Semiologia A - ANAMNESE e INTRO

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Semiologia A – Aula Introdutória
Semiologia = Propedêutica = Conjunto de práticas que permitem o diagnóstico de doenças, é a arte de examinar um paciente
Doenças = do latim dolentia = dor, portanto, doença traduz sofrimento > através da semiologia encontramos um diagnóstico para tratar essa dor, essa doença, através de uma visão geral do paciente
Medicina=
· Hipocrática/ Clínica > é a medicina convencional, mas ainda muito usada e atual, usa-se a anamnese (por informações dadas pelo próprio paciente) e o exame físico (o que estamos vendo, palpando, percurtindo, auscultando)
· Tecnológica > uso de exames subsidiários (exames de laboratório, de imagem)
Ambos “tipos” de medicina são práticas diferentes, mas que são complementares, uma nunca substitui a outra, as duas devem ser usadas, a medicina clínica, entretanto é a base, e a medicina tecnológica varia muito com o tempo e com o surgimento de novas técnicas. A medicina clínica dita qual método tecnológico podemos usar para chegar ao diagnóstico do paciente
Método clínico = é o usado na semiologia, insubstituível para o estabelecimento de hipóteses diagnósticas, de uma boa relação médico-paciente e para tomada de decisões; A partir do exame clínico, é possível solicitar os exames subsidiários (exames de imagem e exames laboratoriais)
EXAME CLÍNICO > LEVA A QUAIS EXAMES DE IMAGEM E LABORATORIAIS DEVEM SER FEITOS
Evolução do Método Clínico:
· Hipócrates (460/355 a.C.)> pai da medicina, ele fez uma compilação das obras médicas daquele período > anamnese, inspeção e palpação (mesmo que simples) 
· Auenbrugger (1761) > sistematização da percussão de tórax > correlaciona os seus achados com dados anatomopatológicos
· Morgani (1761) > sistematização dos conhecimentos sobre as doenças observadas à necropsia, clínicos a partir disso puderam desenvolver o método clínico para o diagnóstico em vida
· Corvisart (1806) > incorporação da percussão à pratica clínica 
· Laennec (1819) > descreve o estetoscópio e as principais manifestações estetoacústicas das doenças do coração e dos pulmões > começa um primeiro método de ausculta (antes os médicos tinham que encostar o ouvido nos pacientes)
· Skoda (1839) > correlação da percussão e ausculta a achados anatomopatológicos
· Incorporação de métodos auxiliares:
* Termômetro (1561/1636) – ponto de partida
* Oftalmoscópio (1851) 
* Esfignomanômetro (1880 e 1905) – construção do esfigmo e determinação auscultatória da P.A.
SINTOMA X SINAL E SÍNDROME
· Sintoma > sensação subjetiva anormal sentida pelo paciente e não visualizada pelo examinador > ou seja, tudo aquilo que o doente sente e não está visível ao observador (ex: paciente com dor)
· Sinal > dado objetivo que pode ser notado pelo examinador pela inspeção, palpação, percussão, ausculta ou evidenciado por meios subsidiários (ex: icterícia)
Existem algumas queixas que podem ser sinais e sintomas > um exemplo é a dispneia “falta de ar”, o paciente sente e nós podemos ver que ele esta com um desconforto respiratório
· Síndrome > conjunto de sintomas e/ou sinais que ocorrem associadamente e que podem ser determinadas por diferentes causas (ex: síndrome febril - hipertermia, taquicardia, taquisfigmia, sudorese, tremores, mialgias, artralgias - podendo se relacionar com infecções bacterianas, virais, fúngicas, neoplasias malignas)
· Entidade nosológica (Porto) > é em geral uma doença bem definida com alteração de função dos órgãos ou sistemas; é uma condição clínica cuja história natural está reconhecida em seu todo ou em parte, cujas características lhe dão personalidade e individualidade, permitindo que seja catalogada, identificada e reconhecida.
DIAGNÓSTICOS = existem vários tipos de diagnósticos a depender do angulo que olhamos
· Diagnóstico funcional: consiste no diagnóstico das disfunções sistêmicas secundárias à falência do órgão acometido; se expressa principalmente por sintomas
· Diagnóstico sindrômico: consiste no diagnóstico do conjunto de sintomas e sinais observados à Semiologia. Pode ser igual ao funcional
Funcional e sindrômico geralmente são os mesmos, mas no funcional há maior relação com disfunções sistêmicas e o sindrômico do conjunto de sintomas e sinais observado à semiologia
· Nosológico: qual a doença que está causando a manifestação clínica
· Anatômico: qual o órgão acometido na doença
· Etiológico: o que está causando essa doença
· Ainda pode existir o diagnóstico radiológico, tomográfico, ultrassonográfico, entre outros, a partir dos exames complementares como esses de imagem
Lembrar que um indivíduo pode ter mais de um diagnóstico, a partir do conjunto desses diagnósticos acha-se um esquema fisiopatológico que caracteriza a doença e permite que haja a busca de um tratamento
AULA 2- 
Exame clínico – engloba a anamnese e exame físico
Na anamnese:
Identificação do paciente > identificação com informações que auxiliem no diagnóstico clínico, lembrar que essas informações já vão ter que estar em caráter sigiloso e sem discriminação
· Nome
· Idade: permite identificar doenças com incidências diferentes ao longo da vida, então a depender da idade, montamos diferentes hipóteses diagnósticas; a idade permite colocar o paciente em um certo grupo de risco
· Sexo: feminino ou masculino, nesse momento da identificação é isso que importa, é o sexo de quando a pessoa nasceu, isso permite identificar possibilidades de doenças mais prevalentes em cada sexo (distúrbios da tireoide são mais comuns na mulher, alterações autoimunes muitas vezes estão ligadas ao sexo feminino, câncer de próstata no masculino, até o tipo respiratório varia do homem pra mulher, sendo que a do homem é mais abdominal e da mulher mais torácica)
· Estado civil: hoje em dia não tem tanta importância clínica, antigamente era usada para saber da vida sexual da pessoa (ativa ou não), hoje em dia essa pergunta é feita diretamente
· Cor/etnia permite identificar também doenças que incidem mais em determinados grupos étnicos, por exemplo, negros tem maior propensão a hipertensão arterial e anemia falciforme, já a talassemia acomete mais indivíduos brancos provenientes de alguns locais; identificar em branco, preto e pardo
· Naturalidade: aonde o indivíduo nasceu? Também é necessário saber se ele migrou para algum lugar 
· Procedência: de onde vem? É uma área de risco? Aqui é importante não confundir quando por exemplo, um paciente mora em SP e foi viajar para Recife aonde foi atendido, sua ficha em Recife vai ter procedência de SP, mas caso ele retorne a SP e procure ajuda médica, sua procedência será Recife
· Residência (isso não foi citado na aula, está no Porto): nesse item colocaríamos o local atual que o paciente mora, seu endereço
Entre naturalidade e procedência é necessário saber “por onde essa pessoa passou/morou”
· Profissão: existem algumas doenças que estão ligadas ao trabalho, devido às diferentes exposições que cada tipo de trabalho trás; assim, essa informação é importante para identificar os riscos à que essas pessoas estão expostas, um exemplo são trabalhadores rurais que podem lidar com pesticidas; aqui, segundo o Porto, também seria importante questionar sobre o local de trabalho ou sobre outras atividades exercidas em épocas anteriores, então na identificação é importante colocar a profissão e local de trabalho e nos hábitos de vida a ocupação atual e ocupações anteriores
· Religião: pelas particularidades e características de cada religião; um exemplo é que testemunhas de Jeová não aceitam transfusão sanguínea
· Escolaridade: importante para adequar a linguagem e conversa com o paciente; ajuda a saber como vou falar para que o paciente entenda tudo que está acontecendo 
Após a identificação deve-se questionar sobre a Queixa Principal e Duração: deve-se perguntar qual a principal queixa que o levou ao serviço médico e há quanto tempo apresenta essa mesma queixa; aqui, se possível pode-se anotar com as palavras do paciente; essa queixa deve ser tipo uma frase “estou com dor de cabeça a três dias” > outra observação, é que muitos pacientes nessa parte podemcitar várias queixas, aqui é importante perguntar “o que mais te incomoda e o trouxe aqui?”, para delimitar bem a queixa principal.
