4- Corpo uterino e Endométrio

Prévia do material em texto

Patologia do Trato Genital Feminino
Corpo uterino e endométrio
Histologia endometrial no ciclo menstrual
Endométrio gravídico
Sangramento uterino disfuncional
· Um sangramento uterino sem qualquer anormalidade orgânica (estrutural subjaceste).
· Causas variam com o grupo etário:
· Ciclo anovulatório:
· Causa mais frequente de SUA.
· Mais comuns na menarca e no perimenopausa.
· Resultado de: distúrbios endócrinos (doença da tireoide, adrenal ou de tumores de hipófise), lesões ovarianas (tumores e SOP) e distúrbios metabólicos generalizados (DM e obesidade).
· A falha na ovulação resulta em uma estimulação endometrial excessiva peles estrogênios, que não é contraposta pela progesterona.
· Em situações precoces ocorre dilatação cística das glândulas endometriais, já em casos repetidos, pode aparecer condensação estromal e uma metaplasia epitelial eosinofílica e o endométrico carece de características dependentes de progesterona (alterações secretoras das glândulas e pré-decidualização estromal). O endométrio é composto por glândulas pseudoestratificadas e contem figuras mitóticas dispersas.
· Consequência mais grave é hiperplasia endometrial.
· Fase lútea inadequada:
· Infertilidade associada ou com aumento de sangramento ou amenorreia.
· Acredita-se que a causa seja a produção inadequada de progesterona no período pós-ovulatório.
· A biópsia revela endométrio secretor com características que não correspondem àquelas esperadas pela data.
Distúrbios inflamatórios
Endometrite Aguda
· Rara e limitada a infecções bacterianas originadas após o parto ou aborto.
· O principal fator predisponente é produtos de concepção retidos.
· Os agentes causadores são: estreptococos hemolíticos do grupo A, estafilococos e outras bactérias.
· Microscopia: infiltrado linfomorfonuclear.
· Tratamento: remoção dos fragmentos gestacionais e antibioticoterapia.
Endometrite Crônica
· Associada com: DIP, tecido gestacional retido, DIU e tuberculose miliar ou drenagem linfática da salpingite tuberculosa.
· Diagnóstico: identificação de plasmócitos no estroma.
· Clínica: sangramento anormal, dor, secreção e infertilidade.
· A clamídia pode ter infiltrado inflamatório agudo ou crônico.
· Antibioticoterapia é indicada mesmo diante de culturas negativas.
 
Adenomiose
· Caracterizada pela presença de ninhos de endométrio no interior da parede do útero, no miométrio.
· Teorias para o surgimento da adenomiose:
· Teoria da metaplasia mesenquimal: células indiferenciadas presentes no miométrio possam se diferenciar formando glândulas e estroma endometrial
· teoria da implantação secundária a uma penetração traumática: devido à contração do miométrio no período menstrual, ocorra a entrada de glândulas do endométrio na parede miometrial. Endometriose no trajeto da ferida cirúrgica em pacientes pós-cesariana.
· Sintomatologia: metrorragia (sangramento fora do período menstrual), dismenorréia (dor intensa durante a mentruação).
· Macroscopia: útero sem nenhuma alteração, somente microscópica ou útero com lesão tipo nodular mal delimitada, de aspecto trabecular ou pontos hemorrágicos em meio a área difusamente espessada da parede miometrial. 
· Microscopia: glândulas ectasiadas que ficam dentro da parede do útero, glândulas e estroma endometrial típicos, em meio ao miométrio, acúmulo de hemossiderina nos macrófagos e subsequente formação de tecido fibroso. 
· Diagnostico diferencial: fácil de confundir com leiomioma.
 
Endometriose
· Presença de tecido endometrial “ectópico” em um local fora do útero.
· Locais: pélvica (óvario, trompas, vaginas, ligamentos útero-sacros, septo retrovaginal, outros0 e extra pélvica (por disseminação linfática/vascular para pulmão, pleura, baço, osso, intestino, peritônio).
· Teorias:
· Teoria regurgitante: fluxo menstrual reverso levando a implantação em outros órgãos.
· Teoria das metástases benignas: o tecido pode se disseminar via vasos sanguíneos e linfáticos.
· Teoria metaplásica: o endométrio surge do epitélio celômico junto com os ductos de Müller, os remanescentes mesinéfricos podem sofrer diferenciação endometrial e gerar tecido endometrial ectópico.
· Teoria das células-tronco/progenitoras extrauterinas: células-tronco/progenitoras da medula óssea se deferenciam em tecido endometrial.
· Deposição iatrogênica.
· Predisposição genética.
· A patogenia envolve liberação de fatores pró-inflamatorios, aumento da produção de estrogênios pelas células entromais endometrióticas (possuem aromatase) que aumentam a sobrevivência delas.
· Há uma associação entre a endometriose e o câncer dos ovários dos tipos de células endometrioides e claras.
· Características principais: 1/3 assintomáticos, dor aguda geralmente em fase (pré)menstrual, maior na gravidez e menor na menopausa.
· Sintomas: dismenorreia, dispareunia, dor abdominar (QI), dor a defecção, náuseas e vômitos, dor pélvica e inguinal, dor com exercício, disúria e poliúria (ureter), obstrução ureteral e hidronefrose (bexiga) e obstipação (intestino).
· Massa anexial hipersensível: endometrioma.
· Ruptura do endometrioma: dor aguda generalizada em fase não menstrual.
· Fatores de risco: história familiar, menarca precoce, ciclos menstruais curtos, fluxo menstrual de longa duração, defeitos em útero e trompas.
· Tratamento: laparoscopia e biopsia (diagnóstico definitivo).
 
