DOENÇAS ARTERIAIS OBSTRUTIVAS PERIFÉRICAS

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● Epidemiologia: 
A Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) tem alta prevalência na população geral: 10% da população 
geral < 70 anos e 15-20% maior ou igual a 70 anos, correspondendo a 27 milhões de pessoas nos EUA e EUROPA.A 
principal etiologia é a aterosclerose (85% dos casos). 
● Etiologia: 
- Aterosclerose: 
Há dois fatores basicamente para o 
favorecimento da aterosclerose, sendo 
necessário haver uma lesão endotelial e 
acúmulo de lipídios modificados (LDL).A 
partir disso acontece inflamação crônica 
com recrutamento de células 
inflamatórias; o monócito tem papel 
fundamental, o macrófago fagocita esses 
lipídios modificados e aumentados 
formando células espumosas que 
formarão as placas de ateroma. Ocorre 
série de eventos com recrutamento de 
células musculares lisas, ativação e 
migração de células inflamatórias, 
proliferação e síntese da matriz extracelular e a formação de capa fibrosa, finalizando o processo. 
A principal complicação relacionada é a ruptura da placa, que leva à agregação das plaquetas e trombose na luz 
do vaso. Atualmente estuda-se mecanismos moleculares para 
tratamento e prevenção da placa de ateroma. 
 Na imagem há a representação esquemática do processo. No lado 
esquerdo artéria e fluxo normais; a direita há placa de ateroma atingindo 
mais de 50% levando à alteração do fluxo e restrição à perfusão da região 
do pé. Essa placa pode levar à repercussão do aumento progressivo da 
restrição ao fluxo ou levar a instabilidade com contato dos elementos 
lipídicos com sangue levando à trombose aguda gerando uma isquemia 
aguda. 
A aterosclerose atinge todos os territórios vasculares, atingindo diversos 
órgãos, e de acordo com o local afetado há um nome (ex. carótida - doença 
vascular cerebral, e manifestação clínica é AVC/AIT; doença coronariana 
levando à esclerose coronariana e clínica de angina estável ou instável e 
IAM). Ela também pode ocorrer em regiões periféricas com claudicação 
intermitente, dor em repouso, úlcera e necrose → quando risco iminente de perda de membro; isquemia crítica. 
 
 
Fatores de riscos: Deve-se controlar para prevenir a doença aterosclerótica → Hipercolesterolemia (LDL), Hipertensão 
arterial sistêmica, tabagismo, diabetes e hiper-homocisteinemia 
Manifestações clínicas 
Classificação de Leriche-Fontaine - consenso europeu 
A doença pode estar em fase estável com manifestação clínica de claudicação intermitente → “mancar”, com dor muito 
típica. Geralmente ocorre na musculatura da panturrilha (sente dor ao caminhar, fazendo musculatura funcionar, pois 
demanda perfusão maior com O2 e nutrientes, porém possível obstrução ou estenose não possibilita o aumento dessa 
demanda, e assim há dor isquêmica da musculatura da panturrilha, que impossibilita o paciente de continuar a 
caminhada; em repouso, poucos segundos depois de exercitar para a dor, pois diminui a demanda a mais). 
Independente da lesão que esse paciente com fase estável tenha, a perna dele não está em risco, tendo a doença com 
ausência de pulsos (diagnóstico confirmado) mas não tem risco de perder membro. Fazendo uma analogia com a 
cardiologia, é o paciente que têm angina estável (quando submetido a esforço o miocárdio demanda mais nutrientes e 
obstrução da coronária impossibilita causando dor, mas em repouso melhora). Um paciente estável é um paciente 
ambulatorial, e não de urgência. 
A outra situação seria quando o membro do paciente está em risco, com uma isquemia crítica com dor em repouso ou 
quando o paciente possui uma gangrena, úlcera, ferida e lesão trófica, significando que mesmo em repouso, a perfusão 
não consegue levar suprimento adequado para manter musculatura ou cicatrizar ferida e restaurar tecidos lesados. 
Mesmo quando há ponta do dedo necrótica ou unha com preto, pode ter pulso não palpável, frialdade, cianose. Dor de 
repouso é o equivalente à angina instável, e gangrena ou úlcera ativa ou lesão trófica é equivalente ao IAM. É uma 
urgência de caráter terciário (alta complexidade para revascularizar e amputar o que for necessário. Imagem à direita 
há pé com necrose/gangrena seca, indicando isquemia; necrose extensa. 
 
