Granulomas hepáticos

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Granulomas
hepáticos
Granulomas hepáticos podem ter
várias causas e são, em geral,
assintomáticos. Entretanto, a doença
que leva ao granuloma pode,
eventualmente, produzir
manifestações extra-hepáticas e/ou
processo inflamatório hepático, fibrose
e hipertensão portal. O diagnóstico
baseia-se em biópsia hepática, mas
esta é indicada apenas nos casos em
que há suspeita de causa tratável (p.
ex., infecções) ou em que outras
causas hepáticas já tenham sido
descartadas. O tratamento é dirigido à
doença de base.
Os granulomas hepáticos, ainda que sejam
geralmenteinsignificantes, podem com
frequência refletir doença de certo
significado clínico. O termo hepatite
granulomatosa é utilizado com alguma
frequência para descrever uma condição
em que, em geral, não há uma verdadeira
hepatite, pois a presença de granulomas
não implica em infiltrado inflamatório
hepatocelular.
Etiologia
Os granulomas hepáticos têm muitas
causas (ver tabela Causas dos granulomas
hepáticos ); fármacos e doenças de ordem
sistêmica (muitas vezes infecções) são mais
comuns que distúrbios de origem
primariamente hepática. Infecções devem
ser identificadas porque exigem tratamentos
específicos. Tuberculose e
esquistossomose são as causas infecciosas
mais comuns no mundo; causas fúngicas e
virais são menos comuns. Sarcoidose é a
causa não infecciosa mais comum; o fígado
é envolvido em cerca de dois terços dos
pacientes e, ocasionalmente, as
manifestações clínicas da sarcoidose são
predominantemente hepáticas.
Granulomas são muito menos comuns nas
doenças hepáticas primárias; a colangite
biliar primária (CBP, anteriormente cirrose
biliar primária) é a única causa importante.
Pequenos granulomas aparecem em outras
hepatopatias, mas sem significado clínico.
Hepatite granulomatosa idiopática é uma
síndrome rara de granulomas hepáticos e
febre recorrente, mialgia, astenia e outros
sintomas de envolvimento sistêmico, que
ocorrem de modo intermitente durante anos.
Alguns especialistas acreditam tratar-se de
variante da sarcoidose.
Fisiopatologia
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/massas-e-granulomas-hep%C3%A1ticos/granulomas-hep%C3%A1ticos#v901618_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/massas-e-granulomas-hep%C3%A1ticos/granulomas-hep%C3%A1ticos#v901618_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/tremat%C3%B3deos-vermes/esquistossomose
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/sarcoidose/sarcoidose
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/fibrose-e-cirrose/colangite-biliar-prim%C3%A1ria-cbp
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/fibrose-e-cirrose/colangite-biliar-prim%C3%A1ria-cbp
Um granuloma é uma coleção localizada de
células inflamatórias crônicas, com a
presença de células epitelioides e células
gigantes multinucleadas. Pode haver
necrose de caseificação ou reação do tipo
corpo estranho (p. ex., ovos na
esquistossomíase). A maioria dos
granulomas ocorre no parênquima, mas os
granulomas da colangite biliar primária
podem se manifestar nas tríades hepáticas.
A formação de um granuloma não é
completamente bem compreendida.
Granulomas podem se desenvolver em
resposta a irritantes endógenos ou
exógenos com baixa solubilidade.
Mecanismos imunológicia estão envolvidos.
Granulomas hepáticos raramente
comprometem a função hepatocelular.
Contudo, quando granulomas são parte de
uma reação inflamatória mais ampla
envolvendo o fígado (p. ex., reações a
fármacos , mononucleose infecciosa ), pode
haver disfunção hepatocelular. Às vezes,
essa inflamação causa fibrose hepática
progressiva e hipertensão portal , o que
ocorre de forma típica na esquistossomíase
e, ocasionalmente, na infiltração extensa da
sarcoidose.
Sinais e sintomas
Os granulomas propriamente ditos são
normalmente assintomáticos; mesmo uma
extensa infiltração geralmente produz
apenas discretas hepatomegalias e pouca
ou nenhuma icterícia. Os sintomas, caso
ocorram, refletem a causa subjacente (p.
ex., sintomas constitucionais em infecções,
hepatosplenomegalia em
esquistossomíase).
Diagnóstico
● Testes hepáticos
● Exames de imagem
● Biópsia
Granulomas hepáticos são suspeitados em
pacientes com
● Condições que
frequentemente causem
granulomas.
