Noções em proctologia

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Noções em proctologia
Anatomia anorretal
-Divertículo vai do colo até o sigmóide,
praticamente não existe divertículo no reto
-Glandula é causa do abscesso perianal
*Pode-e cortar o esfíncter interno do ânus sem
problema.
Continência anal
-Esfincter anal interno: 80% da pressão anal de
repouso, musculatura involuntária controlada
pelo SNA.
-Esfíncter anal externo: 80% da pressão anal de
esforço, musculatura esquelética voluntária,
inervada pelo pudendo interno, capaz de
contrair-se por breves períodos e assim impedir
esvaziamento retal.
-Elevador do anus: puboretal
-Sistema nervoso: simpático (contração),
parassimpático (relaxamento)
Evacuação
O reto normalmente se encontra vazio.
Fezes>>distensão das paredes do reto>>
SNC//tenesmo>> reflexo inibitório retoanal>>
Esfíncter interno seja inibido e relaxe>> Neste
momento a continência é pelo esfíncter externo
Caso não seja possível evacuar>> esfíncter
externo se mantém contraído e em segundos>>
retropulsão do bolo fecal para região superior do
reto>> esfíncter externo recupera seu tônus de
repouso.
Semiologia proctologia
-USG endoanal: integridade dos esfincteres,
abscessos, profundidade de Tu e ganglios.
-Latência motora terminal do n.pudendo
-Eletromiografia:densidade das fibras do esfíncter
-Proctograma defecatório
-Manometria anorretal (incontinência)
-Enema opaco (megacólon e megarreto - pouco
usado)
Exame proctologico
-Posição genupeitoral e de SIMS (mais usada -
decúbito lateral esquerdo)
-Toque retal (tonicidade, tumorações, reflexo
anal), inspeção, anuscopia, retossigmoidoscopia.
Hemorroidas
-Fisiopatologia: condição humana bípede,
hereditariedade, distúrbio da função intestinal
(constipação-comprime drenagem venosa e
arrasta a mucosa causando prolapso, diarreia),
gravidez, parto, estilo de vida sedentário e longos
períodos em pé ou deitado, hipertensão porta
(raro).
-Ligamento de Parks, vasculopatia e perda da
fixação
Hemorroida interna Hemorroida externa
Sangramento Dor (P*c/trombose)
Acima da linha
pectínea
Abaixo da linha
pectínea
Prolapso/Prurido Desconforto anoretal
-Classificação:
→ Interna: acima da linha pectínea
-São recobertas pelo plexo hemorroidário
superior
-Importante causa de sangramento entre os
jovens adultos, o sangramento é indolor e
normalmente não causa repercussões
hemodinâmicas.
-Normalmente o sangramento aparece no final da
defecação, ou com fezes cobertas por sangue.
-Com o tempo as estruturas que asseguram
podem perder a força e acontecer o prolapso.
*Prolapso pode ser capaz de induzir espasmo do
esfíncter, que causa dor, e se for intenso pode
levar a necrose, o que é mais comum no grau IV.
Classificação das hemorroidas internas:
Grau I Sem prolapso
Grau II Prolapso com redução
espontânea
Grau III Prolapso com redução
manual
Grau IV Prolapso mantido,
pode estrangular
Aula: (grau I- não vê, grau II- quando evacua sai
e retorna, gru III- sai ao esforço e não retorna
sozinha, precisando de medicações ou
manobras, gru IV- aparece pra fora sempre) ,
→ → → Linha pectínea ou denteada← ←←
→ Externa: abaixo da linha pectínea
-São recobertas pelo plexo hemorroidário inferior,
sendo recobertas por tecido escamoso, que
contém grande quantidade de terminações
sensitivas, explicando a possibilidade de
sensação dolorosa.
(pode trombosar e dar quadro agudo - trombose
hemorroidária externa, que na verdade é por
rompimento de vasos que causam hematoma
perianal, que quando cicatrizam formam pregas
priconeas que são mais evidentes na margem do
ânus), prolapso (grau IV, cutâneo e
cutaneomucoso)
-Clínica: prolapso e sangramento (vermelho vivo,
em pequena quantidade, relacionado as
evacuações), não costuma doer, a não ser na
crise, pode dar prurido.
-Diagnóstico diferencial: pólipo viloso e
procidência de reto ou prolapso retal total (na
hemorroida normalmente o prolapso é somente
mucoso).
-Tratamento: orientação dietética para resolver
constipação, crioterapia, aumentar água e fibras,
não fazer laxativos.
-Escleroterapia: colocar substância esclerosante
no mamilo da hemorroida
-Ligadura elástica; anoscopio, aparelho da
ligadura, coloca liga de borracha, abaixo da linha
denteada não pode ?
-Fotocoagulação: causa necrose
-Crioterapia: nitrogênio a -200 graus
→ Todos esses não devem ser realizados em
casos muito baixos, somente no canal anal
-Cirugia: hemorroidectomia, pode ser feito com
clipe/grampeador
-Trombose hemorroidal
Dor, aparecimento súbito, pode sangrar
posteriormente não relacionado a evacuação,
edema e secreção perianal, tenesmo retal.
Normalmente tratamento clinico local.
Tratamento da hemorroida
Grau I clinico e dietetico
Grau II Conservador:
ligadura elástica,
escleroterapia,
eletrocoagulação,
fotocoagulação.
-Grau III
-Falha das medidas
terapêuticas
-Externa sintomática
-Úlcera/fístula/fissura
Hemorroidectomia
Hemorroidas
externas
trombosadas <72 h
Excisão
Hemorroidas
externas
trombosadas >72h
Analgesia e banhos de
acento
Hemorroidectomia
-Indicações: falha das medidas conservadoras,
hemorroidas grau IV ou gravemente prolapsadas,
associação de hemorroida externa com outras
doenças perianais.
