Doença do Refluxo Gastroesofágico

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Gastroenterologia 
Aula dia 17/10/2017 – Prof. Lourdes 
Heloisa Fernandes – Turma 73 
 
Doença do Refluxo Gastroesofágico 
 
 Patologia crônica muito frequente, sendo importante correlaciona-la com a qualidade de vida. 
 Esta relacionado com a anatomia e a fisiologia do esôfago. 
 Definição: alteração crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago ou 
órgãos adjacentes a este (faringe, laringe, árvore traqueobrônquica), acarretando um aspecto variado e/ou sinais 
esofagianos e/ou extra-esofagianos, associados ou não a lesões teciduais → tem a esofagite erosiva e a não-erosiva. 
 Como é uma afecção crônica, muitos pacientes precisam de uso contínuo de medicação, estando sempre sendo avaliado e 
acompanhado para evitar complicações (esofagite, esôfago de Barrett, estenose de esôfago). Eles também podem fazer 
uso sobre demanda, o que não é correto → tomar o medicamento apenas quando tem sintomas. 
 Epidemiologia: 
o Estados Unidos: 7% a 10% tem pirose diariamente e 35% a 40%, mensalmente. 
o Estados Unidos e França: 10% tem pirose e/ou regurgitação. 
o Brasil: amplo estudo populacional → 22 cidades de diferentes regiões → 12% da população urbana apresentava 
DRGE com manifestações típicas e 20% apresentava com manifestações típicas e atípicas. 
FISIOPATOGENIA 
Mecanismos anti-refluxo 
 Alterações podem causar a DRGE: 
 O esôfago normal tem revestimento de epitélio escamoso e tem 25 cm de comprimento. 
 Fatores anatômicos: 
o Pinçamento do diafragma crural direito e anel diafragmático → o hiato diafragmático é formado por fibras da 
crura direita do diafragma, por onde o esôfago penetra no abdome. Durante a inspiração, o hiato diafragmático 
se contrai aumentando a pressão intraluminal da junção esofagogástrica, impedindo o refluxo; 
o Ângulo agudo de entrada do esôfago no estômago (ângulo de His) → o volume do conteúdo gástrico aumenta a 
pressão no esôfago abdominal por compressão extrínseca, decorrente de distensão do fundo do estômago; 
o Ligamento frenoesofágico → é constituído pela fáscia subdiafragmática e sua função é impedir que o esfíncter 
esofágico inferior seja submetido à pressão intratorácica negativa; 
o Roseta de mucosa gástrica → formada pelas pregas concêntricas da mucosa gástrica, na transição entre o 
esôfago e o estômago, ajuda na contenção do conteúdo gástrico, evitando sua passagem para o esôfago. 
o Em 60 a 70% dos pacientes com DRGE, a doença está relacionada com alterações no esfíncter inferior do 
esôfago (anatômicas ou funcionais). 
 
 Mecanismos fisiológicos: 
Mucosa escamosa 
Músculo cricofaríngeo 
Musculatura estriada 
Musculatura lisa 
Esfíncter esofagiano inferior 
o Pressão do esfíncter inferior do esôfago: pressão normal 15 – 30 mmHg → relaxamentos transitórios do 
esfíncter esofágico inferior (RTEEI) são episódios de redução abrupta da pressão do esfíncter esofágico inferior, 
de curta duração. São, provavelmente, mediados pela ação dos peptídeos vasoativos inibitórios (VIP) e/ou do 
óxido nítrico1. Relaxamentos transitórios do EEI de mais de 35 segundos e independentes de ondas peristálticas 
normais são observados em 60 a 83% dos episódios de refluxo. 
o Clareamento esofágico → chamamos de clearance esofágico o clareamento feito através do peristaltismo 
esofágico e da deglutição de saliva que por ser rica em bicarbonato irá tamponar a secreção ácida → tomar 
medicamentos sem líquido pode causar úlcera de comprimido. 
o Resistência epitelial: muco, íons bicarbonato → a retrodifusão do bicarbonato da submucosa para a luz do órgão 
é limitada nos episódios de refluxo → agressão da mucosa, que não esta preparada para receber o conteúdo 
ácido (estômago) ou alcalino (duodeno). 
o Fatores gástricos (esvaziamento) → a lentidão do esvaziamento gástrico faz com que o esfíncter esofágico 
inferior abra antes da passagem do alimento para o duodeno → a distensão gástrica decorrente desta alteração 
promove o estímulo dos mecanorreceptores da cárdia, causando, por mecanismo vaso-vagal, uma alteração na 
pressão do esfíncter esofágico inferior, com consequente hipotonia do mesmo e aumento do número de 
relaxamentos transitórios. 
