04) Leishmanioses Tegumentares

Prévia do material em texto

____________________LEISHMANIOSES TEGUMENTARES_____________________
● Definição
○ Infecção parasitária, não contagiosa, crônica, ocasionada por espécies de
protozoários intracelulares obrigatórios do gênero Leishmania
○ Transmitida de animais infectados para o homem por fêmeas de flebotomíneos
● Epidemiologia
○ 12 milhões infectados
○ 2 milhões de casso novos/ano
● Leishmanias:
○ Leishmania e Viannia
■ L (V) braziliensis
■ L (V) guyanensis
■ L (V) amazonensi
■ L (V) chagasi
○ Formas:
■ Amastigota (Hospedeiro mamífero)
■ Promastigota (Mosquito ou cultura)
● Flebotominíos:
○ Lutzomya e Psychodopygus
● Ciclos Biológicos:
● Patogenia
○ Estado imunológico do hospedeiro x cepa de leishmania x genético
Gregório Dantas dos Santos
● Cutânea Ulcerada e Mucosa
○ Forte resposta imune-celular
○ Poucas lesões
○ Produção de linfocinas Th1
○ Ativação de macrófagos
○ Intenso dano tecidual
○ Raro parasitismo
● Disseminadas
○ Ausência da imunidade celular
○ Múltiplas lesões
○ Produção de linfocinas Th2
○ Inativação de macrófagos
○ Parasitismo intenso
Leishmaniose cutâneo-mucosa
Úlcera de Bauru
Ferida brava
(L. Teg. Americana)
○ Causada por:
■ L (V) braziliensis
● Causa mais lesão de mucosa
■ L (V) guyanensis - Amazônia
● Raramente causa lesão de mucosa)
○ Surtos epidêmicos em áreas de desmatamento
■ Próximo a áreas de mata nativa
■ Áreas já colonizadas
○ Período de incubação:
■ 1-4 semanas (meses)
Gregório Dantas dos Santos
■ é longo
○ Local de inoculação:
■ Brasil:
● É mais comum em MMII (42%) e MMSS (39%)
● Evolução das lesões:
● Úlcera:
○ Contorno circular
○ Grande (maior que 1 cm)
○ Bordas elevadas (moldura)
○ Fundo com granulações
■ grosseiras, vermelho
○ Exsudato seroso/seropurulento
○ Forma primária
○ É uma lesão que vai cicatrizar
● Cicatriz
○ Atrófica
○ Pigmentação periférica (nas bordas)
○ Radiada (aro de bicicleta)
● Após a infecção primeira, o paciente pode entrar em:
○ Remissão
○ Latência
○ Disseminação
Gregório Dantas dos Santos
○ Hematogênica
● Em uma segunda fase da doença podem surgir as diversas formas
● Lesões Cutâneas:
○ Podem ser
■ úlcera, impetigóide, sarcoídica, verrucosa, dissemianda, liqunóide
● Lesões Mucosas:
○ Podem ser
■ Eritema, infiltração, vegetação, ulceração ulcero-infiltrante, terebrante
(destrói o septo nasal), fagedênica
● Leishmaniose Disseminada
○ Cepa mais virulenta da L. (V) brasilienses
○ Ocorre em pacientes imunocompetentes
○ Múltiplas lesões acneiformes em duas regiões corporais
○ Febre, calafrios e mialgia (sintomas sistêmicos)
● Diagnóstico Diferencial
○ Lesão Ulcerada
■ úlceras de MMII
■ Sífilis cutânea tardia
■ Carcinoma espinocelular
Gregório Dantas dos Santos
○ Lesão Mucosa
■ Granuloma maligno médio facial
■ Rinoescleroma
■ Carcinomas
■ Perfuração Septal pela cocaína
■ Paracoccidioidomicose
○ Lesão Vegetante-Verrucosa
■ Síndrome verrucosa de LECT
● Leishmaniose, esporotricose, cromomicose e tuberculose
■ PLECT
● Diagnóstico
○ Clínico
■ Inquérito epidemiológico
● Viajou? Trabalhou em áreas endêmicas?
