APOSTILA ASPECTOS CLÍNICOS,MENSURAÇÃO E DIAGNÓSTICO DA DOR E INFLAMAÇÃO

Prévia do material em texto

3 cm
2 cm
FISIOTERAPIA NAS ALGIAS POSTURAIS DA
 COLUNA VERTEBRAL
ASPECTOS CLÍNICOS, MENSURAÇÃO E DIAGNÓSTICO DA DOR E INFLAMAÇÃO
SUMÁRIO
1.0	INTRODUÇÃO......................................................................................................	3
2.0	ASPECTOS MULTIDIMENSIONAIS DAS DORES CRÔNICAS............................6
3.0 MODULAÇÃO DA DOR.........................................................................................7
4.0 DOR O 5º SINAL VITAL.......................................................................................13
5.0 MENSURAÇÃO DA DOR ....................................................................................15
6.0 DIAGNÓSTICO DA DOR ....................................................................................18
7.0 EXAME FÍSICO....................................................................................................20
8.0 DIAGNÓSTICO DE INFLAMAÇÃO .................................................................... 27
9.0 CONCLUSÃO ......................................................................................................33
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................34
1.0 INTRODUÇÃO
A EXPERIÊNCIA DOLOROSA E SEU ENFRENTAMENTO
Ao logo dos anos, o homem vem, progressivamente, procurando compreender as causas da dor com a finalidade de livrar-se dela. Todas as pessoas, indiscriminadamente, sentem, sentiram ou vão sentir dor. Entretanto, a grande maioria das pessoas não sabe descrever sua dor, o que torna difícil para o profissional de saúde captar de fato a experiência de dor de outra pessoa. Essa dificuldade tem a ver com a resiliência do paciente: alguns suportam mais a dor, outros menos. A compreensão da dor foi sendo empregada de várias formas. Em 320 a.C., Aristóteles a considerou como sendo uma “antítese ao prazer”, alertando para uma sensação desconfortável. Em 1895, Strang associou a sensação e a reação como sendo dois componentes da dor. Sherrington, em 1900, reconheceu o caráter duplo do fenômeno, admitindo o envolvimento dos componentes sensitivos e afetivos na síndrome dolorosa.
As descobertas mais importantes sobre a dor, entretanto, ocorreram após a II Guerra Mundial, decorrentes da expansão do conhecimento sobre anatomia e fisiologia e a utilização do método científico para investigar o significado da dor. A necessidade de uma definição de dor e de termos relacionados a ela para facilitar o entendimento e a comunicação com caráter universal, fez com que a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) constituísse, em 1976, uma subcomissão de taxonomia da dor.
A subcomissão composta por diversos profissionais da área de saúde foi presidida por Merskey e Bogduk16, e apresentou em 1979 um trabalho consensual que foi apreciado pelo Congresso e pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para inclusão na Classificação Internacional de Doença (CID). A partir de então, a dor passa a ser definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada às lesões reais ou potenciais ou descrita em termos de tais lesões.
Dessa definição depreende-se que a relação entre lesão tecidual e dor não é exclusiva ou direta, e que na experiência dolorosa, aspectos sensitivos, emocionais e culturais estão imbricados de forma indissociável, de modo que a dor como experiência subjetiva e pessoal se revela com intensidade e constância variáveis na expressão de um indivíduo para outro.
Em 2000, a Joint Commission on Accreditation on Health Care Organizations (JCAHO) preconizou que a dor fosse avaliada e registrada em conjunto com os demais dados vitais, validando-a como 5º sinal vital. A uniformidade da conduta valoriza e respeita a queixa de dor e o desconforto que esta provoca no paciente e consequentemente produz um cuidado integral e mais humano.
Ao instituir a dor como 5º sinal vital, a equipe de saúde emprega diversas perspectivas de cuidado em atendimento às queixas álgicas, assegurando ao paciente o acesso às intervenções terapêuticas específicas à situação de dor.
Assim, a adequada avaliação da dor, sua identificação, controle e alívio constituem papel fundamental do enfermeiro como principal provedor do cuidado. Sabendo que as respostas humanas e os limiares para dor são diferenciados de um indivíduo para outro, a avaliação da dor deve englobar muitos aspectos, sendo foco da investigação tanto a qualidade quanto a intensidade da dor.
O exame físico ajuda a certificar o profissional acerca da existência da dor, através da localização, duração, periodicidade, evolução e resposta aos fatores externos que atuam como agravantes ou atenuantes da dor e outros sintomas associados. No entanto, toda dor deve ser considerada real e ter validade diagnóstica simplesmente pelo relato do paciente de que ela existe. Nos casos em que existe dor, mas não há relatos verbais para expressá-la, urge o esforço do enfermeiro na detecção de possíveis indícios reveladores de experiência dolorosa.
A experiência dolorosa de uma pessoa é influenciada por inúmeros fatores, incluindo as experiências pregressas com a dor, ansiedade, idade e expectativas a respeito do alívio da dor (efeito placebo). Esses fatores podem aumentar ou diminuir a percepção da dor da pessoa, aumentar ou reduzir a tolerância para a dor.
A dor pode ser classificada em aguda ou crônica. A aguda se traduz numa dor breve, caracterizada por pontadas, midríase, sudorese, esforço cardíaco, fraqueza, dentre outros sintomas, exigindo abordagem quase que puramente sintomática relacionada ao desequilíbrio apresentado; o tratamento analgésico adequado e intervenções específicas levam ao desaparecimento do quadro álgico e de suas consequências. Já a dor crônica é persistente, de difícil localização, causando insônia, anorexia, diminuição da libido, desesperança e ansiedade.
Além da categorização em aguda e crônica, a dor pode ser classificada em nociceptiva e por desaferentação A dor por Desaferentação (trata-se de uma subdivisão da dor neuropática, que pode decorrer de algum tipo de dano ao sistema somatossensorial em qualquer ponto ao longo de seu percurso). Essa diferenciação é importante, pois define as diferenças do tratamento. Dor nociceptiva é aquela onde há elevada síntese de substâncias algiogênicas e intensa estimulação das fibras nociceptivas, tal como ocorre nas situações de doenças inflamatórias, traumáticas ou isquêmicas. A dor neuropática ou por desaferentação ocorre quando há lesão parcial ou total das vias nervosas do sistema nervoso periférico ou central, como a decorrente de neuropatia dolorosa por diabetes, herpes zoster, acidente vascular encefálico, invasão de estruturas por tumores, entre outras situações.
A dor é uma sensação, mas também um fenômeno emocional que leva a um comportamento de fuga e proteção; deve ser entendida como um fenômeno muito complexo e de variações biológicas, intelectuais, emocionais e culturais.
A dor é reconhecidamente o principal fator estressor, o que justifica uso de protocolo de controle da dor, como alternativa para ajudar e promover algumas intervenções para seu alívio, como: avaliação da ocorrência da dor em intervalos regulares a cada seis horas ou de acordo com aferição de dados vitais; utilização de escalas específicas para a avaliação da intensidade da dor de acordo com as necessidades de cada paciente, o uso de ações não farmacológicas para seu controle, protocolos de analgesia estabelecidos em literatura. A dor como 5º sinal vital: atuação da equipe de enfermagem no hospital privado com gestão do Sistema Único de Saúde (SUS).
A avaliação da dor compreende o exame clínico (história da doença, exame físico, exames laboratoriais e de imagem), as características de experimentação da dor, repercussão da dor nas atividades de vida diária e a investigação de elementos psíquicos e socioculturais significativos para o quadro. Isso é possível com a implantação de protocolos de avaliação e manuseio da dor, como também com a aquisição de conhecimentos e detreinamento por parte da equipe de enfermagem.
A dor pode ser avaliada por meio do relato do paciente, observação do seu comportamento e das respostas fisiológicas à dor. As escalas de avaliação são instrumentos para mensurar a dor e podem ser classificadas em uni ou multidimensionais. As escalas unidimensionais avaliam somente uma das dimensões da experiência dolorosa, e dentre as mais usadas, destacam-se as escalas visuais numéricas (EVN) e a escala analógica visual (EAV). A EVN é graduada de zero a 10, onde zero significa ausência de dor e 10 a pior dor imaginável. A vantagem desse instrumento é a sua familiaridade com os participantes, uma vez que o ser humano utiliza números desde a infância. A EAV consiste em uma linha reta, não numerada, indicando-se em uma extremidade a marcação de “ausência de dor”, e na outra, “pior dor imaginável”.