Obs: Quando o paciente chega ao médico encaminhado por outro colega ou outra instituição da área de saúde, no item correspondente à “queixa principal” registra-se de modo especial o motivo da consulta. Por exemplo: para um jovem que teve vários surtos de doença reumática, com ou sem sequelas cardíacas, e que vai ser submetido a uma amigdalectomia e é encaminhado ao clínico ou cardiologista para averiguação da existência de “atividade reumática” ou alteração cardiovascular que impeça a execução da operação proposta, registra-se, como motivo da consulta: “Avaliação pré operatória de amigdalectomia. O paciente já teve vários surtos de doença reumática.” 
Após saber essa queixa principal inicia-se a História Pregressa Da Moléstia Atual (HPMA)
HPMA > trata-se de um registrado cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica > explicação da queixa > como apareceu, desenvolvimento, evolução, constância; 
Como orientação geral, o estudante deve escolher como sintoma guia a queixa de mais longa duração, o sintoma mais salientado pelo paciente ou tomar como sintoma guia a “queixa principal”
· Anamnese passiva: deixa o paciente explicar a queixa, limitando-se a ouvi-lo
· Anamnese ativa: o médico conduz a anamnese, deve ser feito com cautela para evitar induzir respostas, de modo que essa deve ter um rigor técnico maior; por exemplo, dar uma opção para o paciente “sua dor de cabeça é forte né”, quando o mais correto seria “sua dor de cabeça é forte ou fraca?”
· Outra forma é deixar o paciente relatar espontaneamente suas queixas para depois conduzir de modo mais objetivo a entrevista
· Uso da expressão sic ou aspas quando formos escrever sem usar termos médicos, mas usando as palavras do paciente 
· Não aceitar diagnóstico comunicado pelo paciente ou familiares > deve-se certificar a informação
Caracteres dos sintomas que devem ser afirmados ou negados:
Anotamos a queixa principal e duração, deixa o paciente falar o que ele tem pra falar, muitas vezes, na maioria, ele não consegue te dar todas as informações só a partir dessa explicação, assim temos que seguir com uma série de questões que nos ajudem a caracterizar os sintomas:
· Início, duração, relação com as funções dos órgãos atingidos
· Evolução contínua ou descontínua (se a queixa vai e volta, assim deve-se avaliar períodos assintomáticos e suas durações)
· Períodos de semelhança e dissemelhança: se foi a primeira vez na vida que esse sintoma apareceu, não há semelhança nem dissemelhança, mas se ja houve o sintoma antes, pode-se comparar com o atual – semelhança: 1 ano atras tive isso e hoje apareceu de novo igual; dissemelhança: 1 ano atras tive isso e hoje está mil vezes pior
· Fenômenos que melhoram, pioram ou que acompanham o sintoma principal > o que o paciente faz que melhora ou piora o sintoma? Um exemplo, o paciente tem uma queixa de vomito que acontece quando ele ingere pimenta, e isso melhora quando ele ingere leite
· Repercussões do sintoma sobre o estado nutricional e psicológico do paciente > ou seja, esse sintoma impede o paciente de comer, dormir, ter bom relacionamento com as pessoas (fica irritado)
· Passado patológico ou fisiológico do órgão, ou sistema acometido > depois que identifiquei um órgão que poderia ter sido acometido, deve-se pesquisar se ele já teve algum problema nesse local
· Ausência de outros sintomas do órgão ou sistema acometido > verificar se outros locais, a não ser aquele que foi indicado diretamente pelo paciente, ou que eu achei até agora na anamnese, também não pode estar sendo acometido, assim deve-se perguntar sobre os outros sistemas
Outras informações sobre a HPMA:
· A HPMA pode ser auxiliada por familiares quando há alguma dificuldade de falar com o paciente (crianças, pacientes desacordados,etc.), nesses casos a profundidade da informação é mais rasa, assim vai haver menos detalhes ou podem faltar informações > quando isso ocorrer deve-se identificar que essa HPMA foi feita por um familiar e deve-se identificar esse familiar
· Referir tratamentos já executados e seus resultados > saber se já fez alguma coisa para tratar essa queixa anteriormente e os resultados que obtiveram, e se ele trata outra coisa
· Impressão sobre a fidelidade das informações ao final da HPMA > qual o grau de confiabilidade do paciente? Ele se contradiz muito? A HPMA foi feita pela família? 
Interrogatório sobre os diferentes aparelhos > isso ajuda a entender o paciente como um todo, sua saúde em geral, assim precisa-se de informações dos demais órgãos além daquele que foi acometido pela queixa principal; essa parte da anamnese deve ser feita após realizar todas as perguntas a respeito da queixa principal (queixa, duração e HPMA)
· Deve-se perguntar todas as informações sobre queixas atuais mas que não estão relacionadas com a queixa principal
· Para isso, deve-se seguir uma sequência lógica > isso para perguntar sobre TUDO, da cabeça aos membros inferiores
· Nesse interrogatório não deve-se colocar as informações do sistema que já foi descrito na HPMA, para evitar redundância, repetição, agora o enfoque é no restante dos aparelhos/sistemas
Após a identificação, identificação da queixa principal e duração, HPMA sobre essa queixa principal e o interrogatório sobre os diferentes aparelhos vem a parte de antecedentes pessoais
Antecedentes pessoais > são divididos em alguns itens:
1- Antecedentes fisiológicos: 
· pode ter sido inserido no HPMA, ou no interrogatório dos diferentes aparelhos, ou nessa parte; pesquisa-se o passado fisiológico dos órgãos ou aparelhos, principalmente os que motivaram a queixa
· Saber as condições de nutrição > inquérito alimentar obrigatório (hábitos alimentares e ingestão de proteínas, carboidratos e lipídios)
· Antecedentes psicossociais > condições psicológicas da infância e da juventude e atuais – ver como ele se relaciona em seu ambiente social; também é importante questionar sobre as condições atuais e pregressas de moradia (agua encanada e esgoto por exemplo), isso pq as condições de moradia podem estar relacionadas com algumas doenças como Chagas
2- Vícios:
· Podem ser classificados de acordo com critérios quantitativos (grau do vício) e subjetivos (relato do paciente e percepção do médico)
· Questiona-se sobre tabagismo, alcoolismo/etilismo, uso de tóxico
· Deve-se saber sobre o tipo, o tempo e a frequência
· Dependência: uso compulsivo de uma substancia psicoativa com consequências deletérias para ou indivíduo ou sociedade 
TABAGISMO > vicio em cigarros, é a principal causa de morte evitável nos países desenvolvidos, a fumaça do tabaco é composta por partículas de água, nicotina e outros alcalóides e alcatrão além de outras substancias; as doenças por tabagismo são produzidas pela absorção sistêmica de toxinas ou lesão pulmonar local pelos gases oxidantes; a parte viciante do tabaco é a nicotina ( a nicotina é rapidamente absorvida da fumaça para a circulação pulmonar, no cérebro ela atua sobre receptores colinérgicos nicotínicos que produzem efeitos prazerosos de 10 a 15 segundos após um tragada, a longo prazo essa nicotina trás dependência química pelo aumento da quantidade de receptores colinérgicos nicotínicos no cérebro
