Doença do Refluxo G

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DRGE (doença do refluxo gastresofágico) 
· “Afecção crônica decorrente do fluxo retrógado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago ou órgãos adjacentes a ele, acarretando um espectro variável de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extra-esofageanos, associados ou não a lesões teciduais”. 
· Acomete 12% da população brasileira
Esofagite de refluxo: inflamação que danifica o esôfago. As causas incluem acumulo de ácidos do estomago dentro do esôfago, infecção, alguns medicamentos e alergias.
· Episódios de refluxo são normais
· Refluxo noturno esofagite 
Fisiopatologia
· Esfíncter esofágico inferior (EEI)
Esfíncter: músculos circulares que fecham as cavidades a que correspondem 
· Papel fundamental: impedir o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago
· Entidade fisiológica única
· Identificada claramente como uma zona de alta pressão durante a avaliação manométrica
Quando acontece o refluxo? São duas condiçoes basicas:
· A pressão intraesofagica é baixa demais e então a pressão intragastrica maior faz que o conteudo passa no sentido contrario
Ex. de quando o conteúdo intra-abdominal tem a pressão maior do que o conteúdo esofágico: gestação, ascite, obesidade 
· O ensfincter esofagico inferior e incompetente apresenta relaxamento espontâneo não associado a uma onda peristáltica do corpo esofágico
Esofagite
· Acido gástrico
· Pepsina
· Sais biliares 
Refluxo gastresofágico
Fisiopatologia
· Principal barreira de proteção é o esfíncter esofagiano inferior (EEI)
Situações que causam refluxo
1) Relaxamentos Transitórios do EEI
2) Baixa Pressão de repouso
3) Aumentos Transitórios na Pressão Intra-abdominal
· Medidas posturais são muito importantes: 
· Evitar deitar após as refeições
· Evitar de ingerir alimentos com volume muito grande para não exceder a capacidade gástrica de armazenamento
· Evitar a ingestão de liquido durante as refeições (principalmente gasificado)
· 80% dos pacientes com refluxo importante possuem hérnia de Hiato por deslizamento.
Hérnia Hiatal por Deslizamento (hérnia do tipo I)
· Junção cardioesofágica + Fundo do Estomago deslocados para dentro do Mediastino Posterior 
 Mucosa do estomago acima do pinçamento diafragmático
 Tudo aquilo que saiu de dentro da cavidade abdominal e foi pra dentro da cavidade torácica: H. tipo I
Qual a implicação da Hérnia hiatal do tipo I?
· A junção gastroesofágica não é mantida na cavidade abdominal pela membrana frenoesofágica.
Visão endoscópica da Hérnia hiatal
 Todo segmento entre o pinçamento diafragmático (aonde a parede do diafragma está fechando o hiato) e a linha Z, é considerado uma hérnia 
Hérnia por rolamento ou paraesofágica (Hérnia do tipo II)
· Junção gastroesofágica encontra-se ancorada no abdome
· O defeito hiatal, geralmente grande, fornece espaço para as vísceras migrarem para dentro do mediastino
· A pressão relativamente negativa dentro do tórax facilita a migração visceral
· Geralmente, é o fundo do estômago que migra para o mediastino; entretanto, o cólon e o baço podem ser ocasionalmente identificados.
 Junção esofagogástrica ainda está lá, mas o defeito do hiato permite que o fundo do estômago migre para dentro do tórax. 
 Redução dessa hérnia: tratamento cirúrgico 
Hérnia do tipo III
· Combinação das duas hérnias, onde a junção gastresofágica e a tuberositária (ou outra víscera) estão livres para mediastino 
 “subiu tudo”
A presença de uma hérnia de hiato:
· Não é necessária nem suficiente para fechar o diagnostico de DRGE (posso ter um paciente que tem a doença do refluxo mas não tem a hérnia de hiato) 
· Não constitui uma indicação para correção cirúrgica
· Como principal efeito, a cárdia e o esôfago distal tem o potencial de serem expostos à pressão negativa da cavidade torácica diminui a pressão do EEI, facilitando, dessa forma, a ocorrência do refluxo.
Quadro clinico
1) Pirose (azia)
· Dor retroesternal e epigástrica em queimação
· Piora pós-prandial (apos refeição) e no decúbito
· Melhora com água e em ortostase
· Simula angina
· Sem irradiação para as costas
· Não é caracteristicamente descrita como uma sensação de pressão 
2) Regurgitação
· Indica progressão da doença (alimentos ingeridos) 
3) Anemia e vômitos
· Principalmente em lactentes
4) Disfagia (dificuldade para engolir)
· Fase avançada da doença
· Edema inflamatório estenose (estreitamento ou constrição de um ducto ou passagem) 
 refluxo é tratado com: alimentação, medicação e cirurgia (mais raro)
Diagnóstico
1) Imagem
· Seriografia Esôfago-gastroduodenal
· Avalia com precisão ESTENOSE
· Avaliação grosseira da MOTILIDADE 
2) Endoscopia digestiva alta com biopsia (mais comumente realizado)
· Determinar a presença e o grau da esofagite
· Tem valor na sua habilidade para excluir outras doenças, especialmente tumores, e em documentar a presença de lesão péptica no esôfago
No exame endoscópico, o medico pode utilizar duas classificações para saber o grau da esofagite: 
1) Savary-Miller
2) Los Angeles (mais utilizado)
Savary-Miller classification of reflux esophagitis 
· Grade 1: single erosion above gastro-esophageal mucosal junction.
· Grade 2: multiple, non-circumferential erosions above gastro-esophageal mucosal junction.
· Grade 3: circumferential erosion above mucosal junction.
· Grade 4: chronic change with esophageal ulceration and associated stricture.
· Grade 5: Barrett's esophagus with histologically confirmed intestinal differentiation within columnar epithelium. 
Classificação de Los Angeles (1994)
· Objetivo: separar as lesões da esofagite erosiva de acordo com a gravidade, para que assim seja decidido o tratamento
Grau A
Grau B
 
