Doenças da Próstata

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AULA TEÓRICA DE ANATOMOPATO – PROSTATA 
TRATO GENITAL MASCULINO – DOENÇAS DA PRÓSTATA 
O que será abordado sobre as doenças da próstata: 
• Introdução; 
• Revisão de anatomia, histologia e fisiologia da próstata; 
• Inflamação; 
• Distúrbio do crescimento; 
o Hiperplasia mioadenomatosa (distúrbio do crescimento com manutenção da diferenciação, ou 
seja, os números de células aumentam); 
o Neoplasia maligna (distúrbio do crescimento com perda da diferenciação associado a um 
crescimento descontrolado irregular – câncer); 
A hiperplasia tanto como a hipertrofia são distúrbios do crescimento onde há a manutenção da diferenciação, a 
célula aumenta em número ou em tamanho e ela tenta manter a sua função celular. Claro que pode trazer 
prejuízos para a célula, mas a intenção era manter a sua função celular. 
 
Neoplasias na próstata geralmente são malignas, são raros os casos benignos. Portanto, numa neoplasia maligna, 
além de ter uma proliferação autônoma e anormal, há um crescimento com limites imprecisos e há uma 
capacidade dessa célula alcançar a irrigação sanguínea ou drenagem venosa e linfática e se distribuir para outros 
órgãos. Após a retirada dessas neoplasias, a chance de retorno da neoplasia é MUITO grande. Isso, portanto, é a 
definição de neoplasia maligna. 
 
RELAÇÕES ANATÔMICAS DA PRÓSTATA 
Região anatômica: posterior e anterior 
Posteriormente: relação anatômica com o reto; 
Superiormente: relação anatômica com o colo 
da bexiga; 
Superoposteriormente: relação anatômica com 
as vesículas seminais e a porção distal dos 
ductos deferentes direito e esquerdo; 
Anteriormente: relação anatômica com a 
junção do púbis (sínfise púbica); 
Inferiormente: relação anatômica com o tecido 
muscular esquelético, fibroadiposo e pele do 
períneo. Além da continuidade da uretra 
prostática e da uretra que vai em direção ao 
pênis (membranácea e depois peniana); 
Por conta da região anatômica, o exame físico 
da próstata é por TOQUE RETAL (conseguindo 
abordar a ZP – Zona Periférica da Próstata). 
Queixas relacionadas a região perineal 
masculina, podem levantar a hipótese médica 
que o paciente tenha algum processo 
patológico prostático, considerando que a 
próstata é uma região encostada nesse períneo. 
Relembrando: O períneo é uma região composta por 2 triângulos, como se fosse um losango, delimitado pela 
borda inferior da sínfise púbica anteriormente e posteriormente pela pontinha do cóccix e pelos dois túbulos 
isquiáticos direito e esquerdo. 
 
Outra parte importante, é que existem 4 zonas da próstata. 
Zona periuretral (zona ao redor da uretra); 
Zona de transição (porção média que possui bastante glândulas); 
Zona central (contém a uretra proximal e os ductos ejaculatórios que são formados pela chegada da vesícula 
seminal e junção com o ducto deferente); 
Zona periférica (determinado pela periferia da próstata e a uretra distal); 
 
• Hiperplasia mioadenomatosa geralmente acomete ZONA DE TRANSIÇÃO. 
• Neoplasias malignas geralmente acomete ZONA DE PERIFÉRICA. 
 
HISTOLOGIA DA PRÓSTATA: 
É composto por um estroma, um “esqueleto” que compõe musculo liso, fibroblasto, vaso sanguíneo, filetes 
nervosos e um parênquima que compõe parte do tecido, responsável pela parte glandular. Essas glândulas são 
chamadas de ácinos constituídos por dupla camada de células (uma camada basal e uma apical). 
Nos ácinos, a camada basal é responsável pela renovação celular da camada apical e a camada apical que é 
constituída por um epitélio cilíndrico produtor de secreção prostática. 
Portanto, as células mais basais são multipotentes (células tronco); 
Para a DIFERENCIAÇÃO MÁXIMA da próstata, a célula deve produzir secreção prostática que vai fazer parte do 
volume seminal. 
 
 
 
A célula mais diferenciada, a célula da camada apical vai ser destruída após algumas semanas por meio da morte 
celular programada. Então a célula que está embaixo, a célula basal (célula tronco), entrará em divisão celular e 
produzirá uma nova célula apical para ter a manutenção celular. Caso isso aconteça, é o exemplo da próstata 
normal. 
 
A próstata tem um papel não só de glândula exócrina (secreção), mas de endócrina também, pelo fato de que a 
testosterona dentro da célula do estroma é transformada em diidrotestosterona (forma mais potente desse 
andrógeno). 
A diidrotestosterona se acopla no receptor de andrógenos nuclear da célula do estroma e ao receptor de 
andrógenos do núcleo da célula parenquimatosa e estimula renovação celular, portanto, renovação e alcance de 
função máxima. 
O alcance da puberdade faz com que essa função da diidrotestosterona seja alcançada, além da diferenciação 
máxima da célula que é alcançada após a primeira secreção seminal. 
 