Há ainda escalas quantitativas não numéricas, de expressões faciais de sofrimento crescente ou de “sequência de copos” e a escala das mãos. A primeira gradua a intensidade da dor por meio de um copo de água, sendo o copo vazio equivalente a nenhuma dor e o copo transbordando, equivalente a dor 10; e a segunda seguindo a posição das mãos, o afastamento das mãos da posição de oração evidencia aumento da dor. Essas escalas são úteis em pacientes com baixa escolaridade e naqueles com dificuldade em compreender a escala numérica.
Outra forma de graduação da dor é a escala comportamental, na qual se dá uma nota questionando diretamente o paciente sobre sua lembrança de dor em função de suas atividades cotidianas. A nota zero é atribuída quando o paciente está sem dor; nota três quando a dor está presente, havendo períodos em que é esquecida; nota seis quando a dor não é esquecida, mas também não é impeditiva das atividades da vida diária; nota oito quando a dor não é esquecida e atrapalha todas as atividades, exceto alimentação e higiene, e por último, nota 10, quando a dor persiste mesmo em repouso, está presente e não pode ser ignorada.
No entanto, a experiência dolorosa não se restringe apenas à sua intensidade, sendo muito mais ampla. A necessidade de abrangência dessa realidade fez surgir escalas multidimensionais para a avaliação da dor. O questionário de dor mais largamente usado é o inventário desenvolvido por Melzack (1975), na Universidade McGill. Esse questionário consta de uma relação de 78 descritores das qualidades sensoriais da dor, além do desenho do corpo, no qual o paciente assinala a localização da dor, e de uma escala de intensidade da dor. Uma crítica aos instrumentos de avaliação multidimensional da dor é o fato de serem complexos, de difícil aplicação na prática clínica e entendimento pelo paciente. Portanto, o fator mais importante na escolha de qual instrumento deve ser usado é a capacidade do paciente para compreendê-lo; assim, os instrumentos de avaliação devem ser adequados à faixa etária, à capacidade cognitiva e aos aspectos culturais dos indivíduos avaliados.
É desejável o uso de intervenções múltiplas, que possibilitam a melhor resposta analgésica, visto a possibilidade de interferirem simultaneamente na geração do impulso nociceptivo, nos processos de transmissão e de interpretação do fenômeno doloroso e na estimulação do sistema supressor de dor.
O tratamento da dor é complexo, e seu sucesso exige múltiplos esforços da equipe de saúde para a obtenção de resultados satisfatórios. Técnicas de relaxamento, hipnose, distração, terapias com gelo e calor, massagem e estimulação cutânea, imagem guiada, entre outros, são alguns exemplos de medidas não farmacológicas que surtem efeito desejável.
2.0 OS ASPECTOS MULTIDIMENSIONAIS DAS DORES CRÔNICAS 
A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP, International Association for the Study of Pain), conceitua dor como sendo "uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual atual, potencial, ou descrita em termos de tal lesão". Já McCaffery em uma visão mais humanística, diz que "dor é o que o paciente diz ser, e existe quando ele diz existir", colocando uma ideia de uma experiência pessoal e peculiar a cada indivíduo. Ferreira F, modificada por Marquez JO (2008), procura uma conceituação mais abrangente, referindo que "dor é a consciência de uma sensação nociceptiva, induzida por estímulos químicos ou físicos, de origem exógena ou endógena, assim como por disfunções psicológicas, tendo como base um mecanismo biopsicossocial, causando emoções normalmente desagradáveis, com possibilidades de variáveis graus de comportamentos aversivos".
DORES AGUDAS E DORES CRÔNICAS 
É importante diferenciar as dores agudas das crônicas. As dores agudas são consideradas fisiológicas, como um sinal de alerta, da maior importância para a sobrevivência. Tem duração limitada no tempo e espaço, cessando com a resolução do processo nóxico.
Já as dores crônicas não têm a finalidade biológica de alerta e sobrevivência e podemos dizer que se constituem como verdadeiramente uma doença. Com relação ao aspecto temporal, as definições variam quanto sua conceituação, da duração de mais de três ou seis meses, ou as que persistem após a cura da lesão inicial. Algumas vezes não se consegue um nexo causal, o que não invalida o seu diagnóstico e sua existência.
As dores crônicas permitem discussões conceituais da medicina clássica, havendo a necessidade de argumentações que fogem do modelo dito biomédico clássico, com implicações filosóficas, sociais e emocionais, daí o emprego do modelo biopsicossocial. Assim, o pensamento de Shakespeare "Todos são capazes de dominar a dor, exceto quem a sente" contraria as abordagens atuais, desde que um dos objetivos terapêuticos em uso é de técnicas que permitam aos pacientes conviver e interagir com a dor e o sofrimento. Outro aforismo clássico da medicina, "sublata causa tollitur effectus" (retirada a causa o efeito desaparece), também é invalidado pelo próprio conceito de dor crônica.
O homem da atualidade muitas vezes ainda encara a dor com uma série de conceitos complexos, entre eles os com conotações religiosas, sentimentos de culpa e expiação, que somente dificultam a abordagem e aumentam o sofrimento. Como refere Ojugas (1) "Ante a dor reagem igualmente o homem do século XX e o das cavernas. Buscam no fundo algo sobrenatural". Daremos maior ênfase aos aspectos psicossociais em detrimento dos neurosensitivos (mediadores químicos, receptores, vias de transmissão e de modulação).
O entendimento da dor não deve se limitar a sua expressão neurosensitiva, e sim também como uma mensagem emocional, uma metáfora perceptiva. Pode ser uma sensação adaptativa, um alerta precoce para proteger o corpo de lesões teciduais, ou eventualmente ser uma má adaptação, refletindo um funcionamento patológico do sistema nervoso. De tal forma que existe a dor como uma experiência sensitiva e a dor como uma metáfora perceptiva de sofrimento, de aflição ou mágoa. Pode ser como um sistema de alarme ativado para impedir danos ao organismo. Essa nocicepção é ativada somente por estímulos lesivos, atuando em receptores especializados. A nocicepção uma vez presente, após o desaparecimento do sinal de alarme, toma características motivacionais, semelhantes à fome, sede ou desejo sexual. O limiar para despertar a dor tem que ser elevado o suficiente para que a mesma seja evocada, antes que ocorra lesão tecidual. Esse limiar não é fixo e pode ser alterado tanto para mais como para menos, podendo ser tanto adaptativo, como mau adaptativo. Mudanças no limiar de dor e da capacidade de resposta são expressões de neuroplasticidade, que é a maneira biológica pela qual, mudanças no sistema nervoso podem modular as respostas a qualquer estímulo. Essa plasticidade caracteriza essencialmente as síndromes clínicas dolorosas.
3.0 MODULAÇÃO DA DOR 
A dor não depende somente da natureza e da intensidade do estímulo. É influenciada por fatores psicossociais e neurosensitivos. Sofre uma modulação no sistema nervoso central, e da interação entre os estímulos nociceptivos e fatores moduladoresé que resulta a experiência neurosensitiva da dor. A qualidade e a quantidade da dor dependem (e varia de pessoa para pessoa) do entendimento da situação geradora da dor, experiência prévia com o desencadeador álgico, cultura, da atenção, ansiedade e capacidade da pessoa em se abstrair das sensações nóxicas (distração) e dos sentimentos de controle da dor.
DESEMPENHO DE PAPÉIS DO PACIENTE FRENTE À DOR Esse conjunto delineado anteriormente faz com que nas dores crônicas o paciente venha a assumir o papel de doente, em detrimento de outros papéis da vida cotidiana, variando segundo sua personalidade e condições socioeconômicas. Essa situação leva ao afastamento das suas responsabilidades e obrigações sociais, com crescente incapacidade física e reações emocionais negativas.
O corpo, como espaço da doença, torna-se um conteúdo com diferentes expressões, procurando significados, tanto para o paciente como para o terapeuta. Sendo o corpo um reflexo social, torna-se impossível atribuir a ele, no seu comportamento, processos exclusivamente biológicos, sendo assim simbólico de todo um processo social. Desse modo, a doença torna-se uma construção social, e as crenças sobre o significado e a importância da dor, e contexto onde ocorrem as emoções associadas, acaba afetando a sensação dolorosa.
Os pacientes podem se apresentar ansiosos, agressivos, deprimidos, discordarem dos diagnósticos, manifestarem efeitos adversos inexplicáveis. Por sua vez, o terapeuta pode então reagir com sentimentos negativos, enfraquecendo sua relação terapêutica com o paciente. Os questionamentos sobre as causas de que pacientes "mais ou menos semelhantes", com diagnósticos e tratamento semelhantes, possam apresentar resultados diferentes, não tem resposta no modelo biomédico convencional. Essas e outras respostas, no dizer de Cahana, merecem uma análise conjunta, da prática clínica, epistemológica, ontológica e fenomenológica e, para o entendimento da dor, requeremos além das habilidades biomédicas básicas, reflexões de ordem filosófica. A filosofia do psiquismo é tão relevante quanto a reflexão da clínica médica (pesquisa pré clínica e clínica).
