Cirrose Hepática

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SOI IV IANA BARBOSA MARTINS 
Sistemas Orgânicos Integrados IV, MED 31 - Uninovafapi. 
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Introdução 
❖ Cirrose hepática se refere a extensa fibrose hepática 
tecidual e profundo remodelamento da 
citoarquitetura do parênquima hepático. 
❖ Resumidamente é um processo patológico de 
resposta comum irreversível do parênquima 
hepático a qualquer estímulo lesivo persistente, 
representado geralmente por inflamação e necrose 
hepatocitária caracterizado por dois componentes: 
→ Fibrose hepática “em ponte”, com formação de 
shunts vasculares no interior dessas traves 
fibróticas. 
→ Rearranjo da arquitetura lobular nos chamados 
nódulos de regeneração, desprovidos de 
comunicação com uma veia centrolobular. 
 
Fisiopatologia 
Sinusoides: 
→ conduzem sangue das circulações porta e sistêmica 
(ramos da v. porta e a. hepática presentes do 
espaço porta) para a v. centrolobular (pertencente 
ao sistema cava). 
→ São altamente fenestrados (fenestra = “janela”, 
isto é, contêm verdadeiros “buracos” em sua 
parede) e são desprovidos de membrana basal 
(facilitando a saída de macromoléculas para fora 
do vaso). 
❖ Durante essa passagem do sangue substâncias 
provenientes da circulação são captadas pelos 
hepatócitos para serem metabolizadas. 
→ Todas as substâncias presentes no sangue podem 
atravessar livremente as fenestras sinusoidais e 
alcançar o espaço de Disse, que fica entre o 
sinusoide e o hepatócito, que representa o 
interstício lobular, e contém as células mais 
importantes para a gênese da cirrose hepática – as 
células estreladas ou células de Ito. 
 
Células estreladas: 
→ São “quiescentes” (apresentam pouca atividade 
metabólica) e têm a função primordial de 
armazenar vitamina A. 
→ Na presença de estímulos (atividade 
necroinflamtoria crônica no parênquima) podem 
se transformar em células altamente capazes de 
sintetizar matriz extracelular, principalmente 
colágeno tipo I e II. 
→ Transformação induzida por efeito parácrino de 
citocinas pró-inflatórias, secretadas pelas células 
de Kupffer ativadas e outras células do sist. 
Imunológico. 
❖ A deposição das fibras de colágeno no espaço de 
Disse leva ao fenômeno de capilarizarão dos 
sinusoides. 
→ Camada de colágeno, pouco permeável, oblitera as 
fenestrar e impede o contato entre os hepatócitos 
e as substancias oriundas do sangue. 
→ Fazendo desaparecer as microvilosidades na 
membrana hepatocitária diminuindo a captação 
celular. 
❖ Capacidade de metabolização hepática e secreção 
no sangue de macromoléculas se torna 
progressivamente comprometida. 
❖ Capilarização dos sinusoides diminui seu calibre 
aumentando resistência vascular intra-hepática 
(hipertensão da porta). 
❖ Células estreladas adquirem capacidade contrátil 
tornando-se miofibloblastos reduzindo ainda mais o 
diametro sinusoidal. 
❖ Processo de deposição de fibras colágenas e 
consequente capilarização dos sinusoides no meio 
de segmentos de necrose hepatocitária é a famosa 
fibrose em ponte (porta-centro). 
→ O sangue passa a circular por dentro dessas traves 
fibróticas sem entrar em contato com as placas de 
hepatócitos, numa espécie de shunt intra-hepático, 
indo diretamente dos espaços-porta para as veias 
centrolobulares. 
❖ Na presença de doença hepática crônica, com 
atividade necroinflamatória persistente, os ciclos de 
necrose, fibrose e regeneração celular continuam se 
alternando, até que a regeneração hepatocitária 
fique restrita aos espaços formados entre diversas 
traves fibróticas interligadas formando os chamados 
“nódulos de regeneração”. 
→ Constituídos por uma massa de hepatócitos 
desprovida de funcionalidade, já que não possuem 
relação com uma veia centrolobular. 
→ Os nódulos de regeneração representam uma 
tentativa (frustrada) do fígado em reestabelecer 
sua citoarquitetura funcional em meio à fibrose 
intensa e disseminada secundária ao processo 
necroinflamatório crônico 
 
Etiologia 
❖ Podemos agrupar as principais causas de cirrose 
hepática em OITO grandes grupos. 
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→ Vírus Hepatotrópicos; 
→ Álcool; 
→ Drogas; 
→ Hepatopatias Autoimunes; 
→ Doenças Metabólicas; 
→ Hepatopatias Colestáticas; 
→ Doenças da Infância; 
→ Cirrose Criptogênica (Idiopática). 
 
