Litíase BILIAR

Prévia do material em texto

LITÍASE 
BILIAR 
Iole Guimarães Firmino
Interna de medicina 
LITÍASE BILIAR 
É presença de cálculo na 
vesícula, nos ductos 
biliares ou em ambos. 
ANATOMIA DAS VIAS BILIARES 
IRRIGAÇÃO DAS 
VIAS BILIARES 
IRRIGAÇÃO DAS VIAS BILIARES 
Trígono de calot
Conteúdo: artéria cística 
DRENAGEM VENOSA 
Veias císticas
Gânglio e 
plexo celícaco
A vesícula tem intima relação
com a face interna do fígado,
nessa área de contato forma
uma depressão no fígado
chamada de FOSSA DA
VESÍCULA BILIAR.
Na fossa não existe capsula
de gleisson e é ai que ocorre
boa parte da drenagem
venosa da vesícula.
FISIOLOGIA
Excreção de toxinas e 
metabólitos pelo fígado
Como a liberação de bilirrubina.
Auxilia na absorção de 
nutrientes no trato 
gastrointestinal
como a emulsificação da gordura no 
intestino. 
FUNÇÕES DA BILE : 
A BILE SOFRE AÇÃO DE DOIS HORMÔNIOS
• SECRETINA – PRODUZIDA PELO INTESTINO E ESTIMULA A PRODUÇÃO DE BILE 
• COLECISTOQUININA ( CCK) – AGE ESTIMULANDO A CONTRAÇÃO DA VESÍCULA 
BILIAR E O RELAXAMENTO DO ESFINCTER DE ODDI. 
FISIOLOGIA
RELEMBRANDO 
O METABOLISMO 
DA BILIRRUBINA:
PROTEÍNA
BILIRRUBINA DIRETA 
(CONJUGADA)
SAIS BILIAIS
FOSFOLIPÍDIOS
COLESTEROL
BILE
ÁGUA
ELETRÓLITOS
MANUTENÇAO DA 
SOLUBILIDADE DA BILE. 
O COLESTEROL É SOLUBILIZADO PELOS SAIS BILIARES E FOSFOLIÍDEOS. 
FISIOLOGIA
COLESTEROL SAIS BILIARES E 
FOSFOLIÍDEOS 
CRISTAIS  LAMA BILIAR  CÁLCULO
FISIOLOGIA
CIRCULAÇÃO ENTERO-HEPÁTICA:
• Vale lembrar que apenas uma pequena % dos sais biliares é
produzida pelo fígado. A maioria dele é reciclada pela circulação
entero-hepática. E apenas 5% é excretada
Vias biliares  duodeno  íleo terminal  reabsorvida  fígado 
COMO A VESÍCULA CONSEGUE ACUMULAR 
A BILE? 
Mecanismo retrogrado.
No jejum há um aumento
da contração do esfíncter
de oddi causando um
retorno de forma
retrograda e um
armazenamendo da bile
na vesícula.
CÁLCULOS: 
PODE SE DAR DE FORMA MULTIFATORIAL
• Alterações do soluto da bile
• Problemas de esvaziamento da vesícula 
• Infecções ou corpos estranhos 
TIPOS DE CÁLCULOS TIPOS DE CÁLCULOS: 
• Cálculos de colesterol (amarelos) – 80% dos 
casos
• Puros – só colesterol 
• Mistos – colesterol e sais de cálcio
• Cálculos pigmentados 
• Negros – colesterol + bilirrubina. Associado 
a doença hemolítica 
• Marrons – estase biliar + infecção previa. 
Pode se formar no ducto colédoco. 
COLELITÍASE 
EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA:
• Mais comum nas mulheres 
• Rara na infância e pouco frequente em adolescentes 
• Aumenta a incidência a partir da vida adulta 
No brasil:
• 9,8% da população acima de 20 anos tem litiase biliar 
• A partir dos 50 anos 30% das mulheres e 20 % dos homem tem 
litiase biliar. Essa diferença entre os sexos tende a diminuir com 
a idade 
FATOR DE RISCO: 
 Sexo feminino 
 Gestação 
 Idade avançada 
 Fator genético 
 Obesidade
 Doença, ressecção ou derivação ileal – altera a circulação entero -hepática. 
 Anemia hemolítica – aumento da saturação dos pigmentos biliares 
 Hipertriglideridemia
 Mudança rapida de peso – gera uma alteração na concentração dos solutos da bile. 
 Estase da vesícula: dm, nutrição parenteral, pós vagotomia .... 
COLELITÍASE ASSINTOMÁTICOS 
• 65 a 80% dos casos são assintomaticos
• 20 a 30% pode evoluir para sintomas 
• Apenas 1% tem complicação. 
• São encontrados de modo acidental. 
COLELITÍASE ASSINTOMÁTICOS 
 Não tem necessidade de colecistectomia profilática 
Exceto : 
Pacientes com 
anemia 
hemolítica. 
