Acesso venoso central

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Quais as indicações? 1
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Quais as indicações?
Monitorização hemodinâmica invasiva → pressão venosa central, pressão 
arterial pulmonar, débito cardíaco por termodiluição
Manutenção para via de infusão de soluções ou medicações
Nutrição parenteral prolongada
Quimioterapia
Hemodiálise
Reposição rápida de fluidos ou sangue em traumas ou cirurgias
Estimulação cardíaca artificial temporária 
Acesso venoso em pacientes com veias periféricas ruins
Quais as contraindicações? 1
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Quais as contraindicações?
Discrasias sanguíneas graves (sangue não coagula de forma adequada)
Anticoagulação terapêutica
Endarterectomia de carótida ipsilateral
Tumores cervicais ou os que têm extensão intravascular para o átrio direito
Onde inserir? 1
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Onde inserir?
Veia jugular interna
Veia subclávia
Veia femoral
Veia jugular externa
Veia antecubital
Como escolher o local?
Experiência de quem vai fazer
Anatomia do paciente 
Riscos da colocação 
Necessidades do paciente e quanto vai durar o cateter
Quando se quer evitar: áreas de contaminação, locais de acesso que 
tenham disfunção anatômica local, locais com múltiplas cicatrizes, presença 
de cateter ou outro dispositivo 
Qual lado é mais preferido?
Onde inserir? 2
O lado direito
Por que?
A cúpula pleural direita é mais baixa
Trajeto até o átrio direito mais retilíneo → cateter fica posicionado 
melhor
O ducto torácico desemboca na veia subclávia esquerda → fazendo 
o acesso do lado direito há menores riscos para quilotórax
Como fazer? 1
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Como fazer?
Técnica de Seldinger
1. Identificar o local de punção e introduzir a agulha, aplicando leve sucção 
(pressão negativa da seringa).
2. Ao atingir a veia, desconecta-se a seringa, ocluindo a extremidade proximal 
da agulha com o dedo e introduz-se o fio guia por dentro da agulha.
3. Remove-se, então, a agulha, mantendo o fio guia inserido.
4. Realizar uma incisão de 1 a 2mm no local da punção na pele e introduzir o 
dilatador sobre o fio guia.
5. Após a dilatação, remove-se o dilatador e introduz-se o cateter sobre o guia 
na veia.
6. Remove-se o fio guia e após constatar o retorno de sangue, conecta-se o 
cateter ao equipo com soro fisiológico 0,9%.
7. Fixar o cateter com ponto simples na pele.
8. Solicitar RX de tórax para confirmar posicionamento correto
Especificações de cada local
Acesso anterior/médio da veia jugular interna
Qual o referencial anatômico?
Ápice do triângulo de Sedillot 
Formado pelo que?
Cabeça esternal e clavicular do músculo 
esternocleidomastoideo
Como fazer? 2
Qual a posição do paciente?
Posição de Trendelenburg 
Cabeça rotacionada contralateralmente ao acesso
Como achar?
1. Identificar a linha que vai do processo mastóide até a inserção 
esternal do músculo esternocleidomastoideo (SCM); 
2. localizar o ápice do triângulo formado pelas 
duas cabeças do SCM, tendo a clavícula como base; 
3. palpar a pulsação da artéria carótida (medial ao bordo interno do 
SCM); 
4. identificar visualmente, ou por palpação, a posição da veia jugular 
externa, para evitar sua punção 
acidental. 
A VJI direita corre ao longo da linha descrita no item 1 acima, a partir do 
ápice do triângulo formado pelas duas bordas do SCM, lateral à artéria 
carótida. Usando essas referências anatômicas, posicione a agulha o 
mais próximo possível do ápice do triângulo, distanciando-se da 
clavícula para evitar lesão pleural.
Como fazer? 3
Como fazer?
1. Antissepsia, colocar campo cirúrgico (deixar visível: mastoide, 
carótida, clavícula, fúrcula esternal e borda lateral do ECM
2. Paciente em Trendelenburg
3. Anestesiar a pele 
4. Com uma agulha fina (22G) adaptada a uma 
seringa contendo solução salina fisiológica, sempre se aplicando 
uma leve força de aspiração, avançar, num ângulo inclinado de 30º 
em relação à pele, apontando-a para o mamilo ipsilateral
5. Uma vez tendo sido localizada a VJI, remover a agulha fina, e, com 
uma agulha 18G adaptada à seringa, puncionar a veia obedecendo 
sempre aos mesmos ângulo e direção utilizados para localizá-la. O 
sangue deve fluir fácil e livremente para dentro da 
seringa.