 Refluxo fisiológico → crianças → Em crianças pequenas, por imaturidade de alguns dos componentes da barreira anti-
refluxo, são comuns vômitos e regurgitações, que tendem a melhorar com a idade. Indivíduos adultos também 
apresentam episódios de refluxo no período pós-prandial, sem quaisquer repercussões clínicas. Redução das 
regurgitações e dos vômitos é esperada por volta de 4 a 6 meses de idade, com a introdução de alimentos sólidos e a 
adoção de postura mais ereta, dada pela evolução do desenvolvimento neuropsicomotor. 
Fatores patogênicos da DRGE 
 Incompetência do esfincter inferior do esôfago → pressão ↓10 mmHg. 
 Função anormal da barreira esofagogástrica. 
 Alteração do clareamenteo ácido esofagiano. 
 Diminuição da resistência mucosa do esôfago. 
 Poder agressivo de material de refluxo duodenogástrico. 
Fatores predisponentes 
 Condições fisiológicas. 
 Gravidez → aumenta a pressão intra-abdominal. 
 Esclerose sistêmica progressiva. 
 Obesidade → aumenta a pressão intra-abdominal. 
 Intubação nasogástrica prolongada. 
 Medicamentos: anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio, teofilina, AINH, estrógenos. 
 Hérnia hiatal → observada na endoscopia. Se tiver dúvidas pode complementar com a radiografia de esôfago, estômago e 
duodeno. 
DIAGNÓSTICO 
Anamnese 
 A clínica é muito importante, porque durante o exame o paciente pode não estar em crise e ele dar normal. 
 Sintomas típicos: pirose e regurgitação ácida. 
 Manifestações atípicas de DRGE: 
o Dor torácica. 
o Alterações respiratórias: tosse crônica, pneumonia por aspiração e asma. 
o Manifestações do trato digestivo superior: rouquidão, sensação de globus na garganta (fazer diagnóstico 
diferencial com doenças psicológicas), disfagia cervical. 
o Outros sintomas: hipersalivação, soluços, anemia (esofagite erosiva) → em idosos com anemia, é boa avaliar o 
sistema digestório alto e baixo (endoscopia e colonoscopia) → neoplasia, pequenos sangramentos crônicos 
(hemorragia digestiva obscura). 
Exame físico 
 Pode ter perda de peso → DRGE com esofagite ou até adenocarcinoma. 
Exames complementares 
 Exame radiológico (radiografia de esôfago, estômago e duodeno (REED)) → 
indicações: avaliar motilidade do esôfago e estômago, hérnia hiatal → é o exame mais 
utilizado para a avaliação do RGE, em virtude da menor disponibilidade de 
procedimentos mais sensíveis e específicos. Tem sensibilidade de 50 a 65%. É útil para 
a detecção de anormalidades anatômicas, distúrbios da deglutição, má rotação intestinal, 
obstrução intestinal, fístula traqueo-esofágica, hérnia de hiato e distúrbios de 
motilidade. O estudo dinâmico pode demonstrar alterações de motilidade e a presença 
de espasmos do esôfago, que podem ser relacionados ao DRGE. 
 Teste de perfusão ácida → não é mais utilizado. 
 PHmetria esofágica → de 24 horas da para avaliar alterações durante o dia → indicações → paciente que toma o 
medicamento, mas não esta tendo melhora → adequar o tratamento do paciente ao sintomas que ele apresenta. 
o quantificar a intensidade da exposição da mucosa esofágica ao ácido. Permite também que efetivamente se 
estabele- ça a correlação entre os sintomas relatados pelo paciente e os episódios de refluxo. 
o Indica-se a realização do exame de pHmetria de 24 horas: pacientes com sintomas típicos de DRGE que não 
apresentam resposta satisfatória ao tratamento com inibidor da bomba protônica e nos quais o exame 
endoscópico não revelou dano à mucosa esofágica (nesses casos, o exame deve ser realizado na vigência da 
medicação), pacientes com manifestações atípicas extra-esofágicas sem presença de esofagite (recomenda-se a 
realização do exame pHmétrico com dois ou mais canais sensores de pH para caracterizaçãosimultânea do 
refluxo gastroesofágico e do refluxo supra-esofágico (laringofaríngeo)), pré-operatório nos casos bem 
caracterizados, em que o exame endoscópico não revelou esofagite. 