	
Pólipos endometriais
· Massas tipicamente sésseis (até 3 cm de diâmetro, com protrusão no interior da cavidade endometrial) ou pediculadas.
· Formação de tecido endometrial hiperplásico (mais comum) ou por endométrio funcionante.
· Mais comum na perimenopausa.
· Assintomáticos ou podem sofrer necrose ou ulceração, com sangramento anormal.
· Transformação maligna é rara
· Macroscopia: 
· Maioria no fundo uterino,
· Maioria solitários (20% múltiplos).
· Tamanho: de mm até o total preenchimento da cavidade.
· Microscopia:
· Glândulas endometriais dilatadas e císticas.
· Estroma endometrial fibromatoso.
· Vasos sanguíneos dilatados,espiralados, com parede espessa.
· Revestimento: epitélio endometrial.
· Manifestações Clínicas: sangramento intermenstrual devido a ulceração da superfície ou o infarto hemorrágico > sinal que deve ser diferenciado com câncer na mulher idosa.
· Pólipos Endometriais não são pré-neoplásicos
· Adenocarcinoma ocorre em 0,5% dos casos
Hiperplasia endometrial
· Aumento da proliferação das glândulas endometriais relativas ao estroma, resultando em maior proporção de glândulas para estroma em comparação ao endométrio normal.
· Precursora mais frequente dos tipos mais comuns de carcinoma endometrial.
· Fatores de risco: aumento do estrogênio.
· Obesidade.
· Menopausa.
· SOP.
· Tumores de células granulosas funcionais do ovário.
· Função cortical ovariana excessiva.
· Administração prolongada de substâncias estrogênicas.
· Patogenia:
· Inativação do gene supressor de tumor PTEN é uma alteração genética comum tanto nas hiperplasias endometriais quanto nos carcinomas endometriais.
· Quando a função do PTEN é perdida, a via PI3K/AKT se torna mais ativa.
· Na Síndrome de Cowden que é causa por inativação do PTEN, tem incidência alta de carcinoma endometrial e de certos outros tumores, particularmente câncer de mama.
· A sinalização PI3K/AKT melhora a capacidade do receptor de estrogênio de ativar a expressão de seus genes-alvo, levando ao crescimento excessivo de tipos celulares dependentes de estrogênio (células epiteliais endometriais e mamárias).
· Segundo a OMS pode se classificar em: hiperplasia não atípica e hiperplasia atípica.
· Macroscopia: endométrio espesso, suculento, brilhante e homogêneo, com alguns pontos de hemorragia
· Microscopia:
· Glândulas e estroma proliferados excessivamente.
· Descamação endometrial fora do período menstrual.
· Classificação Histológica:
· Simples (cística ou discreta): glândulas ectasiadas, cisticamente dilatadas; proliferação do epitélio, com pseudo-estratificação 
· Complexa (adenomatosa ou moderada): aumento do número de glândulas, e formas irregulares, colocadas lado a lado, epitélio proliferado, com pseudo-estratificaçãosem atipias.
· Atípica (acentuada): glândulas proliferadas, em quantidade e justapostas. Epitélio proliferado com atipias
· Quadro clínico: metrorragia.
 