Pessoas 
com 
vesícula de 
porcelana 
Cálculos > 
2,5 cm 
Pacientes 
que se 
submetem 
a cirurgia 
bariátrica
Pacientes 
imunossuprimidos
COLELITÍASE SINTOMÁTICA – CÓLICA BILIAR 
• É uma obstrução temporária do custo cístico 
Cólica biliar
Aparecimento ou piora dos sintomas 
após ingesta de alimentos 
gordurosos
Pode ter: 
Distensão, náusea e vómito. 
Se dor > 24h 
e/ou presença 
de febre
Colecistite aguda ? 
DIAGNÓSTICO :
EXAMES DE IMAGEM 
ULTRASSONOGRAFIA 
• Técnica mais barata segura e sensível
para avaliar vias biliares.
• Melhor método para avaliar vesícula
• É operador dependente
• Consegue distinguir se a icterícia é clinica
ou cirúrgica
• Visualiza obstrução.
ULTRASSONOGRAFIA 
TOMOGRAFIA 
COMPUTADORIZADA 
(TC) 
• Consegue fazer reconstrução anatômica
da arvore biliar
• Menos sensível que a USG, não consegue
visualizar bem cálculos na vesícula.
• Pode ser utilizada para identificar causa e
local da obstrução.
• Permite uma melhor avaliação de
parênquima hepático e pancreático.
RADIOGRAFIA: 
• Consegue visualizar apenas uma
pequena % dos cálculos
• Não é um bom exame
COLANGIOGRAFIA
INTRAOPERATÓRIA: 
• Durante a cirurgia de colecistectomia visualiza
obstrução das vias biliares principais ainda na
cirurgia.
TRATAMENTO: 
Tratamento definitivo  colecistectómica eletiva
A cirurgia a pesar de baixos riscos, ainda é passível de complicações. Então deve-se sempre
avaliar risco e benefício.
 Sintomas discretos e esporádicos  1 a 3% de complicações ao ano. MEV é
indicado para população.
 Sintomas mais intensos e recorrentes  7% de complicação ao ano. Então a
colecistectomia laparoscópica eletiva é justificável.
COLECISTECTOMIA
VIDEOLAPAROSCÓPICA ABERTA
COLECISTECTOMIA
VIDEOLAPAROSCÓPICA
Menos dor, menor tempo de internação hospitalar
4 incisões: 
• Linha axilar anterior direita 
• linha hemiclavicular direita
• Subxifoide
• Porta umbilical ( 1,2cm) – câmera 
TÉCNICA CIRÚRGICA: 
1) Vesícula é tracionada para cima para expor o
infundíbulo e a porta hepática
2) Traciona o infundíbulo inferolateral – exposição do
trígono de calot, identificação da artéria cística
3) Retirada do tecido fibrogorduroso só trÍgono de
calot.
4) Visão critica de segurança
5) É realizada a clipagem da artéria e ducto cístico e
a separação da vesícula do leito hepático com o
eletrocaltério.
6) Vesícula é retirada pela porta umbilical
COLECISTECTOMIA ABERTA 
 Diminuiu a incidência por conta do
surgimento videolparoscopia
 Normalmente é feita quando
associada a outra cirurgia aberta ou
em alguns casos de colecistite
COMPLICAÇÕES DA LITÍASE BILIAR 
 COLECISTITE AGUDA LITIÁSICA 
 COLEDUCOLITIASE 
 COLANGITE AGUDA
 ILEO BILIAR 
 PANCREATITE BILIAR 
COLECISTITE AGUDA LITIASICA 
COLECISTITE AGUDA LITIASICA 
É o bloqueio não resolutivo do ducto cístico. Causando
inflamação, edema e hemorragia subserosa. Há um
aumento da pressão do lúmen da vesícula  isquemia 
necrose
Pode ter infecção secundária há patógenos intestinais (
aeróbios e anaeróbicos).
COLECISTITE AGUDA LITIASICA 
Clínica: 
• Dor em hipocôndrio direito 
• Sinal de Murphy positivo
• Anorexia, náusea e vômitos 
• Febre
• Aumento de FA, bilirrubina, 
transaminases e leucocitose 
COLECISTITE AGUDA LITIASICA 
Diagnóstico: 
COLECISTITE AGUDA LITIASICA 
Classificação: 
COLECISTITE AGUDA LITIASICA 
Conduta :
• Reposição volêmica 
• Correção de distúrbios hidroeletrolíticos 
• Monitorização de sinais vitais 
• Analgesia 
• ATB de largo espectro. 
COLECISTITE AGUDA LITIÁSICA 
Tratamento : Vai depender do grau de gravidade do paciente 
Grau 1
Leve 
 Baixo risco cirúrgico 
 Alto risco cirúrgico 
COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA 
Tratamento conservador COLECISTECTOMIA POSTERIOR. 