 Manometria esofágica → avaliar a pressão do esfíncter esofágico → feita junto com a pHmetria e antes de cirurgia anti-
refluxo ou de hérnia, para saber se a válvula vai ficar com pressão normal ou maior (desenvolve disfagia). 
o Principais indicações: investigação de peristalse ineficiente do esôfago em pacientes com indicação de 
tratamento cirúrgico (permitir ao cirurgião considerar a possibilidade da realização de fundoplicatura parcial), 
determinar a localização precisa do esfíncter esofágico inferior (estabelecer o ponto preciso de instalação do 
eletrodo de pHmetria, critério considerado essencial para avaliação do método), investigar apropriadamente 
alterações motoras do esôfago (diagnóstico de doenças associadas, como doença do colágeno, espasmo 
esofágico difuso, “esôfago em quebra-nozes”), avaliar o peristaltismo e alterações do tônus do esfíncter 
esofágico inferior (analisar a falta de resposta adequada ao tratamento clínico ou cirúrgico). 
 Cintilografia → apresenta indicações restritas, estando reservado para casos onde exista suspeita de aspiração pulmonar 
de conteúdo gástrico, pacientes que não toleram a pHmetria (pediátricos por exemplo) ou nos casos em que exista 
necessidade de se determinar o tempo de esvaziamento gástrico. 
 Impedância esofágica → usado mais na DRGE não erosiva, junto com a pHmetria 24 horas → permite a determinação de 
episódios de refluxo de pH fisiológico, sendo, junto com a pHmetria, de valor na avaliação das manifestações 
respiratórias do refluxo gastroesofágico. 
 Endoscopia digestiva alta → erosões, diagnóstico endoscópio de hérnia hiatal, DRGE não erosiva (perda do padrão 
vascular, com mucosa esbranquiçada e sem erosões). 
o O exame endoscópico permite avaliar a gravidade da esofagite e realizar biópsias quando necessário; como por 
exemplo nos casos de complicações do refluxo gastroesofágico (úlceras, estenose péptica e esôfago de Barrett) 
o Classificação endoscópica da esofagite de refluxo: classificação de Savary-Miller e classificação de Los 
Angeles. 
o Classificação de Savary-Miller: não é mais tão utilizada. 
 Grau I: erosões lineares não confluentes. 
 Grau II: erosões longitudinais confluentes. 
 Grau III: erosões longiudinais confluentes, circunferências. 
 Grau IVa: ulcerações na zona transicional de mucosa. 
 Grau IVb: estenose sem evidências de erosões ou úlcera. 
o Classificação de Los Angeles: 
 Grau A: uma ou mais soluções de continuidade menores que 5 mm. 
 Grau B: solução de continuidade com mais de 5 mm, não confluentes. 
 Grau C: uma ou mais soluções de continuidade confluentes, menos de 75% da circunferência do 
esôfago. 
 Grau D: soluções de continuidade que ocupam pelo menos 75% da circunferência do esôfago. 
 
 Histopatologia: 
o Infiltrado polimorfonuclear e eosinofílico. 
o Específicos para o diagmóstico e pouco sensíveis. 
o Não é feita em todos os paciente, sendo usada em situações especícifcas: esôfago de Barrett, detecção precoce 
de alterações displásicas e neoplasias, diagnóstico diferencial com lesões específicas (esofagite eosinofílica, 
esofagite por cândida, por medicamento). 
o A biópsia esofágica não deve ser realizada aleatoriamente e deve seguir as seguintes proposições: não está 
indicada em pacientes que se apresentam para realização do exame endoscópico na fase aguda da esofagite 
erosiva, sem úlcera, estenose ou suspeita de metaplasia colunar; deve ser realizada em todos os pacientes com 
úlcera e/ou estenose; está indicada em caso de reepitelização com mucosa avermelhada, circunferencial ou não, 
com extensão de pelo menos 2 cm, acima do limite das pregas gástricas (o diagnóstico endoscópico deve ser 
anunciado como “sugestivo de esôfago de Barrett”); está indicada nos casos de reepitelização com mucosa 
avermelhada, menor que 2 cm de extensão (o diagnóstico endoscópico deve ser enunciado como “sugestivo de 
epitelização colunar do esôfago distal”). 
Diagnóstico diferencial 
 Doença coronariana → antes de fazer endoscopia, se o paciente tem queixa de dor retroesternal, primeiro tem que 
descartar causas cardíacas (avaliação cardiológica). 
 Neoplasia, acalasia, colelitíase, distúrbios funcionais. 
COMPLICAÇÕES 
 Complicações esofagianas: 
o Ulcera péptica. 
o Estenose. 
o Esôfago de Barrett: substituição do epitélio escamoso estratificado esofágico por epitélio colunar contendo 
células caliciformes (metaplasia intestinal). 
