho, e muda de forma à medida que vai diminuindo – fica mais escura. ▪ Características Sonográficas Se tem características preservadas, exceto pelas dimensões aumentadas, podendo apresentar cistos. 10 Aparelho Reprodutor Thaís Molina ✓ Prostatite Bacteriana X Neoplasia Prostática É difícil a diferenciação, a qual não se consegue através de apenas exame ultrassonográfico dizer se está diante uma prostatite ou uma neoplasia prostática, portanto se faz citologia ou biopsia, são os procedimentos que mais fortalecem os achados ultrassonográficos, de preferência fazer guiado pois, aumenta a qualidade da amostra. Não se tem definições de contorno, limites é um padrão heterogêneo com áreas mais escuras e claras, podendo ser tanto o parênquima como áreas de abcesso – material purulento e muito denso muitas vezes podendo mimetizar um parênquima. ▪ Neoplasia Mineralização de parênquima (carcinoma), infiltração de uretra e trígono vesical. TESTÍCULOS São estruturas ovaladas, com contornos definidos, presença de linha mediastinal – engavinação das túnicas que revestem o testículo) e que dorsalmente ao testículo a estrutura tubular corresponde ao epidídimo. Sempre fazer varredura no testículo isoladamente e depois simultaneamente pois, a orquite que acomete testículo direito não necessariamente acomete o esquerdo, um processo de infiltração neoplasia não necessariamente é bilateral, portanto, se usa essa abordagem para comparar os parênquimas. DESCRIÇÃO DA IMAGEM: A região vascularizada corresponde ao funículo espermático – plexo pampiniforme, ducto deferente, essa varredura com doppler colorido ajuda a certificar que tem um fluxo normal pois, se tiver uma torção testicular essa varredura não ocorre já que não a movimentação. 11 Aparelho Reprodutor Thaís Molina DOENÇAS TESTICULARES • Testículo Ectópico Paciente com criptorquidia é um potencial neoplásico. Animais filhotes machos não nascem obrigatoriamente com os dois testículos na bolsa, pode descer depois, mas se deu 11 meses de idade e o testículo não desceu deve procurar saber se é um paciente criptorquida. Normalmente fica no canal inguinal e dentro da cavidade abdominal normalmente é lateralmente a vesícula urinaria. O testículo mais provável a ser ectópico é o direito pois, é mais cranial (tem que andar mais para sair), sendo longe do canal inguinal. EXEMPLO: Em uma campanha de castração o animal chega e ao anestesiar percebe que só tem um testículo na bolsa, então o que fazem é retirar, muitas vezes os tutores que adotam acham que adotaram um animal castrado, ficando nervosos porque eles possuem comportamentos de animais inteiros, então se deve procurar esse testículo, mas é difícil acha um testículo que não tem nem 1 cm de comprimento, olhando então no ultrassom. ➔ Uma dica ao olhar o gato éolhar a glande pois, se ele tiver testículo ele tem estímulo hormonal e esse pênis estará todo espiculado, já no cão se deve olhar a próstata pois, se for efetivamente castrado além de reduzida, tem que estar escura. Se no ultrassom de um paciente criptorquida em cão e ver uma próstata hiperecogênica precisa procurar pois tem realmente um testículo ectópico. DESCRIÇÃO DA IMAGEM: Testículo com contornos definidos, a relação bem definida. Esse era um caso que o testículo está dentro do abdômen, vai perdendo um pouco da característica, começa a ficar menos, atrofiar, mas não deixa de produzir hormônio e a próstata está hiperecogênica, de dimensões preservadas e aumentadas. Animal com a presença de próstata hiperecogênica é porque tem estímulo hormonal sobre ela. • Neoplasias Testiculares Doença mais frequente, grande variedade de alterações sonográficas não sendo possível uma diferenciação entre processo benigno e maligno. O recomendado é castração, mas se for um macho de alto valor zootécnico reprodutivo, se arrisca fazer uma citologia, caso contrário é castração. 12 Aparelho Reprodutor Thaís Molina DESCRIÇÃO DA IMAGEM: Testículo com nódulo, em algumas situações se tem arquitetura testicular, já nas outras todas têm maior ou menor intensidade nas arquiteturas, áreas mais císticas com conteúdo anecogênico, área mais nodular, nódulos se formando, sendo características de neoplasias testiculares.