Reanimação - Emergência Veterinária

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REANIMAÇÃO
PADRONIZAÇÃO MUNDIAL PARA A REANIMAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA NA MEDICINA VETERINÁRIA
INTRODUÇÃO
Em 2012 obteve uma padronização de reanimação, antes disso cada um fazia de uma forma. Na veterinária a taxa de sobrevivência após a PCR é de 6%.
Existe uma série de informações importantes para reanimar, a estatística de 6% só é real lá fora, no Brasil é perto de 0,1% a taxa de sucesso de reanimação, sendo muito baixo. Somos um dos melhores veterinários do mundo, é muito respeitado em vários países, visto que, sabemos de tudo, na Europa uma pessoa apenas é reconhecida por uma especialidade e não o país como um todo.
A estatística de reanimação é tão ruim no Brasil pois, na Europa e EUA o dono é proibido de ver, quem faz é o enfermeiro veterinário, sendo condutas totalmente diferentes, o dono nunca vê nada, nem coleta de sangue, só volta a ver quando o paciente está estabilizado, não passa da recepção – assim como em medicina humana.
Um insuficiente renal com creatinina 10, já tentou fluido e tudo, a hora que ele para não deveria reanimar pois, massagear não faz o rim voltar a funcionar, cirrose, tumor no cérebro, metástase, em casos de doenças terminais não deve reanimar, portanto, reanimação é cerca de 5 pacientes para 100 que param, ou seja, o número de reanimação que eles fazem é baixo. No Brasil quando para 100 e 5 tem chance, reanima 100, por esse motivo a estáticas é baixa e sempre vai ser pois, o tutor deve sair com tranquilidade e sensação de que foi feito tudo.
Um paciente com SEPSE, que sofreu um trauma, existe chance de resolução do problema, portanto, deve tentar reverter o problema pois, terá chance de cura por menor que possa ser, nesse caso reanima, pois, se ele sobreviver a reanimação ele pode ter cura.
99% de quem morre dentro do hospital são pacientes terminais, como no Brasil o tutor fica do lado, a reanimação não é pelo animal e sim pelo tutor, visto que, o animal não tem chance de voltar. Em situações que o paciente voltar da reanimação, ele pode morrer depois de minutos ou horas.
Em casos de envenenamento por Chumbinho atropina e oxigenioterapia e se convulsionar diazepam.
ESTRUTURA E EQUIPE
Deve ter um local específico para reanimação pois, terá condições de equipar o local para reanimar, já que, terá um monitor, desfibrilador e uma série de opções para poder reanimar o paciente. Se entrar todo dia no mesmo lugar para fazer reanimação irá chegar uma hora que automatiza, sabe onde fica a atropina, equipo, cateter, entre outros.
Quando tem tudo no mesmo lugar diminuí a chance da troca de medicamento pois, as ampolas são muito parecidas, sendo fácil trocar.
TEMPO DE ANIMAÇÃO
Para reanimar um animal ele deve estar com o tempo total da parada de 10 minutos. Quando um animal está a 2 minutos a tendência é que não tenha sequela nenhuma, 2 a 5 a tendência é que tenham sequelas leves que serão facilmente revertidas depois, se tem uma parada de 5 a 10 minutos a tendência é que tenha sequelas definitivas mas com alguma qualidade de vida, quando se tem mais de 10 minutos é muito mais provável que não se tenha qualidade de vida para o animal pois, mesmo que volte terá sequelas neurológicas que se tornarão incompatíveis com a vida, por isso normalmente para no 5º ciclo, pois após o 5º ciclo o animal pode voltar em coma, ou então nunca mais vai conseguir levantar ou comer, levando a eutanásia. Por isso por regra se o animal não volta para no 5º ciclo de massagem.