 Complicações extra-esofagianas 
o Orofaringe: erosões dentárias, deglutição dolorosa. 
o Laringe: laringite posterior, laringoespasmo → eritema da laringe, granuloma de corda vocal. 
o Pulmonares: bronquite crônica, bronquiectasia, asma. 
o Outras: dor torácica atípica, angina do peito. 
TRATAMENTO 
 Objetivos: aderência do paciente às medidas terapêuticas → recidivas em 6 meses 60%, em um ano, 80%. 
Tratamento clínico 
 O tratamento clínico tem como objetivo o alívio dos sintomas, a cicatrização das lesões e a prevenção de recidivas e 
complicações. 
 Pode-se dividir a abordagem terapêutica em medidas compor medidas comportamentais e farmacológicas, que deverão 
ser implementadas simultaneamente em todas as fases da enfermidade. É importante que o paciente esteja ciente de que é 
portador de uma enfermidade crônica e, por isso, sua parceria com o médico é fundamental no sentido de que adote todas 
as medidas propostas. 
 Medidas comportamentais: 
 
 Tratamento medicamentoso: 
o O tempo mínimo de administração é de 6 semanas, embora 4 semanas também possam ser utilizadas. O prazo 
de administração para reavaliação nesses casos é de 12 semanas. 
o Seleciona o medicamento e dosagem de acordo com cada caso. 
o Procinéticos tem resposta boa em pacientes que tem distúrbio na mobilidade (hérnia de hiato) → Determinam 
aumento da pressão do EEI, estimulam o peristaltismo esofágico e o esvaziamento gástrico. 
o Antagonistas dos receptores H2 da histamina competem com a histamina por receptores H2, inibindo a secreção 
gástrica de ácido induzida pela histamina ou outros agonistas H2 (agonistas muscarínicos e gastrina) → não são 
drogas de primeira linha por não serem tão eficazes quanto os inibidores da bomba de prótons. 
o Os inibidores da bomba de prótons representam uma classe de drogas tão segura quanto os antagonistas dos 
receptores H2. São os mais potentes inibidores de secreção ácida, sendo as drogas de primeira linha. 
Prócinéticos 
Anti-secretores 
Bloqueadores dos receptores H2 da 
histamina 
Inibidores da bomba de prótons (IBPs) 
– 
Cimetidina 800mg → usada apenas 
como preparo prévio em exames com 
contraste iodado 
Omeprazol 20mg 
Metoclopromida 30mg → pode ter 
reação extra-piramidal (sonolência, 
nervosismo, tremores, pesadelo, 
ansiedade e depressão) → só usado em 
situações de emergência ou em baixas 
doses 
Ranitidina 300mg → mais utilizada Lansoprazol 30mg 
Bromoprida → professora evita para 
idosos porque observou que eles podem 
ficar agitados 
Famotidina 40mg Pantoprazol 40mg 
Domperidona 30mg → mais usado → 
antagonista dopaminérgico periférico, 
sem efeitos colinérgicos. Não causa 
reações extrapiramidais, pois tem baixa 
penetração na barreira hematoencefálica 
Nilzalidina 300mg Rabeprazol 20mg 
 Esomeprazol 40mg 
→ IMC > 30 
o A identificação endoscópica da esofagite indica a utilização de IBP, embora não haja consenso quanto à dose a 
ser empregada, sendo proposto o emprego da dose plena, nos casos de menor gravidade e a duplicação da dose, 
para as esofagites de maior gravidade (graus 4 e 5 da classificação Savary-Miller ou C e D da classificação de 
Los Angeles). 
o Deve-se ter em mente que, nos casos de esofagite grau 1 da classificação de Savary-Miller ou A da classificação 
de Los Angeles, quando não houver possibilidadeda utilização de IBP por razões financeiras ou de outra 
natureza, pode ser considerado o emprego de bloqueador de receptor H2 da histamina (BH2), empregando-se, 
preferencialmente, o dobro da dose, administrada duas a quatro vezes ao dia. O insucesso terapêutico remete o 
paciente a ser tratado com IBP, inicialmente em dose plena. Nos casos mais graves, que requerem aumento da 
dose de IBP, ela deve ser duplicada, com administração de duas tomadas ao dia antes do café e do jantar. 
o Convém mencionar que a adição de um procinético em associação com IBP não aumenta os índices de 
cicatrização ou remissão de sintomas, assim, seu emprego rotineiro não deve ser considerado. Por outro lado, a 
indicação de associação com BH2 em dose plena noturna, aos pacientes em tratamento com IBP apresentem 
sintomas noturnos ou sejam refratários ao tratamento padrão da DRGE tem sido recomendada. Estudos mais 
recentes, entretanto, não recomendam tal associação devido ao efeito de tolerância observado com uso 
prolongado de BH2. 
