Dispepsia: Prevalência e Abordagem na APS

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ASPECTOS-CHAVE
A dispepsia acomete 44% da população adulta e é
demanda frequente na atenção primária à saúde (APS).
60% dos casos são decorrentes de dispepsia funcional.
Há evidência de que a erradicação do Helicobacter pylori
aumenta a efetividade do tratamento para as principais
causas de dispepsia.
No Brasil, a prevalência da infecção é alta, atingindo até
80% da população.
Não há evidência de que solicitar exames complementares
na abordagem inicial reduza a morbidade ou a
mortalidade.
Dispepsia é uma condição recorrente e intermitente.
Estima-se que 50% das pessoas terão recidiva de
sintomas em 1 ano.
CONCEITO
Dispepsia é conhecida popularmente como “má digestão”.
É caracterizada pela presença recorrente ou persistente
de dor ou desconforto epigástrico não relacionado ao uso
de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e
acompanhado, ou não, de sensação de saciedade
precoce, náuseas, vômitos, pirose, regurgitação e
excessiva eructação.
PREVALÊNCIA
A prevalência de sintomas dispépticos na população
adulta é de 44% (13% excluindo DRGE – ROMA IV) no
Brasil. Entretanto, a maioria não procura o serviço de
saúde: a dispepsia é responsável por 1% dos
atendimentos na APS, mas, com frequência, surge como
queixa secundária na prática clínica, podendo ser
banalizada e medicalizada em excesso.
CLASSIFICAÇÃO
A dispepsia pode ser classificada em dismotilidade, úlcera
ou refluxo. Entretanto, não há correlação da
sintomatologia com o diagnóstico etiológico, sendo
desnecessária a utilização desses critérios na prática
clínica da APS.
CRITÉRIOS DE ROMA IV
Segundo o critério de Roma IV, a dispepsia funcional
engloba duas síndromes clínicas diferentes:
Síndrome da dor epigástrica
Caracterizada comumente por dor em região epigástrica,
intermitente, com ausência de irradiação ou generalização,
pelo menos uma vez na semana e que não melhora após
a defecação ou eliminação de flatos.
Síndrome do desconforto pós-prandial
Decorrente de alteração na motilidade e/ou na
acomodação gástrica; caracterizada por saciedade
precoce, sensação de plenitude pós-prandial e aumento
da eructação.
DISPEPSIA
O aparecimento da dispepsia ou sintomas dispépticos
pode estar associado a vários distúrbios do trato
gastrointestinal superior, como doença ulcerosa péptica,
doença do refluxo gastroesofágico, gastrites, neoplasias
do trato gastrointestinal superior, doença do trato biliar e a
dispepsia funcional.
Na prática da APS, a maioria dos indivíduos com sintomas
dispépticos são tratados como tendo dispepsia não
investigada, e sua causa é desconhecida. Como
diagnósticos etiológicos possíveis, têm-se dispepsia
funcional, úlcera péptica, doença do refluxo
gastroesofágico e, mais raramente, câncer.
DISPEPSIA FUNCIONAL
A dispepsia funcional é responsável por 60% dos casos,
sendo caracterizada por sintomas presentes por pelo
menos 3 meses e que se iniciaram, no mínimo, 6 meses
antes e ausência de alterações estruturais.
A bactéria Helicobacter pylori está associada à
patogênese da úlcera péptica. No Brasil, a prevalência da
infecção varia de 62 a 81%, ao passo que, em outros
países, como os EUA, não chega a 15% da população.
ANAMNESE
A história deve ser dirigida para a detecção de sinais de
alerta e a presença de sintomas que sugiram diagnósticos
diferenciais à síndrome dispéptica, como problemas
cardíacos ou biliares.
É importante definir, também, a frequência dos sintomas e
a correlação com hábitos como comer demasiadamente,
ingestão de bebidas alcoólicas ou alimentos específicos e
tabagismo, uma vez que sintomatologia eventual é comum
e não necessita de tratamento medicamentoso
prolongado.
Alguns medicamentos são responsáveis por sintomas
dispépticos, seu uso deve ser averiguado:
anti-inflamatórios não esteroides (AINE), antagonistas do
cálcio, bifosfonatos, biguanidas, corticoides e teofilina.
Aproximadamente 25% daqueles que sofrem de dispepsia
procuram por atendimento médico, e a grande maioria
deles já apresentava sintomas e se automedicou. Entre os
motivos que levam à busca do profissional está a
preocupação da pessoa acerca de seu problema e a
percepção de familiares ou pessoas próximas.
A abordagem centrada na pessoa é imprescindível para
compreender os medos em relação aos sintomas e a
expectativa em relação à investigação e ao tratamento.
Esse espaço individualiza a conversa sobre a
probabilidade da origem benigna dos sintomas e sua
recorrência, além de facilitar a corresponsabilização na
mudança de hábitos acertada no plano terapêutico.
EXAME FÍSICO
Geralmente, o exame físico é normal ou com uma dor
discreta na região epigástrica. A presença de massa
abdominal pode ser indicativa de malignidade e deve ser
investigada.
EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames complementares relacionados à investigação
de dispepsia e mais comumente usados são a endoscopia
digestiva alta (EDA) e os testes para detecção de H. pylori.
EDA
A EDA é o padrão-ouro para o diagnóstico de lesões
estruturais e consequentemente de causas específicas da
dispepsia.
Realizar investigação endoscópica como primeira escolha
de cuidado em pessoas sem sinais de alerta demonstrou
uma discreta redução de recidivas dos sintomas.
Entretanto, o custo do exame, a dificuldade de acesso e
os riscos superam os benefícios.
