Hipopituitarismo: Glândula Mestre Afetada

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Endocrinologia 17/05 ATD3
Hipopituitarismo: 
- Pituitária ou hipófise. 
Introdução:
- Prevalência 46/ 100.000. 
- Incidência de 4/ 100.000 por ano. 
- Mortalidade aumenta no hipopituitarismo. 
- Não é frequente. 
Hipófise:
- Glândula mestre (controla diversas outras 
glândulas importantes para funções do 
organismo). 
• TSH, LH/FSH, GH…
• É uma glândula que fica dentro da sela túrcica 
(ou turca) - lembra uma sela de montaria (osso 
na frente, embaixo e atrás, e em cima tem a 
meninge, que deixa passar só a haste hipofisária 
que chega ao hipotálamo). 
- Panhipopituitarismo: estamos falando da 
adeno-hipófise. 
• ACTH, GH, TSH, FSH/LH, prolactina. 
• ADH e ocitocina podem não ser afetados, pois 
são produzidos pelo hipotálamo, e apenas 
secretos pela neuro-hipófise.
- Adeno-hipófise é ligada ao hipotálamo pelo 
sistema porta hipofitário (hormônios 
hipotalâmicos inibem ou estimulam a aceno 
hipófise). 
Eixo hormonal:
- Hipotálamo geralmente estimulando a hipófise, 
que produz um hormônio que atua em alguma 
glândula alvo. 
- Ocorre um feedback negativo da glândula alvo a 
nível hipofisário e hipotalâmico. 
• Hipotálamo não faz feedback com a hipófise !!
- Existem fatores supra hipotalâmicos (por ex: 
estresse). 
- São vários os eixos que podem ser afetados:
• CRH —> corticotrofo —> ACTH (corticotrofina) 
—> córtex das suprarrenais —> cortisol (déficit: 
é o que mais complica) —> feedback negativo. 
- Addison (hipocortisolismo 1º): problema nas 
adrenais gera deficiência do cortisol e aldosterona 
(SRAA - 90% da nossa aldosterona - grave). 
- Hipodrenalismo central é mais brando que o 
primário (da adrenal), pois o SRAA da adrenal ainda 
vai estar funcionando. 
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• TRH —> tireotrofo —> TSH (tireotrofina) —> 
tireoide —> T3 e T4 —> T4 convertido em T3 na 
periferia —> feedback negativo. 
• GnRH (secreção pulsátil) —> gonadotrofos —> 
LH e FSH (gonadotrofinas) —> gônadas —> 
esteróides sexuais (estrogênio, progesterona, 
inibina, testosterona) —> feedback negativo 
(variável). 
- FSH estimula espermatogênese e maturação 
folicular. 
- LH estimula testosterona e induz ovulação. 
- 1 hormônio (GnRH) estimulando a produção de 2 
hormônios. 
- TSH, LH, FSH e hCG são glicoproteínas 
(semelhantes): o LH é quase igual ao hCG (eles tem 
uma cadeia alfa e uma cadeia beta) - possuem a 
cadeia alfa idênticas e se diferem pela cadeia beta. 
• GHRH —> somatotrofo —> GH —> fígado —> 
IGF-1 (fator de crescimento de condrócitos) —> 
feedbcak negativo mais via IGF-1. 
- GHBP: proteína ligadora de GH. 
- Balanço importante: GHRH estimula o 
somatotrofo e a somatostatina (SMS) inibe o 
somatotrofo —> grande oscilação dos níveis 
de GH. 
- GH efeitos direto na regulação de sódio e 
água, glicose…
• Dopamina (hipotálamica) inibe o lactotrofo da 
hipófise a produzir prolactina. 
- Se deixar de inibir, aumenta a prolactina (—> 
lactogênese). 
- Prolactina é um hormônio inibido. 
- Estradiol estimula diretamente a prolactina (ex: AC 
pode estimular), mas inibe a ejeção do leite. 
Lembrar sobre o GH:
• Várias ações. 
• IGF-1 é o hormônio que realmente faz crescer (é 
dependente do GH) - tem receptor em vários 
lugares além dos ossos. 