Esse mesmo processo, só que por uma via fisiopatológica, esses andrógenos vão atuar sobre a célula estromal e 
parenquimatosa, estimulando mecanismos de crescimento (pouco compreendidos) se torna descontrolado. A 
célula continuará com a diferenciação máxima, só que se prolifera demais, produzindo muita célula. 
 
A patogênese (mecanismo) pela qual a hiperplasia nodular da próstata acontece é o seguinte: esse receptor de 
andrógenos se liga de maneira muito avida com o ligante da testosterona e estimula fatores de crescimento, 
fazendo com que essa célula comece a se proliferar em número, portanto, ocorre uma hiperplasia do estroma das 
células musculares lisas e dos fibroblastos. 
Não ocorre uma diferenciação celular propriamente dita da célula do parênquima, o que acontece é uma inibição 
da ação da telomerase (de aviso da morte celular). 
E o processo patológico da hiperplasia mioadenomatosa, impede com que essas células alcancem o processo de 
apoptose, portanto, não há o aviso para a morte celular, então a célula basal continua se dividindo e proliferando. 
Entretanto essas células que nascem, não morre (aumento da proliferação celular). 
Já nas células apicais, a teoria é que não aumenta a proliferação celular, apenas aconteceu uma redução no 
número de apoptose, o que tem como consequência o aumento do órgão. 
 
 
DISTÚRBIOS DO CRESCIMENTO: 
- HIPERPLASIA MIOADENOMATOSA (HMA) 
Pode ser chamada também de: HN – hiperplasia nodular da próstata, HPB – hiperplasia prostática benigna. 
Hiperplasia: aumento da taxa de divisão celular acompanhado de diferenciação normal (aumento da população 
celular de um tecido). 
Metaplasia: modificação do estado de diferenciação normal de uma linhagem celular. É a mudança de um tipo de 
tecido adulto em outro tipo de tecido da mesma linhagem (tecido epitelial adulto >>> outro tipo de tecido 
epitelial). 
 
É chamada de mioadenomatosa justamente porque há uma hiperplasia do músculo “mio”, a parte adeno se refere 
a célula glandular. 
A hiperplasia mioadenomatosa acontece justamente na zona de transição (ZT) que envolve a região central da 
uretra prostática, começa a ter muita célula nessa região e a uretra prostática começa a ficar comprimida de todos 
os lados, o que explica os principais sinais e sintomas da hiperplasia mioadenomatosa. 
 
Os sinais e sintomas da hiperplasia mioadenomatosa estão relacionados com a obstrução da uretra 
prostática e saída do fluxo urinário. Por exemplo, se ele tem a capacidade de saída de urina reduzida, o paciente 
precisa fazer pressão abdominal (assim como se fosse evacuar). Além disso, o paciente pode urinar e ficar 
sobrando urina dentro da bexiga e esse resto de urina, chamado de RESÍDUO PÓS MIXIONAL, pode infectar por 
bactérias que subiriam pela uretra e o paciente pode evoluir para infecções do trato urinário de baixa incidência. 
Outra coisa que pode acontecer é: como a bexiga é composta pelo músculo detrusor, em feixes, e o paciente 
precisa fazer uma certa força, o músculo hipertrofia, aumenta de tamanho a célula muscular para que a célula 
fique mais forte e vencer a obstrução mecânica. 
Quando esse músculo e feixes aumentam de tamanho e ficam maisgrossos, a bexiga fica mais forte e consegue 
vencer a obstrução, só que os espaços entre um feixe muscular e outro, faz como se fosse uma força centrípeta 
que vai formando estruturas saculares chamadas de divertículos, onde dentro da própria parede da urina pode-
se acumular urina e essa urina parada por muito tempo, pode estimular a formação de cálculos, chamados de 
litíase vesical (cálculos dentro da bexiga urinária e NÃO NO RIM). 
Outro fator é, como o paciente não consegue esvaziar a bexiga, então sempre está com a sensação de “bexiga de 
grávida” precisa sempre urinar, porque a bexiga enche muito rápido. O aumento de micções é a polaciúria 
(excesso da frequência urinaria sem aumentar o volume). A micção desse paciente é prolongada, o tempo para 
esvaziar a bexiga é muito grande. 
Esses sinais e sintomas são todos do trato urinário inferior, associados ao toque retal e ao contexto do paciente. 
 
OBS: lembrar que a uretra é revestida pelo epitélio transicional, o mesmo da bexiga, que permite a uretra se 
distender. 
 
O Antígeno especifico da próstata só pode ter quem tem próstata, ou seja, o sexo masculino. Portanto o PSA indica 
o antígeno especifico da próstata e ele é diretamente proporcional ao tamanho da próstata. 
Um homem com uma próstata pequena, apresenta um PSA baixo. 
Um paciente com hiperplasia mioadenomatosa terá uma próstata aumentada de tamanho, ao invés da sua 
próstata pesar 20g, pode pesar até 50g. Portanto, se ele possui mais próstata, possui um PSA alto. 
 