RELAÇÕES MENTE, CORPO, DOR, PACIENTE COMO SER TOTAL Outro aspecto aberto às discussões reside no entendimento das relações mente/corpo, de capital importância para a interpretação do complexo das dores crônicas e do seu consequente sofrimento. Ainda segundo Cahana, é oportuna a explicação oferecida pela hipótese da sobreposição da mente e corpo, com referência de que a sobreposição de A sobre B significa que não pode haver diferença em A que não haja consequente correspondência em B. Se supusermos que uma pessoa esteja com dor (propriedade mental de estar e sentir dor), pelo princípio da sobreposição, alguma propriedade física da pessoa tem que ser assinalada (causar a dor). A dor sempre tem um substrato ou uma base para sobreposição. A sobreposição corpo e mente, conduz a ideia que a dor, portanto depende de um substrato neural.
A relação/cérebro mente pode ser analisada na prática com alguns exemplos. Tomamos como primeiro a estranha e trágica história de Phineas Gage, revista magistralmente, com demonstrações científicas atuais, por Damásio AR, em O erro de Descartes, emoção, razão e o cérebro humano.
Trata-se da história de um jovem, de 25 anos, capataz da construção civil, inicialmente descrita de maneira detalhada pelo Dr. John Harlow que, em 1848, acompanhou o acontecimento, na qualidade de médico assistente. Em 15 de setembro de 1848 Phineas Gage, trabalhador em construção de ferrovias, admirado pelos seus colegas, pela sua dedicação, inteligência e coragem, quando manuseava uma carga de pólvora para destruir rochas, durante a explosão foi acidentado por uma barra pontiaguda de ferro, a qual penetrou pela sua hemiface esquerda, trespassando-lhe a porção retro-orbitária e o crânio, com perda de massa encefálica. Sobreviveu, sem déficits motores e da linguagem, mas apresentou profundas alterações da personalidade e do caráter, com "uma linguagem obscena, irreverência, indiferença, incapacidade de tomar decisões, com degradação da sua vida profissional e social". "Possivelmente, manifestação de lesão do lobo frontal, chamada moria". Alteração do humor e do caráter com aspecto hipomaníaco atípico, com características de expansividade, otimismo, que contrasta com seu estado mórbido, erotismo, piadas inoportunas, puerilidade, que pode ser sucedida por profunda depressão, chamado por Oppenhein de Witzelsucht. Hanna Damásio reconstituiu com moderna tecnologia radiológica, a partir do estudo de seu crânio, o tipo de lesão e a trajetória da barra de ferro. Concluiu por uma lesão perfurante do córtex pré-frontal bilateral.
Outro exemplo é o verificado com as psicocirurgias, como a lobotomia pré-frontal, proposta por Ègas Moniz (Prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia, juntamente com Walter Hess, 1947) e Almeida Lima, representada no cinema de forma impecável por Jack Nicholson e Lousie Fletcher (Oscar de melhor ator e melhor atriz, respectivamente, 1976), em Um estranho no ninho, de autoria de Ken Kesey e direção de Milos Forman.
Existe uma falha para a explicação entre psiquismo e encéfalo, onde os fatos do mundo físico nunca explicam satisfatoriamente as experiências da consciência. Historicamente se discute em três eixos. Primeiro: a consciência simplesmente está lá. Duvidando disso, duvidamos da nossa existência. O que está indo na mente somente é definido e acessível para quem está experimentando o fato. Segundo: Eixo natural ou primitivo. A consciência será explicada claramente com o suporte da ciência. Há necessidade de conhecermos melhor o funcionamento do encéfalo, seu modelo computadorizado, as interações comportamentais e do meio ambiente. Terceiro: combinação envolvendo uma abordagem filosófico-científica, admitindo que a solução esteja fora da ciência ortodoxa. Há necessidade da ciência cognitiva, de novos conceitos, modelos, técnicas experimentais, da associação entre a psicologia, neurobiologia e da filosofia, com base na experiência humana subjetiva, enfocando o ser total.
O entendimento das bases teóricas das doenças não é suficiente para avaliar o doente (doente não é o mesmo que doença). A abordagem deve seguir o modelo biopsicossocial. Também dor e sofrimento não são o mesmo. Dor é representada pelo impulso nociceptivo, lesão prévia e inflamação. Sofrimento representa o significado que a dor tem no curso da doença, a incapacidade física, social e financeira.
Existem variadas formas de compartilhar a dor, através das atividades motoras, expressões faciais, alterações posturais, respostas autonômicas e expressões paralinguísticas (como gemer, suspirar). Este conjunto representa a linguagem da dor.
Na análise do impacto da dor crônica sobre o indivíduo, admite-se que haja a passagem pelos vários períodos, como descrito pela psiquiatra nascida na Suíça, Elisabeth Kübler Ross, em seu livro Sobre a morte e o morrer (14) onde, ao invés da morte, existe o sofrimento. O primeiro dos períodos identificados por Kübler Ross no processo de morte (sofrimento) é a negação, quando o paciente se recusa a aceitar que tem uma condição fatal (ou crônica). Depois se seguem a raiva, a negociação, a depressão e a aceitação de que a morte é inevitável (sofrimento). Os períodos, advertiu Kübler Ross, não se sucedem de forma ordenada e excludente, mas podem misturar-se, em particular durante o da negociação, quando o paciente pensa que caso se submeta a um determinado tratamento, ou se fizer dieta ou exercício, talvez possa reverter sua condição. O reconhecimento de que a negociação não é possível com a morte (sofrimento), frequentemente leva à quarta fase, que é a depressão. A etapa final é a aceitação, quando a pessoa reconhece sua mortalidade (seu sofrimento como tratável, não a proximidade do fim) e a proximidade do fim.
Nas dores crônicas, teríamos na Fase I, comportamentos de negação, busca de tratamento, vulnerabilidade ao charlatanismo e métodos mágicos e não convencionais. FaseII, hostilidade, agressividade, litígios e abusos medicamentosos. Fase III, depressão, desespero, insônia, busca de tratamentos, não aceitação de ajuda pessoal e abuso de medicamentos. Fase IV, aceitação da incapacidade, permissão de uma abordagem realística no tratamento, podendo ser ajudado.
Assim é que foram descritos diferentes comportamentos dos pacientes com dores crônicas, reconhecidos como neurose da dor, os quais devem ser considerados no processo terapêutico, relatados a seguir: incapacidade física, depressão, ansiedade, visita a múltiplos médicos, utilização abusiva de drogas, dependência física e vícios de fármacos (principalmente de narcóticos), uso de tratamentos ineficientes ou potencialmente prejudiciais, incapacidade sócio-profissional, envolvimentos judiciais, aposentadoria forçada, prejuízos financeiros e nas relações sociais, culminando algumas vezes com a rejeição familiar e frequentemente pelo sistema de saúde.
QUANTIFICAÇÃO DA DOR E COMPORTAMENTOS Existem alguns testes que buscam quantificar a dor, desde os mais simples, apenas quantificando a intensidade (unidimensionais), como as escala numérica de 0 a 10 (0= sem dor, 10= pior dor possível), a Escala Visual Analógica (marcação sobre uma linha de 10 cm, desde sem dor, até a pior dor possível), e os mais complexos, multidimensionais quantificando os aspectos sensitivos discriminativos, afetivos motivacionais e cognitivos comportamentais (Questionário de McGill). São usados testes para avaliação de diferentes aspectos da personalidade e emocionais, dentre os quais temos os mais usados: de personalidade (MMPI), para a depressão (Teste de Hamilton, Teste de Becker), para qualidade de vida, e para avaliação dos mecanismos de enfrentamento.
CONCEITUALIZAÇÃO DA PERSPECTIVA BIOPSICOSSOCIAL A perspectiva biopsicossocial é um modelo mais heurístico, quando comparada com a perspectiva reducionista e simplista, do modelo dito biomédico. O primeiro avalia a interação complexa e dinâmica entre fatores fisiológicos, psicológicos e sociais, que perpetuam e pioram as manifestações clínicas.
Ajuda a explicar a diversidade da expressão da dor ou da doença, incluindo a severidade, duração e consequências psicossociais. Segundo Flor e Hermann, pode-se elaborar o seguinte fluxograma, explicativo para o modelo biopsicossocialda dor.
O âmbito da avaliação dos sintomas no modelo biopsicossocial, inclui uma ampla categoria de medidas física, psicológica e socioeconômica, consideradas as expressões dos sintomas, no conjunto correlacionado e interdependente, médico-espiritual- psicológico-social.
