Pneumonia Adquirida na Comunidade

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Módulo de Clínica Médica 
 
Bárbara Rocha Aguilar 
Pneumonia Adquirida na Comunidade 
 Pode ser vista sobre dois aspectos distintos: 
histopatológico: preenchimento do espaço alveolar 
por liquido necroinflamatório (leucócitos, debris 
celulares, bactérias, exsudato). Ou o clinico: processo 
infamatório agudo que acomete o parênquima 
pulmonar. 
 Precisa estar relacionada a processos infecciosos, 
seja viral, bacteriano ou fungico. 
 A PAC é aquela que é adquirida fora do hospital ou 
em até 48 horas da admissão. 
 Existe também a pneumonia associada a assistência 
a saúde (nosocomial) como aquela que ocorre em 
hospitais, creches. 
Epidemiologia 
 Cerca de 3 milhões de morte por ano de crianças 
no mundo. 
 Houve uma redução considerável após a vacinação 
com a pneumo10. 
 As crianças possuem cerca de 4 a 6 infecções 
agudas por ano, e 2-3% delas evoluem para 
pneumonia. 
 Há maior mortalidade em crianças e idosos. 
 Dependendo de onde é necessário que ocorra o 
tratamento da pneumonia, a mortalidade pode ser 
maior ou menor. (1%ambulatorial, 2%enfermaria e 
até 50% na UTI). 
Fatores de risco 
 Idade inferior a 5 anos. 
 Idade avançada 
 Tabagismo: diminuição da atividade ciliar e 
capacidade fagocictica dos macrófagos. 
 Alcoolismo: inibe a tosse e reflexos glóticos. Inibe 
quimiotaxia e metabolismo oxidativo de algumas 
células. 
 DM 
 Doenças cerebrovasculares. 
 Baixo nível socioeconômico. 
 Vacinação incompleta 
 Desnutrição 
 Comorbidades como asma, DPOC. (diminui a 
atividade ciliar) 
Etiologia 
 Streptococcus pneumoniae: principal agente, exceto 
em crianças com até 36 horas de vida. 
 Micoplasma pneumoniae 
 Clamidia pneumonieae 
 Vírus 
Vírus: vírus sincicial respiratório, Influenza, Adenovírus, 
Rinovírus. 
Bactérias: 
Típicas: 
 Nas primeiras 48 horas de vida: Streptococcus 
agalactiae, E. coli. 
 Após 48 horas: Staphylococcus aureus, 
Staphylococcus epidermidis, Enterococcus. 
 
Atípicas: 
 Recém-nascido: Chamydia trachomatis 
 Escolares e adolescentes: Mycoplasma pneumoniae. 
 
 Os agentes típicos são aqueles que crescem em 
qualquer meio de cultura e respondem aos betas 
lactamicos como Amoxicilina e Ceftriaxona. Ex: S. 
pneumoniae, Haemofillhus influenzae, Pseudomonas.. 
 
 Os agentes atípicos, não crescem em meios de 
cultura normais. São intracelulares e não respondem 
aos beta-lactamicos, mas sim aos macrolideos. Ex: 
Micoplasma, Clamidia, Leishionela e os vírus. 
 
 1/3 dos pacientes possuem flora mista, e por isso 
necessitam de uma medicação que cobre as duas: 
Quinolonas respiratórias (levofloxarcino). 
 
Obs: alguns pacientes possuem predisposição a 
pseudômonas (típicos). 
 Doença estrutural do pulmão, como bronquiectasia e 
fibrose cística). 
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 Uso de corticoides crônicos. 
 Uso de antibiótico crônico nos últimos 7 dias. 
 
Risco de pneumonia aspirativa: anaeróbios e gram – 
 Falta de dentição. 
 Etilista crônico 
 Déficits neurológicos 
Entrar com anti-microbianos (Metronidazol e 
Clindamicina). 
 