-Técnicas:
1) Hemorroidectomia submucosa
fechada (Ferguson): permite o
tratamento das internas e externas ao
mesmo tempo
2) Hemorroidectomia aberta (Milligan e
Morgan) cicatrização por 2ª intenção
*O plicoma anal é uma saliência de pele
localizada na porção externa do ânus, benigna,
que pode ser confundida com uma hemorroida.
Fissura anal
Solução de descontinuidade na pele do canal
anal, normalmente nos vértices as 6 ou 12 horas,
com tempo a papila anal tende a hipertrofiar e
formar papilite hipertrófica e parte inferior tende a
aumentar e formar as pregas pliconicas
-Triade: fissura, papila anal hipertrofica, plicoma
-Etiopatogenia: fator traumático pela constipação
e hipertonia esfincteriana, fator anatômico com
ponto de fraqueza (espasmo de Brick), fator
vascular (diminuição de sangue e dificuldade de
cicatrização)
*Cura espontânea difícil, pois a dor estimula o
esfíncter anal a aumentar seu tônus, o que reduz
a vascularização local e assim diminuem as
chances de cura, cronificando o progresso.
-Epidemiologia: 4ª-5ª década de vida
-Clínica: DOR, ao evacuar e posteriormente e
pode haver sangramento que para após
defecação. Sensação de espasmo.
Classificação das fissuras anais:
Tipo Classificação Característica
Aguda 3-6 semanas Vermelhas, margens
irregulares.
Crônica >6 semanas Brancas, pode haver
plicoma e papila
hipertrófica
-Diagnóstico diferencial: carcinoma de canal anal
ulcerado (epidermóide, calcogênio), sífilis
primária com ulceração superficial de bordas
irregulares, doença de crohn perianal, herpes
perianal com ulceração superficial, dermatite e
peremia, normalmente em paciente
imunodeprimido, tuberculose perianal ,aids.
Tratamento:
-Clinico: dieta, melhorar a prisão de ventre
-Esfinterotomia quimica: para relaxar musculatura
lisa (óxido nítrico, isossorbida, toxina, nifedipina,
indoramina, pomadas)
-Esfincterotomia cirúrgica: quando não há
resposta ao tratamento clínico, abre-se às 3-9
horas, corta-se o esfíncter interno para diminuir
pressão, e não se mexe na fissura.
→ Fissuras agudas: emolientes fecais, aumento
de fibras na dieta, anestésicos tópicos, banhos
de assento, corticóides, novos fármacos como
arginina e betanecol tópico.
→ Fissura crônica: mesmo que as agudas, mais
pomada de nitroglicerina 0,2% em 3 aplicações
diárias, dinitrato de isossorbida 2,5 mg 3x/dia,
aplicação tópica de diltiazem a 2%, toxina
botulínica (em casos de incontinência temporária
para flatos), nifedipina e diltiazem orais.
-Procedimentos:
1) Dilatação anal: procedimento de Lord
*não está sendo mais usado
2) Esfincterotomia interna lateral:
secciona parte das fibras do esfincter
interno para diminuir espasmos
Fistula
-Conceito: percurso entre um abscesso com
abertura interna e o canal anal. O orifício interno
normalmente se localiza na altura da linha
pectínea, pois é onde se localizam as glândulas
de muco que originam os abscessos.
-História natural: inicia-se por abscessos que
drenamespontaneamente ou por via cirúrgica e
não cicatrizam.
-Clínica: drenagem de secreção local,
dificuldades de realizar higiene, prurido.
Aula:caroço na margem do ânus, que sai
secreção purulenta, não costuma doer, é crônico
e endurecido
-Diagnóstico diferencial: DC, hidradenite
supurativa, câncer.
-Toda fístula tem 3 componentes: abertura
primária que você visualiza abertura secundária
que pode não ser observada, e corda de violão
que é o percurso percorrido
*Caso seja furúnculo não tem a corda de violão
*Perianal é mais frequente
-Tratamento: fistulolectomia é o tratamento,
fistulotomia - não feito (abre, cureta, fecha por
segunda intenção), cola de fibrina (indicada nas
de trajeto curto).
Sindrome de Fournier
Fascite necrotizante, em margem de períneo,
doença grave que pode levar a morte, acomete
mais pacientes imunocomprometidos. Deve-se
internar em UTI, fazer ressecção ampla e
antibioticoterapia.
Abscesso anorretal
A região perianal possui glândulas secretoras de
muco que auxiliam na defecação,
ocasionalmente elas podem inflamar e originar
abscessos.
-Epidemiologia: 3x mais comum em homens, e
ocorrem entre a 3ª-5ª década de vida.
-Fatores de risco: homem, DII, imunossupressão
(DM, doenças hematológicas, HIV).
-Clínica: DOR PERIANAL + FEBRE +
DESCARGA DE SECREÇÃO PURULENTA.
Podem estar presentes dificuldades de evacuar e
muito raramente sangue.
-Diagnóstico: clínico (USG p/dúvidas)
-Tratamento: de urgência, pois pode produzir
quadros sépticos.
Antibioticoterapia: não é obrigatória, mas deve
ser considerado um ciclo de 2 semanas em
paciente com DM, imunodeficiência, válvulas
cardíacas ou articulares e DII.
Dever ser feita drenagem cirúrgica!!
*Podem drenar espontaneamente
*Pode tornar-se um fístula se não corrigido
adequadamente.
Manuellegraciano@gmail.com
-Med
-Aula de Américo
mailto:Manuellegraciano@gmail.com