PSA É UM MARCADOR SÉRICO PARA TECIDO PROSTÁTICO, NÃO PARA CANCÊR DE PROSTATA. 
O PSA PODE SER ACOMPANHADO DE ULTRASSOM DE VIAS URINÁRIAS, EXAME DE IMAGEM DA GENITAL 
MASCULINA, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. 
 
TRATAMENTO DA HMA: 
Qual a conduta do urologista? Primeiramente, vai recomendar que o paciente tenha mudanças comportamentais 
e dietéticas, como evitar a cafeína que piorariam a contração do tecido hiperplásico ao redor da uretra. 
Programar horários para micções, por exemplo, de hora em hora, evitar consumo de água, café, refrigerantes no 
fim do dia e consumir bastante água no início do dia e conseguir esvaziar ao longo do dia. 
 
Por segundo, a conduta é medicamentosa. No músculo liso que envolve a uretra prostática, da bexiga, existem 
receptores α1-adrenérgicos. 
Medicamentos que bloqueiam os receptores α1-adrenérgicos vão impedir com que o músculo liso se 
contrária, então, o músculo liso que está hiperplásico fica mais relaxado no colo da bexiga urinária e da próstata 
e reduz a resistência ao fluxo de saída da urina, com uma micção mais facilitada. Exemplo: dexazosina, duomo. 
Medicamentos que inibem 5α-redutase: bloqueio da conversão de testosterona em diidrotestosterona (DHT), 
reduzindo o volume prostático pela inibição do estímulo ao crescimento celular e “permissão” para a função da 
telomerase. É como se esses medicamentos tentassem inibir o mecanismo responsável pelo processo da doença. 
Lógico, com a redução da testosterona, há uma redução na libido, no interesse sexual. 
Exemplo: finasterida (o mesmo medicamento que é utilizado em homens e mulheres que não se encontram em 
idade fértil com calvice) 
 
Os inibidores da 5α-redutase podem ser usados em associação ao bloqueador α1-adrenérgico ou sozinhos. 
 
A conduta cirúrgica, é composta por dois procedimentos: RTUP ou prostatectomia aberta para enucleação do 
adenoma. 
O urologista entra com uma cânula dentro da uretra masculina, enquanto entra uma solução salina, o médico usa 
uma alça para poder ir descascando o tecido da próstata que está crescendo ao redor da uretra, gerando uma 
melhora na obstrução uretral. 
Mesmo que raspe um pouco da uretra junto, a uretra proximal e distal dá conta de regenerar a uretra prostática. 
O que pode acontecer é que a ejaculação pode não ser visível, portanto, a ejaculação pode ser retrógrada, o liquido 
seminal pode ir para a bexiga, sendo misturado com a urina. 
O outro procedimento, é pela abertura da pelve e retirada do miolo da próstata. O médico pode entrar pela sínfise 
púbica ou pela bexiga para retirar os nódulos que obstruíam. 
Muitas vezes, após esses procedimentos, os pacientes precisam ficar com uma sonda vesical, pois se formar 
algum coágulo, a urina vai continuar sendo esvaziada. 
 