Paradas no centro cirúrgico se tem uma taxa de sucesso de reanimação que chega a 47%, enquanto em locais ambulatoriais não passam de 2%, sendo, portanto, importante ter uma infraestrutura adequada para aumentar a taxa de sucesso. Além disso é importante ter um treinamento de alta fidelidade, pois esse treinamento só ajuda no aprendizado inicial, evidenciando que uma equipe treinada faz a diferença (em um ano de treino fica bom), não adiantando nada ter um líder experiente em uma equipe inexperiente, pois no momento da emergência não se tem tempo de ensinar a equipe, dividindo tarefas e treinando cada um da equipe sobre o que fazer, pois sem esse treinamento pode-se acabar aplicando mais de uma dose ou esquecendo de algo julgando que alguém já possa ter feito, sendo necessário realizar esse treinamento da equipe para ter sucesso; o ideal é ter uma equipe com 3 a 4 pessoas pois, todo mundo tem função, um massageia, o outro ventila, o outro fica responsável por tempo e medicação e a outra por monitorização.
· Local específico para reanimação
· Armários ou carrinhos com equipamentos e medicação
· Paradas cardíacas trans-anestésicas têm melhor prognóstico 
DEBRIFING
Debrifing, é quando sempre que terminar algo, planejar como vai fazer melhor. Para ser melhor, todo dia na clínica ao terminar o dia deve pensar no caso mais difícil, exemplo diabete, deve ler tudo sobre diabete, isso porque, ao ler irá vincular a memória no caso clínico, quando chegar outro caso de diabete terá um melhor raciocínio, participando do atendimento e não esquecendo mais, deve ser uma doença por dia e não mais de uma – sendo o caso mais difícil do dia, vai chegar um dia que não terá chegado nada de diferente, devendo procurar trabalhos científicos dos dois últimos anos e ler para se atualizar, depois de um tempo não terá mais novidade a respeito do assunto, significando que você é bom. Quando você falar que leu um trabalho e ajudar no tratamento já irá começar a ter um olhar diferente para si e se diferenciar, é muito importante ter o raciocínio para aprender.
DIVISÃO DA REANIMAÇÃO
A reanimação é dividida em 2 tipos, sendo o suporte básico à vida e o suporte avançado à vida. 
O suporte básico à vida é o mínimo que precisa e pode melhorar fazendo o suporte avançado, ambos devem ser feitos simultaneamente. 
· SUPORTE BÁSICO À VIDA
O suporte básico à vida é reconhecer que o animal parou, avaliar vias respiratórias para ver se tem alguma obstrução ou algum problema para assim, observar se é possível intubação, e se for o caso intubar o paciente, ventilar o paciente e massagear o coração. Essas 4 coisas são consideradas o suporte básico, ou seja, é o mínimo que precisa fazer caso um animal pare.
· Reconhecimento na parada cardiorrespiratória
· Restabelecimento das vias respiratórias
· Suporte ventilatório
· Massagem cardíaca
· SUPORTE AVANÇADO À VIDA
Medicação e uso do desfibrilador, se associar as duas coisas é classificado como a melhor reanimação que pode fazer, sendo um suporte avançado à vida.
Resumindo: O mínimo é reconhecer que o animal está parado, avaliar as vias respiratórias, ventilar e massagear o coração, e o suporte avançado à vida é medicação e desfibrilador.
SUPORTE BÁSICO À VIDA
1. RECONHECIMENTO DA PARADA
Para reconhecer a parada cardiorrespiratória é avaliar basicamente 2 coisas em um primeiro momento, sendo a primeira coisa é que o animal deve estar inconsciente, em segundo momento é não ver ele o respirar ou ver com a respiração agônica - fica esticando abrindo a boca, mas não respira.
Em um primeiro momento se o animal não tiver nenhuma reação ao mexer nele, e ao olhar o tórax e ele não respirar, deve fazer a terceira manobra, que é palpar o pulso da artéria femoral, caso não detectar pulso na femoral, pode associar a isso a verificação do batimento cardíaco, mas não é obrigatório. 
Portanto, ao desconfiar que um animal parou irá avaliar primeiro grau de consciência e respiração, caso de inconsciência e apnéia ou respiração agônica, deve avaliar o pulso da femoral, se estiver com ausência de pulso da artéria femoral já pode dizer que está em parada, mas se quiser ter certeza e ele estiver ligado à um monitor pode olhar batimento cardíaco ou olhar um estetoscópio.
