Sedação e Bloqueio neuromuscular

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CONSCIÊNCIA 
• Percepção do eu por si mesmo e de tudo em volta 
• Composta da atenção e orientação (temporo-espacial) 
• Alterações fisiológicas 
o Sono e sonho: casos de cansaço extremo em que a pessoa sonha mesmo estando acordada. 
o Hipnose (Perde a capacidade de decidir por si) e cansaço 
• Não fisiológicas: 
o Estreitamento da consciência: confusão da percepção do meio; epilepsia e histeria 
o Entorpecimento: diminuição ou perda da lucidez ou vigília; Febre elevada, AVC, TCE 
o Obnubilação: diminuição da lucidez associado ao conteúdo anormal da consciência; delirium. 
Acrescenta-se um componente no meio (ao invés de um copo se vê um rato, por exemplo). 
SEDAÇÃO: 
• Estado de depressão do nível de consciência induzida por drogas, em diferentes níveis de intensidade 
• De acordo com doses administradas e respostas individuais o resultado varia desde a consciência com leve 
tranquilidade até a inconsciência. 
INDICAÇÃO/OBJETIVO 
• Inadaptação à ventilação mecânica 
• Extubação 
• Agitação psicomotora grave: estados psicóticos 
• Tratamento da hipertensão intracraniana: o paciente que não pode tossir porque se não aumenta o fluxo de 
sangue para o cérebro. 
• Tranquilidade e conforto: quando precisa intubar. 
• Regularidade de sono. 
PRINCIPIOS DA SEDAÇÃO ADEQUADA 
• Identificação de motivos reversíveis para agitação 
o Hipoxemia, hipoglicemia, hipotensão, dor, abstinência de álcool ou drogas 
o Imobilização, privação de sono, desconforto ventilatório, hipercarbia, uremia, distúrbios eletrolíticos 
(pr, acidose ou infecção 
o Pode ser uma manifestação da disfunção orgânica neurológica associada a sepse 
o Deve-se utilizar a menor dosagem possível dos medicamentos sedativos a fim de diminuir a 
tolerância e dependência dos mesmos 
o Deve ser individualizada a fim de obter o menor grau que permita o cumprimento dos objetivos. 
o A dose de cada uma das drogas deve ser redefinida diariamente para minimizar os efeitos da 
sedação prolongada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 Resposta do paciente Funções cognitivas e 
coordenação 
Funções cardiovascular e 
ventilatória 
Exemplo 
ANSIÓLISE: 
Estado de 
tranquilidade 
e calma 
induzido por 
drogas. 
O paciente responde 
normalmente aos 
comandos verbais. 
Podem estar 
comprometidas. 
Preservadas. 
SEDAÇÃO 
MODERADA: 
Depressão da 
consciência 
induzida por 
drogas. 
O paciente desperta 
intencionalmente a um 
comando verbal e/ou 
leve estímulo tátil 
Reflexos de retirada 
aos estímulos 
dolorosos não são 
validos como resposta 
esperada. 
Via aérea permeável e VE está 
adequada (não precisa intubar). 
Função cardiovascular 
preservada (não causa 
bradicardia ou taquicardia, hiper 
ou hipotensão). 
Haldol em 
paciente 
com surto 
psicótico. 
SEDAÇÃO 
PROFUNDA: 
Depressão da 
consciência 
induzida por 
drogas. 
O paciente não acorda 
facilmente, responde a 
estímulos dolorosos 
repetidos. 
Reflexos de retirada 
aos estímulos 
dolorosos não são 
validos como resposta 
esperada. 
Função ventilatória espontânea 
pode estar comprometida 
(intubação). 
Função cardiovascular está 
frequentemente preservada. 
 
ANESTESIA 
GERAL: 
Depressão da 
consciência 
induzida por 
drogas. 
O paciente não é 
despertado, mesmo 
por estímulos 
dolorosos. 
 Ventilação comprometida. 
Necessário ventilação com 
pressão positiva devido à 
depressão da ventilação 
espontânea por drogas e/ou 
relaxantes musculares. 
Função cardiovascular pode 
estar comprometida. 
 
 
ESCALAS 
• Escala de agitação-sedação de Richmond (RASS): muito usada nas UTIs. Objetivo: zero. 
 
 
 
 
• Escala de Ramsay: centro cirúrgico e emergência. Objetivo: 2. 
 