● Massas inexplicadas
encontradas durante exames
de imagem.
● Anormalidades detectadas por
meio de um teste de imagem
que é feito para avaliar
elevações assintomáticas nas
enzimas hepáticas, em
particular a fosfatase alcalina.
Quando se suspeita de granulomas
hepáticos, geralmente são feitos testes
hepáticos , mas os resultados são
inespecíficos e raramente são úteis no
diagnóstico. Fosfatase alcalina (e
gama-glutamiltransferase) está, muitas
vezes, pouco elevada, mas,
ocasionalmente, pode apresentar grandes
elevações. Outros resultados podem ser
normais ou revelar anormalidades
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/f%C3%A1rmacos-e-o-f%C3%ADgado/les%C3%A3o-hep%C3%A1tica-provocada-por-f%C3%A1rmacos
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/herpes-v%C3%ADrus/mononucleose-infecciosa
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/fibrose-e-cirrose/fibrose-hep%C3%A1tica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/abordagem-ao-paciente-com-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/hipertens%C3%A3o-portal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/tremat%C3%B3deos-vermes/esquistossomose
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/exames-para-dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/exames-laboratoriais-para-f%C3%ADgado-e-da-ves%C3%ADcula-biliar
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adicionais que, em última análise, refletem
danos hepáticos (p. ex., hepatopatia por
fármaco causando reação inflamatória
generalizada no fígado). Em geral, exames
de imagem , como ultrassonografia,
tomografia computadoriza e RM, não são
diagnósticos; podem mostrar calcificações
(se os granulomas são de longa duração)
ou defeitos de preenchimento,
particularmente no caso de lesões
confluentes. Na sarcoidose , os granulomas
parecem hipodensos nas imagens
transversais e, portanto, podem ser
diagnosticados erroneamente como
metástases hepáticas.
O diagnóstico baseia-se na biópsia hepática
. Entretanto, biópsia é geralmenteindicada
para diagnosticar causas tratáveis (p. ex.,
infecções) ou para diferenciar de doenças
não granulomatosas (p. ex., hepatites
crônicas virais ). A biópsia, muitas vezes,
revela a incidência de causas específicas
(p. ex., ovos na esquistossomíase, necrose
caseosa na tuberculose, fungos). Ainda
assim, outros testes (p. ex., culturas,
reações intradérmicas, exames de
laboratório, radiografias, outras amostras de
tecido) são frequentemente necessários.
Em pacientes com sintomas constitucionais
ou de outra ordem que sugiram infecção (p.
ex., febre de origem desconhecida ),
tomam-se medidas específicas, de forma a
aumentar a sensibilidade da biópsia (p. ex.,
mandar parte do fragmento para exame “a
fresco”, como culturas, e também a
utilização de colorações específicas para
bacilos álcool-ácido resistentes, fungos e
outros agentes). Com frequência, a causa
não é estabelecida.Prognóstico
Granulomas hepáticos causados por
fármacos ou infecções regridem
completamente após o tratamento.
Granulomas da sarcoidose podem
desaparecer de maneira espontânea ou
persistir por anos, geralmente sem doença
hepática clinicamente importante. Fibrose
progressiva e hipertensão portal raramente
se desenvolvem (cirrose da sarcoidose).
Na esquistossomíase , a fibrose portal
progressiva é típica (fibrose em cachimbo);
a função hepática é normalmente
conservada, mas podem ocorrer
esplenomegalia importante e hemorragia
por varizes.
Tratamento
● Tratamento da causa
O tratamento é direcionado à doença
subjacente. Quando a causa é
desconhecida, em geral, suspende-se o
tratamento e institui-se acompanhamento
com testes hepáticos periódicos. No
entanto, se ocorrem sintomas de
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/exames-para-dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/exames-de-imagem-do-f%C3%ADgado-e-da-ves%C3%ADcula-biliar
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/tremat%C3%B3deos-vermes/esquistossomose
tuberculose (p. ex., febre prolongada) e de
deterioração da saúde, terapia empírica
para tuberculose pode estar justificada.
Corticoides podem resolver anormalidades
bioquímicas hepáticas e manifestações
sistêmicas da sarcoidose como perda
ponderal e envolvimento extra-hepático;
entretanto, eles não previnem a fibrose
hepática . Portanto, corticoides só são
recomendados em pacientes com
manifestações sistêmicas da sarcoidose e
apenas se tuberculose e outras infecções
puderem ser excluídas com segurança
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