Se o animal não tem pulso na femoral já pode afirmar que ele tem parada, mas se quiser conferir pode avaliar os batimentos cardíacos. Os três primeiros são essenciais para falar se o animal tem parada cardíaca. Caso ainda haja dúvidas de que ele está em parada cardíaca, deve iniciar a reanimação, no caso ao olhar observar que está inconsciente, está em apnéia - não está respirando,mas ao palpar o pulso ficar na dúvida, deve reanimar.
2. AVALIAR VIAS RESPIRATÓRIAS
Quando se avalia as vias respiratórias se está pensando em intubar o paciente, quando não tem os instrumentos para intubar pode-se usar máscara e ambu (tendo baixíssima eficiência já que a máscara não veda muito bem a boca, vazando muito ar, além disso muito do ar vai para o estômago, fazendo aerofagia, sendo então utilizada apenas quando não tem como entubar. 
Outra opção é a boca focinho, fechando a boca do animal e assoprando o focinho, inflando o tórax do paciente, não sendo bom pois se tem risco de contrair uma zoonose (já que o animal está mal, podendo ser alguma doença infecciosa), além disso essa respiração boca focinho também manda muito ar para o estômago, ou seja, o volume que vai para o tórax é menor, dilatando o estômago, além disso o ar que chega no pulmão tem menos O2, pois quando enchemos o pulmão para assoprar gastamos um pouco do O2, então ao invés de ir 20% para o pulmão do cachorro pode ir 18, 19%, sendo às vezes o que tem, então se não tiver nenhuma outra opção é uma solução.
Caso seja possível intubar, mas não se tem ambu, aparelho de anestesia ou ventilador, é possível passar a sonda endotraqueal e assopra a sonda, a vantagem é que esse método não faz aerofagia, mas o lado ruim é que a concentração de O2 é ruim devido ao fato do uso do O2 para encher o tórax para assoprar. 
O ambu é o mais prático, mas é o pior, já que utiliza ar ambiente (20% de oxigênio), se ligar o ambu no O2 a concentração vai para 40%, mas o ideal é usar ou o aparelho de anestesia ou usar um ventilador mecânico para poder utilizar um O2 puro a 100%.
Se conseguir entubar, mas não tiver equipamento se assopra na sonda, caso não tenha sonda se faz os dois últimos casos que são muito ruins (boca focinho e máscara ambu), nunca se deve atrapalhar quem está fazendo o ciclo de 2 minutos.
Caso só tenha duas pessoas, uma pessoa massageia e a outra deixa tudo pronto, quando der o intervalo dos 2 minutos as duas pessoas entubam, caso tenham 3 pessoas não se para mais de 10 segundos (que é o tempo de trocar o massageador e olhar se voltou, mais que 30 segundos de intervalo é ruim).
Se quando olhar não enxergar um jeito de intubar se faz uma traqueostomia, pois mesmo que se perca um tempo para fazer essa traqueostomia se aumenta muito a chance desse animal voltar.
· IDEAL: Animal entubado com ventilação mecânica ou aparelho de anestesia
· MENOS RUIM: Animal entubado com ambu
· PIOR: Assoprar a sonda (Boca focinho)
· PIOR: Máscara e ambu
3. SUPORTE VENTILATÓRIO
· SUPORTE VENTILATÓRIO MECÂNICO
No ventilador mecânico se coloca essa configuração, onde se coloca na FR 10 a 12, o volume que deve mandar é de 10 mL/Kg, tempo de inspiração de 1 segundo e usando oxigênio puro a 100%, calibrando essas 4 coisas no aparelho.
· SUPORTE VENTILATÓRIO COM AMBU OU APARELHO VENTILATÓRIO DA ANESTESIA
Na situação real, na maioria das vezes não tem ventilador mecânico para fazer na hora, fazendo com ambu ou usando o balão do aparelho de anestesia.