 Pneumonia por Streptococcus pneumoniae: típica, 
com sinais e sintomas clínicos e radiográficos típicos. 
 Pneumonia por Haemophilus influenzae: acomete 
mais crianças de três meses a cinco anos, idosos, 
DPCO ou outras doenças pulmonares. Pneumonia 
típica. 
 Moxerella catarrhalis: comum em paciente com 
DPOC. 
 Klesbiella pneumoniae: grave pneumonia. Extenso 
infiltrado pulmonar. Pneumonia do lobo pesado na 
Radiografia. Etilistas e diabéticos. 
 Staphylococcus aureus: pneumonia grave. Pacinetes 
debilitados, usuários de drogas endovenosas.. crianças 
lactentes. 
 Streptococcus pyogenes: quadro de 
faringoamigdalide agudo purulento 
 Leishionela: ar condicionado. Diarreia, hiponatremia, 
elevação de enzimas hepáticas. 
 Anaeróbicos: macroaspiraçao. Individuo com queda 
de consciência, disfagia.. 
Fisiopatologia 
 
 A transmissão ocorre por inalação, aspiração, 
disseminação hematogenica, iatrogenia, reativação 
local. 
 Normalmente o microorganismo atinge os alvéolos 
pulmonares por meio da microaspiração do material 
de vias aeres superiores. (orofaringe e nasofaringe). 
 Há a infecção por um agente infeccioso, que ao 
acometer o parênquima pulmonar, gera uma cascata 
inflamatória, uma vez que os macrófagos não 
conseguem conter a infecção, e por isso liberam 
citocinas e fatores de quimiotaxia, que ao se 
multiplicar nos espaços alveolares, libera substancias 
com efeito vasodilatador e quimiotáxico para 
neutrófilos, levando a congestão (alvéolo fica infiltrado 
com inflamação e retém menos ar, e os vasos 
ingurgitam e dilatam). 
 
 Pulmão vai perdendo sua consistência (semelhante 
ao fígado) e ocorre uma exsudação de hemácias, 
neutrófilos e fibrina para interior dos alveolos 
(hepatização vermelha) e as hemácias começam a 
se degradar, levando a uma hepatizaçao cinzenta. – 
FASE DA HEPATIZAÇÃO. 
 Alvéolo fica preenchido com infiltrado necro- 
inflamatório (padrão acinar radiológico). 
 
 FASE DE RESOLUÇÃO: há reabsorção do infiltrado 
pelos macrófagos e o alvéolo volta a ser preenchido 
com ar. 
 
 A ocorrência da pneumonia depende da competição 
entre a bactéria e as defesas do hospedeiro. Para 
que ocorra é necessário que haja contato com o 
alvéolo com um agente de alta virulência, grande 
inoculo de bactérias e defeito nos mecanismos de 
defesa. (movimento ciliar, tosse, secreção de IGa, 
surfactante alveolar). 
 Pneumoco libera exotoxina e possui capsula 
polissacaridea que auxilia na proteção contra sistema 
humoral. 
 
 Esse padrão acinar pode permanecer por cerca de 
30-60 dias após melhora clínica, por isso, a melhora 
clinica não acompanha a melhora radiográfica. 
 
 Um lobo pulmonar consolidado: pneumonia lobar 
 Broncopneumonia: múltiplos focos coalescentes de 
consolidação alveolar- mais comum. 
 
Quadro Clínico: 
 
Típico: pneumococica 
 Febre alta 
 Hiperaguda 
 Calafrios e tremores 
 Tosse com expectoração puruenta 
 Dispneia 
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 Cefaleia 
 Dor pleurítica ventilatória dependente 
 Adinamia 
 
Achados semiológicos: 
 
 Inspeção: taquipneia, batimento de asas nasais, 
tiragens intercostais, fúrcula esternal. 
 Palpação: expansibilidade reduzida, frêmito 
toracovocal aumentado. 
 Auscuta: crepitações, diminuição de murmúrios 
vesiculares. Taquicardia. 
 Percussão: macicez. 
 
Obs: idosos e imunosspurimidos nem sempre vão ter 
esses sintomas característicos. 
 