É um método invasivo, e complicações como dor
abdominal, dor torácica e pneumonia estão presentes em
1 a cada 93 (1,07%) EDAs eletivas realizadas. Assim, ela
está indicada na abordagem inicial apenas naqueles que
apresentarem sinais de alerta para a exclusão de doença
orgânica grave.
Ainda é controversa a indicação de EDA em indivíduos
com mais de 55 anos sem alertas vermelhos. Observou-se
que pessoas acima dessa faixa etária apenas com
dispepsia de início recente ou contínua não apresentaram
associação com câncer gastrintestinal à endoscopia.
Sugere-se, portanto, solicitar o exame para indivíduos
maiores de 55 anos, quando os sintomas dispépticos
persistem, independente de tratamento adequado inicial
Para aqueles que já realizaram EDA em algum momento e
retornaram com os sintomas dispépticos, deve-se
introduzir terapêutica de acordo com o diagnóstico
anterior. A repetição do exame está indicada somente
naqueles que apresentarem sinais de alerta não presentes
no momento da intervenção anterior.
Vale ressaltar que o tratamento prévio com IBPs não
prejudica ou retarda o diagnóstico de malignidade.
Contudo, para aqueles que serão submetidos à EDA,
deverá ser suspenso o uso de IBP e antagonistas H2 2
semanas antes da realização do exame, pois esses
medicamentos podem diminuir a sensibilidade para
detecção do H. pylori.
H. PYLORI
Para identificar infecção pelo H. pylori sem realização de
EDA, as técnicas mais utilizadas são o teste respiratório
com 13C uréia e o exame sorológico. O primeiro
apresenta sensibilidade de 88 a 95% e especificidade de
95 a 100%, sendo incomuns resultados falso-positivos. A
sorologia detecta anticorpos IgG específicos para H. pylori.
É um exame mais sensível (90-100%) e de menor custo,
mas permanecerá positivo mesmo após a erradicação da
bactéria.
Testes respiratórios para H. pylori:
Os exames para detecção da infecção pelo H. pylori ainda
são pouco disponíveis. Dada a alta prevalência da
infecção no Brasil, com uma probabilidade pré-teste
elevada, uma segunda alternativa seria tratar
empiricamente para a erradicação de H. pylori após falha
terapêutica do IBP.
O esquema mais recomendado para erradicação do H.
pylori é a amoxicilina, 1 g, e claritromicina, 500 mg, por 7
dias, em duas tomadas diárias, associadas ao IBP em
dose plena. A efetividade é estimada em 80 a 85%.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
A estratégia inicial na dispepsia não investigada é o
tratamento empírico com IBPs, que apresentou melhor
resposta e custo-efetividade quando comparado aos
antagonistas H2 e antiácidos.
“Testar e tratar” a infecção por H. pylori é mais efetivo do
que a realização de EDA e reduz riscos e custos. É a
estratégia recomendada pelo National Institute for Health
and Clinical Excellence (NICE) após falha terapêutica do
IBP na dispepsia não investigada.Há evidências de que a
erradicação da bactéria aumenta a taxa de melhora dos
sintomas e/ou diminui a sua recorrência nas principais
causas de dispepsia.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A maioria dos achados endoscópicos não influencia a
terapêutica.
Malignidade é um achado incomum em pessoas com
dispepsia, sobretudo naquelas com menos de 55 anos,
sendo, quando encontrada, frequentemente associada a
um mau prognóstico.
Solicitar exames parasitológicos de fezes: excluir
parasitoses intestinais (estrongiloidíase e giardíase) –
sintomas dispépticos.
QUANDO REFERENCIAR
Aqueles com achados suspeitos de malignidade à
endoscopia deverão ser referenciados ao especialista.
Se a EDA não estiver disponível na APS, serão
referenciadas também as pessoas com dispepsia que têm
indicação para o exame.
PROGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS
A dispepsia é uma condição recorrente e intermitente.
Estima-se que 50% daqueles que fizeram tratamento
adequado terão recidiva de sintomas em 1 ano, e até 80%
terão recidiva em algum momento da vida.
ATIVIDADES PREVENTIVAS E DE EDUCAÇÃO
Apesar de não ser clara a associação entre tabagismo,
sobrepeso, dieta inadequada e ingestão de álcool e café
com dispepsia, sugere-se recomendar modificações nos
hábitos de vida, seja porque haverá ganho individual com
as medidas, seja porque essas oferecem benefícios para a
saúde em geral.
Aqueles que sofrem por tempo prolongado com sintomas
dispépticos devem ser encorajados a reduzir o uso das
medicações prescritas: inicialmente, usando a menor dose
efetiva, passando ao uso livre conforme a demanda, até o
retorno ao autocuidado, com uso somente de antiácidos
como sintomáticos.
SUSPENSÃO DO OMEPRAZOL
Alguns autores observaram um efeito rebote, com um
aumento na secreção gástrica de ácido acima dos níveis
de pré-tratamento após a suspensão de inibidores da
bomba de prótons (IBPs) antes de retornar aos níveis de
pré-tratamento. Outros autores não foram capazes de
confirmar um efeito rebote clinicamente relevante. Como
há dúvidas e dados conflitantes, deve-se considerar uma
redução lenta em pessoas tratadas por longo prazo ou que
tenham anteriormente experimentado uma rápida
recorrência dos sintomas após a suspensão dos IBPs.
ERROS MAIS FREQUENTEMENTE COMETIDOS
Uso crônico e indiscriminado de medicações, sem
reavaliação dos sintomas.
Prescrição de medicações para dispepsia associada à
prescrição de fármacos potencialmente causadores da
síndrome dispéptica, como AINEs, mesmo na ausência de
sintomas ou de antecedentes de úlcera péptica.
Banalização dos sintomas dispépticos, principalmente em
pessoas com múltiplas comorbidades, sem avaliação e
tratamento adequados.