SLIDE MUITO IMPORTANTE - PROVA: 
Isquemia crítica = urgência; há dor em repouso e/ou lesão trófica (gangrena ou úlcera arterial). Há risco 
iminente de perda de membro 
 
A- Paciente com cianose não fixa das extremidades e provavelmente muita dor em repouso no membro. É uma 
urgência; no exame físico não sente pulsos. 
B - Ponta do dedo pretinha, pensa que foi unha encravada (não responsivo à cefalexina) e relatava muita dor; 
já tinha sido submetido à amputação contralateral; não havia sido submetido à palpação anterior; diabético, 
dislipidêmico, ex-tabagista. Isquemia crítica. 
 C - Ferida/úlcera na extremidade do dedo, suja, com fibrina e extremamente dolorida; sem pulsos palpáveis, 
atrofia da pele, ausência de pelos, friagem. 
 
 
 
 
 
 
 
Manifestações: 
- Cor: palidez, rubor pendente (palidez à elevação → eleva o membro contra gravidade 45º rapidamente pele 
fica pálida e faz manobra logo em seguida coloca sentado com perna para baixo ocorrendo rubor pendente – 
hiperemia reativa, os vasos fazem uma vasodilatação intensa para compensar a isquemia) e cianose. 
- Temperatura: frialdade (membro frio) 
- Alterações tróficas: queda de pelos, estriação das unhas (quebradiças e finas), micoses cutâneas, úlceras 
(geralmente distal e dolorosa com tecido necrótico associado), necrose 
 
Membro isquêmico um pouco cianótico, mas vermelho pensando que está perfundido mas é rubor pendente, com isquemia grave e lesão trófica → 
isquemia crítica; 4º dedo com gangrena seca (mumificado). 
● Diagnóstico: 
Anamnese e exame físico(objetivo) 
diagnosticam a DAOP, sendo desnecessário 
exames de imagem para o diagnóstico. 
É importante a palpação de pulsos arteriais. 
Tibial posterior e anterior, pedioso, poplíteo, 
femoral (região inguinal). 
 
Índice tornozelo braquial faz correlação entre a 
gravidade e a condição clínica ajudando o diagnóstico. Consiste em medir PA 
sistólica dos membros, mas usando um sonar (mesmo usado na GO para BCF). 
Precisa de controle da PAS normal do paciente do braço, então afere com sonar 
nos dois MMSS, e pega maior valor (máximo), colocando no denominador 
(controle, abaixo); pega membro que quer avaliar e com sonar vê da tibial anterior 
e posterior e pega a melhor delas (melhor perfusão chegando ao pé). Calcula ITB 
(PASt/ >PASb) de cada membro. O completamente normal é 1 (PAS do braço igual 
à perna), mas a faixa de normalidade é 0,9 a 1,3; se maior que 1,3 significa 
que há preensão do esfigmo mas sem colabamento da artéria como por 
exemplo em situação de calcificação das artérias (tem aterosclerose mas é 
falso ITB com doença de monkebeck que impede colabamento e 
interpretação do exame). 
De 0,4 a 0,9 há DAOP leve à moderada, estando geralmente em fase de claudicação; já abaixo de 0,4 ou 0,5 há DAOP 
severa, e geralmente há isquemia grave, podendo ser crítica com dor de repouso ou lesão trófica. É importante com 
neuropatia periférica, compressão de raízes nervosas, que são outras causas que podem causar dor no membro. 
ITB correlaciona-se com a existência de doença demonstrada por angiografia. Mostrou-se que IBT abaixo de 
0,9 é marcador de aterosclerose difusa. Mortalidade por AVC e IAM 3 x superior à verificada nos da mesma idade do 
grupo controle 
Paciente com ITB próximo à 1 há sobrevida com mortalidade baixíssima. Com o ITB alterado e doença 
assintomática a sobrevida cai, sendo que sintomáticos cai ainda mais; 
 