Tenta mimetizar a frequência do suporte ventilatório mecânico apertando o ambu ou o aparelho ventilatório da anestesia e contando até 2 e depois soltando e contando até 4, repetidamente, direcionando a frequência, dando cerca de 12 ventilações por minuto. 
Não se consegue saber quanto são 10 mL/Kg nessa ventilação, logo, quando mexer a costela já sabe que é o suficiente (aperta o balão, vê mexer a costela e já solta, contando até 4), tentando sempre usar O2 puro ou a maior concentração de O2 que puder.
4. MASSAGEM CARDÍACA
Assim que tiver certeza de que o animal preenche os pré-requisitos, deve iniciar a massagem cardíaca. Só terá sucesso na massagem cardíaca, se usar o peso em cima do tórax do paciente, não se massageia com o braço e sim com o seu próprio peso.
O braço deve ficar esticado o tempo todo, devendo abaixar o corpo – a parte do tórax, se estiver massageando e o braço cansar significa que está fazendo errado. Deve sempre estar nas costas do cachorro e nunca na frente pois, o lado da massagem é pelas costas do cão ou gato, devendo olhar o formato do tórax e o tamanho do cão.
O cão deve estar sempre na altura da nossa coxa, não pode colocar o cão mais alto, por isso a maioria dos cães quando tem chance coloca no chão ou sobe em alguma coisa para massagear, com exceção dos cães pequenos pois, nesse caso é possível.
· FORMATO DE TÓRAX 
a) TÓRAX PADRÃO
É feita em cães com mais de 7 kg. Deve estar nas costas do cão, e com o animal deitado de lado deve olhar o lugar mais alto do tórax e comprimir, não sendo em cima do coração, aperta o tórax para o tórax apertar o coração. Deve fazer com as duas mãos abertas e os dedos entrelaçado para pegar maior aérea do tórax possível.
Irá fazer uma bomba torácica e não uma bomba cardíaca, a costela não deixa apertar o coração, portanto, aperta o tórax para o tórax apertar o coração.
b) TÓRAX AFILADO
Se for um animal de tórax afilado - tórax bem fino, deve massagear em cima do coração, mas a mão de cima fecha, ou seja, não fica com as duas mãos abertas, apenas a mão que fica em cima tem que fechar os dedos pois, a que fica em cima é a mão dominante, devendo ser a mão direita se for destro.
Nos pacientes com o tórax fino é possível apertar o coração pois, o coração está encostado na costela, sendo possível fazer bomba cardíaca, não sendo a bomba torácica.
c) TÓRAX TAMBOR
Tórax em formato de tambor. São os animais redondos como buldogue e pug, deve massagear com os dedos abertos e com a barriga para cima pois, a costela é tão arqueada que não adianta massagear de lado, tem que apertar o esterno, e ao apertar consegue bombear o tórax, mas para dar certo o animal deve estar em uma calha ou no chão.
· TAMANHO DO ANIMAL
a) ANIMAL PEQUENO
Se o animal for pequeno, deve fazer com uma mão nas costas apoiando e a outra mão encaixa onde o dedão fica na parte de cima e os outros 4 dedos fica na parte de baixo, devendo apertar com as mãos - dedos, deve abrir e fechar a mão, para evitar maiores lesões. Pode fazer do formato padrão, devendo tomar muito cuidado para não lesar o paciente pois, se colocar todo o peso em um animal muito pequeno além de quebrar costela, pode fazer laceração de pulmão e cardíaca, estourar o fígado, laceração de órgãos no geral, machucando muito o paciente.
Costela quebra cerca de 70% das vezes quando faz do jeito certo.
No caso de animais pequenos, fazer com a mão aberta é uma forma de distribuir um pouco a pressão e automaticamente tem um resultado um pouco melhor, a chance de lesar alguma estrutura diminui com as mãos abertas.
 
b) NEONATOS
Faz em cima do coração com os dedos.
c) GATOS
VELOCIDADE DA MASSAGEM CARDÍACA
A massagem cardíaca deve ser realizada a uma velocidade de 100 a 120 compressões por minuto (2 compressões por segundo na prática), em cães é mais adequado acelerar um pouco a velocidade do que a utilizada normalmente como a associada com a música Stayin' Alive, pois esta normalmente é utilizada para humanos. 