Inflamação: 
As prostatites, são separadas em agudas e crônicas e em agente etiológico, bacterianas e não-bacterianas. Todas 
elas, principalmente as prostatites infecciosas bacterianas, vão ter relação, principalmente, com o trato urinário 
inferior. Então um fator de risco para uma infecção bacteriana, seja aguda ou crônica é que o paciente tenha tido 
infecções urinarias anteriormente. 
Prostatite bacteriana aguda: Qual seria o mecanismo pelo qual essa bactéria alcançaria a próstata? Vamos fazer 
o sentido retrógrado do sentido que a secreção é produzida até ser liberada, então a bactéria da pele do 
pênis/períneo entraria pela uretra peniana, colônias bacterianas alcançariam o orifício do utrículo prostático, 
entraria pelos ductos prostáticos, iriam para os ductulos prostáticos, até chegarem na região submucosa, mucosa 
e, também, periférica onde tem os ácinos e as glândulas, a bactéria atingiria essas estruturas, ali se prolifera e 
produz um exsudato de neutrófilos (células polimorfonucleares) e ai a gente tem uma secreção que ao invés de 
ser esbranquiçada, será purulenta/amarelada. Se é bactéria, se tem inflamação aguda, a gente vai ter um contexto 
infeccioso que pode se apresentar com febre, dor, se é uma dor visceral, ela não vai ser bem localizada, o paciente 
vai dizer que está com uma dor na região do abdome inferior, mas na verdade é uma dor na região pélvica, bem 
baixa, atrás da sínfise púbica, pode ter dor inclusive no períneo, o paciente sente dor a sentar. É um processo 
infeccioso que pode ter esse mecanismo, mas qualquer infecção sistema, isso é raro, pode, através da corrente 
sanguínea pode alcançar a próstata, assim como também pode acontecer na tireoide. 
Prostatite bacteriana crônica: seria uma prostatite aguda que não foi tratada ou foi tratada de maneira 
inadequada e esse paciente, cronicamente, ficou com dor peritoneal, retropúbica, com secreções, às vezes, 
purulenta, mas não tem aquele processo dos fenômenos agudos, como febre e queda do estado geral. Tanto na 
bacteriana aguda quanto na crônica, a bactéria é a Escherichia Coli, que é a bactéria da flora intestinal, mas outras 
bactérias da flora intestinal podem ser patogênicas na próstata. 
Prostatite não-bacteriana crônica: acontece quando o paciente foi investigado, foi colhida secreção prostática, 
parte foi colocada no meio de cultura, não cresceu bactéria, mas o paciente tem alterações clínicas de um processo 
infeccioso crônico. Quando não identificamos bactérias na secreção prostática, compreende-se que na próstata 
também não tenha bactéria, mas o processo inflamatório crônico está instaurado, pois o paciente tem sinais e 
sintomas. 
Todas são pouco frequentes, mas a prostatite granulomatosa tem duas importâncias clínicas. 
Prostatite granulomatosa: o paciente vai ter prostatite granulomatosa quando? Ele pode ter uma tuberculose 
disseminada, que pode causar uma infecção crônica granulomatosa na próstata, o agente etiológico estimula esse 
processo inflamatório chamado de infecção crônica granulomatosa que pode ter necrose do tipo caseosa. 
Existe um tipo de neoplasia da bexiga urinária, que cresce em direção ao lúmen da bexiga, como se fossem galhos 
de árvore, chamado papiloma (que é benigno) ou carcinoma papilífero urotelial (maligno). Uma das formas de 
tratar esse tipo de neoplasia é colocando dentro da bexiga urinária e também da via cutânea o componente da 
vacina BCG, esse componente nada mais é do que o bacilo (Mycobacterium Bovis) do mesmo grupo que causa de 
Mycobacterium que causa tuberculose. Quando nós fomos vacinados, o BCG tem a função de nos proteger das 
formas graves da tuberculose, mas essa mesmasubstância que é usada para fazer a vacina descobriu-se que pode 
ser usado para tratar esse tipo de câncer instravesical não invasivo, esse câncer é tratado com injeção, instilação 
dessa substância dentro da bexiga urinária, uma vez por semana ao longo de seis semanas. Descobriu-se que esse 
bacilo dentro da bexiga urinária rapidamente é drenado para linfonodos que drenam a bexiga, estimulam o 
sistema linfático e as células desse sistema a destruírem as células neoplásicas. Então esse é o mecanismo pelo 
qual essas neoplasias não invasivas da bexiga urinária sofrem involução pela injeção de BCG. Esse bacilo pode 
também voltar em direção à próstata e lá causar o mesmo processo inflamatório que a tuberculose causaria, uma 
inflamação crônica granulomatosa, rarissimamente com necrose do tipo caseosa, mas pode acontecer. 
A outra importância clínica é que a prostatite granulomatosa deixa o tecido mais duro e isso faz com que no toque 
retal o paciente tenha uma próstata mais firme/endurecida e até que se prove o contrário, no toque retal, uma 
próstata endurecida pode ser câncer de próstata. 
Se o paciente tem esse contexto de tratamento, é importante que o médico informe quando ele envia esse 
paciente para fazer um exame de imagem ou quando manda o material para ser analisado pelo patologista. Assim 
se torna mais fácil dar o diagnóstico e consubstâncial aquilo que lê e o que se vê. 
Neoplasia maligna (câncer): 
 A próstata tem um crescimento assimétrico, na direita tem um 
tecido mais ou menos normal, na esquerda mais inferiormente 
tem uma cor mais amarela esbranquiçada que é a região da zona 
periférica, local onde o médico sente no toque que está mais 
endurecido. 
 
 
 
 
 
 
 
