Gastro - Doenças da Vesícula Biliar

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GASTRO – DOENÇAS DA VESÍCULA 
BILIAR 
LITÍASE BILIAR 
É uma doença em que há formação de cálculos biliares 
com sede predominante na vesícula, mas que podem 
migrar para os canais biliares. 
Os cálculos podem ser divididos quanto a sua 
composição: 
✓ Colesterol: 70% de sua composição é colesterol; os 
outros 30% são sais biliares, ácido graxo, 
fosfolipídeos e proteínas 
✓ Cálculos pigmentares: 25% de colesterol; o 
principal componente é o bilirrubinato de cálcio. 
 
FATORES DE RISCO 
✓ > 50 anos 
✓ Sexo feminino 
✓ Historia familiar (predisposição genética) 
✓ Perda de peso rápida 
✓ Gravidez e paridade 
✓ Jejum prolongado 
✓ Sedentarismo 
✓ Dieta rica em carboidratos e pobre em fibras 
✓ Síndrome plurimetabólica 
✓ Obesidade 
✓ Nutrição parenteral total 
✓ Drogas (clofibrato, estrógenos, progesterona, 
ceftriaxone, octreotide) 
✓ Doenças do íleo terminal 
✓ Lesões medulares 
 
FISIOPATOGENIA 
Saturação de colesterol 
O colesterol é formado por sais biliares, colesterol e 
fosfolipídios. A saturação biliar ocorre com a formação 
da bile litogênica (que contêm excesso de colesterol). 
Dessa forma, o colesterol não é dissolvido, tornando a 
bile bifásica (com colesterol cristalizado). 
 
Nucleação 
Agregação dos cristais de colesterol para formar 
macrocristais, mediado por mucina (glicoproteína/fator 
de pró-nucleação) 
 
Hipomotilidade vesicular 
Redução da motilidade vesicular relacionada à 
inflamação e ao acúmulo excessivo de colesterol na 
vesícula. 
 
Litíase pigmentada 
✓ Pretos: ocorre na vesícula biliar e está associada à 
hemólise (beta-talassemia, esferocitose hereditária 
e anemia falciforme), cirrose avançada, NPT, 
estados pós-ressecção ileal e pancreatite. 
✓ Marrons: podem ocorrer na vesícula ou nos ductos 
biliares. Colonização da bile por organismos 
entéricos e colangite ascendente. Os produtos 
desses processos enzimáticos podem se ligar ao 
cálcio formando sais insolúveis, culminando na 
formação de cálculos. 
 
QUADRO CLÍNICO 
Assintomática em 75% dos quadros, sendo 
acidentalmente diagnosticada em US abdominal. 
Quando sintomáticas na colecistolitíase, a apresentação 
é de dor biliar, caracterizada por dor em queimação no 
hipogástrio ou hipocôndrio direito, continua e com 
piora gradativa em 15-60min com platô por 1h. Náuseas 
e vômitos podem estar associados. Em episódio agudo, 
dor leve à palpação da vesícula biliar. 
 
DIAGNÓSTICO 
Ultrassom: exame de escolha. Imagens ecogênicas 
móveis e com sombra acústica. 
 
Colecistografia: indicado quando o US não identifica a 
litíase em quadros sugestivos e para candidatos à 
terapia de dissolução oral para excluir obstrução do 
ducto cístico. 
 
Raio X: só identifica cálculos de bilirrubinato 
US endoscópica: indicada para diagnostico de 
coledocolitíase 
 
TRATAMENTO 
Colecistolitíase assintomática: o tratamento é indicado 
quando: 
✓ Expectativa de vida > 30 ou 40 anos 
✓ Obesos candidatos a gastroplastia redutora 
✓ Populações de alto risco de neoplasias de vesícula 
biliar 
✓ Vesícula calcificada 
✓ Hipomotilidade vesicular 
✓ Pacientes que vivem em regiões sem condições de 
assistência médica ou que vão viajar para estas 
regiões. 
 