Transcreveremos algumas ideias e propostas relativas à conceituação e uma possível terapia das dores crônicas, resultantes da visão socioeconômica e antropológica de Porto e Garrafa, intitulada "Bioética de intervenção”, a meu ver pertinentes ao exposto acima no presente artigo.
O trabalho pretende "Legitimar na moralidade, na aplicação de valores éticos, uma perspectiva que envolva os aspectos sociais da produção das doenças". Seria uma colaboração criticada da bioética indicada para os países ditos periféricos, com especial atenção para o Brasil. O interessante, entre outras observações nesse trabalho, é referir como um marco teórico e conceitual, a corporeidade, sendo exatamente a dor e o prazer os indicadores da necessidade de intervenções éticas, não ficando com uma limitação de dimensão puramente fisiológica. Em qualquer sociedade o corpo é a matéria que constitui a pessoa a qual é a estruturação e o sustentáculo da vida social, funcionando a dor e o prazer como marcadores somáticos e como indicadores de intervenções. Como indicadores, refletem a satisfação de necessidades concretas, e a sua gradação reflete as condições sociais e econômicas a que os sujeitos estão submetidos.
"Reconhecendo as necessidades e expectativas concretas dos seres humanos, ouvindo os ecos da dor e do prazer podemos usar instrumentos de mensuração para medir desigualdades entre sociedades". Comentam que o PIB (Produto Interno Bruto) e o IDH (Índice de Desenvolvimento Humano) levam em consideração a pobreza, expectativa de vida e o grau de conhecimento acumulado, dependentes das condições econômicas individuais.
As categorias de prazer e dor seriam utilizadas para definir o espectro das necessidades básicas da existência humana, escolha baseada na psiquiatria, psicologia, filosofia e economia. O medo, a força e a dor representariam situações marcantes nas relações entre explorados e exploradores, que legaliza o uso do poder, condicionando o comportamento das pessoas. Qualquer pacto social decorre, em última análise, do uso desses parâmetros que têm características sensoriais. Isso resultaria na percepção subjetiva, tendo como reflexo a dor e o sofrimento provocados pela insuficiência de recursos a que estão submetidas às pessoas de baixa renda.
Essa é, portanto, uma abordagem humanizada das necessidades sociais, colocando dor e prazer como pontos referenciais, evidenciando que o pensamento popular, "o dinheiro não traz felicidade", é acertado e que a complementação "não traz, mas compra" é uma deturpação do comportamento racional, uma perversão do capitalismo selvagem e predatório. Foge da visão fria de economistas e dos políticos com pouca ou nenhuma noção humanística, que infelizmente legislam e decidem os rumos do Brasil. Com relação à participação de alguns políticos, além do despreparo humanístico, devemos levar em conta que o povo brasileiro manifesta um traço de personalidade masoquista (prazer em sofrer e sentir dor), escolhendo personalidades sabidamente envolvidas em escândalos administrativos e financeiros, tendo também um espírito jocoso, com opções hilariantes, elegendo mesmo alguns especialistas no assunto, como comprovado pelos resultados eleitorais de uma forma geral.
Além da complexidade em si do modelo biopsicossocial existem dificuldades na metodologia para a realização de estudos epidemiológicos nas dores crônicas. Seria devido às suas diferentes prevalências, das faixas etárias abordadas, de diferenças relativas ao sexo, fatores ambientais e profissionais, de fatores ligados à equipe de saúde (diferentes áreas de atuação e profissionais, analisando a mesma afecção). Outros fatores complicadores são apontados, como os aspectos emocionais não serem ainda adequadamente valorizados nos estudos epidemiológicos, as diversidades dos desenhos dos estudos, nas etiologias, quanto às populações alvos e, principalmente, da falta de uma linguagem homogênea.
4.0 DOR: O 5º SINAL VITAL
Apesar de estudos despontarem com enfoque na mensuração e registro da dor pela equipe de saúde como uma intervenção imprescindível para a terapêutica, ainda existe grande dificuldade por parte dos profissionais na valorização da dor sofrida pelos indivíduos.
Por ser a dor definida como uma experiência subjetiva e multidimensional cuja mensuração e manuseio dependem tanto da sensibilidade do profissional em percebê-la no sujeito com dor quanto da escolha de estratégias para alívio dos sintomas, o despreparo do profissional na identificação da dor ou a negligência do seu diagnóstico pode desqualificar o processo de cuidar.
De modo que a dor não pode ser objetivada, mas como um evento orgânico, ela, assim como o peso corporal, a temperatura, a altura, a pressão sanguínea e o pulso, podem ser captados pela alteração dos dados vitais e outras alterações orgânicas. O paciente “sem dor” experimenta o bem-estar do equilíbrio sistêmico, que pode ser considerado uma experiência interna, complexa e pessoal.
A despeito dessas dificuldades intrínsecas, por que mensurar a dor? A mensuração da dor é importante, pois torna possível ao profissional de saúde utilizar uma medida sobre a qual irá basear o tratamento ou a conduta terapêutica da dor, acertando na prescrição e determinando até o tempo de tratamento ou quando se deve interrompê-lo.
A terapêutica que deve ser empregada para o alívio da dor e do sofrimento do paciente lhes permitindo um cuidado integral.
É importante entender que assimcomo os demais sinais vitais, a dor traz um forte indício de desconforto e instabilidade capaz de desestabilizar os sinais vitais fisiológicos e consequentemente a hemodinâmica dos pacientes. Por isso, na utilização dos sinais vitais clássicos para o direcionamento do atendimento à saúde do paciente com dor, destacam-se os parâmetros fisiológicos como os mais importantes a serem observados e registrados, para concomitantemente se explorar os sinais de dor.
Apesar disso, pode-se constatar que a avaliação e controle da dor ainda não estão legitimados nas instituições de saúde; observa-se que apenas a mensuração dos sinais vitais clássicos faz parte da rotina de enfermagem enquanto que o registro da dor e seu manuseio permanecem exclusos dos protocolos de avaliação da situação de saúde do paciente oncológico.
A herança/influência do positivismo é fortemente identificada na lógica de cuidar desses enfermeiros. A subjetividade que envolve a avaliação e o registro da dor parece obstaculizar o reconhecimento de sua importância como dado vital que merece ser valorizado e incluído no planejamento da assistência dos indivíduos, especialmente do paciente oncológico.
Estes relatos ratificam a necessidade de capacitação permanente da equipe de enfermagem, bem como uma reestruturação na folha de registros do paciente, incluindo o 5º sinal vital – a dor. Assim, seria possível sua abordagem não como algo que evoca uma terapêutica complementar, nem como um elemento dissociado da hemodinâmica corpórea, mas como um sinal vital revelador do equilíbrio, conforto e bem-estar dos pacientes.
Desse modo, garante-se que o cuidado e o conforto prestados ao paciente que está experimentando a dor, sejam tão básicos na prática de enfermagem quanto as intervenções utilizadas para estabilizar os outros sinais vitais.
5.0 MENSURAÇÃO DA DOR
A mensuração da dor é extremamente importante no ambiente clínico, pois torna-se impossível manipular um problema desta natureza sem ter uma medida sobre a qual basear o tratamento ou a conduta terapêutica. Por ser uma experiência subjetiva, a dor não pode ser objetivamente determinada por instrumentos físicos que usualmente mensuram o peso corporal, a temperatura, a altura, a pressão sanguínea e o pulso.
Assim, os instrumentos unidimensionais são designados para quantificar apenas a severidade ou a intensidade da dor e têm sido usados frequentemente em hospitais e/ou clínicas para se obterem informações rápidas, não invasivas e válidas sobre a dor e a analgesia. Exemplos desses instrumentos são as escalas de categoria numérica/verbal e a escala analógico-visual, as quais são frequentemente empregadas por serem de aplicação fácil e rápida.
Seu registro rotineiro, além de temperatura, pulsação, pressão arterial e respiração, constitui-se numa imprescindível responsabilidade clínica para minorar o sofrimento dos pacientes. O uso de escalas de mensuração de dor foi incorporado aos variados contextos clínicos, tornando-se, muitas delas, populares para os diferentes profissionais da saúde que as usam para mensurar a dor.
A sensação de dor não pode ser objetivamente determinada por instrumentos físicos que, usualmente, mensuram diretamente o peso corporal, a temperatura, a altura, a pressão arterial e a pulsação. A mensuração da dor é extremamente importante no ambiente clínico, pois se torna impossível manipular um problema desta natureza sem ter uma medida sobre a qual basear o tratamento ou a conduta terapêutica. Sem tal medida, torna-se difícil determinar se um tratamento prescrito é necessário, eficaz ou, até mesmo, quando deve ser interrompido. Com uma mensuração da dor apropriada, é possível determinar se os riscos de um dado tratamento superam os danos causados pelo problema clínico, conhecer qual é o melhor, o mais seguro, entre diferentes tipos de conduta terapêutica, e fazer um melhor acompanhamento e uma análise dos mecanismos de ação de diferentes drogas analgésicas.