• A escala de Glasgow não é boa pra avaliar nível de sedação. É uma escala de trauma. Paciente com delirium 
pode estar muito alterado, endoscopias por exemplo. 
Quando atingirmos o objetivo, é necessário mantê-lo. 
OPÇÕES TERAPÊUTICAS DA ANSIÓLISE – depende do que o paciente tem. 
• Meios farmacológicos 
o Dipirona – quando o motivo da ansiedade for dor. 
o Paracetamol 
o Anti-inflamatórios (cetoprofeno, meloxicam...) - quando o motivo da ansiedade for de etiologia 
inflamatória, por exemplo. 
o Tramadol 
o Metadona 
o Morfina 
o Meperidina/petidina 
OPÇÕES TERAPÊUTICAS DA SEDAÇÃO 
MIDAZOLAM – Dormonid 
• Muito barata, antigo. 
• Benzodiazepínico 
• Ansiólise, relaxamento muscular (usado na crise convulsiva) 
• Amnésia retrógrada (esquece dos minutos antes da sedação), hipnótico (o paciente perde a capacidade de 
decisão sobre si). 
o Algumas vezes ao intubar usando dormonid alguns profissionais não respeitam os 4 minutos e acaba 
levando a uma lesão traumática, mas o paciente não lembra. Isso é descoberto depois da extubação 
quando o paciente apresenta um estridor laríngeo. 
• Início de ação - 1 min 
• Pico de ação - 4 min 
• Duração 1-4h 
• Não é uma droga pra se usar em urgência e emergência porque tem que esperar os 4 minutos. Mais indicado 
pra cirurgia eletiva, endoscopia. Pode usar no dia anterior da cirurgia eletiva (reduz a ansiedade) 
• Uso: sedação prolongada – vários dias de intubação. 
o IOT – bolus 1-15mg (diluído) 
o Manutenção – solução padrão 
o Tem duas ampolas 15 e 50mg (a ampola de 50mg dura 18h – usar pra paciente que precisa ficar 
intubado muito tempo, por exemplo AVC maligno). Não usar 50mg no momento da intubação 
porque pode fazer uma hipotensão tão grave que ocorre uma PCR. 
• Metabolismo hepático 
• LONGA DURAÇÃO 
 
 
• EFEITOS ADVERSOS: 
o Hipotensão (Droga péssima em pacientes chocados) 
o Depressão respiratória, sobretudo se associado a opioides 
o Metabolismo prejudicado em insuficiência hepática ou renal 
o Abstinência 
FENTANIL 
• Opioide narcótico: analgésico mais potente que existe. 100x mais potente que a morfina. 
• Inicia em <1min 
• Pico 4 minutos. 
• Primeira droga a ser feita antes da intubação – no intuito de fazer a analgesia, ansiólise, sedação moderada 
• Dura 30 a 60 minutos 
• Eliminação hepática 
• Remifentani, sufentanil 
• Uso: dor crônica, dor aguda associado a outro fármaco. 
• POSOLOGIA: 
o IOT – bolus: 25 a 100mcg (2ml) 
o Manutenção: solução padrão 
• Efeitos adversos: 
o Miose, bradicardia vagal, hipotensão, rigidez muscular, tolerância, depressão respiratória, náuseas, 
vômitos, íleo paralitico, espasmo das vias biliares, retenção urinaria 
o Efeito prolongado na insuficiência hepática 
o Rigidez torácica: por isso precisa de um bloqueador neuromuscular. 
PROPOFOL 
• Anestésico de ultra-curta duração 
• Hipnótico 
• Poder amnésico fraco – sem relatos na pratica clínica. 
• Analgesia fraca - sem relatos na pratica clínica. 
• Hipercalórico 
• Início <40s → situações de emergências quando preciso intubar o paciente de imediato. 
• Duração 10 min → SEDAÇÃO POR POUCO TEMPO 
• Cor branca parecendo leite → aquele branco não é o propofol. A solução é 1%, ou seja, a cada 100mL tem-se 
1mL de propofol. Todo o resto é gordura (triglicerídeos de cadeia longa), mantem o propofol estável. É uma 
substancia muito instável. 
• Cada frasco de 100mL são quase 800kcal → Hipercalórico → Hepatite esteatótica 
• Anticonvulsivante 
• Preferencia nas crises convulsivas reentrantes 
• Posologia: 
o IOT – bolus: 1% ou 2%: 1-3mg/kg (2-10mL) 
o Manutenção: solução pronta 
• EFEITOS COLATERAIS: 
o Instabilidade cardiocirculatória: efeito vasodilatador e depressor do miocárdio 
▪ Causa hipotensão – principalmente IAM 
▪ Pacientes que chegam hipotensos, propofol e dormonid são péssimos! 
o Depressão respiratória 
o Urina verde 
o Dor no local da injeção 
o Veículo lipídico – monitorizar perfil lipídico 
Doses iniciais: 
Dormonid 2mg – único que 
precisa diluir 
Fentanil 2mL 
Propofol 2mL 
Cetamina 2mL 
Tiopental 2mL 
Etomidato 2mL 
 