Colecistolitíase sintomática: sempre necessita de 
tratamento com colecistectomia videolaparoscópica. 
Tratamentos não-cirúrgicos possíveis são: dissolução 
oral com ácido chenodeoxicólico e litotripsia. Está 
indicada em pacientes sintomáticos com 
contraindicação ou que recusam a cirurgia, com 
cálculos pequenos, transparentes, vesícula funcionante 
e ducto cístico patente. 
COMPLICAÇÕES 
✓ Colelitíase aguda 
✓ Cólica biliar 
✓ Colangite aguda 
✓ Pancreatite aguda biliar 
✓ Colecistite enfisematosa 
✓ Vesícula hidrópica 
✓ Colecistite crônica 
✓ Síndrome de Mirizzi 
✓ Fístula e perfuração 
✓ Obstrução intestinal (íleo biliar) 
✓ Obstrução gástrica 
 
COLEDOCOLITÍASE 
É a presença de um cálculo biliar no ducto colédoco. 
Esse cálculo pode ser de origem: 
✓ Secundária (95%): originado na vesícula biliar e 
migra para as vias biliares, compostos por 
colesterol e de aparência negra ou amarela. 
✓ Primária: formado no próprio colédoco, geralmente 
resultante de estase e infecção biliar, de coloração 
acastanhada. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Geralmente assintomáticos. Quando presentes, os 
sintomas indicam obstrução completa ou parcial das 
vias, sendo, em sua maioria, transitórios. 
Dor do tipo biliar: quadrante superior direito ou 
epigástrio, durante 1 a 5 horas, podendo irradiar para 
escápula direita ou dorso. A dor é mais intensa e de 
maior duração que a dor de cólica biliar e pode ser 
acompanhada de náuseas e vômitos. 
Síndrome colestática (transitória): icterícia, colúria (urina 
escurecida) e acolia fecal (fezes brancas). 
 
Exames laboratoriais (testes de função hepática e enzimas 
canaliculares e hemograma) podem indicar: 
✓ Hiperbilirrubinemia da fração direta (>2-5mg/dL) 
✓ Fosfatase alcalina (> 150 U/L) 
✓ Aminotransferases (>100 U/L) 
✓ Leucocitose em casos de complicações 
 
COMPLICAÇÕES 
✓ Colangite bacteriana aguda (tríade de Charcot) 
✓ Abscesso hepático piogênico 
✓ Pancreatite aguda biliar 
✓ Cirrose biliar secundária 
 
DIAGNÓSTICO 
Síndrome colestática, especialmente quando flutuante, 
ou em qualquer individuo que será submetido à 
colecistectomia por colelitíase que também apresente 
riscos de coledocolitíase 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
US transabdominal 
Colangiografia retrógrada endoscópica (CPRE): em 
pacientes de alto risco e suspeita de coledocolitíase 
(icterícia flutuante, colúria, episódios de acolia fecal ou 
colangite bacteriana aguda recorrente). 
 
TRATAMENTO 
Papilotomia endoscópica (esfincterotomia endoscópica): feita 
por meio do CPRE; consiste na retirada dos cálculos que 
estão obstruindo a via biliar. 
Antibioticoterapia profilática: indicada em casos em que 
há colangite associada. 
Cirurgia: feita por via videolaparoscópica em 2 situações 
principais: (1) descoberta de coledocolitíase por 
colangiografia transoperatória durante o procedimento 
de colecistectomia; (2) falha no procedimento 
endoscópico. 
 
COLANGITE 
É a inflamação aguda do trato biliar decorrente de uma 
infecção e/ou obstrução. É aplicada para designar sinais 
e sintomas produzidos por uma inflamação biliar, sem 
se ater muito à presença ou não de alterações 
patológicas. Por isso, o diagnóstico é clínico! 
 
FISIOPATOLOGIA 
Presença de bactérias no trato biliar, geralmente 
oriundas do intestino e que acessam o trato por meio do 
fígado + obstrução biliar parcial ou completa. 
É presumido que a lesão obstrutiva ou o corpo estranho 
predispõem à colonização e ao crescimento bacteriano. 
CAUSAS BASE 
✓ Coledocolitíase 
✓ Tumores malignos 
✓ Estenoses benignas 
✓ Anastomose bilioentérica e procedimentos 
invasivos 
✓ Obstrução por corpo estranho 
✓ Obstrução por parasitas (áscaris lumbricoides) 
 
QUADRO CLÍNICO 
Tríade de Charcot: dor abdominal moderada no QSD + 
febre com calafrios + icterícia 
Pêntade de Reynold: tríade de Charcot + hipotensão 
(choque) + depressão do SNC = colangite supurativa 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
✓ Leucocitose com desvio 
✓ Hiperbilirrubinemia direta 
✓ Aumento de fosfatase alcalina, GGT, AST e ALT 
✓ Pesquisa por germes (E. coli; Klebsiella; E. faecallis; 
B. fragilis → gram-negativas!) 
 