 
Fatores de risco 
Evidencias ou fatores de risco para presença de cirrose 
hepática que devem ser ativamente pesquisados na sala 
de emergência. 
❖ Obesidade, síndrome metabólica, abuso de álcool 
atual ou pregresso. 
❖ Uso de drogas e xenobióticos hepatotóxicos e de 
imunossupressores e quimioterápicos. 
❖ Fatores de risco para hepatite B (VHB): 
• Mãe portadora de infecção crônica pelo VHB. 
• Relações homossexuais masculinas. 
• Uso de drogas ilícitas intravenosas. 
• Contato sexual com portador de HBV. 
• Múltiplos parceiros sexuais. 
❖ Fatores de risco para hepatite C (VHC): 
• Transfusão de hemoderivados realizadas antes de 
1992. 
• Uso de complexos vitamínicos venosos no 
passado. 
• Uso de drogas ilícitas intravenosas e inalatórias. 
• Realização de procedimentos médicos em 
condições de esterilização insatisfatória. 
• Tatuagens. 
❖ Inversão do ritmo de sono. 
❖ Episódios não explicados de confusão mental. 
❖ Retenção de fluidos. 
❖ Sangramento digestivo. 
❖ Estigmas de doença hepática crônica: 
• Aranhas vasculares, eritema palmar, circulação 
colateral na parede abdominal, ginecomastia, 
atrofia testicular, contratura de Dupuytren. 
❖ Hálito hepático. 
❖ Hepatoesplenomegalia. 
❖ Presença de icterícia, ascite ou asterixe. 
❖ Plaquetopenia. 
❖ Elevação de aminotransferases; 
❖ Prolongamento do International Normalized Ratio 
(INR). 
❖ Evidencias de cirrose e/ou hipertensão portal em 
métodos de imagem. 
❖ Resposta exagerada ao uso de cumarínico. 
 
Epidemio 
❖ Segundo dados nacionais de prevalência, cerca de 
43% dos casos relatados de cirrose hepática estão 
associados à hepatite crônica C, de maneira isolada 
ou em conjunto com hepatite crônica B ou doença 
hepática alcoólica. 
❖ 37% dos pacientes possui história de etilismo, com 
ou sem associação às hepatites crônicas virais. 
❖ Com base nestes dados, estima-se que a hepatite C 
crônica e a doença hepática alcoólica sejam 
responsáveis por cerca de 80% dos casos de cirrose 
no Brasil. 
 
Quadro clinico 
❖ Refletem o desenvolvimento de dois problemas 
distintos e interrelacionados: hipertensão portal e 
insuficiência hepatocelular. 
 
 
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Diagnóstico 
❖ Fatores de risco ajudam no prognostico de 
complicações 
❖ Os achados clínicos da cirrose hepática não são 
específicos de nenhuma etiologia com exceção de 
alguns sinais sugestivos de etiologia alcoólica 
 
Anamnese e Ex. físico: 
❖ Podem se apresentar de diversas maneiras. 
❖ Hemorragia digestiva alta ou baixa. 
❖ Ascite. 
❖ Hepatomegalia e/ou esplenomegalia. 
❖ Detecção de estigmas periféricos de insuficiência 
hepatocelular crônica. 
❖ Assintomático, sendo o diagnóstico aventado a 
partir do achado acidental de anormalidades 
laboratoriais ou radiológicas sugestivas da doença. 
❖ Sinais incipientes ou manifestos de encefalopatia 
hepática. 
❖ Sinais e sintomas sugestivos de Carcinoma 
Hepatocelular (CHC). 
 
ETIOLOGIA ALCOOLICA 
❖ Intumescimento de parótidas; 
❖ Contratura palmar de Dupuytren; 
❖ Neuropatia; 
❖ Pancreatite crônica associada. 
 
Exames laboratoriais 
❖ Alterações laboratoriais variam de acordo com a 
etiologia da cirrose hepática. 
❖ Há certas anormalidades que sugerem a presença 
desta condição, independentemente da causa 
subjacente. 
 