 
o Síndrome da infusão rápida do propofol: principalmente em pacientes pediátricos. Acidose 
metabólica, diaforese, hipotensão grave, urina esverdeada. Ao desligar o propofol, ele melhora.ETOMIDATO – quando não souber qual sedativo, chute etomidato. 
• Anestésico hipnótico de curta duração 
• Amnésico fraco 
• Seguro do ponto de vista cardiovascular e respiratório: não causa hipertensão, hipotensão, bradicardia ou 
taquicardia. 
• IOT 
• Diminui PIC 
• Reduzir fratura: não induz depressão respiratória (ou seja, não precisa intubar pra isso) 
• Cardioversão elétrica. 
• Não analgésico 
• Início de ação 30s 
• Pico de ação 1min 
• Dura 5 minutos 
• POSOLOGIA: 
o IOT – bolus: 0,3-0,4mg/kg lento (20mg) 
o Manutenção: Não existe solução padrão – supressão supra-renal 
• Metabolismo hepático 
• Contraindicado no choque séptico 
• EFEITOS COLATERAIS: 
o Injeção dolorosa 
o Mioclonia 
o Supressão adrenal importante (uso crônico) 
▪ Literaturas antigas: Contraindicado no choque séptico. Isso não é verdade. 
CETAMINA 
• Anestésico hipnótico + dissociativo (causa delírio/ansiedade e por isso se usa o fentanil, pra que ele quebre 
esse efeito.) 
o Efeito beta2 – faz broncodilatação. Boa pra pacientes com broncoespasmo, insuficiência respiratória. 
o Efeito beta1 – aumenta a FC. Boa pra pacientes com bradicardia e bradiarritmia que eu preciso 
intubar. 
o Efeito alfa – aumento da PA. Pacientes com hipotensão (choque de qualquer causa). 
• Paciente grave que chega mas eu não sei nada sobre ele. Cuidado com pacientes com AVC, ele causa 
aumento da pressão intracraniana. 
• Analgésico 
• Aumenta a pressão cerebral 
• EV, IM, via retal e VO. 
• POSOLOGIA: 
o IOT: 50 – 150mg. 2mL. 
o Manutenção: solução padrão 
• Inibe a capacidade de mentir 
• EFEITOS ADVERSOS: 
o Cuidado com PA e PIC 
o Ansiedade 
o Psicose esquizofrênica aguda 
o Delírio 
o Boa noite cinderela. 
o Intoxicação – Sem antidoto/clonidina (anti-hipertensivo alfabloqueador). 
 
 
 
FENTANIL (ANALGESIA) → QUETAMINA (SEDATIVO) → SUCCINILCOLINA (BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR) 
 
Até aqui são drogas que temos ter foco. A partir de agora não são tão importantes. 
 
TIOPENTAL – Crise convulsiva grave 
• Barbitúrico 
• Depressor do SNC 
• Hipnose 
• Reduz pressão intracraniana 
• Não analgésico 
• Inicio de ação <30 segundos 
• Duração 5-8min 
• Metabolismo hepático 
• Uso: crise convulsiva refrataria a Diazepam, idantal, fenobarbital, propofol, cetamina e dormonid → 
tiopental 
• O cérebro fica como se fosse morte encefálica. 
• Posologia: 
o IOT – bolus 3-4mg/kg 
o Manutenção: solução padrão. 
• Efeitos adversos: 
o Estreita margem terapêutica 
o Depressor cardíaco importante 
o Depressor respiratório importante 
o Lesão pulmonar e cerebral. 
DEXMEDETOMIDINA (Precedex) 
• Agonista alfa-2 adrenérgico 
• Sedativo fraco 
• Hipnótico fraco 
• Ansiolítico forte 
• Induz o sono, aumenta a fase REM do sono. Induz sonho! 
• Analgésico moderado 
• Não produz depressão respiratória 
• Inicio de ação: <6 min 
• Meia vida: 2h 
• Posologia: 
o IOT – Bolus: não pode 
o Manutenção: solução padrão (máximo:0,7 microgramas/kg/h) 
• EFEITOS ADVERSOS: 
o Bradicardia 
o Hipotensão 
HALOPERIDOL 
• Neuroléptico 
• Sedativo fraco 
 
