TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

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TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 
Os principais transtornos ansiosos e como abordá-los. 
 
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INTRODUÇÃO: TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 
DEFINIÇÃO DE ANSIEDADE: Sensação subjetiva, 
desagradável, uma inquietação interna acompanhada 
de sintomas físicos e com intrínseca relação com o 
medo (autoproteção, luta e fuga, esquiva). 
• Ansiedade é algo normal: Todo mundo vai ter 
um pouco, é benéfico até certo ponto (como 
mostra o gráfico abaixo), mas que gera queda 
no desempenho depois de certo ponto. 
• Quando a ansiedade deixa de ser normal? 
Temos que levar em consideração a intensida-
de dos sintomas, o tempo e o grau de prejuízo 
ou sofrimento que aquilo te causa. 
 
FISIOPATOLOGIA 
MODELOS NEUROPSICOLÓGICOS DE ANSIEDADE 
1. Sistema de Inibição Comportamental (SIC): Sua 
ativação desencadeia ansiedade após contato com 
estímulos ambientais ameaçadores, causando 
inibição do comportamento motor, hipervigília e 
preparo para ação física intensa, é o 
comportamento de aproximação cautelosa. 
2. Sistema Cerebral Aversivo (SCA): Responsável 
pelas manifestações psicológicas e fisiológicas 
quando submetidos a ameaça interna ou externa 
como a sensação de medo, vasodilatação, 
sudorese, taquicardia e taquipneia. É o 
comportamento de esquiva ativa. 
*Esses dois sistemas tem ação de diversos circui-
tos cerebrais e estruturas importantes, descritas 
abaixo. 
ESTRUTURAS RELACIONADAS COM A ANSIEDADE 
• Amígdala: Tem relação com inúmeras reações 
relacionadas ao medo e ataques de pânico, serve 
como “alarme” para um estímulo ameaçador. 
o Núcleo parabraquial: Ritmo respiratório. 
o Núcleo lateral do hipotálamo: Ativa o 
sistema nervoso simpático. 
o Locus coeruleus: Liberação de epinefrina, 
aumentando PA, FC e resposta comport. 
o Núcleo paraventricular do hipotálamo: 
Liberação de corticoesteroides. 
o Subs. cinzenta periaquedutal: Comporta-
mento de defesa e paralisia postural. 
 
• Hipocampo: Armazena as memória experienciais e 
que podem servir como gatilho para entender que 
aquilo é uma ameaça. (Ex: O indivíduo vê uma faca 
e se lembra de uma ameaça com faca que sofreu a 
um tempo atrás, isso desencadeia ansiedade) 
• Núcleo-leito da estria terminal (NLET): Ou 
amígdala estendida, centro de integração das 
informações e fundamental no estímulo do eixo 
hipotálamo-hipófise-adrenal, causando estresse, 
medo de longa duração e comportamento social. 
 
 
 
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*A maioria dessas vias tem um componente 
serotoninérgico importante! Por isso, o tratamento 
muitas vezes é voltado ao aumento da serotonina! 
NÍVEIS DE DEFESA 
1. Primeiro nível: Quando há uma ameaça em 
potencial, tendemos a fazer uma investigação 
cautelosa e mediado pelo SIC. 
2. Segundo nível: O perigo está ali, só que distante, 
tendemos inicialmente a uma reação de imobilida-
de, tensão e congelamento. Esse nível é mediado 
pela substância cinzenta periaquedutal (n. da rafe). 
3. Terceiro nível: É quando o perigo está iminente, 
isso ativa o nosso SCA, desencadeando um 
comportamento de luta e fuga. 
 
ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS NA ANSIEDADE 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Transtorno psiquiátrico mais prevalente 
• Até 10% das crianças e adolescentes sofrem 
• Prevalência: A fobia específica é o transtorno mais 
prevalente (6-12%), seguido da fobia social (10%), 
transtorno de pânico (2-5%), ansiedade generaliza-
da (3-5%) e agorafobia (2%) 
• Prevalência ao longo da vida: 
 
• Idade: Média de início de 21,3 anos. Média abaixo! 
 