Aminotransferases 
❖ Na cirrose inativa (sem ativ. Inflamatória) estão 
completamente normais. 
❖ Não possuem acurácia suficiente para estimar a 
gravidade. 
❖ Quando elevadas é sugestiva de ativ. Inflamatória no 
parênquima. 
❖ Numa hepatite crônica ativa sem cirrose, geralmente 
temos ALT (TGP) > AST (TGO), enquantoque na 
cirrose, temos o oposto: AST (TGO) > ALT (TGP). 
Exceção à regra é a doença hepática alcoólica, onde 
AST (TGO) > ALT (TGP) desde o início do quadro, isto 
é, ainda na fase de esteato-hepatite. 
Pista diagnóstica: 
❖ Hepatopatia sem cirrose: os níveis de ALT (TGP) 
costumam ser maiores que os de AST (TGO), dando 
uma relação ALT/AST > 1. 
❖ Cirrose se instala: típica uma inversão desse padrão, 
com o paciente apresentando ALT/AST < 1. 
❖ Exceção deve ser feita aos casos de doença hepática 
alcoólica – neste contexto, a relação ALT/AST 
costuma ser < 1 mesmo nas fases pré-cirróticas. 
 
Fosfatase alcalina e gama-Glutamil Transpeptidase 
(gama-GT) 
❖ Elevam-se de maneira mais significativa nas 
hepatopatias colestáticas, apresentando elevações 
menos pronunciadas nas lesões predominantemente 
hepatocelulares. 
❖ Diante da suspeita de cirrose hepática, o encontro 
de elevados níveis de FAL e GGT sugere etiologias 
como cirrose biliar primária e colangite esclerosante. 
 
Bilirrubina 
❖ A hiperbilirrubinemia é um fator de mau prognóstico 
na cirrose hepática, ocorrendo principalmente à 
custa da fração direta. 
❖ Na cirrose biliar primária, por exemplo, bilirrubina 
total superior a 10 mg/dl indica a necessidade de 
transplante ortotópico de fígado. 
 
Hipoalbuminemia 
❖ Insuficiência crônica de síntese hepatocelular. 
❖ O déficit de síntese costuma se associar à 
desnutrição proteicocalórica, comum no paciente 
cirrótico, o que piora ainda mais a hipoalbuminemia. 
❖ Isto é particularmente frequente nos etilistas 
crônicos portadores de cirrose alcoólica. 
 
Alargamento do tempo de protrombina e diminuição 
da atividade de protrombina 
❖ Considerando que o fígado é a principal sede da 
síntese de fatores de coagulação, incluindo a síntese 
dos fatores vitamina K-dependentes (II, VII, IX e X), 
fica fácil entender que uma redução significativa da 
função hepática resulta em coagulopatia (tendência 
hemorrágica). 
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Hipergamaglobulinemia 
❖ O cirrótico apresenta tendência aumentada à 
ocorrência do fenômeno de translocação intestinal 
bacteriana (bacteremia espontânea a partir do trato 
gastrointestinal). 
❖ O menor clearance hepático de bactérias presentes 
no sangue portal, bem como a “fuga” dessas 
bactérias pelos shunts portossistêmicos, explicam tal 
fato. 
❖ Dessa forma o braço humoral do sistema 
imunológico (linfócitos B) sofre um certo grau de 
hiperestimulação constante na cirrose hepática, o 
que pode resultar em hipergamaglobulinemia 
policlonal quando da presença de cirrose hepática 
avançada e hipertensão porta grave. 
❖ Lembrar também que na doença hepática alcoólica 
há típico aumento da fração IgA; na cirrose biliar 
primária há aumento característico da fração IgM, e 
na hepatite autoimune há elevação de IgG. 
 
Sódio sérico 
❖ A hiponatremia é um marcador de péssimo 
prognóstico na cirrose avançada com ascite. 
❖ Seu mecanismo é a incapacidade de excretar água 
livre, decorrente do excesso de Hormônio 
Antidiurético (ADH). 
❖ Este excesso, por sua vez, é estimulado pela redução 
do volume circulante efetivo (secreção “não 
osmótica” de ADH). 
 