6. Reduzir o ângulo de inclinação da agulha em relação à pele para 
mantê-la mais alinhada com a veia. Desconectar a seringa e 
Como fazer? 4
observar se não há fluxo sanguíneo pulsátil (arterial) pela agulha (o 
sangue 
venoso flui de maneira contínua). Deve-se manter o orifício externo 
da agulha ocluído com o dedo para evitar o risco potencial de 
embolia aérea (especialmente em pacientes hiperpneicos e em 
respiração espontânea, que podem gerar altos valores de pressão 
negativa intrapleural)
7. Inserir o fio-guia suavemente para dentro do vaso, que deve 
progredir sem nenhuma resistência. Retirar a agulha.
8. Com o fio-guia em posição, fazer uma pequena incisão (± 3mm de 
extensão), com uma lâmina de bisturi, junto à sua entrada na pele, 
para facilitar a passagem do dilatador venoso.
9. Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrar o conjunto todo para 
dentro da veia. Em seguida, remover o dilatador, mantendo o fio-
guia em posição. Comprimir o orifício de entrada na pele para evitar 
sangramentos desnecessários.
10. Vestir o fio-guia com o cateter e introduzir o 
conjunto todo para dentro do vaso. Em seguida, retirar o fio-guia.
11. Finalmente, realizar o teste do refluxo de sangue através dos 
lúmens do cateter, que deve ser livre e fácil. Fixá-lo à pele e aplicar 
o curativo apropriado.
💡 Veia jugular interna é relativamente superficial em relação a 
pele (2-3cm). Além disso, para evitar a punção de carótida, 
palpar a pulsação e introduzir a agulha lateralmente a ela.
Como fazer? 5
Quais as contraindicações?
Discrasias sanguíneas graves, anticoagulação terapêutica 
Endarterectomia de carótida ipsilateral
Tumores cervicais ou aqueles com extensão intravascular para o 
átrio direito
Quais as vantagens?
Menor risco de complicações graves em relação a VSC
É um local compressível, porque a VJI é relativamente superficial 
Fácil acesso em caso de necessidade de controle cirúrgico de 
complicações
Quais as desvantagens?
Difícil para pessoas com pescoço curto e em obesos
É uma veia menos fixa 
Em casos de hipovolemia, a VJI tende a colabar → difícil 
localização 
Como fazer? 6
Local muito móvel → difícil manter curativo seco e estéril e fácil de 
perder o cateter por tração acidental
Quais as complicações comuns?
Punção acidental da carótida, formação de hematomas
Punção acidental de traqueia, lesão de nervo recorrente laríngeo 
Embolia aérea, pneumotórax 
Trombose, flebite, sepse
Má-posição, perda e embolia do cateter 
Lesão cardíaca pelo cateter 
Acesso da veia subclávia
As complicações são potencialmente fatais, sendo importante ter 
indicação parcimonia 
Não deve ser o local de 1ª escolha 
Quais as referências anatômicas?
VSC fica embaixo da clavícula, medial ao ponto hemiclavicular e 
anterior à artéria e ao plexo braquial 
Os referenciais:
1. Identificar e demarcar a linha coraco-clavicular,isto é, a linha 
que vai da borda superior da cabeça medial a clavícula à borda 
inferior do processo coracóide
2. Demarcar a linha infraclavicular
3. Identificar o ponto de encontro da linha coraco-clavicular com a 
linha infraclavicular (geralmente na região médio-clavicular) e 
marcar um outro ponto cerca de 1,5cm (uma polpa digital) para 
fora do cruzamento das duas linha
Pode-se também correr um dedo pelo sulco subclávio, 
identificando-se o triângulo deltopeitoral. Este também é um 
local apropriado para punção da VSC
Como fazer? 7
Acesso da via subclávia por via infraclavicular
Qual o referencial anatômico?
Junção do terço proximal com o médio da clavícula
Introdução da agulha?