 Na microscopia aqui nós falamos que está muito populoso, tem célula 
demais no espaço, as glândulas não estão mais na sua forma perfeita (que 
é circunferencial e com lúmen grande), elas são bem pequenas e tem 
bicos, o núcleo era para ser basal e o citoplasma apical, na imagem nem 
sempre obedece a essa ordem e o núcleo era para ser bem redondo e roxo, 
começa a ficar com a cromatina aberta, que é altamente ativa está se 
repicando. Nesse contexto, se tiver a informação clínica que no toque retal 
estava endurecida e o PSA estava aumentado, fica mais fácil de dizer que 
isso é um adenocarcinoma (neoplasia maligna de epitélio glandular) do 
tipo acinar, porque ele imita o ácino que é aquela estrutura normal. 
As neoplasias malignas, por definição, são proliferações autônomas e 
anormais com perda de diferenciação, essas células começam a ter 
redução na função delas, elas deveriam produzir secreção prostática, mas 
começam a não ter mais aquele citoplasma secretor. Só que como isso é 
tecido prostático que aumentou em quantidade de maneira 
descontrolada, isso tem, grande parte das vezes, manutenção daquele antígeno específico da próstata, então por 
isso que no câncer de próstata, quando você está aumentando o tecido prostático, mesmo que você tenha perda 
da diferenciação, que é a produção específica da secreção, ele continua sendo tecido prostático, então é por isso 
que aumenta PSA. 
Uma outra coisa que é interessante do PSA é quando o paciente digamos que tenha câncer de próstata e ele foi 
submetido à prostatectomia radical, como retirou a próstata por completo, o PSA vai reduzir, espera-se inclusive 
que ele zere, pois só a próstata produz PSA. Se daqui um ano esse paciente volta com um PSA dosável e que daqui 
2/3 meses você repete o exame e esse PSA está em nível de ascensão, você vai pensar que na hora que foi feita a 
cirurgia, essa célula maligna já tinha alcançado a corrente sanguínea, a corrente linfática, o espaço perineural, 
por exemplo, e está se multiplicando em outro lugar, ou seja, o paciente pode estar com uma metástase se for 
uma neoplasia que se originou da próstata e está distante ou em volta do tecido, onde estava a próstata, em 
direção à bexiga, uretra peniana e todo o tecido mole do assoalho pélvico pode ter ficado ainda restinho de tumor, 
que eu falei para vocês, que neoplasia maligna tem a capacidade de recidivar no local onde foi feita a cirurgia e 
tem limites imprecisos, pode ser que no ato cirúrgico o cirurgião não tenha tirado todas essas células tumorais, 
pois já tinha ultrapassado a próstata e essa elevação do PSA é um sinal laboratorial de que esse paciente pode 
estar com uma metástase, até que se prove ao contrário, ou uma recidiva do câncer. 
(imagem azul) Uma outra importância do PSA é a dosagem imuno histoquímica, na imagem, esse método de 
estudo em patologia, a gente consegue marcar por PSA, que não é a dosagem sérica na corrente sanguínea, isso é 
um corte histológico de próstata, você colocou um anticorpo, que reconheceu um antígeno específico da próstata 
e precipitou, ficou com essa cor marrom, só que ai você identifica que isso que está marrom é a junção entre um 
anticorpo que você conhecia, que é uma substância específica para se acoplar ao antígeno específico da próstata. 
Se você tem um nódulo pulmonar, no contexto de um paciente que você vê esse nódulo microscópico, vê que não 
é de pulmão e acha que é metastático e esse paciente é masculino, você pode nessa lesão pulmonar, lá com o 
patologista, fazer uma imuno histoquímica com PSA e se nessa lesão neoplásica der PSA positivo, isso é sinal de 
que essa célula veio da próstata. 
Depois que o paciente é submetido à prostatectomia radical para tratamento do câncer de próstata, esse 
espécime vai ser analisado completamente pelo patologista, esse vai fazer um aludo onde vai escrever o tipo de 
tumor, que na maioria das vezes é um carcinoma acinar, mas às vezes, esse adenocarcinoma pode agir nos 
ductos/ductulos que seria um pouco mais central e não tão periférico, pois os ductulos vão indo em direção à 
uretra prostática, então seria um adenocarcinoma ductal, seria menos comum. No fim do laudo temos que colocar 
o estadiamento patológico, no caso da próstata, não é importante o tamanho da neoplasia, apesar de que a gente 
informa o percentual que a neoplasia compromete a próstata, mas no T do estadiamento a importância está 
relacionada com a extensão desse câncer, se esse câncer compromete alguns dos fragmentos que por acaso foram 
retirados no tratamento de uma hiperplasia e descobriu um câncer ou se esse câncer compromete os dois lóbulos 
da próstata, se compromete o colo da bexiga, se está crescendo em direção à vesícula seminal, em direção à 
parede pélvica, ao reto (esse tipo de estágio é o mais avançado da doença). 
O N, linfonodos regionais da próstata são os obturadores, os ilíacos internos e externos, ilíacos comuns, até chegar 
próximo aos linfonodos lombares. Se não tiver linfonodo comprometido é N0, se tiver é N1. E metástase é quando 
você tiver a confirmação, por exemplo, de um linfonodo pulmonar que você confirma pelo método tradicional de 
histopatologia ou por imuno histoquímica, se for necessário, que aquele nódulo é de uma metástase do câncer de 
próstata, você vai dizer que é M1, se não houver essa informação é MX, se não houver metástase é M0. 
 Essa é uma peça cirúrgica, que veio a próstata e a a bexiga urinária, às 
vezes, o tratamento tem que ser mais agressivo, então o urologista 