Tem alguns locais que utilizam o metrônomo, que é um aparelho que realiza a marcação do ritmo cardíaco, pode ser utilizado no início para treinar o ritmo. 
Cada ciclo de massagem tem que ter obrigatoriamente 2 minutos sem interrupção, começa a massagear o animal e pede ajuda quando o animal tem uma parada (podendo usar códigos para pedir esse auxílio sem os tutores entenderem para não causar pânico), um começa a massagear enquanto os outros da equipe pegam a sonda para intubar, ambu, outro com a adrenalina, sem interromper então a massagem. 
Essa interrupção não é adequada pois como está apertando e zerando o bombeamento, para dar pressão a esse bombeamento precisa de alguns minutos, e depois disso se tem a necessidade de à medida que se vai aumentando a ação de bombeamento, inicia a perfundir as outras vísceras e depois as coronárias e consequentemente o coração. 
As coronárias precisam de um tempo de bombeamento de cerca de um minuto e meio a dois minutos para ter sangue perfundindo essas coronárias, por isso esse tempoé o que devemos realizar continuamente sem interrupção para o paciente voltar, por isso quando se faz intervalos de 1 em 1 minuto o paciente não volta.
Além de ser rápido precisa apertar bastante o tórax, deformando metade ou um terço do tórax do paciente, cansando muito com a força que deve ser realizada.
Em um animal pequeno é mais fácil conseguir realizar essa força, porém em animais muito grandes pode ser um problema dependendo do tamanho/peso do médico veterinário, por isso quando houver um animal com um tamanho muito grande e uma pessoa pequena na equipe, deixar essa pessoa encarregada da sondagem, adrenalina etc., revezando a massagem cardíaca com outra pessoa da equipe.
Antigamente se falava em reanimação com a sigla ABC (Arways - inspeção das vias aéreas, Breathing - intubar e ventilar e por último Circulation - massagem), sendo errado, onde o jeito certo na verdade é o CAB, primeiro realizando a massagem e depois quem chega que vem intubar e inspecionar as vias aéreas, o ABC hoje em dia é realizado em casos de afogamento ou por asfixia.
A quarta pessoa fará uma compressão abdominal, uma pessoa massageia o tórax e outra pessoa repete o ritmo da massagem cardíaca no abdome, pois quando se massageia o tórax um pouco do sangue quer descer e um pouco quer subir, apertando o abdome esse sangue não desce, indo mais sangue para o cérebro e diminuindo as sequelas neurológicas. É importante também revezar a cada ciclo para não cansar e diminuir o ritmo da massagem, aumentando assim a eficácia.
SITUAÇÕES EM QUE SE ESTÁ SOZINHO PARA FAZER A REANIMAÇÃO
Massagear 30 vezes e ventilar duas, intercalando sempre 30 massagens e 2 ventilações. Nenhum animal sobrevive com essa reanimação 30 para 2, utilizando então a ventilação boca-focinho. 
Na prática, reanimar sozinho é que nenhum animal volte, se tem essa opção devido a uma cópia do que faz com os seres humanos, porém não se tem até hoje algum indício de que esse método seja eficiente.
· TIPOS DE PARADA
Existem 4 tipos de parada.
· RITMO SINUSAL 
É o ritmo normal.
1. TAQUICARDIA VENTRICULAR
Não tem onda P, complexo bizarro e o animal está taquicárdico. A taquicardia ventricular só é parada caso não tenha pulso na femoral, se tiver é apenas taquiarritmia.
2. FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
É o borrão, sendo sempre parada.
3. IDIOVENTRICULAR
É uma atividade elétrica sem pulso nesse caso, ou seja, se no idioventricular não tiver pulso na femoral significa que o animal está parado, se tiver pulso significa que ele não está parado, portanto, é o pulso na femoral que irá determinar se é uma atividade elétrica sem pulso ou se é apenas um idioventricular. Caso seja só um idioventricular deve tratar como bradiarritmia, se não tiver pulso é reanimação pois, será uma atividade elétrica sem pulso.