Alguns métodos usados para avaliar e mensurar a dor consideram-na como uma qualidade simples, única e unidimensional que varia apenas em intensidade, mas outros a entendem como uma experiência multidimensional composta por fatores afetivos, emocionais, cognitivos e motivacionais. Os instrumentos unidimensionais são designados para quantificar apenas a intensidade da dor e têm sido usados frequentemente em hospitais e/ou clínicas para se obterem informações rápidas, não invasivas e válidas sobre a dor e a analgesia. Os instrumentos multidimensionais, por outro lado, são empregados para avaliar as diferentes dimensões da dor. Algumas escalas multidimensionais incluem indicadores fisiológicos, comportamentais, contextuais e, também, os autorregistros por parte do paciente.
Vários métodos têm sido utilizados para mensurar a percepção/sensação de dor. Alguns métodos consideram a dor como uma qualidade simples, única e unidimensional que varia apenas em intensidade, mas outros a consideram como uma experiência multidimensional composta também por fatores afetivo-emocionais.
Os instrumentos unidimensionais são designados para quantificar apenas a severidade ou a intensidade da dor e têm sido usados frequentemente em hospitais e/ou clínicas para se obterem informações rápidas, não invasivas e válidas sobre a dor e a analgesia. Exemplos desses instrumentos são as escalas de categoria numérica/verbal e a escala analógico-visual que são frequentemente empregadas em ambientes clínicos, por serem de aplicação fácil e rápida.
Os instrumentos multidimensionais, de outro lado, são empregados para avaliar e mensurar as diferentes dimensões da dor a partir de diferentes indicadores de respostas e suas interações. As principais dimensões avaliadas são as sensoriais, as afetivas e as avaliativas. Algumas escalas multidimensionais incluem indicadores fisiológicos, comportamentais, contextuais e, também, os auto-registros por parte do paciente. Exemplos desses instrumentos são a escala de descritores verbais diferenciais, o Questionário McGill de avaliação da dor e a teoria da detecção do sinal. Com essas escalas, tornase possível avaliar a dor em suas múltiplas dimensões, ou seja, os componentes sensoriais, afetivos e avaliativos que estão refletidos na linguagem usada para descrever a experiência dolorosa.
Em resumo, atualmente, a dor é considerada um sinal vital, tão importante quanto os outros e deve sempre ser avaliada num ambiente clínico, para se empreender um tratamento ou conduta terapêutica. A eficácia do tratamento e o seu seguimento dependem de uma avaliação e mensuração da dor confiável e válida. Dada essa ênfase na mensuração e na avaliação da dor, entendemos que todas as escolas médicas e de enfermagem, bem como as de áreas paramédicas correlatas, deveriam, urgentemente, implementar, em suas estruturas curriculares, disciplinas ou cursos com o propósito de ensinar e disseminar o uso desses instrumentos e/ou escalas de avaliação e mensuração da dor.
POR QUE MENSURAR A DOR?
Por ser uma experiência subjetiva, a dor não pode ser objetivamente determinada por instrumentos físicos que, usualmente, mensuram o peso corporal, a temperatura, a altura, a pressão sanguínea e o pulso. Em outras palavras, não existe um instrumento padrão que permita a um observador externo, objetivamente, mensurar essa experiência interna, complexa e pessoal.
A despeito dessas dificuldades intrínsecas, por que mensurar a dor? A mensuração da dor é extremamente importante no ambiente clínico, pois torna-se impossível manipular um problema dessa natureza sem ter uma medida sobre a qual basear o tratamento ou a conduta terapêutica. Sem tal medida, torna-se difícil determinar se um tratamento é necessário, se o prescrito é eficaz ou mesmo quando deve ser interrompido.
Com uma mensuração apropriada da dor torna-se possível determinar se os riscos de um dado tratamento superam os danos causados pelo problema clínico e, também, permite-se escolher qual é o melhor e o mais seguro entre diferentes tipos. Uma medida eficaz da dor possibilita examinar a sua natureza,as suas origens e os seus correlatos clínicos em função das características emocionais, motivacionais, cognitivas e de personalidade do cliente.
Algumas vezes, apenas medidas grosseiras, tais como “dor presente” ou “dor ausente”, são necessárias para as intervenções clínicas; mas, para completamente entender o fenômeno e avaliar a eficácia dessas intervenções, necessitamos de medidas mais sofisticadas tanto da intensidade quanto das respostas afetivas associadas à dor.
3.0 DIAGNÓSTICO DA DOR
Alguns questionamentos são fundamentais na avaliação de um quadro doloroso:
 A dor é aguda ou crônica?
Não há consenso na definição de dor aguda ou crônica, mas alguns autores definem a dor crônica como aquela que persiste além de um mês do curso usual de uma doença aguda ou aquela que é associada a doenças crônicas que levam a dor contínua ou recorrente em meses ou anos.
 A dor é adaptada ou mal adaptada ao quadro clínico do paciente?
 A dor adaptada é um mecanismo de proteção e alerta do organismo. É consequência da ativação do sistema nociceptivo, decorrente de lesão tecidual somática ou visceral, fundamental para o processo de reparação e cicatrização. Em geral, correlaciona-se a dor adaptada ao conceito de dor aguda.
Entretanto, a dor mal adaptada tem grande influência de fatores neurofisiológicos, psicológicos, cognitivos, comportamentais, sociais e familiares, que afetam tanto sua gênese quanto sua perpetuação. Há estreita relação da dor mal adaptada com dor crônica, sendo frequentemente desacompanhada de um estímulo nocivo ou de cicatrização de tecidos. A entidade “dor” deixa de ter a função biológica de alerta e, muitas vezes, pode ser encarada como uma doença por si só.
 A dor é nociceptiva, inflamatória, neuropática ou funcional?
Uma vez definida a dor como sendo aguda ou crônica e adaptada ou mal adaptada ao quadro clínico, devemos diferenciar naqueles quatro tipos já citados anteriormente, o que ajudará no diagnóstico diferencial e na escolha da terapêutica.
 Quais são as características da dor?
A dor pode ser pulsátil, em peso, em pressão, em cólica, latejante, em queimação ou em “ferroada”. Pode também ter início súbito ou insidioso, além de poder ser intermitente ou persistente. As diferentes características da dor podem ajudar a restringir o leque de diagnósticos diferenciais, sendo também úteis na abordagem terapêutica.
 Qual a intensidade da dor?
A dor é uma experiência sensorial subjetiva e, portanto, sua intensidade é variável para cada paciente. Logo, deve-se tomar cuidado em definir um diagnóstico ou atribuir gravidade apenas pela intensidade. Dessa forma, é errado deixar de valorizar uma dor pelo motivo de sua fraca intensidade.
A avaliação da intensidade da dor é de fundamental importância para se saber qual o grau de incômodo ao paciente e para se avaliar a eficácia da terapêutica adotada. Para se avaliar uma sensação subjetiva mediante métodos objetivos foram criadas escalas de intensidade de dor. As escalas mais utilizadas são a numérica, que varia de zero (sem dor) a 10 (máximo de dor); a escala analógica visual, que consiste de uma linha cujos extremos correspondem ao mínimo e máximo de dor possível; a escala de cores; a escala de fácies de dor (muito útil em crianças); e a escala verbal (dor ausente, leve, moderada e intensa).
 A dor é somática ou referida?
A dor pode estar relacionada ao local lesado ou pode ser referida. A dor referida ocorre devido à convergência de fibras aferentes de diversos tecidos na medula espinal. Esse é o mecanismo que explica a dificuldade em diferenciar uma isquemia miocárdica de um espasmo de esôfago, ou até mesmo explicar porque o infarto de miocárdio leva sensação dolorosa ao membro superior esquerdo, pescoço e mandíbula. Conhecer a existência e importância da dor referida pode auxiliar na formulação de diagnósticos diferenciais.
 Qual o estado psicológico do paciente?
Transtornos ansiosos e do humor podem interferir ou estar relacionados com a dor e são comuns em pacientes com dor crônica. O tratamento desses distúrbios pode ser de extrema valia no manejo da dor crônica.
7.0 Exame Físico
Como a dor é um sintoma, não há um exame físico específico para definirmos se o paciente tem ou não dor. Sinais indiretos podem ser indicativos de dor, como fácies de dor (franzir a testa, fechar os olhos), posição antálgica, taquicardia, hipertensão arterial e sudorese. Tais sinais podem estar ausentes em pacientes com dor crônica.