 
• Hipotensor fraco 
• USO: 
o Ansiólise 
o Agitação psicomotora 
o Estados maníacos 
• Inicio de ação EV <30 min; VO < 2h 
• Pico de ação EV <45min; VO < 4h 
• Duração da ação < 38h 
• Posologia: 
o Ataque: 0,5 a 10mg IM ou EV 
o Manutenção 2-10mg a cada 2 a 8h 
o Não existe solução padrão 
• Efeitos adversos: 
o Taquicardia, hipotensão ou hipertensão 
o Laringoespasmo, broncoespasmo 
o Potencializa acao depressora de sedativos, opioides e álcool 
o Reações extrapiramidais → atividades rítmicas que o paciente não sabe porque está fazendo 
o Não usar em portadores de parkinson 
MORFINA 
• Opioide 
• Posologia: 
o EV: 2,5 A 15MG 
o IM ou SC: 2,5 a 20mg 
o EV continua 1-10mg/h 
• Efeitos adversos: igual ao fentanil 
DIAZEPAM 
• Benzodiazepínico 
• Inibe centro respiratório 
• IM: sem efeito 
• EV ou VO 
• Pouco usado em VM/IOT 
• Ansiólise – sedação leve 
o Delirium tremens – muita atividade muscular e os benzodiazepínicos tem efeito relaxante muscular 
• Paciente com crise convulsiva que eu não peguei o acesso: midazolam IM. 
ÉTER ETÍLICO 
• Antigo anestésico inalatório 
• Volátil e inflamável 
CLOROFÓRMIO – Já pontuado na aula de analgesia. 
OUTROS BENZODIAZEPÍNICOS: 
• Lorazepam (no Brasil, só tem VO), alprazolam, clonazepam (Rivotril), bromazepam (lexotan) = ansiólise. 
• Quetiapina/risperidona: neuroléptico antipsicótico – controle de pessoas que tem transtornos depressivos 
neuroticos 
• Zolpidem (stilnox) – muito seguro. Induz o sono e tempo de sonho. 
• Álcool 
• Hidrato de cloral – pediatria 
 
 
• Oxido nitroso – gás do riso; causa vasodilatação. 
• Outros barbitúricos – fenobarbital 
• Clorpromazina (amplictil). 
• Fenergan (prometazina) 
o Anti-histamínico, antialérgico, antiemético, hipnótico 
• Clonidina (hipertensos + ansiosos) 
CURARIZAÇÃO 
• Bloqueio neuromuscular 
• Veneno por índios 
• Realizado em situações especificas de tratamento e diagnósticos 
• Não é relaxante muscular 
• Não tem escala de graduação = bloqueia todos os músculos do corpo exceto o coração (por conta do 
automatismo cardíaco, o coração gera sua própria atividade elétrica). Quando usado por índios, paralisava 
os animais e esses morriam por hipóxia (não conseguia movimentar os músculos respiratórios). Por isso que 
antes de curarizar o paciente, tenho que sedá-lo. Se o efeito do sedativo passar, ele vai sentir dor durante 
todo o procedimento e vai ficar impossibilitado de se mexer) 
• AGENTES NÃO DESPOLARIZANTES: 
o Musculo insensível a acetilcolina, mas responsivo a estímulos elétricos e concentrações de K+ 
o Redução da frequência de abertura sem alterar a duração de abertura ou a condutância do canal 
o Duração de bloqueio superior (horas) 
• AGENTES DESPOLARIZANTES: 
o Despolarização inicial, com breve período de excitação repetitiva (fasciculados) 
o Bloquei da condução e paralisia flácida 
o Duração de bloqueio inferior (minutos) = 10 minutos. 
• Indicações/objetivos: 
o Permitir a adaptação do doente ao ventilador em casos de 
▪ Necessidade de utilizar pressões muito elevadas 
▪ Hipercapnia permissiva 
▪ Ventilação com inversão invertida 
o Mensuração de delta de pressão de pulso de PIA, quando necessário 
o Intubação traqueal (sequência rápida) 
IOT: ANALGESIA (FENTANIL) → SEDATIVO (DEPENDE DO CASO) → BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR 
(SUCCINILCOLINA). 
Sangramento grande no cérebro: se o paciente tossir, aumenta a PIC – oferecer bloqueador neuromuscular 
PRINCIPIOS DO BLOQUEIO: 
• Estabelecer previamente sedação adequada: isso porque o paciente não consegue mexer nenhum musculo 
do corpo e se sentisse dor, não seria possível perceber. 
• Proteger o globo ocular 
• Emprego restrito ao máximo em virtude dos seus efeitos colaterais 
• Uso preferencialmente em bolus e ACM 
o Em algumas situações: infusão continua. 
OPÇÕES TERAPÊUTICAS: 
• Succinil-colina. Efeito por 10 minutos. 
o Causa hipercalemia 
o É o único despolarizante. 
 