· Evolução para o Carcinoma de Endométrio: 37% nas hiperplasias atípicas 
· Período de evolução: Hiperplasia atípica > aproxiadamente 4 anos.
· Tratamento:
· hiperplasia simples: curetagem e uso de progestágenos
· hiperplasia complexa: mesma forma; ou por histerectomia (aspecto social e prevenção de erro médico)
· hiperplasia atípica: histerectomia.
Tumores malignos do endométrio
Carcinoma do endométrio
· Tipo 1 (endometrioide):
· idade entre 55 a 65 anos.
· Predisposição: estrogênio sem oposição, obesidade, hipertensão e diabetes.
· Precursor: hiperplasia endometrial.
· Mutações: PTEN (via PI3K/AKT) e mais tardiamente p53(não se apresenta nos bem diferenciados). E também perda da expressão dos genes reparadores de erros do DNA.
· Comportamento: indolente e disseminação através dos vasos linfáticos.
· Tipo II (seroso)
· Mulheres entre 65-75 anos.
· Situação clínica: atrofia e biotipo magro.
· Vários subtipos histológicos: carcinoma seroso, carcinoma das células claras e tumor mülleriano misto maligno. 
· Mutações: p53, a maioria é missense com acúmulo de proteína. 
· O carcinoma seroso supostamente começa como uma neoplasia epitelial de superfície, que se estende para estruturas glandulares adjacentes, e mais tarde invade o estroma endometrial.
· Comportamento: agressivo, disseminação intraperitoneal e linfática.
· Quadro clínico: Leucorréia acentuada e sangramento irregular.
· Macroscopia:
· Lesão de aspecto vegetante (geralmente localizada, melhor prognóstico), ou
· Endométrio macio e espessado ,ou 
· lesão de aspecto infiltrativo (difuso).
· Microscopia:
· Adenocarcinoma endometrióide – mais comum
· Adenocarcinoma com metaplasia escamosa
· Carcinoma de células claras
· Carcinoma papilífero/seroso
 
Fatores prognósticos:
· 1° fator: Grau de diferenciação
· Bem diferenciado (Grau I) – túbulos e papilas
· Moderadamente diferenciado (Grau II) – túbulos e áreas sólidas
· Pouco diferenciado (Grau III) – somente sólido
· 2° fator: Grau de invasão na parede do útero
· Estratos do miométrio: 1-estrato mucoso; 2-estrato muscular e 3-estrato subseroso
· 3° fator: Estadiamento clínico
· Grau I - restrita ao corpo do útero
· Grau II - pode se estender ao colo do útero e vai além dos limites do corpo
· Grau III - além do corpo do útero e preenche a pelve
· Grau IV - metástases locais e à distância.
Tratamento: Histerectomia e quimioterapia (dependendo do estadio)
Tumores müllerianos mistos malignos
· Também são denominados carcinossarcomas.
· São adenocarcinomas endometriais com um componente mesenquimal maligno.
· Além de contem células tumorais que lembram elementos mesenquimais uterinos (sarcoma estromal, leiomiossarcoma), enquanto outros contem tipos celulares malignos heterólogos (rabdomiossarcoma, condrossarcoma).
· Possuem mutações no PTEN, p53 e no PIK3CA identificadas.
· Morfologia: geralmente são volumosos e polipoides, salientes no óstio cervical, consistem em adenocarcionomas misturados com elementos mesenquimais malignos (sarcomatosos).
· Ocorrem em mulheres pós-menopausa e se apresentam acompanhados de sangramento.
 
Tumores do estroma endometrial
Tumores estromais
· Duas categorias: nódulos estromais benignos e sarcomas de estroma endometrial.
· Os sarcomas são divididos em de baixo e alto grau.
· Patogenia: translocações que silenciam genes e levam a formação de novos genes. 
· Alto índice de recidiva e taxas de sobrevida baixa
Adenossarcomas
· Crescimentos polipoides endometriais de base larga e ampla que podem sofrer prolapso pelo óstio cervical.
· Diagnostico: presença de estroma de aspecto maligno, que coexiste com glândulas endometriais benignas, porém com aspecto normal.
· Entre a 4ª e 5ª década de vida.
· Baixo grau de malignidade.
· Dilema: diferenciar de grandes pólipos benignos.
· Sensível ao estrogênio e responde à ooforectomia.
Tumores de miométrio
Leiomiomas
· Tumor Benigno – proliferação monoclonal de células de músculo liso uterino por influência dos estrogéneos, progesterona e fatores de crescimento.
· Sinais clínicos: assintomáticos, sangramento uterino anormal, dor pélvica, dispareunia, distúrbios vesicais, distúrbios da fertilidade.
· Na gravidez aumenta o crescimento e na menopausa cessa o crescimento.
· Geralmente múltiplos de tamanho variável. Podem ser pediculados.
· Intramurais, subserosos, submucosos, intraligamentares, cervicais.
· Consequências locais: degeneração, edema, hemorragia focal, calcificações.
· Complicações: hemorragia, infertilidade (distorção útero), aborto, parto pré-termo.
· Macroscopia: tumores bastantes circunscritos, nítidos, arredondados, firmes, de cor cinza-esbranquiçada, variando em tamanho de nódulos pequenos, pouco vizualizaveis, a tumores volumoos.
· Microscopia: feixes de células musculares lisas que lembram o miométrio não envolvido. Núcleo oval característico e processos citoplasmáticos bipolares longos e finos.
Leiomiossarcomas
· Neoplasia malígna - massas volumosas
· Diferenciação - 10 mitoses / 10CGA / atipias celulares e necrose central
· Disseminação abdominal 
· Metástases a distância: pulmões, ossos e cérebro. 
· Prognóstico ruim - 40% - 5 anos
· Origem a partir do miométrio ou de células precursoras do estroma endometrial.