• GH com efeitos diretos (hiperglicemia e 
hipertensão). 
• GHPB: proteína ligadora do GH. 
- Padrão de secreção dos hormônios hipofisários: 
tem um padrão de pulsatilidade. 
• Pessoa normal: tem um padrão de pulsatilidade 
de liberação hormonal. 
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• Em situação de hiperprolactinemia: continua 
pulsátil e alto, e o LH/FSH ficam muito baixos 
(suprimidos). 
- Mulher que está amamentando (alta prolactina), 
mulher não ovula (FSH/ LH baixos). 
- Em um quadro de hipopituitarismo podemos estar 
a frente de 2 situações:
• Lesão hipotalâmica ou na haste:
- Prolactina vai estar alta. 
- E todos os outros (TSH, GH, ACTH, FSH/LH) 
vão estar baixos. 
- Os hormônios da adenohipófise vão estar 
baixos porque não vai ter nada de estímulo 
(não vai hormônio do hipotálamo para adeno-
hipófise). 
- Mas também impediu que chegasse a 
dopamina (inibidor) na hipófise, = prolactina 
alta. 
• Ex: plasil - anti hemático (bloqueia o 
receptor dopaminérgico, inclusive o recepor 
D2 à nível hipofisário = aumenta prolactina 
= aumenta lactogênense). 
• Lesão na hipófise: típico da síndrome de 
Sheehan (por exemplo).
- Vai ter tudo baixo ,TSH, LH/FSH, GH, ACTH 
vão estar todos baixos, inclusive a prolactina 
vai estar baixa também (não vai ser 
secretada). 
- Panhipopituitarismo - 2 ou mais setores 
afetados. 
- Hipopituitarismo - 1 setor afetado. 
Etiologias: hipopituitarismo. 
- Lesões infiltrativas: lesões que fazem com que 
aquele tecido sofra. —> são hipotalâmicas ou da 
haste (os fatores hipotalâmcos não chegam na 
hipófise). 
• Granulomatose das células de Langherhans 
(pode afetar a haste e o hipotálamo). 
• Histiocitose X. 
• Sarcoidose. 
• Hemocromatose. 
- Infecções:
• Meningoencefalites. 
• Tuberculose. 
• Sífilis. 
• Abcessos (mais no hipotálamo). 
- Genéticos:
• Mutação de gene PIT-1/ PROP-1. 
- Fatores de transcrição dos hormônios 
hipofisários. 
- Outras:
• Radioterapia. 
• Hipopituitarismo familiar. 
• Síndrome de Kallman (anosmia) - 
hipopituitarismo (hipognonadismo hipotalâmico). 
• Deficiência isolada do GH. 
• Idiopático. 
- Tumores:
• Adenomas hipofisários (mais comum). 
• Craniofaringeomas (criança - tumor pega a 
porção suprasselar). 
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• Meningeomas (na região hipofisária). 
• Gliomas. 
• Cordomas. 
• Cordomas. 
• Pinealomas. 
• Metástases (CA de mama, pulmão). 
• Tumores quando pega o hipotálamo, pode ter 
também diabetes insipidus (não libera ADH). 
- Outras lesões:
• Aneurismas de artéria carótida. 
• Cistos. 
• Cirurgia. 
• TCE. 
• Sela vazia (pode ter uma sela vazia sem história 
nenhuma). 
- Necrose e/ou infarto:
• Síndrome de Sheehan. 
• Apoplexia hipofisária (se for tumor que sofre um 
quadro de necrose ou hemorragia) - geralmente 
tem lesão de nervo craniano por ser um quadro 
súbito. 
- Autoimunidade:
• Hipofisite linfocítica (é raro ter doença autoimune 
na região da hipófise). 
- Alterações genéticas:
• PIT-1: GH, TSH e PRL. 
• PROP-1: GH, TSH, LH/ 
FSH, ACTH, PRL. 
• São raros mas podem 
acontecer (pesquisar 
história familiar). 