Atípica: Mycoplasma pneumoniae 
 
 Progressão mais lenta. 
 Faixa etária mais jovem 
 Subaguda (cerca de 10 dias) 
 Lembra uma virose respiratória alta 
 Predominância de mais sintomas sistêmicos do que 
respiratórios. 
 Dor de garganta 
 Mal-estar 
 Cefaleia 
 Mialgia 
 Temperatura mais baixa 
 Tosse pouco produtiva, normalmente seca. 
 Pouca dor pleurítica 
 Semiologia respiratória pobre. (discretos estertores) 
 
Exames: não há grande predominância de leucocitose 
com desvio a esquerda. 
 Infiltrado pulmonar ao Raio x normalmente é 
broncopneumonico. 
 
Outro agente de pneumonia atípica: Chlamydia 
pneumoniae – faixa etária mais velha (65-80 anos). 
 
Diagnóstico 
 Basicamente clinico. 
 Raio-x de tórax auxilia. 
 USG de tórax vem se mostrando um bom exame, 
com maior acurácia na detecção de infiltrados 
pulmonares e complicações como derrame pleural 
 Coleta de escarro é indicada somente se o paciente 
não responder a terapia empírica ou quadros mais 
graves. 
 
Exames complementares 
 
 Hemograma: leucocitose com desvio a esquerda. 
 Leucopenia indica péssimo prognostico. 
 PCR aumentado. 
 VHS aumentado. 
 Função renal e hepática: avaliar se há alguma 
disfunção orgânica que possa nos levar a pensar em 
sepse. 
 Gasometria: 
Fase incial: libera-semais CO2, pois há uma 
taquipneia – redução da PC02 – menor é a reação 
com agua e menor a formação de ácido – alcalose 
respiratória. 
Fase avançada: musculo vai fadigando – bradipneia – 
libera menos CO2 - aumenta a PC02 – acidose 
respiratória. 
Muito bradipneico: não inspira 02 e nem expira C02, 
começando a fazer respiração anaeróbia, com 
produção de acido lático – acidose metabólica. 
 
Radiografia 
 Há uma opacidade. Infiltrado pulmonar. 
 
Padrão lobar: ocupa todo um lóbulo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Padrão de broncopneumonia: várias regiões acometidas 
Mais comum** 
 
 
 
 
 
 
 
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Outras: pneumonia necrosante, e do lobo pesado: 
Klesbiella pneumoniae. 
 
Tratamento 
 O tratamento hoje é empírico com base na 
epidemiologia. Só será pesquisado o agente 
etiológico se houver motivos que levem a crer que 
o resultado alteraria o atb. 
Como decidir o tratamento? Ambulatório? Internação? 
 
Score de CURB-65 
 
C: confusão mental. 
U: ureia > 50 
R: FC maior ou igual a 30 irpm 
B: hipotensão (PAS < 90; PAD menor a 60; PAM < 
65 ou queda da PS em >40). 
65: Idade maior que 65 anos. 
 
 Cada critério vale 1 ponto. 
 0-1 ponto: provavelmente TTO ambulatorial 
 
Avaliar: condições socioeconômicas, incapacidade de 
tto oral, comorbidades descompensadas, saturação 
<90%, raio x com comprometimento multilobar ou 
bilateral, e julgamento clinico. 
 
 2 pontos: considerar internação. – mortalidade 
intermediária. 
 3 ou mais: mortalidade alta. Tratamento hospitalar. 
 4 ou 5: considerar UTI. 
 
Internar na enfermaria ou na UTI? Escore de Ewig 
 
UTI: 1 critério maior ou 2 menores. 
 Maiores: insuficiência respiratória necessitando de 
ventilação mecânica invasiva, choque séptico, 
necessitando de vasopressores. 
 
 Menores: doença multilobar, PD<60, PAS < 90 e 
PAO2/F102 < 250 ( pressão de 02 no sangue/fração 
inspirada de 02),. 
 