· A abstinência causa ansiedade, irritabilidade, inquietação, dificuldade de concentração, fome, desejo compulsivo por tabaco, distúrbios de sono e em alguns casos até depressão
-Dependências e consequências = tem causa multifatorial, como o anseio pelas acões farmacológicas da nicotina, alívio de sintomas de abstinência, associações aprendidas ou comportamentais
-Fumantes tem mais tendência a depressão
-Geralmente o vício começa na infância ou adolescência
-Fatores de risco para o tabagismo = influencia de companheiros e pais, problemas de comportamento, características da personalidade, depressão, ansiedade, influências do ambiente e influências genéticas
-Consequências = canceres, doençascardiovasculares, doença pulmonar e outras
-Tabagismo e canceres > responsável por 30% dos óbitos oncológicos; carcinogênese por produtos químicos presentes na fumaça; o risco é proporcional à quantidade de cigarros fumados por dia e duração do hábito, por isso deve-se questionar sobre isso na anamnese, ademais o risco é maior quando há uma co-exposição como álcool e cigarro, material radioativo e uso de cigarros;
-Tabagismo e doenças cardiovasculares > o sujeito ter uma dor no peito e ser tabagista, por exemplo, interessa ao médico, pois possivelmente o paciente pode ter alguma obstrução na suas coronárias; o tabagismo está relacionado a 20% dos óbitos cardiovasculares; os problemas podem ser – coronariopatia, morte súbita, AVC, doença vascular periférica – isso pq o tabagismo contribui para a aceleração da aterosclerose provavelmente por provocar um estresse hemodinâmico, já que o cigarro é um estimulante capaz de aumentar a frequência cardíaca e a pressão arterial, ademais o cigarro causa lesão e disfunção endotelial pois diminui a liberação de óxido nítrico, com menos óxido nítrico, há maiores chances de vasoconstrição; outrossim, os tabagistas tem aumento do LDL colesterol, aquele que se deposita nas artérias, o colesterol ruim; por fim, cronicamente, esses pacientes são submetidos à isquemia, isso pq ele tem uma oxigenação inadequada, essa oxigenação inadequada faz com que o corpo entenda que a produção de hemácias deve aumentar, isso leva a uma Policitemia e consequente aumento da coagulabilidade; pacientes tabagistas tem um processo inflamatório que pode ocasionar tromboses, infartos, etc
Em geral, o tabagismo contribui para a aceleração da aterosclerose devido à:
1- Estresse hemodinâmico
2- Lesão e disfunção endotelial
3- Desenvolvimento de perfil lipidogenico
4- Maior coagubilidade e Policetemia
5- Genese de arritmias
6- Hipoxemia 
7- Atividade inflamatória crônica
-Tabagismo e doenças pulmonares > 80% das doenças pulmonares obstrutivas crônicas são atribuídas ao tabagismo nos EUA; os tabagistas tem maior risco de infecções respiratórias devido à ação direta dos gases oxidantes presentes na fumaça do cigarro que destroem o epitélio respiratório – perda de cílios, hiperplasia das glândulas mucosas, aumento quantitativo das células caliciformes, inflamação, metaplasia, formação de tampões mucosos, destruição dos alvéolos e redução no número de arteríolas – isso por lesão direta dos gases oxidantes, aumento da atividade da elastase e redução da atividade da anti-protease
-Tabagistas tem maior propensão a ter ulceras duodenais e gástricas
-Maior chance de refluxo gastresofágico
-Maior chance de diabetes Mellitus
-Osteoporose
-Nas gravidas pode ocasionar a Síndrome Tabágica fetal – isquemia placentária > retardo no crescimento
-Sobre o tabagismo passivo = provocado pela fumaça gerada enquanto o cigarro está sendo consumido, também deve-se perguntar isso na anamnese, pois esse paciente vai ter contato com as toxinas liberadas pelo cigarro; nos fumantes passivos há maiores índices de câncer de pulmão, doenças pulmonares e doenças cardiovasculares, podendo essas doenças serem até mais grave nessas pessoas
ALCOOLISMO/ETILISMO > o termo alcoolismo é complexo, não há uma definição definitiva, mas existem alguns parâmetros para saber se aquela ingestão alcoólica do indivíduo é importante ou não para a sua vida social e orgânica
- O alcoolismo é uma doença crônica primária com fatores genéticos (há alguma propensão maior devido a genética), psicossociais e ambientais, frequentemente é progressiva e fatal, caracterizada por dificuldade em controlar o consumo de bebida
- Existem alguns parâmetros e diferenças para idade e sexo:
· Homens com menos de 65 anos são considerados como alcoólatras quando precisam de mais que 14 doses semanais ou mais que 4 doses para ficar “bem” em uma certa ocasião
· Homens com mais de 65 anos e mulheres de qualquer idade vão ser alcoólatras quando precisam de mais de 7 doses semanais ou mais de 3 doses por ocasião
· Essa dose padrão contém 12g de álcool puro (equivale a 150ml de vinho, a 350ml de cerveja ou 45ml de destilado)
- Consumo excessivo X dependência:
· Existem os abstinentes: não consomem álcool
· Beber com moderação: consumo de uma quantidade média em uma faixa etária com baixo risco para problemas com álcool. Pode até ser benéfico em alguns casos
· Consumo excessivo: disfunção social ou uso em situações de alto risco (um exemplo é o sujeito que bebe e dirige sempre)
· Dependente: tem alterações psicológicas, tem perda de controle, há consequências sociais e o uso continua apesar dos problemas físicos e psicológicos
- Fisiopatologia
O álcool nas bebidas é o etanol; é ele que atua como droga sedativo-hipnótica; os homens com mais de 65 anos e mulheres tem menor quantidade da enzima desidrogenase alcóolica, de maneira que essas pessoas são menos toleráveis ao álcool; a absorção do álcool pode ser afetada pela presença de alimentos no estomago; no cérebro o etanol afeta diversos receptores no cérebro
- Exposição crônica > o contato continuo com o etanol faz com que os neurônios se adaptam e ajustam sua resposta a estímulos normais, assim o individuo vai aumentar a tolerância e vai consumindo doses cada vez maiores; esses indivíduos podem ter disfunção da memória, disfunção cognitiva e dificuldades de percepção (isso junto com hipovitaminose pode causar a síndrome de Korsakoff)
* Polineuropatias > parestesia ....
* Cirrose hepática > acontece devido á destruição de hepatócitos por toxidade
* Miocardiopatia > a toxicidade do etanol também pode afetar o miocárdio
DROGADIÇÃO > necessário perguntar se o paciente usa outras drogas e o tempo de uso dessas; esse termo designa dependência química; deve-se ter atenção para o abuso de drogas pelos adolescentes
*Substancia consumida
*Frequência consumida
*Quantidade consumida
*Essa droga já traz alguma consequência?
