anemia megaloblástica

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12/08/2021 Clínica médica - Hematologia Natalia Lisboa 
Anemia megaloblástica 
Anemia é a diminuição da contagem de glóbulos vermelhos. É considerado anemia caso a contagem de Hb 
esteja menor que 13 para homens e menor que 12 para mulheres (considerar 11 para gestantes) 
A anemia megaloblástica é um subconjunto de anemias macrocíticas nas quais a fase de maturação da 
eritropoiese na medula óssea é anormal, resultando em precursores eritróides que são grandes e mostram 
falha de maturação nuclear (megaloblastos). 
Ou seja, as anemias megaloblásticas resultam de condições nas quais a síntese do ácido nucleico é 
normal. Está relacionada com deficiência de vitamina B12 e de ácido fólico 
Metabolismo do ácido fólico e da vitamina B12 
O ácido fólico é transformado em tri-hidrofolato e depois em metiltetra-hidrofolato que vai ser desmetilado 
virando metileno tetra-hidrofolato. Quem faz essa desmetilação é a cobalamina (vitamina B12 depois de 
absorvida), e quando ela tira o radical metil do metiltetra-hidrofolato, ela passa a se chamar metilcobalamina, 
e o metiltetrahidrofolato se torna o metileno tetra-hidrofolato. A metilcobalamina vai transferir esse metil para a 
homocisteína, e assim ela vai se tornar a metionina. O metileno tetra-hidrofolato é uma enzima que vai 
participar da formação da uridina fosfato para formar a timina (uma base de antígeno muito importante para a 
formação do DNA e sem ela o DNA se torna irregular). A cobalamina ainda transforma o ácido metilmalonico 
em acetil-CoA. Portanto, a vitamina B12 é responsável por formar os componentes que irão realizar a 
mielinização das células nervosas e por formar componentes necessários para a formação do DNA. 
O ácido fólico e a vitamina B12 participam, portanto, da formação de uma base nucleotídica. 
Sem base nucleotídica suficiente (associada a deficiência de B12) para fazer o pareamento do DNA não há o 
suficiente para fazer divisão celular para virar duas células, então forma uma só: o megaloblasto 
 
Na presença de vitamina B12 a metilmalonico-CoA vira succinato-CoA. Na ausência de B12 vira ácido 
metilmalonico e isso é detectável em urina. 
A metionina está envolvida com a mielinização dos nervos. 
A falta de qualquer vitamina B12 ou ácido fólico retarda a síntese de ADN, além de levar à síntese de 
mielina anormal, possivelmente através de uma deficiência de metionina 
12/08/2021 Clínica médica - Hematologia Natalia Lisboa 
Causas de anemia megaloblástica 
Vitamina B12 (causa mais comum): 
• Consumo inadequado, apesar de ser raro (apenas veganos) 
• Falha de absorção devido a deficiência de fator intrínseco como a anemia perniciosa (gastrite atrófica) 
ou gastrectomia total ou subtotal 
• Doenças do íleo terminal como a doença de Chron, estenoses e fístulas que isolam o íleo terminal e 
remoção cirúrgica do íleo terminal 
• Competição por vitaminas B12 entre microrganismos intestinais como supercrescimento bacteriano e 
“tênia do peixe”. 
• Drogas como para-aminossalicílico (agente antituberculose) 
• Deficiência congênita de transcobalamina II 
OBS: o fator intrínseco faz um complexo com vitamina B12 no estômago (FI é produzido nas células parietais 
gástricas), e ao chegar no íleo terminal entra no enterócito. Se não acontecer essa ligação, a vitamina B12 é 
excretada nas fezes 
OBS2: anemia perniciosa é muito comum em idosos, e é causada pela gastrite atrófica (que é pré-neoplásica) 
Ácido fólico: 
• Ingesta inadequada por alcoolismo crônico ou desnutrição 
• Falha de absorção como espru tropical (doença celíaca) 
• Aumento de demanda como na gravidez e infância (por isso se recomenda que a gestante tome ácido 
fólico) e estados de maior síntese de DNA (neoplasias malignas) 
• Drogas com atividade antagonista ao ácido fólico como quimioterápicos e anticonvulsivantes (hidantal) 
Patologia 
A patologia está associada diretamente a uma falha no processo de divisão celular já que não são produzidas 
as bases nucleotídicas em quantidade adequada. Com isso, a formação de DNA fica prejudicada. 
Mudanças da eritropoiese normoblástica para megaloblástica. 
Os megaloblastos são maiores devido a um citoplasma aumentado e mostram atraso na maturação nuclear a 
assincronia com citoplasma 
Eritropoiese ineficaz: quase 90% das células que são produzidas morrem. Essa morte acontece dentro da 
medula. Dito isto, o marcador de hemólise estará alterado (altos valores de DHL) 
Alteração de neutrófilos: os neutrófilos se apresentarão hipersegmentados 
Medula óssea: 
• Maturação retardada leva a um acúmulo de células precursoras de ritrocitos 
• A medula óssea é hipercelular e contém um grande número de megaloblastos 
• Como resultado de hemólise intramedular ou eritropoiese ineficaz. 
o A hemólise acontece porque as células grandes produzidas não conseguem deixar a medula 
óssea e atingirem a corrente sanguínea, e então acontece essa destruição intramedular que 
resulta no aumento da lactato desidrogenase DHL. 
o As células megaloblásticas que são destruídas dentro do baço resultam em um acúmulo do 
composto heme e consequentemente no aumento de bilirrubina indireta. 
• Agravamento da anemia e discreta elevação da bilirrubina sérica e lactato desidrogenase DHL 
OBS: na falta do B12 tem sintomas neurológicos e na falta de ácido fólico não 
 