• Curso e evolução: 
 
QUAIS SÃO OS TRANSTORNOS ANSIOSOS? 
• Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) 
• Transtorno do Pânico 
• Fobia Social 
• Fobia específica 
COMPARATIVO GERAL ENTRE OS TRANSTORNOS 
 
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA 
DEFINIÇÃO: Condição heterogênea, caracterizada pela 
presença de ansiedade significativa e sintomas 
somáticos a pelo menos 6 meses. Tem como principal 
aspecto definidor a dificuldade em controlar 
preocupações excessivas sobre temas variados. 
 
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EPIDEMIOLOGIA 
• Prevalência: Varia de 2 a 6%. 
• Gênero: Varia na proporção 2 para 1 (mulheres). 
• Caráter genético: Aumento de 5-6 vezes na 
prevalência em parentes de 1º grau. 
ETIOLOGIA → Desconhecida! Multifatorial! 
• Personalidade: 5 grandes fatores na personalidade 
do paciente: Neuroticismo, amabilidade, conscien-
ciosidade, abertura para experiência e extroversão 
sendo o neuroticismo o mais relacionado com TAG 
e depressão (paciente neurótico com tudo). 
• Processamento cognitivo e função comportamen-
tal: Reatividade emocional aumentada e maior 
sensibilidade ao contraste emocional e um estado 
de preocupação crônica. 
• Fatores psicossociais: Atenção seletiva a detalhes 
negativos no ambiente e uma visão global negativa 
sobre a capacidade de enfrentar problemas. São 
dois principais fatores: Estresse crônico moderado 
e desamparo aprendido. 
NEUROBIOLOGIA 
 
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 
 
 
 
• Ansiedades e peocupações excessivas 
• Relacionada a diversos eventos e ansiedades 
• Maioria dos dias, por no mínimo 6 meses: Quadro 
crônico e intenso! 
• Difícil controle 
• Causam prejuízo/sofrimento ao paciente: Como 
todo transtorno! 
*Sintomas associados: Inquietação ou sensação de 
estar com nervos a flor da pele, fatigabilidade, 
dificuldade concentração, irritabilidade, tensão 
muscular, alterações de sono. 
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS 
• Transtornos de humor: A depressão é a mais 
frequente, presente em 54% dos pacientes. 2x 
mais prevalente na TAG do que na população. 
• Transtorno disfórico pré-menstrual: Risco aumen-
tado, a paciente não melhora dos sintomas na fase 
folicular, como ocorre na doença isolada. 
• Transtorno do pânico: 23% dos casos, destes, 34% 
tem fobia social. 
• Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC): Risco 
aumentado em 3,4 vezes! 
• Abuso de álcool e drogas: Reduz de maneira 
importante a chance de recuperação (5x). 
• Suicídio: 54,8% tem risco de suicídio! 4x maior do 
que a população em geral. 
*Comorbidades da clínica médica: DPOC, 
migrânea, epilepsia e doença coronatiana! 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Transtorno depressivo maior: O TAG não oscila, 
nem apresenta anedonia e anorexia. Os pacientes 
deprimidos tendem a se criticar pelo passado, e o 
TAG se preocupa com eventos futuros. 
• Transtorno afetivo bipolar (TAB): As alterações de 
humor são mais intensas nesses quadros! 
• Transtorno de pânico: O indivíduo nesse caso se 
preocupa com a possibilidade de acontecer outros 
ataques de pânico, e no TAG há uma preocupação 
generalizada. 
TRATAMENTO 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
• Primeira linha: ISRS e IRSN! 
 
 
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TRATAMENTO PSICOTERÁPICO 
• TCC: O psicólogo deve utilizar as etapas específicas 
de terapia para o TAG. 
TRANSTORNO DE PÂNICO E AGORAFOBIA 
DEFINIÇÃO: O transtorno de pânico consiste na 
presença de crises severas de ansiedade (ataques de 
pânico), acompanhado de ansiedade antecipatória e 
prejuízo funcional entre as crises. 
• Agorafobia: Medo de situações e lugares nos quais 
possa ser difícil de escapar ou a ajuda possa não 
estar disponível durante um ataque de pânico. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Prevalência: Variável! 1,7% até 3,7% em média! 
• Idade de início: Média de 30,3 anos. E agorafobia 
sem transtorno de pânico em média 21,1 anos. 
• Prognóstico: Semelhante aos outros transtornos. 
 