- Tipos de drogadição:
· Drogas que diminuem a atividade do nosso cérebro, são drogas depressoras da atividade do SNC > ansiolíticos, antidepressivos, álcool, opiáceos, narcóticos
· Drogas psicotrópicas que atuam por aumentar a atividade do cérebro; são os anorexígenos; causam hiperatividade, falta de apetite e sono
· Drogas perturbadoras da atividade do SNC > o cérebro passa a funcionar fora do seu normal; são as drogas de origem vegetal (entra a maconha, mescalina) e de origem sintética (LSD, êxtase e anticolinérgicos); modificam o metabolismo do cérebro
3- Antecedentes mórbidos > são doenças que foram diagnosticadas, mas não estão mais presentes
· Doenças de infância: sarampo, varicela
· Amigdalites: importância na investigação de febre reumática
· Doenças venéreas: quais e tratamento
· Doenças cardiovasculares
· Doenças infecciosas ou parasitárias
· Alergias
· Intervenções cirúrgicas: quais, quando e qual foi a indicação
· Se for mulher, perguntar sobre antecedentes obstétricos, se teve filhos, abortamento
4- Antecedentes familiares: se teve alguma doença especifica na família que pode estar incidindo no seu paciente; permite a investigação de doenças com caráter hereditário
· Diabetes mellitus 
· Hipertensão arterial 
· Infarto do miocárdio 
· Acidente vascular cerebral 
· Neoplasias: câncer de mama 
· Tireoidopatias: predominante no sexo feminino 
· Doença infecto-contagiosa: tuberculose; envolve o contato com o doente, então não adianta nada o paciente ter uma avó que já teve tuberculose mas ele nunca entrou em contato com ela – isso não faz diferença
· Anomalias congênitas (relação com a consanguinidade): malformações, distúrbios metabólicos, hemopatia
AULA 3 – 
SINAIS E SINTOMAS COMUNS A MUITAS COMORBIDADES
DOR > é uma das queixas mais comuns que vai ser ouvida na prática clínica, além de ser uma queixa subjetiva; ela é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual atual ou potencial (poderá causar dano) ou descrita em termos de tal dano
Mecanismos relacionados com a geração e perpetuação da dor:
· Sensibilização periférica: se desenvolveno local do estimulo e tem relação com as alterações dos receptores, cujo resultado é a diminuição do limiar de excitabilidade dos nociceptores; Lesão celular causa liberação de mediadores inflamatórios (bradicinina, prostaglandina, histamina, interleucinas, leucotrienos, fator de necrose tumoral e de crescimento neuronal), gerando uma dor aguda. Se o estímulo se perpetua, há sensibilização crescente dos receptores nociceptivos, que passam a responder a estímulos nocivos com maior intensidade e a estímulos não nocivos (p. ex., tato), percebendo-os como dolorosos.
· Sensibilização central: é a facilitação da chegada do estimulo doloroso ao SNC pela redução do limiar de estimulo e espraiamento da região cortical envolvida no processamento da dor
· Existem ainda fatores afetivos e emocionais que embora não sejam considerados fatores geradores primários de dor são potenciais modificadores da evolução e intensidade da dor
· Sensação negativamente afetiva
· Resultado da lesão tecidual seja por agressão física, química ou biológica em qualquer ponto do organismo
· Em alguns casos essa dor pode ter origem nervosa, originada no tálamo (dor talâmica ou psicogênica)
· Estudos sobre dor e dor crônica revelaram que 1 a cada 5 adultos sofre de dor crônica
· Existem algumas escalas para classificar a dor:
 - Intensidade da dor > pedir para o paciente dar uma nota aonde 0 (ausência) e 10 (dor máxima) > isso é pratico e ajuda a sabermos como o paciente está
- Classificação
· Quanto ao início e a evolução
Classificar essa dor em aguda ou crônica; a aguda surge como um alerta do organismo diante de agressão mecânica, química ou térmica, se ela persistir por meses ela se torna crônica e passa a não ser mais somente um sintoma, podendo se caracterizar como uma doença; já a crônica tem duração maior que 6 meses, ela provoca desequilíbrios orgânicos diminuindo progressivamente suas capacidades funcionais
· Classificação fisiopatológica – nociceptiva, neuropática, mista e psicogênica
1- Dor neuropática – central; também denominada dor por lesão neural, de modo que ela é gerada no sistema nervoso independentemente de estímulo interno ou externo; é a dor talâmica (rara, devido à lesão do SNC) e psicogênica (mal estar ou desconforto sem limites precisos e de intensidade variável, ela é gerada por condições emocionais)
· Sobre a dor psicogênica: ela muda de local sem nenhuma razão aparente e o paciente quando se refere a sua irradiação não segue o trajeto de nenhum nervo; a intensidade dela é variável mas d emodo geral ela sempre se agrava pelas condições emocionais do paciente.
2- Dor nociceptiva – é gerada pela ativação dos nociceptores que envia seus impulsos para o SNC aonde essa dor é interpretada; são exemplos desse tipo de dor as dores geradas por agressões externas e as dores viscerais; esse tipo de dor é acompanhado pela sua causa e geralmente quando se tira o estimulo ela também cessa
3- Dor mista – é a que decorre por mecanismos nociceptivo e neuropático, conjuntamente 
· Classificação quanto a estrutura de origem da dor:
1- Dor somática, dor superficial; a dor superficial é geralmente localizada, delimitada e qualificada; causada pela estimulação dolorosa das extremidades livres dos neurônios que conduzem pelo trato espinotalamico em uma velocidade rápida; o paciente consegue apontar o local da dor, gerada pela estimulação de nociceptores tegumentares; 
2- Dor fantasma – é mais rara, trata-se de uma memória de dor, ocorre por exemplo quando o paciente sofre uma amputação e refere dor na perna amputada; 
3- Dor visceral – profunda; pode ser dividida em visceral verdadeira e referida, essa dor é decorrente da estimulação dos nociceptores das vísceras, é uma dor difusa e de difícil localização que muitas vezes é referida como um dolorimento ou “dor surda”, nesse tipo de dor o estimulo é conduzido lentamente, com consciência e localização imprecisa nos limites e comparações;
· A verdadeira > tende a se localizar na projeção anatômica do órgão onde se origina; a dor das vísceras maciças é descrita como surda e o das vísceras ocas é do tipo cólica; quando há comprometimento da pleura parietal em pontada ou fincada; na isquemia miocárdica é constritiva ou em aperto e quando há aumento da secreção de ácido clorídrico em queimação
· A referida > ela é distante da estrutura onde se originou; obedece a distribuição metamérica, essa dor ocorre pois tendo em vista que o sistema tegumentar apresenta um suprimento nervoso nociceptivo muito mais exuberante do que o das estruturas profundas, somáticas e viscerais, a representação talâmica e cortical destas é muito menor do que a daquelas. Por conseguinte, os impulsos dolorosos provenientes das estruturas profundas seriam interpretados pelo cérebro como oriundos do tegumento e o paciente percebe a dor naquele local
Características propedêuticas da dor: sempre que tiver queixa de dor, como queixa principal, há a necessidade de perguntar esses 10 caracteres na HPMA; se a dor aparece no interrogatório dos aparelhos, esses 10 caracteres também devem estar lá