12/08/2021 Clínica médica - Hematologia Natalia Lisboa 
Aspectos clínicos e diagnósticos 
Sintomas de anemia grave: fraqueza, sonolência, lentificação do raciocínio, dor nas pernas 
Caraterizado um quadro de pancitopenia devido ao comprometimento da divisão celular na medula óssea. 
Anemia perniciosa: deficiência de B12, após 50 anos e mais frequente em homens que em mulheres 
Alterações neurológicas são devidas a desmielinização por mecanismos incertos: 
• A anormalidade neurológica na anemia perniciosa é a degeneração combinada subaguda da medula 
espinhal, caracterizado por desmielinização das colunas posterior e lateral da medula. Isso leva a 
parestesia, perda de posição e sentido de vibração, fraqueza, ataxia e espasticidade. 
• A neuropatia periférica é devido a desmielinização segmentar de nervos 
Língua atrófica: o paciente não sente gosto (perda de paladar), além de isso causar dor, fazendo com que o 
paciente não coma e perda muito peso 
Lesão vitiguliforme: acontece em consequência da falta de B12/ácido fólico que compromete o processo de 
divisão celular dos melanócitos 
Diagnóstico 
Diagnóstico clínico: 
• Sintomas de anemia 
• Baço pode estar discretamente aumentado 
• Glossite 
• Possível quadro de parestesia 
Diagnóstico laboratorial: 
• Hemograma macrocítico 
• Medula óssea megaloblástica (não se faz mais) 
• Vitamina B12 diminuída 
• Ácido fólico 
• Anticorpo contra o fator intrínseco 
• Dosagem de desidrogenase lática (DHL), BTF e reticulócitos 
• Bilirrubina discretamente aumentada 
Tratamento 
• Vitamina B12 1000 UI ou 5000 UI. O início do tratamento é IM, e o restante do tratamento segue 
sublingual 
• Ácido folínico EV 
• Ácido fólico 5mg VO 
Seguimento 
• Endoscopia anual já que a gastrite atrófica é uma lesão pré-neoplásica e precisa ser monitorada 
• Dosagem de função tireoidiana: risco de desenvolvimento de tireoidite de Hashimoto devido a ação do 
autoanticorpo 
• Reposição por tempo indeterminado