SLIDE MUITO IMPORTANTE - PROVA: 
 O diagnóstico da DAOP é eminentemente CLÍNICO. Os exames de imagem são necessários apenas quando 
dúvida no diagnóstico (raro) ou para planejamento de revascularização cirúrgica (quando indicação “clínica” → detalhes 
anatômicos da obstrução). Consegue instituir tratamento clínico com a clínica. Quando necessário fazerexame não 
invasivo → Doopler. 
● Exames de imagem: 
- US doppler arterial: pouco invasivo, utilizado para triagem, confirmação diagnóstica e seguimento (melhor para 
seguimento); o problema é o aparelho e examinador dependente, precisando ter experiência; quando bem 
realizado dá boas informações. 
- Angiotomografia e Angioressonância: pouco invasivos, mas usa-se contraste (urticária, reações anafiláticas, 
nefropatia induzida); para planejamento do tratamento que precisa intervir para conhecer anatomia do paciente. 
- Angiografia (arteriografia): intervenção; exame padrão ouro no diagnóstico da DAOP, mas é mais invasivo 
(equivalente ao cateterismo cardíaco); punciona artéria, injeta contraste para ver luz do vaso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento clínico: 
• Controlar fatores de risco: cessar o tabagismo, controle de HAS, DLP, DM. 
• Pacientes com dislipidemia entrar cm estatinas para LDL < 100 mg/dL 
• Antiagregação plaquetária (AAS 100 mg após almoço, clopidogrel, ticagrelor) para evitar trombose aguda da placa 
eventualmente estável e compensada. 
• Exercício físico programado (caminhar 40 min ao menos 3x por semana) para condicionar a musculatura do 
paciente. 
• Cilostazol (inibidor da fosfodiesterase III; antiagregante plaquetário fraco) - aumenta a distância útil de claudicação 
e os escores de qualidade de vida. 
• Evitar trombose aguda, evitar que os fatores progridam e melhorar qualidade de vida do paciente. 
 
● Tratamento cirúrgico: 
Indicações de revascularização quando isquemia crítica (dor de repouso e/ou lesão trófica → urgência; é 
objetivo e necessário se não perde o membro) e Claudicação limitante (indicação subjetiva; há distância útil de 
claudicação, quanto caminha até sentir dor ex. 50 m, 200m; senhor de 80 anos que só faz coisas em casa raramente 
anda mais que 100m, assim isso não limitaria, e não precisaria de cirurgia; paciente aterosclerótico é de alto risco para 
complicação cirúrgica; paciente relativamente jovem carteiro que precisa caminhar, 1 km é limitante e sugere-se 
revascularização; depende o quanto limita o dia a dia do paciente). 
Avaliar anatomia da lesão, se precisa levar para sala de cirurgia (aumenta risco CV do paciente). 
- Tratamento aberto: 
 Tratamento aberto para revascularização com bypass (pontes; obstrução em verde da ilíaca direita e faz ponte, 
e precisa de artéria aberta antes e depois, fazendo ponte; pode puxar da outra perna - femoro-femoral cruzado; ou 
enxerto autólogo ou prótese para mesma perna; aorto-femoral, aorto-bi-femoral) ou endarterectomia (retirada da placa 
de ateroma cirúrgica; muito utilizada em estenoses na DAOP de carótida pois geralmente são placas curtas [comum 
em bifurcações]; pode usar PET bovino na estenose na sutura). 
Imagem de reconstrução arterial; quando 
mais proximal melhor o exame (ilíacas); 
para membros inferiores tem limitações 
precisando da arteriografia intraoperatória 
para confirmar 
 
Angioressonância - quando examinando e há 
suspeita de manifestação arterial, se tem ao 
menos 1 pulso palpável no pé, aquele sintoma 
que levou o paciente não é relacionado à 
doença arterial quando em região infrainguinal 
(o pé é irrigado pela tibial anterior e posterior 
e fibular); se troncular acima do joelho, basta 
uma obstrução para levar à manifestação 
clínica 
 