1- Sede da dor – o lugar aonde a dor tem maior intensidade; é interessante pedir para que o paciente aponte esse local e o médico deve escrever de acordo com a nomenclatura anatômica do local
2- Irradiação – é o lugar de menor intensidade da dor; o reconhecimento da localização inicial da dor e de sua irradiação pode indicar a estrutura nervosa que foi comprometida; uma coisa importante é não confundir a dor irradiada com a dor referida
3- Intensidade – pode-se usar aquele esquema de notas, ou perguntar se fraca, moderada ou intensa, a intensidade é muito variável de acordo com o estado psicoemocional do indivíduo; 
 
4- Tipo da dor/ Comparação – para o paciente falar o tipo ele pode comparar com experiencias anteriores, a dor pode ser tipo uma dor em cólica (ocorre apenas em órgãos ocos; a dor vai e volta), uma dor em facada, dor em pontada, queimação, essa caracterização da dor pelo paciente é importante pq diferentes descrições podem ser sugestivas de algumas patologias, por exemplo dor de cabeça latejante e pulsátil pode ser causada por enxaqueca
5- Extensão da dor – a área que essa dor atinge, ela tem 20cm, ela é um ponto, mas é o local de maior intensidade, não inclui a irradiação
6- Fenômenos que melhoram ou pioram – fatores agravantes e desencadeantes e os fatores atenuantes, ou seja, o que aquele paciente faz para melhorar a dor, ou o que causa a piora dessa dor; relacionado com as funções da estrutura ou do órgão sede da lesão
7- Fenômenos que acompanham – o que acompanha aquela dor, se não houver, citar que não tem nada acompanhando; podem ser reflexo viscero-viscerais, reações fisiológicas e psicológicas à dor
8- Duração – tempo de aparecimento dessa dor, tenta-se determinar com a máxima precisão possível a data de início da dor; se ela foi contínua até o momento da anamnese deve-se calcular do início até ali, se ela foi cíclica deve-se registrar a data e duração de cada episódio doloroso (se possível)
9- Horário/ frequência – enquanto essa dor dura ela aparece predominantemente em algum horário? Ou ela é contínua o dia inteiro? Episódica, contínua, intermitente
10- Fenômenos de semelhança e de dissemelhança – isso só pode ser esclarecido se o paciente já teve essa dor outras vezes; se houver dissemelhança deve-se anotar a diferença que houve pois isso pode apontar piora do que está causando a dor
EDEMA > aumento da quantidade de líquido intersticial e celular; a composição desse líquido é variável, dependendo do que esteja causando o aumento da sua quantidade (fenômeno que o causa)
· A causa do edema é o desequilíbrio entre as pressões hidrostática e oncótica dos líquidos intra e extravasculares; aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão oncótica e obstrução linfática (linfedema) são fenômenos que causam o edema
· O edema que se manifesta em cavidades serosas é chamado de derrames cavitários e articulares
· Derrames cavitários > é o edema que ocorre em cavidades > tem nomes específicos> se ocorre na pleura é derrame pleural, se ocorre no pericárdio é derrame pericárdico, se acontece na cavidade abdominal vai ser chamado de ascite (esses edemas não apresentam sinal de Godet)
· Derrames articulares > nas articulações
· Sinal de Godet > também chamado de sinal de cacifo; sinal característico de edema intersticial; coloco o dedo e “afunda”; em edemas duros, não há sinal de Godet; o derrame pleural e os derrames articulares apresentam outros sinais de edema, mas o de Godet não
Caracteres propedêuticos do edema (lembrando que o edema é mais um sinal do que um sintoma)
1- Localização – deve-se perguntar e avaliar essa localização; 
· o edema pode ser circunscrito a uma determinada região ( ou seja, está dentro dessa região, como nos dedos das mãos)
· ele pode ser regional (em um único local, ex: mão)
· ou ainda generalizado (anasarca)
2- Início do edema – ver se o edema começou nessa mesma localização e qual o tempo desde seu início
3- Dor – ver se o edema está acompanhado por dor; a dor pode ser uma das características da inflamação
4- Coloração – pálido, cianótico ou avermelhado; 
· o pálido pode significar uma alteração da circulação arterial, está chegando pouco sangue nessa região
· o cianótico (azulado) significa que há bastante hemoglobina ligada à CO2 pode significar uma alteração circulatória causando lentificação de fluxo e muita hemoglobina reduzida
· por fim, o edema vermelho é característico de vasodilatação local, se esse vermelho estiver acompanhado por dor significa que esse edema tem caráter inflamatório
5- Fenômenos que acompanham – febre, dispneia (principalmente quando há anasarca, pois isso pode ser por um problema circulatório com congestão tbm a nível pulmonar)
6- Consistência – aquele que tem o sinal de Gode tem uma consistência amolecida, é o edema mole, tem a presença de proteínas e ausência de fibrose; mas existem edemas mais firmes ou até mesmo endurecidos, aonde há a presença de proteínas e de fibroses (fica difícil fazer uma pressão, como no linfedema); mixedema: presença de proteínas devido ao hipotireoidismo
· Edema mole
· Edema duro
7- Evolução desse edema – Como começou? Piorou? Melhorou? Anotar as mudanças nesse edema
8- Distúrbios tróficos da pele – Tem alterações na pele associados? Como hiperpigmentação, atrofia, ulceração? > isso pode indicar um edema crônico aonde há comprometimento da pele 
9- Alterações bruscas de peso – principalmente em pacientes com anasarca – é necessário pesar esse paciente todos os dias; o aumento desse peso se deve a uma maior retenção de líquidos
10- Temperatura – edema ou quente ou frio > 
· frio é todo aquele edema que não tem alteração de temperatura em relação ao restante do corpo;
· é um edema quente quando a temperatura no local do edema está aumentada em relação a outra parte do corpo 
Edemas secundários a processos inflamatórios geralmente tem dor, rubor (vermelhidão), calor e uma limitação da função da estrutura; 
Edemas linfáticos > geralmente é endurecido, há um extravasamento de proteínas para o líquido intersticial, se ele se torna crônico há alterações de pele muito sérias associados como fibrose, descamação, fissuras que podem acumular sujeira e gerar infecções
Mixedema > geralmente causado por um hipotireoidismo prolongado, o mixedema é um edema duro e com aspecto de pele opaca. O distúrbio ocorre cinco vezes mais frequentemente em mulheres do que nos homens. Indivíduos com mixedema apresentam edemas na face e nas pálpebras formando "bolsas" sob os olhos
É importante que os edemas sejam quantificados, geralmente é quantificado em cruzes > de 1 a 4 cruzes aonde 1+ corresponde a um edema discreto enquanto um 4+ é muito pronunciado; é necessário dizer qual classificação estou usando, por exemplo 2+/4 (2 cruzes em 4 estou usando um sistema de até 4 cruzes), pois o sistema de cruzes não é padronizado, se dissermos por exemplo 3+/6 (3 cruzes em 6) vê-se que a escala vai de 1 a 6 aonde o 6 é o máximo
FEBRE > a febre é um sintoma e sinal muito comum 
· A temperatura corpórea pode ser medida na cavidade oral, no oco axilar ou por via retal