DIAGNÓSTICO 
É clínico, mas deve-se buscar a causa base. 
CPRE: para confirmar coledocolitíase 
US: confirmar colelitíase e espessamento do trato biliar 
TC: suspeita de massas tumorais de fígado, pâncreas e 
vesícula 
 
TRATAMENTO 
1º dar suporte ao paciente, sobretudo através de 
antibioticoterapia empírica: 
✓ Amoxicilina + clavulanato 
✓ Ampicilina + sulbactam 
✓ Ceftriaxona/ciprofloxacina/levofloxacina + 
metronidazol 
 
COMPLICAÇÃO 
A colangite supurativa pode evoluir em um abscesso 
hepático 
 
COLECISTITE AGUDA 
Inflamação da vesículaque resulta da obstrução do 
ducto cístico por um cálculo. Geralmente ocorre em 
associação à colelitíase. 
 
FISIOPATOLOGIA 
A maioria dos casos é secundaria a uma obstrução 
intermitente do ducto cístico por um cálculo. A estase 
da bile, entretanto, pode resultar em dano à mucosa 
vesicular. Assim, há um aumento na pressão 
intraluminal, obstrução venosa e linfática, edema, 
isquemia, ulceração da parede e finalmente, uma 
infecção bacteriana secundária. 
A inflamação é decorrente da fosfolipases A, conversora 
da lectina em lisolectina (mediador químico da 
inflamação). 
 
Agentes bacterianos: E. coli, Klebsiella, E. faecallis; 
proteus e clostridium 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Mulher de meia-idade que já apresentava problemas na 
vesícula biliar e nota que a duração de seus sintomas é 
maior e não se resolvem sozinhos. 
Dor abdominal que aumenta paulatinamente, podendo 
começar no epigástrio e depois se estabelecer abaixo do 
gradil costal direito. Ao contrario da dor da colelitíase, 
a dor da colecistite persiste por mais de 6h. 
Pode estar presentes anorexia, náuseas, vômitos e febre 
baixa a moderada 
A região subcostal direita é hipersensível à palpação e 
há sinal de Murphy positivo (o paciente inspira 
profundamente e palpa-se a região subcostal direita; o 
paciente interrompe uma inspiração profunda) 
 
LABORATÓRIO 
✓ Leucocitose 
✓ Aumento discreto da bilirrubina direta (< 4mg/dL) 
✓ Aumento discreto da FA e TGO 
✓ Aumento da amilase sérica 
 
EXAMES DE IMAGEM 
US: é o primeiro a ser pedido 
Cintilografia de vias biliares 
 
TRATAMENTO 
✓ Internação hospitalar 
✓ Hidratação venosa 
✓ Analgesia 
✓ Dieta zero 
 
Antibioticoterapia: 5 a 7 dias ou até após a cirurgia 
✓ Amoxicilina + clavulanato 
✓ Ampicilina + sulbactam 
✓ Ceftriaxona + metronidazol 
✓ Ciprofloxacina/levofloxacina + metronidazol 
 
Cirurgia: colecistectomia por via videolaparoscópica. 
Deve ser realizada o mais precocemente possível. 
 
COMPLICAÇÕES 
✓ Perfurações 
✓ Fistulas 
✓ Íleo biliar (obstrução do I. delgado por um calculo 
biliar volumoso que foi parar no intestino por meio 
de uma fistula) 
✓ Síndrome álgica pós-colecistectomia 
 
 
COLECISTITE CRÔNICA 
 É a inflamação prolongada da vesícula biliar por crises 
repetidas de dor abdominal aguda e intensa do tipo 
cólica que podem ocorrer devido a estenoses dos ductos 
biliares ou microcálculos que migram e atingem os 
ductos biliares. 
O paciente não apresenta febre, mas pode referir 
náuseas ou vômitos. A vesícula não é palpável e pode 
estar reduzida de tamanho com paredes espessadas e 
fibróticas (vesícula em porcelana). 
Exames laboratoriais podem estar normais. 
Raio X e US 
Tratamento por cirurgia de colecistectomia 
laparoscópica.