precisa tirar a bexia urinária também nos casos mais avançados. O 
câncer de próstata é tão heterogêneo que um paciente pode morrer com 
ele, mas não por causa dele, assim como um paciente pode morrer 
jovem, com menos de 60 anos por causa dele. O mesmo tipo de 
adenocarcinoma acinar pode levar o paciente à óbito em poucos meses 
ou anos, assim como o paciente por morrer com ele e não por causa dele. 
E o que que faz com que esses casos sejam tão heterogêneos? Algumas 
explicações estão relacionadas exatamente com a diferenciação celular, 
glândulas neoplásicas que se parecem mais com as glândulas normais 
da próstata são chamadas de neoplasias mais bem diferenciadas e 
costumam ter um comportamento melhor doque glândulas neoplásicas 
muito diferentes das glândulas normais, que dizemos que é uma neoplasia pouco diferenciada ou indiferenciada. 
Quando mais precoce no processo de diferenciação for a lesão molecular, em geral, mais grave é o câncer. 
Gradação e Escore de Gleason 
Essa imagem é um esquema que o patologista usa para comparar aquele tecido que 
ele está olhando, que é um adenocarcinoma acinar com o esquema e a ideia desse 
é dizer o quão parecido é aquela glândula neoplásica com uma normal. Então temos 
do topo até a base desse desenho aquilo que é mais parecido até o que é mais 
diferente do normal. 
Se o patologista vê o primeiro padrão na biópsia e acha que a glândula do 
adenocarcinoma é muito parecida com a normal, ele vai dar a nota 1, se ele acha 
que é parecida, mas nem tanto, ele vai dar nota 2, se ela começa a ficar muito 
embicada ou faz denteados ou as glândulas estão começando a ficar muito 
pequenas, vai ser um grau 3, se as glândulas começam a se agrupar e formarem tipo 
um chuveirinho que é chamado de cribidiforme ou são muito pequeninhas, o grau 
é 4 e, por fim, quando elas são muito diferentes e não formam nenhum padrão, 
formação muito sólidas ou muito isoladas, como se fosse uma fileira, grau 5. 
Então o grau de Gleason, considerando que o grau vau de 1 a 5, quanto maior mais 
diferente é a estrutura arquitetural daquela glândula neoplásica em relação à normal. Então o patologista vê o 
tecido, vê o que é mais comum, o padrão que prevalece, vamos supor que o grau 3 (que é o que mais se vê) e o 
segundo que ele mais viu for o 4, ele vai formar um Escore, que é uma associação de números. 
Gradação/ Grau de Gleason: 1 a 5. 
Escore de Gleason: 2 a 10 (soma dos dois padrões/graus mais comuns/vistos ao longo de todo o exame 
anatomopatológico). 
Então podemos fazer diversas combinações, se só tiver 1 padrão, soma os dois da mesma forma. Uma coisa que 
é comum é que os números mais vistos de graus de Gleason sejam vizinhos, normalmente, o patologista vê graus 
3 e 4, 4 e 5, 2 e 3 ou só grau 3, não costuma ver grau 2 e 4, por exemplo. Depois que definimos quais são os 
principais padrões, nós vamos somar e formar o Escore de Gleason, que pode ir de 2 até 10, o pior é o 10 e que 
se repetiu 5+5, o padrão menos diferenciado, ou seja, a etapa de lesão molecular daquela glândula neoplásica é 
muito profunda, ela é praticamente uma célula tronco. Então vamos dizer que, quanto menor for o escore, mais 
bem diferenciada é a neoplasia, quanto maior indiferenciada. 
Graus de diferenciação: 
2-6: bem diferenciado. 
7 (3+4): moderadamente diferenciado. É o mais comum de se ver 
7 (4+3): moderado a pouco diferenciado. A ordem dos fatores não altera o produto, mas altera as consequências 
relacionadas a ele, como tem mais do 4, ela é menos diferenciada. 
8 e 9: pouco diferenciado. 
10: indiferenciado. 
A profundidade de infiltração do câncer na próstata e ao redor dela, a presença de linfonodos com metástase ou 
metástase à distância, o escore de Gleason e o estado das margens que é onde o médico passou o bisturi, que é 
na lateral de toda a capsula da próstata, no colo da bexiga, nos ductos deferentes e na continuidade da uretra com 
o pênis são as margens cirúrgicas. Se tiver comprometimento das laterais, esses 5 fatores, depois de uma 
prostatectomia radical inferem diretamente no prognóstico desse paciente, na conduta que será tomada em 
associação com a idade do paciente, estado geral, condição socioeconômica, histórico familiar, nível acadêmico, 
você vai conduzir esse paciente vai saber, provavelmente, como essa doença vai se comportar daqui um, dois, 
cinco ou dez anos. 
Qual é a outra forma de tratar o câncer de próstata? Imagina que o paciente tinha uma elevação do PSA, no exame 
de imagem de próstata e no toque retal essa próstata estava aumentada, isso é tudo conduta de exame físico. Esse 
paciente vai ser submetido, primeiramente, à biópsia de próstata, antes da prostatectomia radical, é inserido um 
ultrassom dentro do reto do paciente, procedimento é feito preferencialmente sob sedação, na posição de 
litotomia, o pênis é elevado para a região do abdome, ele fica com o períneo todo visível e aí insere-se o ultrassom 
no reto para que o urologista consiga ver se ele consegue alcançar por essa pistola que vai tirar um pedacinho da 
próstata daquela área mais suspeita, esses fragmentos serão mandados para o laboratório de patologia, as 
biópsias serão analisadas. Digamos que o patologista viu nos fragmentos que é um adenocarcinoma acinar e disse 
que é um escore de Gleason 6, por exemplo, e que não tinha invasão perineural e de vasos, esse paciente tem 50 
anos e um bom nível socioeconômico, esse paciente tem uma neoplasia que é considerada bem diferenciada, ele 