 
 
 Ambulatorial: Macrolideo ou betalactamico.. 
 Enfermaria: Quinolona ou macrolideo + beta-
lactamico. 
 UTI: se houver risco de pseudômonas: quinolona + 
betalactamico. 
 Se não houver: betactamico + macrolideo ou 
quinolona. 
 
Beta lactamicos que cobrem Pseudomonas: Cefebime, 
Imipenem, Meropenem, Piperacilina com Tazobactam. 
 
 
Ambulatório 
 Sem comorbidades, sem uso recente de abt, sem 
fator de risco para resistência = amoxicilina (7dias) ou 
azitromicina (3-5) ou Claritromicina (7 dias). 
 
 Com fator de risco, doença mais grave, uso recente 
de abt: betalactamico + macrolídeo. 
 
Enfermaria 
 
 Betalactamico (ceftraixona) + macrolideo 
(azitromicina ou claritromicina) – 7-10 dias. OU 
 Macrolídeo (ceftriaxona) ou Amoxicilina- 7-10. OU 
 Quinolona (Levofloxarcino) 5-7 dias. 
 
 
Uti 
 
 Betalactamico (Ceftriaxona) ou Ampicilina/sulbactam 
+ um macrolideo (Azitromicina ou Claritromicina) – 
7-14 dias. 
 Betalactamico (Ceftriaxona) + quinolona 
 
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Quando eu posso dar alta para o paciente ou mudar da 
terapia venosa para oral? 
 
 
 
 
 
 A ausência de resposta ao tratamento ou piora 
clinica/radiológica em 48-72 horas é considerado um 
fracasso e o pode ser devido a antibioticoterapia 
errada; não era pneumonia; pneumonia por agentes 
pouco usuais, aconteceram complicações da 
pneumonia. 
 
Prevenção 
 
 Vacina anti-influenza 
 Vacina antipneumocócia 
 
 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA 
COMUNIDADE EM CRIANÇAS 
 
 Uma das principais causas de morte em crianças 
menores de cinco anos. 
 O diagnóstico e tratamento precoce auxilia muito na 
redução da morbimortalidade. 
 
Agentes etiológicos 
 Até um ano de idade e em escolares: vírus são os 
principais responsáveis. (Vírus sincicial respiratório) 
 Influenza, adenovírus, rinovírus. 
 Estreptococo pneumoniae é a bactéria mais 
frequente, e causa pneumonias mais graves. 
 Mycoplasma penumoniae é o agente atípico mais 
comum. 
 E. Aureus: faixa etária menor e infecção cutânea e 
gravidade clínica. 
 
 
 
Quadro clínico 
 Depende muito da faixa etária em que a criança se 
encontra e da extensão do acometimento e da 
gravidade do quadro. 
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 Tosse, febre, taquipneia, tiragens subcostais, 
creptaçoes. Dor torácica, hipoxemia, e sintomas 
sistêmicos podem aparecer. 
 
Obs: FR na criança: 
 
 <2 meses: FR maior ou igual 60 IRPM 
 2-11 meses: FR maior ou igual a 50 IRPM 
 1-4 anos: FR maior ou igual a 40 IRPM 
 
 Crianças de 2 meses a 5 anos com PAC e tiragem 
subcostal: pneumonia grave. 
 Menores de 2 meses: FR maior ou igual a 60 irpm, 
tiragem subcostal, febre alta ou hipotermia, recusa 
do seio materno. Letargia, sono anormal, irritabilidade: 
grave. 
 Maiores de 2 meses: tiragem, recusa de líquidos, 
vômitos, convulsão: grave. 
 
Achados semiológicos: 
 
 Inspeção: taquipneia, batimento de asas nasais, 
tiragens intercostais, fúrcula esternal. 
 Palpação: expansibilidade reduzida, frêmito 
toracovocal aumentado. 
 Auscuta: crepitações, diminuição de murmúrios 
vesiculares. Taquicardia. 
 Percussão: macicez. 
 
