Psoríase

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psoríase
Introdução
Dermatose inflamatória de caráter crônico, não infecciosa, caracterizada por placas e pápulas eritematosas recobertas por escamas prateadas, que evolui com remissões e exacerbações.
Os principais achados histopatológicos são paraqueratose (focal), hiperqueratose, hipogranulose, hiperplasia epidérmica, prolongamento e espessamento das cristas interpapilares, adelgaçamento da epiderme sobre as papilas dérmicas, pústulas espongiformes, microabscessos (Figura 70.1).
Em geral, surge entre 20 e 40 anos de idade. Pode ocorrer em lactentes e em idosos.
Figura 70.1 Psoríase. A. Crostas localizadas no joelho e nas proximidades. B. Queratodermia plantar.
Formas clínicas
Psoríase discoide numular ou em placas (forma clínica mais comum). As placas localizam-se no couro cabeludo, no tronco e nos membros; as unhas podem exibir sulcos e/ou espessamento.
Psoríase gutata (mais frequente em crianças). Numerosas pequenas pápulas em amplas áreas da pele, predominando no tronco.
Psoríase pustulosa. Pequenas pústulas disseminadas no corpo ou limitadas a uma região (palma das mãos e plantas dos pés).
Psoríase flexural inversa (mais comum em idosos). Afeta as áreas flexurais; as lesões são úmidas e não apresentam escamas.
Psoríase eritrodérmica. Eritema intenso e generalizado, com descamação. Pode ocorrer na evolução de qualquer forma clínica.
Psoríase ostrácea. Placas hiperceratóticas.
Psoríase ungueal. Placas ao redor das unhas.
Psoríase palmoplantar. Placas nas regiões palmar e plantar.
Causas
Etiologia desconhecida.
Fatores de risco
•Traumatismo
•Irritação local
•Luz solar excessiva
•Infecção (faringite estreptocócica pode estimular a psoríase gutata)
•Alterações endócrinas
•Estresse (físico e emocional)
•Suspensão súbita de corticoides sistêmicos e/ou tópicos potentes
•Alcoolismo
•Obesidade
•Medicamentos (betabloqueadores, lítio, antimaláricos e anti-inflamatórios).
Manifestações clínicas
•Prurido
•Placas eritematosas de forma e distribuição variáveis, conforme a forma clínica, recobertas de escamas prateadas
•Lesões quase sempre simétricas
•Unhas com depressões cupuliformes
•Sinal de Auspitz positivo (sangramento em forma de pontos quando se retira a escama)
•Fenômeno de Köebner (resposta psoriática em uma área não afetada dentro de 1 a 2 semanas após lesão da pele)
•Artrite 
Diagnóstico diferencial
•Couro cabeludo: dermatite seborreica
•Pregas corporais: intertrigo ou candidíase
•Unhas: onicomicose
•Tronco: pitiríase rósea, pitiríase rubra pilar, tinha do corpo
•Sífilis secundária e terciária
•Lúpus eritematoso cutâneo
•Eczema (numular)
•Líquen plano
•Líquen simples crônico
•Micose fungoide.
Exames complementares
•Em geral, não são necessários
•Dependem da doença que entrar no diagnóstico diferencial.
Comprovação diagnóstica
•Dados clínicos + exame histopatológico em casos especiais.
Complicações
•Eritrodermia 
•Mutilações importantes e irreversíveis nas formas artropáticas graves
•Atrofia cutânea e piodermite pelo uso abusivo de corticoides tópicos de alta potência
•Comprometimento articular
Tratamento
•Agentes para amolecer as escamas (óleos vegetais, vaselina branca).
 Tratamento medicamentoso
•Formas leves:
■Emolientes para iniciar o tratamento
■Corticoide tópico na forma de creme e pomada, de potência média a elevada, 1 a 2 vezes/dia (uso de curativo oclusivo durante a noite acelera a resolução)
■Os derivados do alcatrão podem ser benéficos, quando alternados com corticoide tópico, sobretudo quando há hiperqueratose
■Solução de corticoide e xampu de alcatrão: para tratamento das lesões no couro cabeludo
■Calcipotriol ou calcitriol, pomada, 2 vezes/dia
■Tacrolimo 0,1% pomada, 2 vezes/dia
■Pimecrolimo 1% creme, 2 vezes/dia
■Pomada de antralina a 1% como tratamento adjuvante (deve ser utilizada antes da terapia com luz ultravioleta)
•Formas graves:
■Aplicação de alcatrão antes do uso de luz ultravioleta (acentua resposta terapêutica)
■Metotrexato: 10 a 25 mg/semana (necessário monitoramento clínico e laboratorial – substância teratogênica)
■Acitretina (especialmente na forma pustulosa): substância teratogênica, necessita de monitoramento clínico e laboratorial. Proibida gestação durante 3 anos após a interrupção da medicação
■Triancinolona (intralesional): associar com procaína ou solução salina normal, para obter uma concentração de 4 mg/mℓ. Eficaz no tratamento de placas solitárias resistentes e da psoríase que afeta as unhas
■Ciclosporina, VO, 3 mg/kg/dia, somente em casos rebeldes (necessário monitoramento clínico e laboratorial)
•Infliximabe, adalimumabe, etanercepte, alefacepte e ustekinumabe: medicamentos que vão inibir o processo inflamatório da patogenia da psoríase. Os antilinfocitários (alefacepte) inibem os linfócitos T envolvidos no processo, atuando apenas na pele. Os anti-TNFα (infliximabe, adalimumabe, etanercepte) atuam tanto na pele quanto no quadro articular da psoríase artropática. Os anti-interleucinas (ustekinumabe) atuam inibindo as interleucinas 12 e 23, que estão relacionadas com o processo inflamatório presente na psoríase. Esses medicamentos são de alto custo e estão indicados nos casos graves, refratários aos tratamentos habituais, com bons resultados e futuro promissor.
Prevenção
•Evitar produtos irritantes
•Exposição moderada ao sol (o excesso é prejudicial)
•Evitar agentes estimulantes (lítio, betabloqueadores, antimaláricos, tetraciclina, AINEs)
Atenção 
•A antralina é irritante e mancha permanentemente roupas e móveis
•Os corticoides tópicos devem ser usados por pouco tempo para se evitar a taquifilaxia
•Evitar corticoides sistêmicos devido ao efeito rebote relevante
•Oferecer apoio psicológico ao paciente
•Assegurar ao paciente e à família que a doença não é contagiosa
•Existem casos de regressão total
•Na maioria das vezes a doença é apenas controlada.
•Exacerbações pustulosas com o uso de corticoides, amiodarona, morfina, procaína, iodeto de potássio, salicilatos, sulfapirina, sulfonamidas e penicilina.
Evolução e prognóstico
•A evolução geralmente é benigna
•Há formas clínicas graves, potencialmente fatais
•A doença pode ser refratária ao tratamento
•Rebote do processo psoriático após suspensão do corticoide
•Pode acompanhar-se de artrite, miopatia, enteropatia e uveíte.
FONTE: Clínica médica na Prática diária. Porto.