■ Aspecto da lesão + Lesões cicatriciais
● Ex:
○ Paciente com lesão de mucosa. Então, pergunta
“teve alguma ferida há um tempo atrás?”, eu vou
procurar cicatriz nas pernas e braços dele, “foi só
uma ferida que cicatrizou”
○ Laboratorial
■ Demonstração do parasita
● Pesquisa direta + coloração (Giemsa, Leishman)
○ Faz raspado da úlcera e faz pesquisa direta e
coloração
■ Mostra parasita intracelulares
○ Padrão-ouro
■ Só acha leishmanias na úlcera primária
(formas mais recentes)
● Cultura (NNN)
○ não se usa no dia a dia
● Exame Histopatológico
● PCR (sorologia)
○ para acompanhamento
■ Reação de Montenegro
● Aplicação intra-dérmica de solução fenolada de leptomonas
● Leitura com 48-72 horas
● Positivo com pápula > 5mm
● Alta sensibilidade e especificidade
● Negativa em:
Gregório Dantas dos Santos
○ 1º e 2º mês
○ Imunodeprimidos
○ L.T. Difusa e Visceral
■ não tem resposta T efetiva
● Positivo após cura
■ Sorologia
● para acompanhamento
● Exemplo:
○ Chega um paciente com suspeita de leishmaniose tegumentar
■ Para fazer o diagnóstico precisa:
● Rastreamento clínico-epidemiológico
○ Exame físico e anamnses
■ Tem úlcera recente?
● SIM!
○ Analisa pelo Parasitológico
■ Raspado -> Imprint
■ Histopatológico
■ Cultura
● Faz PCR para identificar o tipo de leishmania
● NÃO!
○ Então, a doença já está mais adiante, já tem lesão de
mucosa …
■ Vai pelo Imunológico
● RIF ou IDRM
Gregório Dantas dos Santos
● Tratamento
○ Antimoniais
■ Uso para formas tradicionais
● N-metil-glucamina (Glucantime)
○ droga de eleição!
○ É IM, dose diária
○ Tem efeito cardiotóxico
○ Mas raramente gera repercussão
● Estibogliconato de Sódio (Pentostan)
○ menos agressiva
○ Anfotericina B (Fungison)
■ mais fácil acesso
■ Uso em formas mais agressivas da doença (disseminada), paciente
imunodeprimidos ou formas que não responderam ao Glucantime
○ Anfotericina B lipossomal (AmBisome)
■ é caríssima
○ Pentamidina
■ Forma da amazônia
○ Miltefosine
○ Imunoterapia
■ em pacientes que não respondem às drogas
Gregório Dantas dos Santos
○ Cirurgias Corretivas
■ para casos que tenha ocorrido destruição estética
○ Eletrocoagulação e Crioterapia
■ Em lesões altas, verrucosas
● Profilaxia
○ Forma domiciliar e peri-domiciliar
■ Inseticidas antiflebótomos
■ Telas
■ Eliminação de reservatório
○ Forma selvagem
■ Repelentes
■ Proteção com roupas
■ Evitar as matas no período noturno
● lembre que o flebótomo são seres mais noturnos
○ Vacinação
■ usado no meio veterinário
■ não existem para humanos
LEISHMANIOSE CUTÂNEA DIFUSA
(Cutânea Anérgica)
● África, Oriente Médio e Américas
● Brasil
○ Mais frequente em
■ Pará
■ Amazonas
■ Maranhão
● L (L) amazonensis
● Defeito imunológico genético:
○ Incapacidade de produzir interferon-gama
■ O que gera inativação dos macrófagos
● Manifestações Clínicas
○ Início
■ Mácula -> pápula ou nódulo
○ Lesões eritemato-papulosas, tubérculos, nódulos e infiltrações difusas
○ Aspecto queloideano
○ Infiltração e ulceração na mucosa nasal
○ Locais de predileção
■ Face
● Nariz, região malar, lábio e orelhas
Gregório Dantas dos Santos
■ Membros
● Superfícies de extensão
○ Poupa couro cabeludo, axilas e região inguino-crural
● É uma forma mais com nódulos infiltrados
● Diagnóstico Diferencial:
○ Hanseníase Virchowiana
○ Micose fungóide
○ Sarcoidose
○ Lobomicose
○ Xantomatoses
● Diagnóstico
○ Clínico
○ Laboratorial
■ Exame direto do esfregaço + coloração
● Nessas lesões é mais difícil encontrar os parasitas no exame
direto (parasitismo menos intenso)
■ Exame histopatológico
■ Reação de Montenegro NEGATIVA
● Pois não tem resposta linfocítica efetiva
○ os linfócitos do indivíduo estão mais inativados
● Tratamento (tempo de tratamento mais longo)
○ N-metilglucamina
○ Anfotericina B
○ Pentamidina
○ Associação de antimônio + Vacina de Promastigota + BCG
■ Vacina da tuberculose pode sensibilizar e melhorar a imunidade
○ Associação de antimônio + Interferon-gama
■ interferon é caro
● Prognóstico
Gregório Dantas dos Santos
○ É mais difícil de curar o paciente
○ Às vezes precisa fazer mais de um ciclo de medicação
Gregório Dantas dos Santos