· O pico da temperatura corpórea ocorre por volta das 18h e as variações diárias entre os valores mínimos e máximos são de 0,5 a 1 grau > essa variação diária não é um sinal de patologia, vários fatores como o metabolismo, hormônios podem provocar essas alterações; mas é importante saber os valores “normais” limites dessa temperatura:
-Temperatura axilar (é a mais usada): 35,5ºC - 37ºC (com média 36ºC – 36,5ºC) 
-Temperatura bucal: 36ºC – 37,4ºC 
-Temperatura retal: 36ºC – 37,5ºC (0,5ºC maior que a axilar – não deve-se ultrapassar esse 0,5 grau)
· É importante conhecer as diferenças fisiológicas entre os três locais, porque em certas condições fisiológicas devem ser medidas por exemplo as temperaturas axilar e via retal e compará-las, isso deve ser feito quando houver suspensão de inflamação abdominal, pois esse achado vai ter um valor clínico caso ocorra uma diferença de temperatura maior que 1 grau entre essas duas partes > isso pode indicar um, abdome agudo e afecções pélvicas inflamatórias
· As mulheres apresentam temperaturas mais baixas nas duas primeiras semanas antes da ovulação; também aumentam a temperatura em torno de 0,6 quando ocorre a ovulação > essas alterações devido à mudanças hormonais
· Indivíduos idosos, imunocomprometidos, desnutridos e crianças pequenas podem não apresentar febre mesmo na vigência de infecções graves > isso ocorre por falhas no controle central de temperatura
· A febre depende de:
1- Produção de calor > (fenômenos bioquímicos endocelulares),
2- Eliminação de calor > (líquidos orgânicos, como suor e ar expirado)
3- Equilíbrio homeostático endócrino > equilíbrio entre essa produção e eliminação, tem relação com a hipófise, tireóide e adrenais mediante seus hormônios > essas áreas são reguladas pelo hipotálamo
· Febre x Hipertermia
 
- Hipertermia: a hipertermia significa aumento de temperatura; é uma síndrome provocada por exposição excessiva ao calor, geralmente acompanhada por desidratação, perda de eletrólitos e falência dos mecanismos termorreguladores corporais, suas principais causas são: exposição direta e prolongada ao sol, permanência em ambiente muito quente e deficiência de mecanismos de dissipação do calor corporal, como pacientes que não suam ou suam pouco e não perdem calor pelos líquidos corporais como pela urina > são condições que não tem relação com o controle central da temperatura, são fenômenos periféricos sem relação com o hipotálamo
- Febre: é uma resposta fisiológica na qual a temperatura corporal é aumentada devido a um reajuste do ponto preestabelecido de regulação do calor no hipotálamo (set point); na febre os reguladores periféricos estão intactos. Mecanismos da febre:
· Produção de endotoxina, processos inflamatórios, reações a vacinas, enfim, estímulos externos tem atividade nas células do sistema imunológico (pirogenios exógenos) > essas células liberam alguns componentes chamados de pirogenios endógenos (citocinas) > ativam o hipotálamo na área pré-óptica aonde está localizado o set point que regula a temperatura do indivíduo > o hipotálamo libera prostraglandinas > elevam o ponto de equilíbrio da temperatura (set point) > estímulos para aumentar a temperatura são enviados > começa a haver vasoconstrição periférica para que haja menos perda de calor, tremores musculares para produzir mais calor, a frequência respiratória e cardíaca são aumentadas uma vez que o metabolismo vai estar aumentado para produzir mais calor 
Caracteres propedêuticos da febre:
1- Início da febre > brusco, lento, insidioso, com ou sem calafrios (isso pq calafrios significam temperaturas mais aumentadas, como uma febre de 40 graus, refere-se a tremores musculares)
2- Intensidade > perguntar se ele mediu essa febre > lembrar que existem várias classificações, usar essa abaixo e para medida axilar:
- Baixa: 37,1 a 38
- Moderada: 38,1 a 39
- Alta: superior a 39
3- Duração: de horas a dias
4- Término: é importante saber sea pessoa utilizou alguma medicação pois essa informação vai ter um maior significado caso o paciente tenha esperado ela acabar sem medicamento. A febre pode terminar de algumas formas:
· Em crise: há uma queda rápida – sudorese, palidez e taquicardia (uso de antitérmicos)
· Em lise: é uma queda lenta, com os mesmos sinais e sintomas (sudorese, palidez e taquicardia) mas que ocorrem de forma mais lenta
5- Horário e evolução:
· Continua > variações menores que 1 C; a temperatura não volta ao normal
· Remitente > é uma febre diária com variações de 1 grau, sem períodos de apirexia (ausência de febre); a temperatura não volta ao normal
· Intermitente > a febre é interrompida ciclicamente por períodos de temperatura normal; ela pode ser terçã, quartã, é o que ocorre na malaria
· Recorrente > crises febris que aparecem em dias ou semanas com temperaturas afebris 
Causas da febre:
1- A primeira são as infecções
2- Doenças auto-imunes
3- Neoplasias
4- Pós operatório imediato (primeiras 72 horas) > principalmente em cirurgias grandes; isso acontece pq o individuo foi submetido a um trauma, aonde houve a lesão de tecidos e estímulo do set point > não necessariamente quer significar uma patologia
5- Drogas
6- Fenômenos alérgicos
7- Psicógena > alterações psicológicas podem levar a aumento de temperatura
Síndrome febril: lembrando que síndrome é um conjunto de sinais e sintomas que caracterizam uma patologia:
· Pele quente e seca
· Taquipneia
· Taquicardia
· Boca seca (devido ao aumento de temperatura e as vezes desidratação)
· Sede 
· Oligúria (diminuição do volume urinário)
· Sudorese (isso quando a febre já está declinando- em crise ou em lise- pois é uma forma de perder temperatura)
· Outros > depressão, ansiedade, delírio – em febres muito altas, a taxa metabólica do individuo está muito alta, há degradação de enzimas, midríase – dilatação de pupila, fenômeno de Faget (dissociação pulso- temperatura, quando há febre pode haver taquicardia, isso aumenta o pulso e quanto maior a febre maior a aceleração desse pulso, nesse fenômeno isso não acontece de modo que apesar do paciente estar com uma temperatura muito elevado o pulso não se altera, altera pouco ou ainda abaixa, é comum na febre amarela)
Consequências da febre:
· Aumento importante do consumo de oxigênio e aumento do trabalho cardíaco (em pacientes que já tem problemas cardíacos essa sobrecarga pode piorar a condição do individuo e precipitar uma insuficiência cardíaca)
· Indução de convulsões > geralmente em crianças pequenas ou portadores de doenças neurológicas > é necessário que essa temperatura seja rapidamente diminuída
· Mal estar físico > isso é secundário às ações sistêmicas dos pirogenios endógenos que causaram a febre
· Redução da acuidade mental 
ICTERÍCIA > é um sinal, trata-se de uma coloração amarelada nas conjuntivas decorrentes do aumento de bilirrubina no sangue
· Em negros, a esclera é mais amarelada devido à presença de melanócitos, os quais se infiltram nas mucosas, deixando-as amareladas. Sendo assim, no exame físico de um paciente negro, deve-se olhar embaixo da língua para confirmar a icterícia. 