Quadro clínico:
- Hipogonadismo:
• Diminuição da libido. 
• Irregularidade menstrual. 
• Amenorréia. 
• Infelicidade. 
• Impotência. 
• Atrofia de mamas. 
• Diminuição dos testículos. 
• Diminuição de pelos pubianos e axilares. 
• Hipopigmnetação dos mamilos. 
• Proporções eunocóides (se tiver inicio muito 
cedo - pré puberal). 
- Eunuco: pernas e braços compridos em 
relação ao tronco (quem fica hipogonádico e 
ainda está em crescimento). 
- Hipotireoidismo:
• Intolerância ao frio. 
• Constipação. 
• Fadiga. 
• Pele ressecada. 
• Apatia. 
• Déficit de memória. 
• Hipotermia. 
• Bradicardia. 
- Déficit de GH:
• Sintomas de hipoglicemia. 
• Adiposidade abdominal: GH lipolítico. 
• Em criança: déficit de crescimento. 
- Déficit de ACTH:
• Fraqueza. 
• Perda de peso. 
• Náusea e vômito. 
• Hipotensão postural. 
• Sintomas de hipoglicemia. 
- Déficit de prolactina: (lesão hipofisária). 
• Agalactia pós parto. 
- Hiperprolactnemia: (lesão hipotalâmica ou de 
haste). 
• Galactorreia. 
• Diminuição da libido. 
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• Irregularidade menstrual. 
• Amenorreia. 
- Outros achados: pode ter relação com a doença 
de base. 
• Fáceis acromegálicas. 
• Fáceis cushingóide (mais raro, porque na maioria 
das vezes é um microadenoma que não causa 
hipopituitarismo). 
• Hemianopsia temporal (tumor que pega quiasma 
óptico). 
• Cefaleia (lembrara que tem a meninge). 
• Paresia de musculatura extraocular. 
- Quadroclínico pode ser bem variado. 
- Como vem de forma insidiosa, pode demorar 
para perceber. 
- Causas adquirias:
• 53% era por tumor de hipófise. 
• 12,3% era por craniofaringemoa (suprasselar). 
• 10,2% era idiopático. 
- Síndrome de Sheehan:
- Sela vazia:
- Tumor hipofisário:
• Lesão de III nervo: mais acometido. 
- Ptose palpebral 
• Lesão de VI nervo: 
- Reto lateral —> estrabismo divergente. 
• Lesão de quiasma óptico: começa no centro e 
vai aumentando. 
- No centro: fibras da parte nasal da retina 
(enxerga o campo temporal da visão) = 
hemianopsia temporal. 
• Sofrer apoplexia hipofisária (tumor que cresceu, 
gerou quadros compressivos súbitos e depois 
necrosou, regredindo e o paciente ficou com 
panhipopituitarismo). 
- Glioma do nervo óptico: tumor suprasselar que 
afeta o hipotálamo e a haste. 
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- Astrocitoma selar e suprasselar: muito raro. 
- Macroadenoma hipofisário: contraste mostra 
(parte mais clara é a hipófise normal e o mais 
escuro é o tumor). Tumor cresce empurrando a 
hipófise normal. 
• Macroademoas (são > 1cm) são a principal 
causa de panhipopituitarismo). 
- Germinoma: na região da pineal e metástase dele 
pegando o hipotálamo. 
- Tuberculose: tubercuomas na região hipotalâmica. 
- Condrossarcoma (muito raro): poupou o quiasma 
óptico. 
• Exemplo de causa de hipopituitarimso, mas 
lembrar que esse tumor pode preservar a 
função. 
- Pós radioterapia:
• Existem células que são mais e outras menos 
sensíveis. 
• GH é mais sensível a radioterapia. 
• TSH é mais resistente. 
Testes laboratoriais:
- Prolactina diminuída (ex: síndrome de Sheeham, 
paciente que não tem lactação): dosagem de 
prolactina. 
- Déficit de ACTH e consequentemente cortisol. 
• Cortisol basal só é útil em situações de estresse. 
• Teste de estímulo (ITT). 