Lembrar de diferenciar de síndromes na infância: 
 Síndrome infecciosa: 
 Insuficiência respiratória aguda: bronqueolite viral 
aguda, asma, traqueobronquite aguda. – 
Normalmente possui sibilos, que não é comum na 
pnceumonia. 
 
Radiografia 
 Não deve ser solicitada de rotina para o diagnóstico 
de rotina, sem sinais de gravidade. 
 
Deve ser realizada: 
 Se há duvida do diagnóstico, apesar de radiografias 
normais não excluírem a pneumonia. 
 Pneumonia com hipoxemia, desconforto respiratório 
ou outros sinais de gravidade. 
 Falta de resposta em 48 a 72 horas de tto. 
 Paciente hospitalizado. 
 
Exames complementares 
 
 O diagnóstico em si é clinico, mas os exames podem 
auxiliar no processo de diagnóstico. 
 Hemocultura: pacientes hospitalizados. 
 Relação entre proteína total e desidrogenase lática 
do plasma pode ajudar a diferenciar transudado de 
exsudato. 
 Sorologia para Mycoplasma pneumoniae, se 
evidencias. 
 PCR 
 VHS 
 US de tórax e TC: auxilia a ver complicações como 
o derrame pleural 
 Analise do liquido pleural: alguns marcadores podem 
sugerir quadro infeccioso: PH, LDH, glicose e 
proteínas, hemaceas. 
 
Tratamento 
 
Quando é considerada grave? Hospitalização 
 Tiragens subcostais 
 Dificuldade de ingestão de líquidos 
 Batimento de asas nasais, gemencia, sinais de 
dificuldade respiratória mais grave. 
 Cianose central 
 Febre alta e sinais de infecção grave (enchimento 
capilar lento). 
 Saturação <92%. 
 
Internação em UTI? 
 Insuficiência respiratória ou sepse 
 Incapacidade de manter a saturação maior que 92% 
com fração inspirada de 02 > 0,6, aumento da 
taquipneia/taquicardia com dificuldade respiratória 
grave, fadiga respiratória, apneias ou respiração 
irregular. 
 
 
 
 
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Tratamento ambulatorial 
 
 Empírico, baseando em agentes infecciosos em cada 
faixa etária e região. 
 Amoxicilina é uma boa opção, recomendada para 
crianças de 2 meses a 5 anos – 50mg/kg/dia de 8 
em 8 horas ou 12 em 12. 
 Crianças maiores de 5 anos: amoxicilina é uma boa 
opção. Devido a maior chance de M.pneumoniae, 
pode se optar por inserir um macrolideo como 
eritromicina ou azitromicina quando houver suspeita 
clínica. 
 Reavaliar a criança em 48 a 72 horas, e se estiver 
apresentando melhora, manter medicação por 7 dias. 
 
 
Hospitalar 
Dois a 59 meses de idade: 
 
 Pneumonia sem tiragem subcostal deve ser tratada 
com amoxicilina oral: 50 mg/kg/dia duas ou três 
vezes ao dia, durante sete dias. 
 
 Pneumonia grave deve ser tratada com ampicilina 
parenteral 50mg/kg/dose, de 6 em 6 horas ou 
penicilina cristalina 150 000U/Kg/dia a cada 6 horas. 
Gentamicina 7,5 mg/kg/ dia,a intervalos de 12 horas, 
deve ser associada nos menores de dois meses. 
 
 A associação de amoxicilina com inibidores de beta-
lactamase, como o clavulanato ou o sulbactam ou a 
cefuroxima podem ser utilizadas como segunda 
opção por via oral ou parenteral em doses habituais. 
 
 Na suspeita de pneumonia atípica recomenda-se 
azitromicina 10mg/kg/dia dose únicapor 5 dias ou 
claritromicina 7,5 mg/kg/dose,12 em 12 horas, por 10 
dias. 
 
Complicações 
 
 Devemos pensar no derrame pleural: dor torácica, 
dor abdominal e vômitos. Estado geral fica mais 
cometido. Quer ficar deitado no lado acometido para 
causar analgesia temporária. 
 Cianose. 
 Saturação menor que 92%.