Grau 2
Moderado 
COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA OU 
ABERTA CASO NECESSÁRIO
 Alto risco cirúrgico DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA
Grau 3
Grave 
 Inicialmente deve realizar
ATB, suporte clínico e
correção da disfunção
orgânica
Sem resposta ao tratamento
clínico ou com alto risco
cirúrgico
COLECISTECTOMIA POSTERIOR. 
DRENAGEM BILIAR 
PERCUTÂNEA
 Baixo risco cirúrgico 
DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA/ 
COLECISTOSTOMIA 
COLEDOCOLITÍASE 
Esse cálculo pode ser
• Primário: quando o calculo surge no próprio ducto.
Cálculos marrons.
• Secundário: migram da vesícula para o colédoco
Cálculo residuais  achadas até 2 anos após colecistectomiaCOLEDOCOLITÍASE 
Quando há presença de cálculo no colédoco.
COLEDOCOLITÍASE 
Clínica: 
• Cólica biliar 
• Sinais de icterícia obstrutiva: 
 Colúria
 Acolia fecal 
 Icterícia
 Prurido
• Alteraçoes laboratoriais: FA, 
gama GT, AST e ALT e 
leucocitose. 
Febre
+
Dor em QSD 
+ 
Icterícia
TRÍADE DE 
CHARCOT 
QUÍNTADE 
DE 
RAYNOLDS 
COLANGITE ASCENDENTE:
Infecção das vias biliares principais.
Maioria decorrente da coledocolitíase. 
Tríade de charcot
+
Confusão mental 
+ 
Hipotensão 
COLEDOCOLITÍASE 
Diagnostico: exames de imagem sugestivo de colédocolitíase
Exames de imagem: 
USG: Pode identificar a presença de calculo no colédoco ou 
apenas dilatação do ducto > 8 mm . 
Colangiopancreatografia por ressonância magnética
(CPRM): Altamente sensível > 90% e 100% de
especificidade.
Colangiografia: normalmente realizado no
intraoperatorio para identificação de calculo no
colédoco
COLEDOCOLITÍASE 
• Colangiopancreatografia endoscópica retrograda (CPRE)
• Exploração laparoscópica do ducto biliar comum 
• Exploração aberta do colédoco
Tratamento: 
COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA 
RETROGRADA (CPRE):
• Método diagnostico e terapêutico. 
• É realizada uma esfincterotomia
endoscópicas com extração de 
cálculos.
• 5 a 8% de taxa de complicação. 
 Tem 50% de chances de recorrência
se não realizada a colecistectomia
posteriormente.
EXPLORAÇÃO LAPAROSCÓPICA DO DUCTO BILIAR:
• É realizada no momento da colecistectomia.
• Pode ser abordado por veia trancística ou 
colecocotomia. 
EXPLORAÇÃO ABERTA DO COLÉDOCO 
• Diminuiu a frequência devido ao surgimento dos
métodos laparoscópicos.
• Utilizada quando os métodos laparoscópicos e
endoscópicos não conseguem tirar o cálculo do
colédoco
• Pacientes com cirurgia previa de desvio gástrico.
(by-pass)
• Calculo impactado na ampola de vater ou
múltiplos cálculos.
EXPLORAÇÃO ABERTA DO COLÉDOCO 
1. Realizada manobra de kocher para exploração distal 
do duodeno 
2. Localização manual do cálculo 
3. Faz a colecucotomia em região supra duodenal 
4. Colocação de uma cânula de borracha para remoção 
do cálculo. 
5. Após a remoção do cálculo uma colangiografia é 
realizada para descartar calculo residual 
TÉCNICA: 
ESFINCTEROPLASTIA TRANSDUODENAL 
• Calculo impactado na ampola de vater ou
múltiplos cálculos.
EXPLORAÇÃO ABERTA DO COLÉDOCO 
ILEO BILIAR 
É uma obstrução intestinal mecânica causada pela impactação de cálculos biliares no
trato gastrointestinal, sendo este evento secundário à formação de uma fístula
biliodigestiva.
PANCREATITE BILIAR 
REFERÊNCIAS 
BONADIMAN, Adorisio et al. CONDUTA ATUAL NA COLECISTITE AGUDA. REVISTA 
UNINGÁ, v. 56, n. 3, p. 60-67, 2019.
Gastroenterologia Tratado de Gastroenterologia - Da Graduação à Pós-
graduação, Schilioma Zaterka, Jayme Natan Eisig, eds. 2ª ed, São Paulo: Editora 
Atheneu, 2016.
MOORE, K. L.; DALEY II, A. F. Anatomia orientada para a clínica. 7ª.edição. 
Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2014. 
Sabiston Textbook of Surgery, 20ª edição, Towsend and Beauchamp. 2020. 
SANTOS, José Sebastião et al. Colecistectomia: aspectos técnicos e indicações 
para o tratamento da litíase biliar e das neoplasias. Medicina (Ribeirão Preto), v. 
41, n. 4, p. 449-464, 2008.