 
o O paciente fascicula e depois relaxa → nessa fasciculação ele libera K no sangue → é ruim para 
pacientes com insuficiência renal, grandes queimados (que por si só tem hipercalemia). Pode ter PCR 
por hipercalemia. Nesses casos usar o Rocurônio. 
• Pancurônio (↑FC): evitado na insuficiência renal e hepática 
• Vecurônio 
• Atracúrio (insuficiência renal e hepática): libera histamina 
• Rocurônio: pacientes com hiper-reatividade brônquica. 
• Cisatracúrio (Nimbium): efeito colateral de liberar surfactante pelo pneumócito tipo 2 
o Interessante em pacientes com SARA. 
Relaxante muscular atua no cérebro e o bloqueador neuromuscular atua na placa mioneural. 
CONSIDERAÇÕES 
• Neuroproteção – não usar Cetamina. Usar sedativo com poder anticonvulsivante: propofol ou dormonid. 
• SDRA – ventilação protetora. Cetamina. 
• Pós-operatório imediato: se usou uma droga no intra-operatório,não repetir no pós-operatório. Uso outra. 
Se não souber, usar tramal. 
• Hipertermia maligna (efeito colateral dos despolarizantes) 
ANTAGONISTAS 
• Opioides (overdose) → naloxone 
• Benzodiazepínicos → flumazenil 
• Hipertermia maligna → dantrolene 
• Curarização prolongada → neostigmine/sugamadex 
 
 
 
QUESTÃO 1: paciente hipotenso e bradicárdico, precisa de IOT. Qual a sedação? 
a) Midazolam (dormonid): demora pra poder fazer efeito. 
b) Cetamina: o efeito adverso dela é hipertensão e taquicardia. 
c) Propofol: piora a hipotensão. 
d) Morfina 
QUESTÃO 2: Paciente com broncoespasmo refratário, precisa de IOT. Qual sedativo? 
a) Cetamina: o efeito adverso é a broncodilatação. 
b) Midazolan: não é uma boa droga pra intubação imediata. 
c) Etomidato: não trata a broncodilatação. 
d) Propofol: na pratica clinica não faz broncodilatação. 
QUESTÃO 3: Paciente com TSV, precisa de cardioversão elétrica agora. Qual o sedativo? 
a) Cetamina: piora a taquicardia. 
b) Midazolam 
c) Etomidato: droga rápida que seda o paciente e logo depois o paciente acorda. 
d) Propofol: faz hipotensão. Pra não correr o risco de potencializar uma possível hipotensão, evitar! 
QUESTÃO 4: Paciente com crise convulsiva refratária, precisa de IOT. Qual sedativo? 
a) Propofol: sedativo com poder anticonvulsivante. 
b) Cetamina 
 
 
c) Etomidato 
d) Midazolam: droga que precisa esperar 4 min. NÃO É BOA PRA IOT/urgência emergência. 
QUESTÃO 5: Qual dos BNM fazem parte da sequência rápida de IOT? 
a) Rocurônio 
b) Succinil colina 
c) Atracúrio 
d) Pancurônio