4. ASSISTOLIA
É quando não tem nada de atividade elétrica no coração, ou seja, o coração está completamente parado.
RESUMO: Existem 4 tipos de paradas, o qual se tem dois que não há dúvidas que é PARADAS CARDÍACAS sendo a ASSISTOLIA e FIBRILAÇÃO VENTRICULAR, porém, existem dois outros tipos de paradas que são importantes AESP (atividade elétrica sem pulso) e a TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO, nesses dois casos se houver pulso significa que não é parada.
Caso tenha pulso no idioventricular deve administrar atropina, se for taquicardia ventricular com pulso deve administrar lidocaína, mas se estiverem sem pulso deve reanimar. 
SUPORTE AVANÇADO À VIDA
· ADRENALINA
		
A medicação que é considerada a mais importante da reanimação é a adrenalina, sendo a que será aplicada sempre no primeiro momento. Todos os animais irão tomar adrenalina o mais rápido possível, devendo administrar a primeira dose de adrenalina o mais rápido der, para ter um melhor o resultado.
Para administrar a adrenalina deve pegar a ampola inteira de adrenalina (1ml) e diluir em 9 ml de soro, ou seja, com a seringa de 10 ml deve puxar a ampola de adrenalina e completar com solução fisiológica, desse diluído deve fazer 1 ml para a cada 10 kg.
Não deve aplicar nunca uma ampola inteira pura pois, 
uma ampola é para um cão de 100 kg.
Se o animal pesa 15 kg deve tomar 1,5 ml sendo 1,5 ml da solução diluída e não de adrenalina pura
1 ml de adrenalina + 9 ml de solução fisiológica
	Dose 0,01 mg/kg, a cada 3 - 5 minutos.
· APLICAÇÃO DA ADRENALINA
Caso o animal esteja sem acesso venoso, não pode fazer nunca adrenalina intracardíaca. 
A adrenalina faz sempre, o ideal é que faça intravenoso, sendo a melhor veia para administrar é a jugular mas, caso não tenha acesso pronto na julgar não deve tentar pegar depois que o animal esteja parado, isso porque, pode comprimir a carótida e diminuir o fluxo de sangue para o cérebro, portanto, nesse caso deve tentar pegar a veia cefálica que é a segunda opção, após aplicar deve colocar um pouco de soro na veia para empurrar a medicação ou abrir o soro para pingar. 
Caso esteja difícil de fazer nessas duas opções deve fazer a adrenalina intratraqueal, que irá entubar o animal, jogar a adrenalina dentro e ventilar, ele irá absorver pelo pulmão.
RESUMO: A melhor opção é a jugular, a segunda opção é a veia cefálica, outra não se usa pois, são veias muito longe do coração, que fará com que não chegue a adrenalina no coração.
Para aplicar adrenalina no paciente o melhor é fazer intravenoso sendo na jugular ou veia cefálica, caso não consiga pegar ela muito rápido deve usar a adrenalina por via intratraqueal, diluindo a ampola em água de injeção - água destilada, e não em soro fisiológico, devendo usar uma dose 10 vezes maior (1 ml por kg dessa solução), após diluir deve jogar no tubo e ventilar - irá absorver na hora, sendo uma excelente escolha.
Irá repetir a dose da adrenalina troca sim e troca não de massageador - intercalando, isso porque, irá dar o intervalo de aplicação é a cada 3 - 5 minutos e a massagem é a cada 2 minutos que troca, portanto, se fizer troca sim troca não irá aplicar a cada 4 minutos.
Se tentar reanimar por 30 minutos, irá reaplicar a adrenalina 7 vezes.
· VASOPRESSINA
Existem trabalhos falando que pode utilizar a vasopressina, porém, no Brasil ela é cara e tem dificuldade de ter acesso, portanto, na prática não é utilizada.
· ATROPINA
É o chá de vó, ou seja, não faz mal mas também não ajuda. Hoje em dia fazer atropina não irá fazer diferença na prática, indo do gosto do veterinário. 