A inspeção e a palpação das áreas dolorosas podem levar ao diagnóstico. A inspeção será útil principalmente em afecções dermatológicas, como por exemplo em celulites e erisipelas, quando houver Dor neuropática após infecção por herpes-zoster ou em áreas de cianose podendo indicar áreas de isquemia tecidual.
Examinar com cuidado a área dolorosa ajudará a definir a topografia da doença envolvida. É importante saber, por exemplo, se a dor é superficial ou profunda ou se é articular ou óssea. É importante identificar limitações ao movimento, irradiações, situações de piora e posições antálgicas.
O exame da área contralateral à da dor pode fornecer informações na avaliação da sensibilidade do paciente e ajuda a revelar alterações que levem ao diagnóstico, como cianose, hipertricose, assimetrias e outras alterações dermatológicas.
Dor Aguda
O tratamento ideal para a dor aguda é remover a causa de base. Porém, nem sempre o alívio da dor será imediato após a causa de base ter sido corrigida. Outro conceito importante é o de que após melhora da dor com a terapêutica instituída esta não deixará de ser um sinal de perigo, devendo ser investigada caso ainda não tenha sido esclarecida a causa. Vários agentes analgésicos podem ser utilizados no controle da dor aguda. Em situações de emergência e/ou casos de dores muito intensas, geralmente lança-se mão de medicamentos por via intravenosa; se isso for impossibilitado, podem-se empregar as vias intramuscular, subcutânea ou sublingual. Em dores de moderada ou fraca intensidade pode ser consideradas as vias oral e retal.
As duas classes mais importantes de analgésicos no controle da dor agudam são os analgésicos opióides e os não-opióides; estes últimos incluem os antiinflamatórios não-hormonais (AINHs). Os analgésicos não-opióides são indicados para o tratamento da dor moderada ou fraca, e os antiinflamatórios podem ser utilizados, com grande eficácia, em dores do tipo inflamatório. Os agentes opióides são mais utilizados em quadros de dores moderadas ou intensas.
Dor Crônica
O tratamento da dor crônica é complexo, sendo muitas vezes necessário envolver uma equipe multidisciplinar, incluindo médicos, enfermeiras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, entre outros.
O tratamento das agudizações compreende os analgésicos não-opióides e opióides descritos anteriormente. Já o tratamento da dor crônica costuma envolver, além dos analgésicos opióides e não-opióides, o uso de medicações adjuvantes.
O uso de analgésicos opióides e não opióides deve ser feito com critério na dor crônica. Em alguns casos, por exemplo, o uso de analgésicos não será efetivo, como é o caso da fibromialgia e outras doenças funcionais. O uso de analgésicos pode inclusive piorar o prognóstico em alguns casos, por exemplo, quando uma enxaqueca se torna uma cefaléia crônica devido ao abuso de analgésicos, ou quando o paciente torna-se dependente de opióides devido ao uso prolongado. No entanto, muitas vezes é necessário usar os analgésicos na dor crônica, como em casos de dor oncológica, dores neuropáticas intensas ou osteoartrose avançada.
A escolha das medicações adjuvantes para o tratamento da dor crônica baseia-se no tipo de dor e nas comorbidades do paciente. Uma dor crônica de padrão neuropático, por exemplo, costuma responder aos antidepressivos (principalmente os tricíclicos), ou anticonvulsivantes. Se a dor estiver associada a depressão,ansiedade ou insônia, os antidepressivos tricíclicos serão a droga de escolha.
É muito importante investigar a coexistência de quadros depressivos associados à dor crônica, pois essa associação provavelmente diminuirá o limiar a dor do paciente. O tratamento com antidepressivos, neste caso, facilitará o tratamento da dor.
Tratamento Não-farmacológico
Existem várias técnicas não-farmacológicas para o tratamento da dor aguda ou crônica. Com exceção da termoterapia superficial em casos de lesão músculo-esquelética não complicada, geralmente são indicadas por profissionais de saúde especializados no tratamento das síndromes dolorosas, como fisiatras, ortopedistas, reumatologistas, fisioterapeutas, neurologistas e outros profissionais habituados ao tratamento da dor.
Termoterapia
A termoterapia poderá ser de adição (calor) ou de subtração (frio). A termoterapia por adição consiste do emprego de calor superficial ou profundo. O calor superficial pode ser obtido mediante compressas quentes, bolsa de água quente, tanque de turbilhão, tanque de Hubbard, forno de Bier ou radiação infravermelha. Já o calor profundo pode ser obtido mediante ultra-som, ondas curtas e microondas.
A termoterapia por adição determina vasodilatação, melhora do metabolismo e da circulação local, aumento de fagocitose, aumento da flexibilidade dos tecidos moles, relaxamento muscular, analgesia e redução da rigidez articular. Com isso, obtêm-se remoção de substâncias angiogênicas, melhor oxigenação e nutrição tecidual favorecendo a cicatrização e reparação da área lesada. Está indicada quando se pretende alcançar diminuição da contratura muscular, diminuição da rigidez articular, em mialgias localizadas e/ou generalizadas, na resolução de hematomas e na analgesia em bursites, tenossinovites, fibrosites, fibromialgia, tromboflebites superficiais, distrofia simpático-reflexa e lombalgias.
O calor local nunca deve ser utilizado em lesões músculo-esqueléticas agudas, pois pode aumentar a hemorragia e o edema no local. Nas primeiras 48 horas de uma lesão muscular aguda deve-se usar a crioterapia (descrita a seguir). Também não se deve usar calor local nas seguintes situações: processos inflamatórios agudos, hemorragia, alterações de coagulação, insensibilidade ao calor, obnubilação, comprometimento da regulação térmica (pelo uso de neurolépticos), áreas com insuficiência vascular ou isquêmica, pele atrófica, tecidos fibrosados, suspeita de tumoração maligna, regiões gonadais e gestação.
Na termoterapia superficial, o calor é aplicado em períodos de até 30 minutos, sempre se evitando o calor excessivo, que poderá queimar a pele e piorar a área de lesão.
Já a termoterapia profunda com o uso de ultra-som, ondas curtas e microondas deve ser sempre indicada por profissionais familiarizados com as diferentes técnicas.
A crioterapia também é útil no tratamento das doenças músculo-esqueléticas, sendo particularmente útil nas primeiras 48 horas da lesão, pois levará à diminuição do edema formado e terá ação analgésica. Deve ser feita por períodos de, no máximo, 20 minutos, evitando-se sempre o frio excessivo, que poderá levar a lesões de pele e nos nervos. Novas aplicações de 20 minutos podem ser realizadas uma vez por hora. A crioterapia é contra-indicada em pacientes com síndrome de Raynould, insuficiência vascular periférica, crioglobulinemia e urticária ao frio.
Acupuntura
É um procedimento terapêutico da medicina tradicional chinesa. A analgesia decorreria de um mecanismo denominado contra-irritação, que é um processo no qual um estímulo nociceptivo em uma região do corpo alivia a dor em uma estrutura distante e/ou profunda, envolvendo para isso o controle inibitório nocivo difuso. No entanto, a medicina ocidental ainda não consegue explicar pela fisiopatologia grande parte dos efeitos da acupuntura.
Cinesioterapia
No tratamento não-farmacológico da dor, a cinesioterapia permite ganho e/ou manutenção de amplitude dos movimentos articulares, fortalecimento muscular, desbridamento de retrações teciduais, alongamento músculo-tendíneo global e localizado, estabilização da propriocepção e do equilíbrio, adequação da postura, aprimoramento da coordenação motora, melhora da capacidade aeróbica e da resistência à fadiga muscular.
A cinesioterapia não deverá ser realizada na presença de neoplasia comprometendo a área a ser manipulada, deformidade óssea com rigidez articular, artrite inflamatória aguda, doença vascular e alterações degenerativas em estado avançado.
Estimulação Elétrica
Várias modalidades de terapêutica com estimulação elétrica podem ajudar no manejo da dor. Pode-se incluir a estimulação elétrica transcutânea, estimulação elétrica do nervo periférico, estimulação da medula espinal e estimulação intracerebral ou cerebral profunda (casos extremos).
Na estimulação elétrica transcutânea, impulsos elétricos são liberados por meio de eletrodos na pele para as fibras nervosas. Seu mecanismo de ação é controverso. Acredita-se haver alteração nos sistemas de modulação da dor, com ativação do sistema supressor. Tem como principais indicações dor por desaferentação, artrite reumatóide, osteoartrose e síndrome miofascial.
Terapia Cognitivo-comportamental
Envolve uma ampla variedade de habilidades e métodos de relaxamento, permitindo ao paciente preparar-se para a dor e suportá-la. Pode ser utilizada em pacientes com dor de origem oncológica. Visa modificar a experiência subjetiva do paciente permitindo que adquira habilidades cognitivas e comportamentais que lhe possibilitem lidar melhor com a dor.