· Amarelamento por carotenose: é causado pelo alto consumo de cenoura e abóboras; a pele fica amarelada, mas as mucosas não
Para descobrir o que está causando essa icterícia é necessário relembrar o metabolismo da bilirrubina:
Inicia-se pelas alterações nos glóbulos vermelhos (validade de 120 dias) que são captados e destruídos no baço. Então, há liberação de hemoglobina, a qual se divide em globinas (proteínas) e radical heme. Degradação do grupo HEME > biliverdina > biliverdina redutase > bilirrubina (não conjugada, lipossolúvel, indireta) > transportada no plasma pela albumina > fígado capta, conjuga e excreta a bilirrubina não conjugada, dentro dos hepatócitos a bilirrubina é conjugada com ácido glicuronico pela enzima glicunosil transferase > vira a bilirrubina conjugada (passível de rápido transporte da membrana canalicular para a bile) >uma vez excretada pelo hepatócito, a bile é transportada dos canaliculos biliares para os ductulos, destes para os ductos interlobulares e destes para os ductos septais, e, assim, sucessivamente, até atingir os dois principais ductos hepáticos que emergem dos lobos direito e esquerdo do fígado. Os dois ductos formam o ducto hepático comum, o qual, apó s unir-se com o ducto cÌstico e formar o ducto colédoco, desemboca no duodeno > ácido é removido e vira urobilinogenio > uma parte volta pro sangue e vira urobilina nos rins sendo secretadas na urina, a outra parte vira estercobilina > vai para as fezes
Diferentes classificações de icterícia:
· Pré-hepática > aumento de bilirrubina não conjugada/indireta; essa icterícia está relacionada à uma superprodução de hemácias degradas como ocorre nas anemias hemolíticas (autoimune e do recém-nascido)
· Hepática > pode haver aumento da bilirrubina indireta nos casos em que não se consegue captar essa bilirrubina para dentro do hepatócito, ou ainda não consegue conjugar a bilirrubina tornando-a direta, isso ocorre em doenças de natureza genética como a Síndrome de Gilbert aonde falta uma enzima que permite a entrada da bilirrubina no hepatócito, ocorre também na Enfermidade de Crigler Najar e na icterícia do recém-nascido; pode haver também aumento na direta, isso se deve a alterações no transporte e excreção, ou ainda por obstrução da via biliar intra-hepática ou por necrose hepatocelular > condições que ocorrem na Síndrome de Dubin-Johnson e Síndrome Rotor, na Cirrose Biliar e hepatite
· Pós hepática > quando já saiu do fígado, já foi conjugada, há um aumento da bilirrubina direta, geralmente por obstrução das vias biliares como na obstrução por cálculos biliares e câncer de cabeça de pâncreas
Caracteres propedêuticas da icterícia > lembrando que a icterícia é um sinal e não um sintoma
1- Início > rápido, lento ou insidioso; com ou sem cólica biliar (dor em cólica – lembrar que as vias biliares são ocas, pode indicar obstrução, a cólica biliar é sentida no hipocôndrio direito)
2- Cor da urina >
· acolúrica > amarela , não macha roupas
· colúrica > mais escura, cor de coca-cola, pode haver uma espuma amarela > ela mostra um excesso de urobilinogênio – urobilina > deve-se pensar em aumentos de bilirrubina direta
3- Cor das fezes > 
· acólicas > descoradas, massa de vidraceiro – quer dizer que há pouco urobilinogênio, ele não está chegando ao intestino, pode indicar uma obstrução completa das vias biliares
· hipercoradas > marrom muito escuro, quer dizer que há muito urobilinogenio – bilirrubina direta aumentada
3- Intensidade da coloração > quanto mais intensa a coloração, mais bilirrubina, a partir disso distingue-se alguns tipos de icterícias
· icterícia rubinica > o paciente está amarelado e tem vasodilatação, tem um aspecto vermelho em alguns locais; ocorre por exemplo na leptospirose, uma infecção bacteriana transmitida pela urina do rato ; acumulo de bilirrubina 
· icterícia flavínica > bem amarelo, um amarelo clarinho (causada por bilirrubina indireta), ocorre na icterícia do RN quando o RN está trocando o tipo de bilirrubina
· icterícia verdínica > o paciente é tão amarelo que fica quase verde, tanto pele quanto mucosas, ela denota casos graves
· icterícia melanica > acastanhado; acúmulo da bilirrubina direta; aparece nos casos de icterícia crônica, ela é intensa, o tom de pele do individuo fica ocre, quer dizer que ele a tem há muito tempo
4- Prurido (coceira) > a bilirrubina direta deposita sais biliares na pele, os quais são tóxicos e promovem reações alérgicas
5- Astenia > diminuição da força muscular > isso devido a patologia que está causando a icterícia e não pela icterícia em si
6- Febre e calafrios > lembrar de processos infecciosos
PERTURBAÇÕES DO EQUILIBRIO
São expressas tanto de maneira estática quanto dinâmica
· Estática: estabilidade do corpo no espaço em postura sem movimento (equilíbrio enquanto está parado)
· Dinâmica: estabilidade do corpo no espaço em postura do movimento (equilíbrio enquanto está se movimentando)VERTIGENS > podem ser fisiológicas ou orgânicas
· Fisiológicas > encontradas em situações normais, como olhar para baixo em um local muito alto, ou a sensação de desequilíbrio em um navio
· Existe uma classificação em vertigem objetiva e vertigem subjetiva – essa classificação é meio complicada para o paciente informar; 
1- vertigem objetiva > sensação de desequilíbrio rotacional, no sentido sagital e horizontal do ambiente – o ambiente roda
2- vertigem subjetiva > sensação do desequilíbrio rotacional, no sentido sagital e horizontal do corpo do paciente em relação ao ambiente – o paciente roda
· As vertigens objetivas e subjetivas estão dentro das vertigens verdadeiras, também chamadas de vestibulares, periféricas ou labirínticas ou dos canais semi-circulares, essas vertigens relacionam-se com a postura do corpo
- Um exemplo de vertigem verdadeira é a Sindrome de meniere > aparecimento paroxístico de vertigem rotatória + hipoacusia + zumbidos + tinidos + náuseas e vômitos de desequilíbrios (eventuais)
· Vertigem Central > a vertigem não se relaciona com a posição do corpo, diferente das periféricas; significam lesões na região frontal, temporal ou cerebelar (ou seja, refere-se a um problema no SNC e não no labirinto/periferia)
· Vertigens falsas > referidas como tontura, estonteamento, mal estar na cabeça, nuvem na cabeça > não tem sensação rotatória, um exemplo são as tonturas, o paciente não tem a sensação de rotação, apenas a sensação de que vai cair 
TONTURAS: 
· Grupo das falsas vertigens
· Pode ter origem periférica ou central
· Origem periférica – depende do aparelho ocular, diferente das vertigens verdadeiras que tem origem no aparelho auditivo; essa está relacionada aos vícios de refração, lesões na retina, lesões de córnea (procurar vícios no olhar)
· Origem central – paroxísticas (crises) ou permanentes > podem ser psicógenas ou orgânicas, as orgânicas são advindas de lesões corticais ou subcorticais e do cerebelo
LIPOTÍMIA: 
· É diferente de desmaio!
· Trata-se de uma sensação rápida e passageira de perda fugaz e não completa da consciência, sem rotação do ambiente e sem relação com a postura da cabeça no espaço, geralmente seguida por palidez e sudorese > o paciente se sente mal, perde parcialmente a consciência, perde a visão e o controle motor, cai, mas continua com seus sentidos atentos, sente dor e percebe os acontecimentos ao seu redor. Já no desmaio, há perda completa da consciência;
· Durante a lipotímia há manutenção satisfatória da respiração e da circulação. 
· Causas de lipotímia: psicógena, isquemia encefálica, hipoglicemia, esforço acentuado em paciente não adaptado, ICC (insuficiência cardíaca congestiva), anemias (falta de oxigenação)
SÍNCOPE = DESMAIO
· Na sincope há alteração do equilíbrio e você perde a consciência de modo repentino ou permanente; você cai, desmaia e não sabe o que aconteceu
· Causas: isquemia encefálica devido a várias causas incluindo bloqueios cardíacos (exemplo – Síndrome de Adams Stokes)
· Lembrar que o paciente não sabe distinguir uma lipotímia de uma síncope de modo que o médico deve investigar para diferenciar uma vez que a síncope é mais preocupante do que a lipotimia que pode ocorrer, por exemplo, quando está muito calor.
Propedêutica física do equilíbrio estático:
· Verificação de astasia 
· Sinal de ROMBERG: o paciente deve estar de pé, com os pés unidos e com os olhos fechados, o observador fica atrás do paciente o acalmando, deixando o tranquilo, mantendo as mãos próximas ao paciente sem tocá-lo, se o paciente tiver alguma alteração ele vai cair > indica alguma alteração do SNC; caso ele não caia o sinal de Romberg é negativo.
Obs: caso o paciente não consiga manter o equilíbrio com os pés juntos e os olhos abertos isso não quer dizer sinal de Romberg positivo
· Astasia > impossibilidade do paciente permanecer em pé
Propedêutica física do equilíbrio dinâmico:
· Verificação da marcha
· Deve-se pedir para que o paciente caminhe em linha reta
· Abasia > impossibilidade de andar
 
TOSSE > é tanto um sinal quanto um sintoma
· Definido como um sintoma representado por golpe brusco expiratório, com a glote semifechada, com ruído laríngeo característico, dependente do reflexo tussígeno. 