· AMIODARONA
Se ao ligar o monitor o tipo de parada for taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular deve aplicar uma ÚNICA dose de amiodarona. 
	Dose de 5 mg/kg
· LIDOCAÍNA 
Caso não tenha amiodarona pode usar no lugar a lidocaína, porém, o melhor é amiodarona.
Resumindo: A adrenalina faz em todo mundo, a atropina se quiser e amiodarona nos casos de taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular. Como a adrenalina é obrigatório em todo mundo, se tiver que aplicar a amiodarona é + amiodarona, não importando o que já aplicou.
· CORTICÓIDE É CONTRAINDICADO
· NALOXONA
Se o motivo da parada cardíaca do animal for excesso de opioide, por exemplo erro de cálculo de morfina, deve fazer a naloxona, sendo para reverter overdose de opioide.
· BICARBONATO
· É somente em paradas cardíacas prolongadas.
Quando der 10 minutos de reanimação deve tomar uma decisão, devendo decidir se irá parar pois, acredita que se voltar a partir de 10 minutos será com muito sequela - parando no 5 ciclo de massagem, ou se irá continuar a massagem. 
Caso optar por continuar deve administrar uma dose de bicarbonato para diminuir a acidose metabólica.
	Dose de 1 mmol/kg, na prática é 1 ml por kg
· GLUCONATO DE CÁLCIO
Toda vez que souber que o cálcio está baixo ou potássio alto deve administrar gluconato de cálcio pois, se o cálcio estiver baixo é necessário repor o íon, já que ele faz parte da contratilidade muscular e se o potássio estiver alto o cálcio irá bloquear a ação do potássio alto. 
Caso pegue uma veia de um cão e em uma veia injetar cloreto de potássio e na outra gluconato de cálcio ele não irá parar, continuará normal pois, um íon inutiliza o outro, irámanter o potencial de ação, a diferença entre o meio extracelular e intracelular irá continuar igual, ele nao deixa fazer a despolarização de membrana. 
Nos casos que tem problema de via urinária o potássio estará em alta concentração na urina, quando tem obstrução urinária, ruptura de vias urinárias o potássio sempre irá subir muito.
	Dose é empírica: 2 - 10 ml por animal
Caso clínico: Gato obstruído, entra em parada, mas não tem hemogaso para saber se está alto o potássio deve fazer mesmo assim o gluconato de cálcio pois, sempre que tiver questões urinárias que sabe que eleva potássio deve fazer gluconato de cálcio, como gato obstruído, cão com ruptura de bexiga ou uretra, a hora que aplicar o animal irá voltar.
MEDICAÇÕES MAIS IMPORTANTES NA REANIMAÇÃO E SEUS CRITÉRIOS DE USO
São 4, sendo adrenalina devendo faz em todo mundo o mais rápido possível, amiodarona fazer em casos de taquicardia ventricular sem pulso e fibrilação ventricular, bicarbonato se a reanimação durar mais que 10 minutos e gluconato de cálcio se o potássio estiver alto ou o cálcio baixo.
As vezes tem casos que usa os 4, como animal com ruptura de bexiga que para fibrilando e demora para reverter pois, parou vai tomar adrenalina, se está fibrilando irá tomar amiodarona, se rompeu a via urinária sabe-se que tem potássio alto devendo administrar gluconato, e se demorar mais de 10 minutos para voltar deve fazer bicarbonato.
DESFIBRILADOR
Só irá usar na fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular, se for assistolia ou AESP não irá usar, sendo igual a amiodarona.
Ao usar o desfibrilador ele não é um estímulo para o coração, mas sim uma inibição. 
A hora que dá choque não está dando uma carga no coração, o que acontece é que irá dar um choque para as células dos ventrículos pararem de disparam e assim o nó sinusal voltar a funcionar, ou seja, a fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular são as células do ventrículo disparando e o coração fica tremendo e não enche, se ele não enche o nó sinusal não irá disparar, ao dar o choque irá fazer as células pararem, o coração irá abrir e encher de sangue, a hora que encher de sangue, se o nó sinusal disparar o coração volta, sendo isso que acontece quando usa o desfibrilador. 