Arteriografia com artéria femoral; falha de 
enchimento por obstrução na seta, e perdeu-se 
continuidade; recanalizou passando fio guia, fez 
angioplastia e posicionou stent; arteriografia 
controle após vendo continuidade perfundindo a 
perna; Doppler controle com seguimento do 
paciente 
 
 
Angioplastia transluminal percutânea: É um procedimento minimamente invasivo 
para DAOP dos membros inferiores. O problema são as elevadas taxas de 
reestenose - 30 -50% nos primeiros 6-12 meses. A reação 
inflamatória do stent faz formação de nova íntima 
hipertrófica obstruindo o vaso, mas apesar disso o índice de 
salvamento de membro é alto (boa repercussão por ser 
minimamente invasivo; cirurgias abertas têm alta 
complexidade e risco o que aumentaria mortalidade 
perioperatória). Restabelece circulação e salva membro 
com anestesia local. Fazer sempre que possível. 
Hiperplasia intimal (HI): stent causa reestenose com trauma levando à agregação plaquetária, proliferação das células 
musculares lisas, inflamação, e remodelamento negativo levando à re-estreitamento do vaso. 
 
- Paciente sem reestenose- 
a) Território femoral: Obstrução e várias circulações colaterais; doença progressiva crÔnica, e nem sempre leva 
à clínica grave (SEMPRE considerar clínica). Stent e depois arteriografia controle. US controle mostrando 
que Stent não sofreu complicações e re-estenose.0 
 
b) Território ilíaco com estreitamento/estenose; pode ter estenose limitante levando à isquemia crítica; stent 
posicionado e fio guia no exame, e depois da colocação não há mais “dente” da estenose; 6m depois doopler 
controle mostrando artéria aberta. 
 
a-2) Território femoral: Paciente com re-estenose, em região da perna; já há stent e dente (reestreitamento), 
com falha de enchimento e estreitamento. 
 
 
● Caso clínico: 
 I.P, FMO, feminino, 76 anos, negra, natural e procedente de Sobral - CE. 
QP= ‘Dor na batata da perna quando caminha’ → claudicação. 
HDA: paciente relata que, há 1 ano, iniciou um quadro de dor em panturrilha 
esquerda para caminhar 200, impossibilitando prosseguir a caminhada. Há duas 
semanas apresenta piora do quadro, dor intensa, inclusive em repouso, associada a 
frialdade e cianose do pé. Nega febre, náusea, vômitos e qualquer outro sinal e/ ou 
sintoma associado ao quadro atual. 
HPP: hipertensa, obesa, diabética (DM-2). Com histórico de DPOC. Internação 
prévia há 2 anos, por pneumonia. Nega cirurgia. Nega hemotransfusão e refere 
imunizações em dia. 
HS: tabagista há 50 anos (40 anos/maço). Nega etilismo. Sedentária. 
HF: pai hipertenso, etilista, tabagista; mãe com HAS e DM2. 
Exame físico: Paciente encontra-se acianótica, anictérica normocorada, 
hidratada, orientada, cooperativa, dispneia e afebril. FR= 20 rpm. PA =180/110 mmHg. 
Membro afetado apresenta leve atrofia, cianose não fixa do hálux e terceiro 
pododáctilo,do pé E, e cianose fixa da falange distal do segundo podo; pele lisa, 
ausência de pelos, frialdade até o tornozelo. 
 Tem pulso femoral e não tem poplíteo assim obstrução está em região da coxa.Ausência de pulsos distais no 
MMII E com lenta perfusão capilar. Pulso femoral presente. 
 A paciente ainda apresenta pulsos periféricos no MMII D (femoral: 4/4+, 
poplíteo e distais ausentes), indice de pressão sistólica tornozelo-braço- ITB de 0,75 
a D e de 0,38 à E. 
 Perna direita deve claudicar, mas como tem dor não caminha. 
 Exames complementares: US doppler apontou fluxo trifásico em artéria 
femoral e ondas monofásicas de baixa amplitude no segmento poplíteo e nas artérias 
da perna esquerda. Não precisaria disso para diagnóstico, só para revascularização. 
 Foi indicada arteriografia seguida de angioplastia transluminal percutânea 
com implante de stent na artéria femoral superficial E.