é jovem, não está nem na faixa etária de idoso ainda, será que a primeira conduta será tirar a próstata desse 
paciente, deixá-lo com impotência ou incontinência urinária? Então uma das formas de tratar o paciente, 
dependendo do contexto é a vigilância ativa esses pacientes podem ser vigiados de maneira muito regular a cada 
3/6 meses com novas dosagens de PSA, exame físico nova biópsia se for necessário, pois dependendo do número 
de fragmentos que foram analisados, digamos que foram 12, e desses só 2 com adenocarcinoma e esses eram de 
1mm. Esse paciente não tem necessidade de passar por procedimentos cirúrgicos com todas as complicações que 
está sujeito. Se daqui um ano esse PSA está mantido, faz uma biópsia por agulha e dos 12 fragmentos se encontra 
um fragmento com uma extensão neoplásica menor que 1 mm, continua mantendo o escore de Gleason 6, não 
tem por que submeter o paciente a uma cirurgia. 
Um outro exemplo é um paciente idoso, 70/80 anos que tinha elevação no PSA, alteração no exame de imagem 
e/ou alteração no toque retal, foi submetido a uma biopsia por agulha e aí foi feito diagnostico de adenocarcinoma 
com escore Gleason 7 (3+4), que é moderadamente diferenciado. Esse paciente, além de ser idoso, tem outras 
comorbidades, se ele for submetido a uma cirurgia, tem risco de falecer durante o procedimento, tem um risco 
anestésico alto, provavelmente, não terá indicação de ser operado, mas ele pode ser colocado na vigilância ativa? 
Talvez não, pois ele pode não ter uma condição socioeconômica que vai levá-lo de novo ao médico a cada seis 
meses de maneira tão regular. Com isso, esse paciente pode ser tratado com radioterapia, tanto com feixes 
externos que vão irradiar o períneo quando com a inserção de pequenas cápsulas de radioisótopos dentro da 
próstata, vai fazer com que esse tecido neoplásico involua sem a necessidade de cirurgia. 
Uma outra maneira de tratamento é mais radical, digamos que o paciente tem um câncer de próstata que já foi 
descoberto que ele tinha metástase, foi submetido à biopsia e ele tem um adenocarcinoma acinar escore de 
Gleason 10, ou seja, indiferenciado. O PSA está super elevado e aí foi feita a citilografia óssea e esse paciente tem 
metástases ósseas para a coluna lombar, esse paciente tem uma doença já avançada, pois já tem M, então esse 
paciente se beneficiaria da retirada da próstata? Sim, pois é a origem da neoplasia, mas tem todo o contexto de 
doença já disseminada. Então a forma de tratar esse doente é com quimioterapia e hormonioterapia, a ideia disso 
é impedir que os fatores hormonais continuem estimulando o crescimento dessa lesão, então a quimioterapia, 
que é sistêmica, vai atingir essas células que estão proliferando de forma desordenada, para que elas involuam e 
essa lesão tanto a local na próstata quanto a disseminada, possa involuir e a hormonioterapia que vai terá a ação 
central é um agonista dos receptores de LHRH na adeno-hipófise. É uma medicação se vai se acoplar no receptor 
do hormônio liberador de LH na adeno-hipófise e vai impedir que o LHRH natural aja. Nisso, se você não tem a 
liberação de LHRH não tem liberação de LH, não estimula a célula de Leydiga produzir testosterona, se não tem 
essa, você não tem estímulo à produção de di-hidrotestosterona, ou seja, você não vai inserir aquele hormônio 
no receptor de andrógeno que estimula a proliferação celular. As consequências são todas em relação à redução 
da testosterona sérica, o paciente vai ter ginecomastia, hipoplasia testicular, alterações estruturais físicas 
associadas à uma redução dos andrógenos e elevação dos estrógenos. 
Uma forma drástica de se tratar o paciente é a que o cirurgião urológico abria a bolsa escrotal, a túnica vaginal e 
a albugínea e no canto nucleava todo o tecido testicular e colocava uma prótese, então o paciente não tinha mais 
células de Leydig, pois provavelmente essa medicação hormonal não deve ser acessível, não é de uso do SUS, a 
consequência é a feminilização, esse paciente não terá mais testosterona, somente a originada do córtex da 
suprarrenal, que também podem, por mecanismos da neoplasia, continuar estimulando a produção de 
testosterona e alcançar os receptores de andrógenos das células neoplásicas da próstata. 
A neoplasia, quando ela é muito agressiva, com o passar do tempo ela vai criando mecanismos para escapar do 
sistema imunológico do paciente e levá-lo a óbito. 
As metástases de câncer de próstata têm tendência a atingir os ossos, principalmente os que estão perto da 
próstata que são fêmur proximal, coluna vertebral caudal e as estruturas dos ossos da pelve, existem uma máxima 
da medicina, que é, no paciente masculino, idoso, com dor lombar sacral nova, até que se prove o contrário, pode 
ser um câncer de próstata já com metástases para a coluna vertebral. 
Essa imagem é do Robbins, são os corpos vertebrais cortados de maneira coronal e 
todas as bolinhas são metástases de câncer de próstata, quando ele metastatiza para 
osso ele tem uma tendência de formar osso, você vê que a alteração de diferenciação 
é tão grande que agora a célula neoplásica de câncer de próstata não vai produzir 
secreção prostática, PSA. Essas metástases são chamadas de osteoblásticas, que são 
formações de células de novas células ósseas, o processo diferenciação está muito 
comprometido, até no nível de células multipotentes. Depois os órgãos mais 
comprometidos pela metástase é o fígado e o pulmão, que são órgão extremamente 
vascularizados e por via hematogênica alcançam lá. 
 