Técnicas Invasivas
Devem ser indicadas e realizadas por profissionais especializados. As principais técnicas são a administração de opióides por via tecal, infiltração local de analgésicos, bloqueio neuronal e ablação cirúrgica de nervos, sendo geralmente indicadas para dores muito intensas e refratárias.
 A dor pode ser classificada em quatro tipos de acordo com a fisiopatologia: nociceptiva, inflamatória, neuropática e funcional.
 Tanto a dor nociceptiva quanto a inflamatória pode ser diferenciada em somática ou visceral.
 A Dor neuropática é resultado de lesões anatômicas do sistema nervoso, tendo como característica principal a dor em queimação ou “ferroada”.
 fibromialgia, síndrome do intestino irritável, cefaléia tensional e algumas formas de dor torácica não-cardíaca são exemplos de dor funcional.
 Uma correta caracterização do quadro doloroso é fundamental para se estabelecer o diagnóstico diferencial e para se programar a abordagem terapêutica.
 Na tentativa de se avaliar objetivamente um sintoma que é subjetivo, foram criadas as escalas de dor, sendo uma das mais utilizadas a numérica, que gradua a intensidade em níveis variando de 0 a 10.
 Transtornos ansiosos e do humor podem interferir ou estar relacionados com a dor e são comuns em pacientes com dor crônica.
 Mais do que simplesmente tratar a dor, esta deve sempre ser considerada um sinal de alerta e ter sua causa esclarecida.
 Os opióides podem levar a tolerância, dependência ou adição, portanto o seu uso em casos de dor não oncológica deve ser criterioso.
 A meperidina é uma escolha menos apropriada do que a morfina, visto que, quando utilizada em repetidas doses, resulta em acúmulo de metabólitos tóxicos que atuam no sistema nervoso central, podendo levar a convulsões e confusão mental, além de induzir dependência mais frequentemente que a morfina.
 Recomenda-se extrema cautela com o uso de opióides, principalmente os opióides fortes, iniciando-se sempre na menor dose possível e aumentando-se gradativamente até atingir o efeito analgésico adequado, sempre monitorando os efeitos colaterais, principalmente sonolência, depressão respiratória e hipotensão.
 O uso de analgésicos muitas vezes não é efetivo em casos de dor crônica, como é ocaso da fibromialgia e outras doenças funcionais. O uso de analgésicos pode inclusive piorar o prognóstico em alguns casos, por exemplo, quando uma enxaqueca se torna uma cefaléia crônica devido ao abuso de analgésicos, ou quando o paciente se torna dependente de opióides devido ao uso prolongado.
 É importante investigar a coexistência de quadros depressivos associados a dor crônica, pois o tratamento com antidepressivos, neste caso, facilitará o tratamento da dor.
 Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina e clomipramina), são os mais usados no tratamento da dor crônica, sendo particularmente úteis em casos de cefaléia tensional, enxaqueca, fibromialgia e dores neropáticas.
 Os antidepressivos tricíclicos devem ser evitados em pacientes com história prévia de arritmias, distúrbio de condução no eletrocardiograma e com insuficiência cardíaca, pois podem aumentar o risco de arritmias nesses pacientes.
 Muitos anticonvulsivantes são úteis no tratamento de dor com características neuropáticas e na profilaxia de enxaqueca.
 Os beta-bloqueadores são as drogas de primeira escolha na profilaxia de enxaqueca, juntamente com os antidepressivos tricíclicos.
 O calor (superficial ou profundo) está indicado em contraturas musculares, rigidez articular, mialgias localizadas e/ou generalizadas, na resolução de hematomas e na analgesia em bursites, tenossinovites, fibrosites, fibromialgia, tromboflebites superficiais, distrofia simpático-reflexa e lombalgias. Nunca deve ser utilizado em lesões músculo-esqueléticas agudas, e deve ser evitado em processos inflamatórios agudos, hemorragia, alterações de coagulação, insensibilidade ao calor, obnubilação, comprometimento da regulação térmica (pelo uso de neurolépticos), em áreas com insuficiência vascular ou isquemia, pele atrófica, tecidos fibrosados, suspeita de tumoração maligna, regiões gonadais e gestação.
 A crioterapia é útil no tratamento das doenças musculoesqueléticas, principalmente nas primeiras 48 horas da lesão, pois levará à diminuição do edema e terá ação analgésica.
8.0 DIAGNÓSTICO DA INFLAMAÇÃO
O que é a inflamação?
A inflamação é a resposta de proteção normal do corpo a uma lesão. Ocorre quando os nossos glóbulos brancos entram em ação para nos proteger de uma infeção, por exemplo de bactérias ou vírus. Também pode ocorrer quando o nosso corpo sofre uma lesão, por exemplo devido a um estiramento ao praticar desporto, frequentemente fica doloroso e inchado, devido à inflamação.
Quanto tempo dura a inflamação?
A inflamação aguda é uma resposta imunitária que normalmente dura apenas alguns dias e é normalmente benéfica para a recuperação, apesar de ser muitas vezes acompanhada de sensações desagradáveis como comichão ou dor.
Ocorre quando o sistema imunitário tenta proteger órgãos de infeções e lesões. O seu propósito é localizar e eliminar tecido danificado de forma que o corpo possa começar a recuperar.
Sintomas da inflamação
Há cinco sinais, ou sintomas, que podem indicar uma inflamação aguda: vermelhidão, calor, inchaço, dor e disfunção, por exemplo ser difícil mover normalmente a zona afetada. Algumas inflamações podem ser menores, afetando apenas uma pequena área e irão recuperar por si, mas também podem ser generalizadas, dolorosas e requerer tratamento.
Diagnóstico e tratamento
Se a dor que sente for forte ou durar muito tempo deverá consultar um médico, que o examinará e provavelmente pedirá que faça análises ao sangue ou exames de imagiologia, tais como raios X, ressonâncias magnéticas ou tomografia computadorizada para apurar a causa da inflamação. O médico pode também recomendar tratamento, tal como tomar anti-inflamatórios não-esteróides, que são usados para propósitos anti-inflamatórios e alívio da dor.
Quem promove a inflamação?
A inflamação, é desencadeada mediante um estímulo. Esse estímulo é reconhecido por células locais, especialmente os macrófagos, que após serem ativados iniciam a produção de importantes substâncias, como as citocinas e as quimiocinas.
As principais substâncias produzidas e presentes em um processo inflamatório agudo são IL-1, IL-6, TNF-alfa. Essas citocinas promovem diversas ações e eventos. 
Uma dessas ações visa aumentar o número de leucócitos que chegam ao local, e assim ocorre a vasodilatação, aumentando o fluxo sanguíneo e consequentemente os leucócitos.
Ao serem liberadas, essas substâncias ativam células endoteliais a expressarem moléculas de adesão, as selectinas. Com isso, os leucócitos que estão circulando no sangue, principalmente os neutrófilos e monócitos, iniciam um processo de rolamento se ligando fracamente as selectinas.
Em seguida, também por estímulo das citocinas, principalmente TNF e IL-1, o endotélio começa a expressar integrinas, e nessas moléculas de adesão os neutrófilos e monócitos em processo de rolamento se ligam fortemente, e após essa forte ligação inicia-se o processo de diapedese, que consiste na passagem de tais leucócitos do vaso sanguíneo para o tecido, passagem essa que ocorre por entre as células endoteliais. 
Alfa-1 Antitripsina
Também é uma proteína produzida pelo fígado. Sua função é inativar algumas enzimas liberadas durante os processos inflamatórios, como a elastase liberada pelos neutrófilos, de modo a reduzir o dano tecidual no organismo. 
Dessa forma, seus valores se elevam durante os processos inflamatórios e/ou infecciosos.
Uma peculiaridade importante é que, se a alfa-1 antitripsina estiver abaixo do valor normal indica que a ação protetora que ela realiza está deficiente, e isso pode levar ao desenvolvimento de enfisema (por destruição da elastina no parênquima pulmonar), e doença hepática. 
Interleucina-6
A interleucina-6 (IL-6), é uma substância muito conhecida nos processos inflamatórios, como conversamos anteriormente, sendo importantíssima na resposta imunológica desencadeada por infecções. Também está presente em diversas doenças autoimunes. 
Níveis elevados podem indicar a ocorrência de processos inflamatórios. 
Ferritina
A ferritina é uma substância envolvida no armazenamento de ferro. Geralmente seus níveis são proporcionais à quantidade de ferro no organismo. 
Por ser uma proteína de fase aguda, em casos de inflamação ou infecção, ela se eleva. Porém, essa elevação não é proporcional à quantidade de ferro no organismo. 