· Produz impacto social negativo, intolerância no trabalho e familiar (tosse crônica), incontinência urinária (mulheres com muitos partos), constrangimento público e prejuízo do sono. Promove grande absenteísmo ao trabalho e escola, além de gerar grande custo em exames subsidiários e com medicamento
Ato de tossir: diversas musculaturas entram em trabalho
· Está sob controle voluntário e involuntário, e consiste das fases inspiratórias, compressiva e expiratória, seguindo-se pela fase de relaxamento. > em todas essas fases há um estimulo pregresso que permite que essa sequência normal ocorra
1- Quanto maior a fase inspiratória, maior será a eficácia da tosse – uma inspiração profunda permite um maior volume torácico e dilatação dos brônquios, o que torna mais eficiente a segunda fase. 
2- Na fase compressiva existe fechamento da glote por cerca de 0,2 segundos, e ativação do diafragma e dos músculos da parede torácica e abdominal que, aumentando a pressão intratorácica até 300 mmHg, comprimem as vias aéreas e os pulmões. 
3- Na fase expiratória há uma abertura súbita da glote com saída do ar em alta velocidade, podendo atingir fluxos de até 12 L/s, ocasionando o som característico da tosse. Nessa fase, ocorre a abertura da glote, com a saída do ar e das substâncias presentes nas vias aéreas
4- Na fase de relaxamento há relaxamento da musculatura e retorno das pressões aos níveis basais. Dependendo do estímulo, essas fases podem resultar em tosse de intensidade leve, moderada ou grave. Quando a tosse não para na fase de relaxamento, inicia-se um ciclo vicioso.
Benefícios da Tosse 
1) Eliminação das secreções das vias aéreas pelo aumento da pressão positiva pleural 
2) Proteção contra aspiração de alimentos, secreções e corpos estranhos 
3) É o mais efetivo mecanismo quando existe lesão ou disfunção ciliar, como acontece na mucoviscidose, asma e discinesia ciliar
4) Proteção contra arritmias potencialmente fatais (ao originar aumento de pressão intratorácica)
Mecanismos da Tosse:
 O início do reflexo dá-se pelo estímulo irritativo (corpo estranho, alteração de temperatura) que sensibiliza os receptores difusamente localizados na árvore respiratória, e posteriormente ele é enviado à medula e a resposta é gerada pelos movimentos que acontecem para ocorrer o ato de tossir
Os receptores da tosse podem ser encontrados em grande número nas vias aéreas altas, da laringe até a carina, e nos brônquios (no restante do parênquima pulmonar não), e podem ser estimulados por mecanismos químicos (gases), mecânicos (secreções, corpos estranhos), térmicos (ar frio, mudanças bruscas de temperatura) e inflamatórios (asma, fibrose císticas). Também podem apresentar receptores para tosse a cavidade nasal e os seios maxilares (nervo trigêmeo aferente), a faringe (nervo glossofaríngeo aferente), o canal auditivo externo e a membrana timpânica, a pleura, o estômago (nervo vago aferente), o pericárdio e diafragma (nervo frênico aferente), e o esôfago. Ou seja, os receptores da tosse estão presentes na árvore respiratória e em outros locais do organismo.
Atenção > os receptores da tosse não estão presentes nos alvéolos e no parênquima pulmonar de modo que o indivíduo pode apresentar uma pneumonia alveolar com consolidação extensa sem apresentar tosse!!
Localização dos receptores da tosse:
· Da laringe até a carina
· Brônquios
· Cavidade nasal
· Seios maxilares (podemos ter uma sinusite e ter tosse)
· Faringe
· Canal auditivo externo e membrana timpânica 
· Pleura
· Estomago 
· Pericárdio (pode-se ter uma pericardite e tosse)
· Diafragma (quando há o estimulo do nervo frênico por algum motivo pode haver tosse)
· Esôfago
Isso mostra que tosse não quer dizer que o sistema afetado é necessariamente o respiratório
Classificação da Tosse - ajuda a pensar emdiferentes diagnósticos
1- Quanto ao tempo de tosse 
· Aguda: é a presença do sintoma por um período de até três semanas Ex.: Resfriado comum, sinusite, gripe, bronquite Subaguda: tosse persistente por período entre três e oito semanas
· Crônica: tosse com duração maior que oito semanas; Ex.: Tuberculose, neoplasias, infecções – pensar em doenças crônicas 
Caracteres propedêuticas da tosse - 
1- Intensidade – forte, fraca
2- Duração – contínua (sempre), tempo de aparecimento (aguda, subaguda ou crônica) em acesso (não consegue parar)
3- Horário - Matinal (ex.: toilette matinal ou vômica: alta produção de muco durante a noite que fica parado no brônquio = tosse irritativa com muita secreção; típico em pacientes com dilatação brônquica, as bronquiectasias e bronquite associada), diurna, noturna, periódica (aparece após períodos de acalmia)
4- Tonalidade: 
· Rouca (edema, laringite, tumor ou pólipo em cordas vocais) 
· Bitonal – tem dois tons (lesão do nervo laringorecorrente) 
· Afônica – sem saída de som - paralisia de ambas as cordas vocais por um tumor (laringe), tuberculose, paralisia bulbar mielite) – a pessoa é áfona obrigatoriamente
5- Voz – como é a voz desse paciente, classificado como na tonalidade, caracterizados por alterações das cordas vocais ou da glote, ela pode ser normal, grave ou aguda, rouca, bitonal (de falsete ou polichinelo), áfona
6- Fenômenos que o acompanham – como tontura, astenia, mal estar (durante essas crises que pode ser tão grande a ponte de causar lipotimia) > isso por alcalose respiratória; verificar se essa tosse é emetizante, ou seja, eles desenvolvem vômitos com essa tosse
7- Expectoração
· ausente (tosse seca) 
· presente (tosse produtiva) - analisar a quantidade e como ela é
1- Sobre a quantidade > escassa ou em grande quantidade (ela é chamada de vômica, típica de bronquiectasias)
2- Consistência e viscosidade > fluida, espessa, coágulos, tampões mucosos 
Observar que a produtiva é originária do sistema respiratório enquanto a seca pode ser proveniente de outros problemas em outros sistemas
8- Cor e composição
· Esbranquiçado > pode ser só muco
· Amarelo e amarelo esverdeado > indica inflamação, pois tem presença de pus
· Acinzentado ou preto > devido à nicotina dos fumantes e antracose (em pacientes de grandes cidades poluídas – é o acumulo de carvão no pulmão)
· Avermelhado ou róseo com espuma > isso quer dizer que tem hemácia, e o fato de ter espuma indica a mistura de ar com sangue na secreção, é comum no edema agudo de pulmão aonde o pulmão se enche de líquido 
· Avermelhado em laivos ou estrias > isso significa que há sangramento brônquico ou bronquiolar
· Avermelhado homogêneo > aspecto de geleia de morango, provavelmente se trata de um carcinoma brônquico ou de um infarto pulmonar que geralmente é hemorrágico de maneira a liberar um expectorado dessa forma; obstrução em um vaso da circulação própria do pulmão > infarto daquela área > se aquela área de alguma maneira for sujeita a uma aspiração há o expectorado
· Ferrugem > significa que tinha hemácias e que elas estão sendo degradadas e liberando emocidelina que dá essa cor a expectoração, comum em pneumonias com quatro ou mais dias de volução
· Hemoptise > sangue puro, avermelhado, rutilante – brilhante e espumoso, significa que algum vaso sanguíneo bem oxigenado (provavelmente vindo do pulmão) estourou
Adendo de bronquiectasias > corresponde a dilatação do brônquio, de modo que ele tem um diâmetro maior do que deveria ter, geralmente isso ocorre por processos inflamatórios que deixam a parede do brônquio mais fraca e permite que seu diâmetro aumente > esse brônquio dilatado produz mais muco > esse muco produzido pode se acumular