Como fazer? 8
Introduzir na direção à fúrcula esternal, com angulação de 30º 
com o tórax. Depois da passagem para a região posterior da 
clavícular, reduz para 15º
Qual a desvantagem?
Maiores chances de complicações pulmonares (hemo e 
pneumotórax), em relação a veia jugular interna
Qual a vantagem?
Menor taxade infecção
Como fazer?
1. Antissepsia da pele, colocação de campos, deixando visível os 
terços médio e interno da clavícula e a fúrcula esternal
2. Trendelenburg; pode-se colocar um coxim entre as escápulas 
para ressaltar a região infraclavicular 
3. Anestesiar o local 
4. Adaptar uma agulha longa, 18G, a uma seringa preenchida com 
solução salina, e introduzi-la, rente à borda inferior da clavícula, 
direcionando-a para a fúrcula esternal. A VSC é relativamente 
profunda, e, 
ao ser puncionada, o sangue deve fluir fácil e livremente para 
dentro da seringa
5. Desconectar a seringa da agulha e observar 
se não há fluxo sangüíneo pulsátil (arterial). O sangue venoso 
flui de maneira contínua. Manter o orifício externo da agulha 
ocluído com o dedo para evitar o risco potencial de embolia 
aérea (especialmente em pacientes hiperpneicos, em 
respiração espontânea).
6. Mesmo processo da VJI ( inserir fio-guia, incisão de bisturi, 
dilatador, cateter, teste do refluxo, fixar, RX
Acesso da veia subclávia por via supraclavicular 
Como é?
Como fazer? 9
Inserir a agulha atrás da clavícula, lateralmente à cabeça 
clavicular do músculo ECM → rente à borda superior interna da 
clavícula, na bissetriz do ângulo formado por esta e o bordo 
medial do músculo esternocleidomastoideo, sendo direcionada 
para um ponto entre o mamilo contralateral ou porção média do 
manúbrio esternal
Agulha direcionada para o mamilo contralateral
É de alto risco → pouco utilizado 
Quais as contraindicações?
Discrasias sangüíneas de qualquer grau de gravidade, uso de 
anticoagulantes.
Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e/ou enfisema 
(maior risco de pneumotórax).
Trauma de clavícula, cirurgias prévias no local 
ou deformidades torácicas acentuadas
Durante a realização de manobras de 
ressuscitação cardiorrespiratória.
Quais as vantagens?
Anatomia relativamente fixa
Não colaba no choque hipovolêmico 
Local relativamente imóvel 
Quais as desvantagens?
Alto risco de complicações graves e fatais 
Não é um local compressível 
Difícil acesso em caso de necessidade de intervenção cirúrgica 
Acesso da veia femoral
Qual o referencial anatômico?
1. Localizar o ligamento inguinal e palpar artéria femoral logo abaixo 
dele 
Como fazer? 10
2. Veia femoral fica do lado medial à artéria → localização 
relativamente fixa 
Trígono femoral
Limitado superiormente pelo ligamento inguinal (entre a espinha 
ilíaca anterossuperior e sínfise púbica)
Quais as desvantagens?
Maior risco de trombose iliofemoral 
Local móvel, altamente úmido e potencilamente contaminado → 
maior risco de infecção
Quais as vantagens?
Acesso rápido
Alta taxa de sucesso
Baixo índice de complicações imediatas
Permite passagem de cateteres de grosso calibre → bom para 
ressucitação do politraumatizado 
Como fazer? 11
Não tem tantas complicações fatais 
Local compressível 
Como fazer?
Mesma técnica das outras. Veia pode ser canulada até cerca de 
5cm abaixo do ligamento inguinal
O membro inferior deve ser levemente abduzido e a agulha é 
introduzida cranialmente, num ângulo de 45º em relação à pele, cerca 
de 0,5cm medialmente à artéria femoral.
Quais as contraindicações?
Discrasias sanguíneas graves, uso de anticoagulantes
Infecções locais 
Quais as complicações mais comuns?
Punção inadvertida de artéria femoral, hematomas.
Trombose, flebite, sépse
Quais as complicações? 1
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Quais as complicações?
Infecções
Trombose
Estenose relacionada ao cateter 
Pneumotórax 
Hemotórax
Lesão nervosa ou arterial
Fístula arteriovenosa
Quilotórax
Embolia gasosa
Posicionamento inadequado
Arritmia 
Sangramento