 Tratamento de manutenção: continua o uso da droga ao qual o paciente teve resposta, só que com menor dosagem. Se 
após a diminuição da dose ele volta a ter os sintomas, retorna à dosagem anterior. 
 Tratamento endoscópico: pode ser feito na estenose do esôfago, no esôfago de Barrett, mas não foi bem definido. 
Tratamento cirúrgico 
 Indicações: 
o Grandes hérnias hiatais sintomáticas. 
o Ulceras esofagianas profundas. 
o Asma ou outros sintomas esofagianos não respondedores ao tratamento clínico → não é consensual. 
o Estenoses pépticas do esôfago que não melhoram com a dilatação. 
 Fundoplicatura convencional ou laparoscópica → cirurgias feitas. 
Tratamento do esôfago de Barrett 
 Pacientes sem displasia ou câncer: exame endoscópico com biópsia anualmente, IBPs duas vezes ao dia e procinéticos 
(depende de o paciente sentir sintomas como náusea e dispepsia). 
 A presença de displasia deve ser sempre considerada no manejo desses pacientes → se a displasia é de alto grau, já sabe 
que pode ser câncer e a cirurgia é indicada. Se for de baixo grau, é feita a terapia anti-refluxo por 12 semanas e depois é 
repetido os exames. 
II CONSENSO BRASILEIRO DA DRGE 
Manifestações clínicas: 
Sintomas 
Típicos Atípicos 
Pirose 
Regurgitação 
Esofágicos Extra-esofágicos 
Disfagia 
Odinofagia 
Dor epigástrica 
Náusea 
Dispepsia 
Globus 
Otalgia 
Pigarro 
Rouquidão 
Tosse crônica 
Asma 
Suor noturno 
Torcicolo 
Conclusões esôfago de Barrett 
 Endoscopia. 
 Reforço do papel da monometria e pHmetria. 
 Histologia mostra metaplasia intestinal. 
 Tratamento Barrett se, dispneia de alto grau. 
o Impedir o refluxo. 
o Regressão do epitélio?? 
o Abolição?? → não tem consenso sobre os dois. 
o Cirurgia recomendada, mas não mandatória. 
 Na dispneia de alto grau 
o Abolição não resomendados. 
o Infecção cirúrgica. 
o Mucosectomia?? 
Conclusões manifestações atípicas e extra-esofágicas 
 Esofagite endoscópica é menos frequente nas manifestações atípicas e/ou extra-esofágicas da DRGE. 
 Exames: 
o Endoscopia digestiva alta. 
o Radiografia contrastada de esôfago. 
o Monometria esofágica. 
o PHmetria esofágica prolongada. 
 Pouca correlação com sintomas esofagianos e baixa sensibilidade dos exames complementares dificultam o diagnóstico. 
 Sintomas atípicos ou extra-esofágicos 
 Teste terapêutico (diagnóstico e tratamento) favorável com IBP dose dupla por no mínimo 12 semanas → possibilidade 
dos sintomas serem decorrentes do refluxo. 
 Asma pode favorecer o aparecimento da DRGE. 
 Paciente com dor torácica → avaliação cardiológica inicialmente para afastar doença coronariana. 
 IBP dose dupla 2x/dia. 
 Indicação cirúrgica deve ser muito cuidadosa → o resultado do tratamento cirúrgico costuma ser menos satisfatório do 
que nas manifestações típicas do refluxo → incerto. 
Conclusões sobre cirurgia 
 Consistência na técnica cirúrgica: laparoscopia → fundoplicatura total. 
 Intratabilidade clínica → depende de cada caso. 
 Nas complicações indica cirurgia. 
 Manutenção em longo prazo → desejo do paciente. 
 Presença de hérnia de hiato e/ou hipotonia do EIE → não há indicação formal de cirurgia, exceto nos casos complicados 
com úlcera e/ou estenose. 
Conclusões do tratamento clínico 
 IBP. 
 Bloqueadores H2 → situações especiais. 
 Manutenção → IBP menor dose. 
 Medidas comportamentais → sempre! 
 Endoscopia é o método de escolha para o diagnóstico da DRGE → baixa sensibilidade. 
 Biopsia na DRGE não erosiva → não! 
 Teste terapêutico → indivíduos selecionados.