 pode evoluir para uma area de estenose 
Diagnostico
1) Manometria esofágica (EMN)
 Procedimento que mede a força e a função dos músculos do esôfago
 Normalmente feita junto com a pHmetria 
· Principal indicação é o pré-operatório de cirurgia anti-refluxo 
· Informações sobre a função do corpo esofágico e do EEI 
· Usa um tubo flexível com dispositivos sensíveis à pressão (preenchidos por agua ou em estado solido) organizados em intervalos de 5cm
 Medico vai botar um tubo no esôfago do paciente , vai dar agua pra ele beber e então vai avaliar o vigor, peristalse, intensidade, velocidade, frequência das ondas...
· Pressões normais no EEI (12 a 30mmHg)
· Outras informações a serem obtidas do EEI são: 
a) Comprimento total
b) Comprimento intra-abdominal
c) Distancia do esfíncter em relação as narinas
d) Atividade peristáltica
· Percentagem de deglutições iniciadas transmitidas a cada canal com sucesso. (NORMAL > 80% de peristalse)
e) Amplitude da onda peristáltica 
· A amplitude é simplesmente a média das pressões geradas no esôfago distai durante as ondas peristálticas transmitidas de forma efetiva. 
f) A motilidade esofágica não-efetiva (MEI) é definida como menos de 60% de peristalse ou amplitudes menores que 30 mmHg, geralmente sendo associada com DRGE importante.
 essas informações vão ser utilizadas para saber se o esôfago do paciente é saudável e se vai suportar uma cirurgia de refluxo sem com que esse paciente evolua com disfagia 
2) Monitorização do pH 24h (pHM) – pHmetria esofágica 
· O padrão ouro para o diagnostico e a quantidade do refluxo acido 
 medico coloca uma sonda pelo nariz do paciente, ela vai ter eletrodos ao longo do esôfago, que ficam monitorizados durante 24hrs – ao longo das 24hrs vai ser registrado o pH do terço distal, médio e proximal do esôfago.
 Objetivo: saber o escore de DeMeester. Se inferior a 14,7: refluxo patológico 
Parâmetros para analisar esse escore: 
1) Número total de episódios de refluxo ácido (pH < 4)
2) Episódio de refluxo mais longo
3) Número de episódios com duração maior que cinco minutos
4) Grau de refluxo na posição ereta
5) Grau de refluxo na posição decúbito dorsal 
Indicado para avaliação dos sintomas atípicos da doença 
· Dor torácica não cardíaca (DTNC)
· Sintomas respiratórios
· ORL
3) Monitorização do pH por capsula telemetria
· pHmetria sem cateter (pHSC)· Capsula telemétrica de 2,5cm
· Registra dados por 48 horas
· Sem necessidade de Sonda nasal
· Fornece os parâmetros de DeMeester
· Alto custo
· Desconforto torácico 
4) Impedanciophmetria prolongada (IMP-pH)
· Avalia o refluxo não-acido
· Baseia-se na medida da resistência elétrica entre pares de eletrodos
· Caracteriza a natureza do refluxato
· Física (liquido, gasoso e misto)
· Química (acido e não acido) 
Diagnostico diferencial
· Colelitiase
· Angina do peito
· Diverticulite
· Ulcera
· Acalasia 
Complicações
· Esofagite
· Esôfago de Barret
· Pneumonia
· ASMA
Esôfago de Barret 
· Ocorre em 10-15% dos pacientes com esofagite.
· • > prevalencia em Homens 50-70 anos
· Metaplasia que substitui o epitélio escamoso do terço distal do esôfago por epitélio colunar (PIROSE mais branda)
· O Adenocarcinoma do esôfago é encontrado em 10% dos pacientes com epitélio de Barret 
Critérios diagnósticos de Barret
1) Extensão mínima de 3 cm acima da JEG (junção esofagogástrica) 
2) Pode ser em placas (confinado aos 10cm distais do esôfago)
3) Histologicamente (intestinal, juncional, fundico-gástrico) 
 
Complicacoes 
· Displasia de ALTO grau Adenocarcinoma
Tratamento clinico
1) Medidas dietécas e posturais
a. Evitar deitar-se após as refeições
b. Elevar cabeceira da cama sobre blocos de 10-15 cm
c. Refeições de pequeno volume e maior freqüência 
2) Medicamentos
a. Procinéticos (Metoclopramida / Bromoprida)
b. Bloqueadores dos receptores H2
c. Inibidores da Bomba de Prótons (atualmente são as medicações que tem o melhor efeito) 
Tratamento cirúrgico
1) Indicações
a. Sintomas persistentes ou recorrentes (15%)
b. Incopetência do EEI
c. Presença de Estenose 
· Para estenoses mais leves pode ser feita DILATAÇÃO endoscópica
· Procedimento + efetivo é a fundoplicatura de NISSEN ➔ eleva em média 10 mmHg na P do EEI.
Fundoplicatura a Nissen
a. Dissecção dos pilares diafragmáticos
b. Tração distal do estomago