Pancitopenia 
❖ Na cirrose avançada complicada por hipertensão 
portal há esplenomegalia e hiperesplenismo, com 
consequente redução do número de plaquetas 
circulantes (sinal mais precoce), mas também da 
hematimetria e da contagem de leucócitos (sinais 
mais tardios). 
❖ A anemia do paciente cirrótico, na verdade, costuma 
ser multifatorial (ex.: desnutrição, sangramento 
digestivo crônico, supressão medular pelo álcool ou 
por vírus), sendo muito comum, ainda, a ocorrência 
de anemia de doença crônica, secundária à doença 
de base. 
❖ Na hepatite C, a plaquetopenia pode surgir mesmo 
na ausência de hiperesplenismo. 
 
Marcadores séricos diretos e indiretos de fibrose 
avançada/cirrose 
❖ Grandes progressos têm sido feitos no sentido de 
criar métodos não invasivos para diagnóstico, 
quantificação e acompanhamento da fibrose 
hepática, mas até o momento, nenhum desses 
exames suplantou a acurácia da biópsia, e não existe 
nenhuma recomendação oficial para o seu uso na 
prática clínica diária, sendo a maioria aplicada em 
centros de pesquisa. 
❖ Marcadores séricos diretos de fibrose hepática, 
como laminina, colágeno tipo I e tipo IV, peptídeo 
pró-colágeno tipo I e tipo III, ácido hialurônico e a 
molécula que está sendo chamada de “condrex” 
(YKL-40), podem vir a ter algum papel na avaliação 
não invasiva da cirrose hepática, no futuro. 
❖ Alguns índices multivariados – que se propõem a 
avaliar indiretamente a existência de fibrose 
hepática – também vêm sendo estudados. 
❖ Por exemplo: o Fibroindex, que gera um escore a 
partir dos valores de AST, plaquetas e 
gamaglobulinas; o Hepascore, que combina idade, 
sexo, GGT, bilirrubina, ácido hialurônico sérico e 
níveis de alfa-2-macroglobulina; o índice PGA, que 
avalia o tempo de protrombina, a GGT e os níveis 
séricos de apolipoproteína A1, e demonstrou ter 
acurácia de 66 a 72% para detecção de cirrose no 
contexto da doença hepática alcoólica. 
 
Exames de Imagem 
❖ O papel da radiologia na avaliação da cirrose 
hepática inclui: 
→ Avaliar as alterações morfológicas da doença; 
→ Avaliar a vascularização hepática e extra-hepática; 
→ Detectar e estimar os efeitos da hipertensão 
portal; 
→ Identificar tumores hepáticos, diferenciando o 
Carcinoma Hepatocelular (CHC) de outros tipos de 
tumor. 
❖ Tendo estes objetivos em mente, várias técnicas de 
imagem podem ser utilizadas: 
→ Ultrassonografia convencional do abdome (USG). 
→ Ultrassonografia do abdome com Doppler (USGD). 
→ Tomografia computadorizada do abdome (TC). 
→ Ressonância Magnética (RM). 
→ Angiorressonância Magnética (ARM). 
→ Arteriografia com ou sem lipiodol (AG) 
 
Classificação funcional 
❖ Embora a presença individual de complicações da 
cirrose hepática – hipertensão portal, ascite, 
encefalopatia etc. – não seja capaz de predizer 
acuradamente a sobrevida de um paciente cirrótico, 
vários autores têm proposto classificações funcionais 
e índices preditivos de sobrevida baseados em 
múltiplas variáveis clínicas e laboratoriais. 
❖ A classificação funcional de Child-Turcotte, 
modificada por Pugh, é a mais utilizada. 
 
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Tto 
❖ Sempre que possível o tratamento deve ter como 
objetivo a erradicação do agente causal da cirrose. 
❖ Atualmente, o tratamento da cirrose compensada 
está direcionado para a prevenção do 
desenvolvimento da descompensação por tratar a 
doença hepática subjacente e assim reduzir a fibrose 
e as chances de descompensação. 
• Terapia antiviral para hepatite C ou B; 
• Evitar fatores que possam piorar a doença 
hepática, como o álcool e fármacos 
hepatotóxicos; 
• Fazer um rastreamento para detectar varizes 
(para prevenir hemorragia varicosa) e carcinoma 
hepatocelular (para que o tratamento seja 
realizado no estádio inicial). 
❖ Para casos mais avançados, basicamente trata as 
complicações (varizes esofágicas, ascite, 
encefalopatia, entre outros) e orientar o paciente 
quanto a mudança de estilo de vida. 
❖ Em alguns casos deve-se começar a pensar em 
transplante, sendo este, o tratamento definitivo 
para cirrose hepática.