ETIOPATOGENIA → MÚLTIPLA! Engloba inúmeros 
fatores como a genética, biológicos, psicológicose 
sociais. As principais alterações de neuroimagem são: 
 
SUBTIPOS DO TRANSTORNO DO PÂNICO 
• TP Subtipo respiratório: O paciente acredita que 
está ficando sem ar, e isso acarreta em um ataque 
de pânico. 
• TB Subtipo noturno: O paciente tem uma crise de 
pânico depois que pega no sono (24-225 min), o 
fazendo acordar com sudorese, taquicardia, etc. 
 
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO → Antes de tudo, 
precisamos saber diferenciar ataque de pânico do 
transtorno de pânico! 
ATAQUE DE PÂNICO 
• Ataque abrupto de medo, apreensão ou descon-
forto intenso + sintomas somáticos múltiplos 
• Alcança o pico em 10 minutos: Dura até 30 min só. 
• 4 ou mais dos sintomas a seguir: 
o Medo de enlouquecer 
o Sensação de asfixia 
o Palpitação, taquicardia 
o Sudorese 
o Tremores ou abalos 
o Desrealização ou despersonalização 
o Tontura, instabilidade, vertigem 
o Sensação de falta de ar (sufocamento) 
o Dor ou desconforto torácico 
o Náusea ou desconforto abdominal 
o Calafrios ou ondas de calor 
o Parestesias 
o Medo de morrer 
*Ataques de Pânico podem acontecer no contex-
to de outras doenças psiquiátricas/clinicas. 
TRASNTORNO DE PÂNICO 
• Ataques de pânico RECORRENTES e IMOTIVADOS 
• Sem fatores desencadeantes 
• Prejuízo funcional em diversas áreas 
• Pelo menos um mês dos sintomas: 
o Preocupação de ter novos ataques 
o Comportamento evitativo, mudança 
desadaptativa por medo de crises: Deixa 
de ir trabalhar por ter uma crise no trab. 
o Medo de intenso das consequências das 
crises: Acha que vai morrer por conta das 
crises de pânico. 
 
 
 
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AGORAFOBIA 
• Maioria dos casos associado ao transtorno de 
pânico: Mas pode estar sozinha, por isso o DSM-5 
traz a doença de maneira isolada. 
• Ansiedade em ficar em lugares que não tem como 
sair ou que a ajuda não chegue rápido caso ele 
precise: Envolve diversos lugares (quadro abaixo) 
• Medo que ocorra situações negativas no lugar 
 
CURSO E PROGNÓSTICO 
• ¼ dos pacientes com TP desenvolve agorafobia 
• Associação TP + agorafobia = pior prognóstico 
• Fatores de pior prognóstico: Gênero feminino, 
tontura severa, fatores cognitivos, presença de 
ansiedade social e personalidade dependente. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
TRATAMENTO 
• Tratamento psicoterápico: Como a maioria, a 
terapia cognitiva comportamental é a melhor! 
• Tratamento farmacológico: ISRS (1ª linha!), evitar 
prescrever bupropiona, buspirona ou propranolol! 
Nas crises, os BZD (lorazepam) são a primeira 
escolha, via oral, de preferência. 
o Associar BZD: Considerado caso queira 
minimizar os efeitos colaterais iniciais. 
o Duração: Pelo menos 6 meses e fazer 
desmame nos 3 últimos meses! 
 
 
 
TRANST. DE ANSIEDADE SOCIAL (FOBIA SOCIAL) 
DEFINIÇÃO: Medo ou ansiedade acentuados acerca de 
uma ou mais situações sociais em que o indivíduo é 
exposto a avaliação do outro: Medo de interações 
sociais, ser observado e quaisquer situações de 
desempenho. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Prevalência: 10-13% (toda a vida) e 8% (anual). 
• Mais frequente em: Mulheres, na fase de 
adolescência ou em adultos jovens, principalmente 
nas sociedades orientais. 
ETIOPATOGENIA 
 
 
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QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 
• Duas apresentações: 
o TAS generalizado: Ansiedade na maior 
parte das relações interpessoais. 
o TAS em situações de desempenho: 
Ansiedade em situações de avaliação de 
habilidades (competições, apresentações). 
É o famoso pipoqueiro! 
• Três principais fatores: Medo de interação social, 
medo de observação e medo de falar em público. 
• Crianças: Raiva, imobilidade, encolher-se. 
• Teme agir de forma vergonhosa/constrangedora 
• Tem que ser um transtorno: Causar prejuízo, as 
situações tem que sempre provocar ansiedade. 
 