 
 
 
 
Quatro tipos de refinamento da dosagem do PSA (ler no Robbins): 
O PSA, como é um antígeno específico da próstata, tem outras alternativas dele aumentar e existem jeitos de 
refinar a avaliação dele, então o urologista, ao invés dele só avaliar um valor, ele faz uma dosagem do paciente 
agora, depois daqui 6 meses e depois de um ano, aí tem valores específicos que ele pode considerar como normais 
ou anormais em realação à variação desse PSA ao longo do tempo. 
Uma outra forma de refinamento é comparar o PSA livre com o ligado, ou seja, o PSA que está livre na corrente 
sanguínea com o que está ligado às proteínas/globulinas específicas, tem a quantidade que é considerada normal 
e a anormal e quando esses valores estão mais associados à hiperplasia ou neoplasias. 
Outra maneira de refinamento é comparar quantidade de PSA com o volume estimado da próstata, como eu falei 
que o PSA está diretamente vinculado ao volume prostático, consequentemente se uma próstata aumentada de 
tamanho vai ter um PSA maior. O câncer de próstata, usualmente, não aumenta muito de tamanho, ela fica por 
vou de 30/35g é a hiperplasia que aumenta mais. 
O outro refinamento (é o que ela gosta mais de cobrar na prova) é o PSA por faixa etária, que é dividia entre 40-
49 anos, 50-59 anos, 60-69 anos, 70-79 anos ou mais e para cada faixa etária dessas existe um valor considerado 
limite de normalidade. Na realidade o limite geral na maioria dos laboratórios é de até 4 ng/ml, só que existem 
vários fatores pré-analíticos que interferem nisso e de confundimento de outras doenças que podem causar a 
elevação de PSA, como hiperplasia e prostatite crônica. Então existe uma faixa muito difícil de você separar com 
PSA muito baixo ou muito alto que é entre 4 e 10, é um valor muito duvidoso que urologista tem dificuldade e 
nessa hora ele precisa utilizar dos mecanismos de refinamento desse PSA, então ele pode pegar esse valor e 
comparar com a faixa etária. 
Pacientes entre 40 e 49 anos espera-se um PSA máximo seja 2,5 ng/ml, o paciente com 50 a 59 anos é no máximo 
3,5 ng/ml, o com 60-69 é no máximo 4,5ng/ml e de 70-70 o máximo é de 6,5 ng/ml considerado normal. Por quê? 
Espera-se com o evoluir ou involuir do paciente, à medida que ele vai envelhecendo a próstata aumente e tenha 
o PSA mais elevado, então você precisa desconsiderar esse aumento relacionado à idade. 
Que fique bem claro que em nenhum momento eu falei que o diagnóstico ou o tratamento era feito somente com 
uma conduta, as coisas são muito individualizadas e a ideia é que a medicina hoje seja exatamente isso, cada vez 
mais individualizada para que o paciente tenha um tratamento específico para o contexto dele e diagnóstico dele. 
Por fim, eu falei que o PSA é um marcado imuno histoquímico que a gente pode usar quando suspeitamos que 
uma lesão metastática possa ter origem na próstata. Existem outros dois marcadores imuno histoquímicos que 
são usados para auxiliar o patologista nos casos que ele viu no microscópio que são altamente suspeitos de 
adenocarcinoma acinar, mas falta para ele dizer que é realmente, por exemplo, numa biópsia por agulha, pois 
essas são muito pequenas. Os dois marcadores são: 
“Racemase” ´um marcador citoplasmático e 
membrana celular, que marca células ou glândulas 
prostáticas neoplásicas. Então digamos, eu estou 
analisando aquela biópsia por agulha bem pequena, 
vejo glândulas suspeitas de adenocarcinoma acinar, 
mas eu não tenho critério suficiente para dizer que 
é, aí eu posso fazer imuno histoquímica utilizando o 
marcador racemase, essa vai marcar na biópsia as 
glândulas que são realmente neoplásicas. Nessa 
imagem o citoplasma marcou são as neoplásicas. 
 
 
 
Esse é um outro tipo de marcador, poderíamos 
dizer que marca o oposto, então na mesma 
situação descrita acima, se usar a citoqueratina 
de alto peso molecular, ela marca a membrana 
celular e o citoplasma das células basais, que é 
um sinal de que as células que estão acima não 
perfurou a lâmina basal da glândula, se não 
perfurou não é câncer, pois o câncer é uma 
proliferação autônoma e anormal, com perda de 
diferenciação e ruptura da membrana basal da 
glândula. Isso confirma que é benigno, já as que 
não foram marcadas são células neoplásicas 
malignas