• Dosar ACTH (pouco função). 
- Déficit de GH:
• Teste de estímulo por ITT. 
• Dosar IGF-1 (importantíssimo em crianças). 
- Parte da tireoide basta o TSH e o T4 livre 
concomitantes. 
• Teste do TRH (na veia): mesmo comportamento 
vale para o teste com GnRH. 
- Resposta normal: aumenta muito e cai. 
- Sem resposta: TSH não sai do lugar (= 
problema na hipófise - hipotireoidismo 2º). 
- Resposta tardia: problema no hipotálamo 
(hipotireoidismo 3º). 
- No eixo gonadal, a dosagem de FSH e o LH 
basais podem ser úteis dependendo da idade. 
• Podemos recorrer ao teste de estímulo com 
GnRH. 
• Teste com testosterona ou estradiol. 
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- Teste de estímulo com insulina (ITT):
• Aplica insulina e provoca hipoglicemia ( e 
normalmente, aumento dos CR). 
- Resposta normal = cortisol e GH aumentarem 
(> 18). 
- Déficit de resposta/ sem resposta = cortisol e 
GH não aumentam (< 18).
• Após a insulina:
- Glicemia < 40: o cortisol foi de 10,7. 
- Glicemia > 40: o cortisol foi de 14,7. 
Tratamento:
Diante de um paciente em que suspeitamos, 
achamos ou não a etiologia, e temos os exames 
laboratoriais (geralmente não é isolado), 
consequentemente temos que fazer reposição 
hormonal. 
- Déficit do eixo adrenal:
• Hidrocortisona (preferível em crianças, por se 
mais “fisiológica”). 
• Predinisona (mais usado no BRA) - 
METICORTEN. 
- 2,5 a 5,0 mg/ dia VO em dose única pela 
manhã. 
- 1 comprimido = 5 mg. 
- Ajeitamos a dose pelo quadro clínico. 
- Lembrar: situação de estresse - aumentar 3 a 
4x a dose basal. 
- Déficit do eixo da tireoide:
• Levotiroxina: 1,3 a 2,0 ug/ kg/ dia VO, dose 
única, pela manha em jejum. 
- Dosamos o T4 livre para saber se estamos 
dando a dose certa. 
- Déficit do eixo gonadal:
• Nos homens:
- Testosterona: 200 - 300 mg intra muscular, 
uma injeção a cada 2 a 3 semanas). 
• Existem também gel. 
• Dosamos a testosterona para ver se a dose 
está boa. 
• Nas mulheres:
- Estrógenos conjugados e 
progesterona (se não tem útero - só 
estrógeno):
• Estrógenos conjugados (0,625 - 1,25 mg/ 
dia VO dose única, do 1º ao 24º do mês) + 
acetato de medroxiprogesterona (5 - 10 mg/ 
dia VO dose única do 15º ao 24º do mês). 
• Lembrar: não repõem a fertilidade (tem que 
dar o próprio LH e FSH - mais complicado). 
- Déficit de GH:
• hGH: dose inicial de 0,006 ug/ kg/ dia SC dose 
única. 
• Problema: alto custo. 
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- Lembrar: não damos ineralocorticoides, pois o 
SRAA está preservado. 
- Tentar tratar a causa de base. 
• Ex: adenoma de hipófise que não da para fazer 
cirurgia, podemos propor uma radioterapia para 
reduzir o crescimento. E a própria radioterapia 
pode causar o panhipopituitarismo. 
Tumor hipofisário:
• Micro adenoma - < 10 mm. 
- Sintomas pela expansão do tumor. 
- Sintomas de excesso hormonal. 
- Sintomas de falta hormonal. 
• Macro adenoma - > 10 mm. 
- Sintomas de excesso hormonal 
(principalmente no Cushing). 
- Sintoma associados a localização do tumor:
• Dor de cabeça. 
• Defeitos visuais. 
• Hiperprolactinemia disconecta.
• Diplopia (envolvimento dos seios cavernosos). 
• Apoplexia hipofisária (isquemia e necrose pela 
expansão). 
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