Outra importante utilidade da ferritina é a pesquisa da causa entre os diversos tipos de anemia, pois se o paciente apresentar anemia e a dosagem de ferritina demonstrar valores abaixo do normal, a anemia pode ser decorrente de deficiência do ferro. 
Haptoglobina
A haptoglobina, proteína produzida pelo fígado, possui como função retirar a hemoglobina livre do plasma. 
Assim como as anteriores, é uma proteína de fase aguda, e em quadros inflamatórios como colite ulcerativa (uma doença inflamatória intestinal), infarto agudo do miocárdio, doenças reumáticas em fase aguda e em infecções, encontra-se elevada. 
A dosagem de haptoglobina é muito importante na pesquisa diagnóstica das anemias, pois quadros de anemia hemolítica podem provocar a redução de haptoglobina, devido ao aumento do consumo. 
Hepcidina
A hepcidina é uma proteína muito importante na homeostase sistêmica do ferro, ou seja, é ela quem controla o ferro plasmático. Assim, em altas concentrações leva à redução do ferro plasmático, enquanto em concentrações reduzidas aumenta a concentração do ferro sérico. 
Essa ação se dá, pois, a hepcidina se liga à ferroportina – uma proteína presente na membrana de várias células como macrófagos, enterócitos e hepatócitos, sendo o poro por onde o ferro sai da célula -, e assim, quando a hepcidina se liga à ferroportina, ela impede a saída de ferro das células. 
Quando ocorrem processos inflamatórios e/ou infecciosos, as concentrações de hepcdina se elevam. A importância disso é que, maiores concentrações de hepcidina reduzem as concentrações de ferro,e assim, reduz a disponibilidade de ferro para microrganismos, reduzindo assim a virulência do patógeno e controlando a infecção. 
Procalcitonina 
A procalcitonina é um hormônio normalmente produzido pelas células C da tireoide, e que permanece dentro dessas células. 
Quando se têm processos inflamatórios extensos ou infecções sistêmicas, a procalcitonina passa a ser produzida por outras células como os macrófagos, e assim é liberada na circulação, e seus níveis são detectados pela dosagem sérica. 
Esse marcador tem sido considerado um importante marcador clínico, por ter maior especificidade às infecções bacterianas, e por diminuir rapidamente quando a infecção é controlada, o que favorece muito no acompanhamento da antibioticoterapia. 
É considerado também um marcador de prognóstico nas infecções sistêmicas. 
Amiloide Sérico A
Outra proteína de fase aguda, produzida pelo fígado, o amiloide sérico A é importantíssimo na resposta inflamatória, uma vez que estimula a expressão a liberação de diversas substâncias como IL-1 beta, IL-18 e o TNF-alfa (fator de necrose tumoral).
Além desses estímulos, o amiloide sérico A realiza uma importante função de potencializar a opsonização de microrganismo, e assim induzir a fagocitose. 
Assim, como as demais proteínas de fase aguda, o amiloide sérico A se eleva em processos inflamatórios. 
Diapedese. Nessa imagem vemos os polimorfonucleares, neutrófilos, migrando do vaso em direção ao tecido, passando através das células endoteliais. O terceiro neutrófilo (mais superior) está fagocitando microrganismos. Já o segundo neutrófilo está liberando substâncias no tecido. E o primeiro, ainda está no vaso sanguíneo.
Para que seja possível a diapedese, deve ocorra o aumento da permeabilidade, ou seja, aumento do espaço entre as células endoteliais. Porém, além das células, há passagem de outras substâncias. 
Os leucócitos ao chegarem no local onde há a presença de algum agente agressor ou lesão celular, iniciam sua atividade liberando mais citocinas e quimiocinas para amplificar a resposta.
Tem-se o importante processo de fagocitose, o qual os leucócitos ali presentes englobam microrganismos ou tecidos lesados e os digerem por meio da liberação de substâncias tóxicas como óxido nítrico, espécies reativas de oxigênio e lisozimas.
Os leucócitos também podem liberar suas substâncias no tecido de modo a combater os agentes ali presentes e com isso afetam tanto os microrganismos quanto o próprio tecido.
Processo de Fagocitose – Na imagem o processo de fagocitose por uma ameba – há a emissão de pseudópodes que englobam a bactéria, se fecham formando o fagossomo. Ocorre então a fusão do fagossomo com o lisossomo, formando o fagolisossoma, local onde ocorre a digestão da bactéria. E por fim, alguns resíduos são eliminados.
Após a destruição do agente agressor ou da digestão de algum tecido lesado (necrótico), há estímulo para a limpeza e regeneração do tecido, e a principal célula envolvida nesse processo é o macrófago. 
Conhecemos então, como se dá o processo de inflamação e algumas etapas importantes. Mas, diante de tantas alterações, é esperado que aconteçam muitas repercussões clínicas desse processo
9.0 CONCLUSÃO
É indiscutível a importância de se estabelecer a dor como 5º sinal vital, principalmente em oncologia, visto que o impacto da doença é global. A monitorização sistemática da dor mostra ser um recurso que facilita a comunicação entre a equipe de saúde e o paciente, colabora com a sobrevida e a QV do paciente e ainda reduz o seu período de permanência nas instituições hospitalares.
Pode-se concluir que a dor interfere de forma negativa nas atividades da vida diária de um indivíduo, precisando de imediato entendê-la como sinal vital e intervir adequadamente.
A enfermagem presta cuidados no manuseio da dor de modo limitado acarretando um gerenciamento inadequado do sintoma álgico e aquém da demanda dos pacientes.
A maioria dos profissionais enfermeiros não domina o mecanismo do quadro doloroso, baseando-se em parâmetros comportamentais para a identificação da dor no paciente, em virtude do desconhecimento das escalas de mensuração da dor e também fundamentam as ações terapêuticas de enfermagem antiálgicas no modelo médico. Esses achados mostram a necessidade de instaurar processos educativos de forma emergencial para que os enfermeiros possam desenvolver uma qualificação periódica e atualizada de enfermagem oncológica para a problemática da dor.
Em meio às reflexões, suscita-se ainda a proposta de uma reestruturação nos currículos de graduação do curso de enfermagem, incluindo a temática da dor e seus afins, com o propósito de subsidiar os estudantes no gerenciamento da dor no processo de cuidar.
Reitera-se que o paciente necessita de acolhimento, apoio familiar e cuidado numa perspectiva ampla de intervenções de enfermagem, para que desenvolva estratégias de enfrentamento à doença, controle da dor e garanta seu bem-estar.
10. REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS:
1. Ojugas, A. C. "A dor através da história e da arte". Vol.1, p.3. Atlas Medical Publishing Ltd. 1999.
2. Nocicepção é o processo neural no qual o estímulo que pode despertar a dor é detectado pelo sistema nervoso.
3. Scholz, J.; Woolf, C. J. "Can we conquer pain?" Nature Neurosciences, Vol.5, pp.1062-1067. 2002.
4. Melzack, R. & Wall, P.D. The challenge of pain. pp.33-41. Basic Books ed. 1983.
5. Gatchel, R. J., 1996. Apud Hortense, P. "Escalonamento comparativo de diferentes dores nociceptivas e neuropáticas, por meio de métodos psicofísicos variados". Tese de doutorado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. USP. 2007.
6. Foucault, M. 1980. Apud Hortense, P. "Escalonamento comparativo de diferentes dores nociceptivas e neuropáticas, por meio de métodos psicofísicos variados". Tese de doutorado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. USP. 2007.
7. Ferreira, J., 1998. Apud Hortense, P. "Escalonamento comparativo de diferentes dores nociceptivas e neuropáticas, por meio de métodos psicofísicos variados". Tese de doutorado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. USP. 2007.
8. Helman CG, 1994. Apud Hortense, P. "Escalonamento comparativo de diferentes dores nociceptivas e neuropáticas, por meio de métodos psicofísicos variados". Tese de doutorado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. USP. 2007.
9. Cahana, A. "Pain and philosophy of the mind". Pain Clinical Updates. Vol.XV, no.5. July 2007.
10. Damásio, A. R. O erro de Descartes, emoção, razão e o cérebro humano. Companhia de Letras. São Paulo. 1994.
11. Ajuriaguerra, J.D. & Hécaen, H. Le córtex cerebral, pg 41,43. Masson et Cie, França, 1960.
12. Tolosa AP, Canelas HM. Propedêutica neurológica, p.248. Sarvier. 1971.
13. Pasternak . "22nd Annual Scientific Meeting". Chicago. 2003.
14. Ross, Elisabeth Kübler. Sobre a morte e o morrer. Martins Fontes. 1969.
15. Melzack, R. "The short-form McGill Pain Questionnaire". Pain. Vol.30, no.2, pp.191-7. 1987.
3 cm