Se o animal estiver em assistolia o coração estará parado e aberto, ao dar o choque não irá mudar nada, por isso não se faz. 
O ideal é usar o desfibrilador o mais rápido possível, no primeiro intervalo e no máximo no segundo intervalo, se deixa passar mais de 4 minutos para usar o desfibrilador, a chance de dar certo é pequena.
· TIPOS DE DESFIBRILADORES 
Existe o monofásico e o bifásico, a única coisa que irá mudar é que no monofásico irá dar apenas um choque e no bifásico irá dar dois choques, e isso irá mudar a dose, mas vem escrito no desfibrilador, na dúvida deve fazer em 4 pois, serve para os dois.
1. MONOFÁSICO 
4 a 6 J/kg
2. BIFÁSICO
2 a 4 J/kg
CHOQUE PRECORDIAL
Caso não tenha o desfibrilador a alternativa é dar uma pancada em cima do coração, ou seja, uma martelada com a mão, sendo chamado de choque precordial, essa pancada irá fazer o coração dar uma esmagada e isso fará com que abra o coração. 
Se fizer de forma correta tende a dar certo, mas é menos eficiente que o desfibrilador e quando dá a pancada irá quebrar as costelas pois, precisa ser uma pancada forte. 
Só irá usar quando o animal tem chance de sobreviver depois.
MASSAGEM CARDÍACA INTERNA
É extremamente eficiente, a hora que o animal parar ao invés de começar a massagear deve abrir com um bisturi e entrar com a mão no tórax, para assim massagear direto o coração, tendo muito sucesso, porém, na prática não utiliza muito na veterinária pois, se o animal voltar é necessário ter uma pessoa para fechar o tórax, não sendo a realidade ter um centro cirúrgico montado para fazer a cirurgia torácica, se voltar em uma clínica irá morrer, não tentando a massagem cardíaca interna.
Irá fazer quando o animal já para no centro cirúrgico com a equipe cirúrgica presente.
· TABELA TRABALHO
Para não precisar fazer conta na hora, tem o peso do animal e o medicamento.
· ALGORITMO DO TRABALHO
É para seguir durante a reanimação. Animal está parado, deve iniciar a massagem, falando quantas por minuto e prestar atenção no formato do tórax, para ventilar de 10 vezes por minuto e se tiver sozinho massageia 30 e ventila 2 vezes, tentar olhar no monitor qual é o ritmo de parada, verificar se tem acesso, se estiver intoxicado deve dar o antagonista, avaliar o eletro se for fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular deve usar o desfibrilador e fazer amiodarona, se for assistolia ou AESP deve fazer massagem, pode ou não fazer atropina e se durar mais de 10 minutos fazer bicarbonato, portanto, irá orientar durante toda a reanimação como deverá ser conduzida. Se colocar na parede e acompanhar toda vez irá não precisar mais uma vez.
· PARA DEIXAR EM UMA PASTA NA INTERNAÇÃO 
ROSC significa batimento espontâneo, é quando o paciente volta a ter batimento cardíaco, muitas vezes assim que ele volta ninguém sabe o que fazer e logo em seguida ele para de novo, esse esquema fala o que deve ser feito com animal que voltou da parada, por exemplo a primeira preocupação é se ele respira sozinho, caso não respire deve ir para o ventilador mecânico, mas se respirar deve olhar o CO2 dele; depois irá olhar a oximetria para ver se deve dar mais ou menos oxigênio; depois deve estabilizar a pressão arterial; depois olhar se o animal está anêmico e dosar valores como lactato ou saturação venosa central; caso tenha sintomas neurológicos deve induzir hipotermia, usar manitol e anticonvulsivante.
Essas condutas servem para evitar que o animal tenha uma nova parada.
· TABELA PARA COLOCAR NA PASTA
Tem a dose a concentração dos medicamentos de emergência, e tem um leve comentário de cada medicação, irá dar o critério de utilização, como naloxona deve ser usado para reverter intoxicação por opióide.