CURSO E PROGNÓSTICO 
• Início no fim da ingância/adolescência 
• Propensão à ansiedade, traumas e ideação suicida 
• Menor índice de remissão: Junto com o TP. 
TRATAMENTO 
• Tratamento farmacológico: ISRS (1ª linha) e IRSN, 
estudos mostram uma eficácia maior da paroxetina 
e venlafaxina em relação ao demais. Devemos usar 
em dose antidepressivo por pelo menos 1 ano após 
a melhora do quadro! 
o IMAO: Melhor resposta de todas, mas 
apresentam muitos efeitos colaterais e 
risco cardiovascular aumentado. 
o Propanolol: Associado com os ISRS, devem 
ser tomados 1h antes da apresentação ou 
evento social e reduzem os sintomas 
autonômicos. 
• Tratamento psicoterápico: TCC (como sempre). 
FOBIAS ESPECÍFICAS 
DEFINIÇÃO: Medo ou ansiedade intensa acerca de um 
objeto ou situação, o medo tem que ser irracional, 
DESPROPORCIONAL e persistente (+6 meses) e que 
causam sofrimento ou prejuízo significativo, o que 
caracteriza uma fobia. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Prevalência: Transtorno de ansiedade mais 
prevalente (10,6-12,4%) segundo o SP Megacity. 
o Maior na adolescência: 13-17 anos, 16%. 
• Mulheres mais afetadas: Proporção 2:1, mas varia 
conforme o tipo de fobia! 
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 
• Medo/ansiedade por alguma coisa que não 
oferece perigo real ao indivíduo: Antecipatório! 
• Sintomas autonômicos, musculares e cinestésico 
o Autonômicos: Taquicardia, sudorese, 
taquipneia, vasoconstrição, midríase. 
o Musculares: Contraturas, tremores, dores. 
o Cinestésicos: Parestesias, calafrios. 
• Tais objetos/situações causam resposta imediata 
de medo ou ansiedade 
• Situação/objeto são ativamente evitados ou 
suportados com intenso sofrimento 
• Fobias específicas mais comuns: Animais, 
ambientes naturais, sangue, injeções, ferimentos. 
 
TRATAMENTO 
• Tratamento psicoterápico: Grandes resultados! A 
TCC é o padrão-ouro. (COMO SEMPRE!) 
• Tratamento farmacológico: Benefícios sutis e 
modestos na literatura, pode fazer uso de ISRS e, 
em situações pontuais agudas, benzodiazepínicos. 
 
 
 
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TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS ANSIOSOS 
(GERALZÃO) 
PONTOS IMPORTANTES 
• Não é qualquer ansiedade que consideramos 
transtorno: Como foi enfatizado, transtorno tem 
que causar prejuízo na vida do paciente! 
• Não é qualquer transtorno que precisa de 
tratamento medicamentoso 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
• Psicoeducação: Acalmar o paciente, oferecer 
apoio e suporte. 
• Exercício físico 
• Boa alimentação: Evitar estimulantes, café, fumo. 
• Higiene do sono: Fazer esse paciente dormir bem! 
• Terapias alternativas: Yoga, Mindfulness, 
Acupuntura. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
• Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina: 
Primeira escolha! Os principais são a Sertralina, 
Paroxetina, Escitalopram. 
• Inibidores Seletivos da Receptação de Serotonina 
e Noradrenalida (Duais): 2ª opção! Venlafaxina é o 
nosso principal exemplo.. 
• Antidepressivos Tricíclicos: Em última instância, 
quando o paciente está refratário. 
*USO DE BENZODIAZEPÍNICOS: Evitar em longo 
prazo! Risco de dependência e muitos efeitos 
colaterais! Deve ser usado nas crises de ansiedade 
na emergência. 
o Crise de ansiedade: Lorazepam = padrão-
ouro! Mas pode usar qualquer BZD 
disponível no serviço (Clonazepam 0,25 mg 
sublingual, oral).