Tudo sobre esquizofrenia - Kaplan e Stahl

Prévia do material em texto

ESQUIZOFRENIA
Grupo de transtornos com etiologias heterogêneas e inclui pacientes com apresentações clínicas, resposta ao tratamento e cursos da doença variáveis. Os sinais e sintomas variam e incluem alterações (1) na percepção, (2) na emoção, (3) na cognição, (4) no pensamento e (5) no comportamento. 
A expressão dessas manifestações varia entre os pacientes e ao longo do tempo, mas o efeito da doença é sempre grave e geralmente de longa duração. O transtorno costuma começar antes dos 25 anos, persiste durante toda a vida e afeta pessoas de todas as classes sociais. 
Tanto os pacientes como suas famílias muitas vezes sofrem de cuidados deficientes e ostracismo social devido a ignorância sobre o transtorno. 
Às vezes, ela é referida como uma síndrome, como o grupo de esquizofrenias ou, como no DSM-5, o espectro da esquizofrenia. 
O diagnóstico de esquizofrenia tem base inteiramente na história psiquiátrica e no exame do estado mental. 
EPIDEMIOLOGIA:
Gênero e idade
Igualmente prevalente em homens e mulheres. 
Homens início mais precoce.
O início da esquizofrenia antes dos 10 anos ou após os 60 anos é extremamente raro. 
Fatores reprodutivos Parentes biológicos em primeiro grau têm um risco 10 vezes maior de desenvolver a doença do que a população em geral.
Doenças clínicas
Esquizofrênicos possuem taxa de mortalidade mais alta em decorrência de acidentes e de causas naturais do que a população em geral.
Infecções e estação de nascimento
Pessoas que desenvolvem esquizofrenia têm mais probabilidade de ter nascido no inverno e no início da primavera e menos probabilidade de ter nascido no fim da primavera e no verão Leva a pensar em fatores de risco específicos da estação, como um vírus ou uma alteração sazonal da dieta; ou pessoas com predisposição genética para esquizofrenia têm menos vantagem biológica de sobreviver a adversidades específicas da estação.
Estudos indicaram (1) complicações gestacionais e do parto, (2) exposição a influenza durante várias epidemias da doença, (3) inanição materna durante a gravidez, (4) incompatibilidade do fator Rhesus e (5) um excesso de nascimentos no inverno na etiologia do transtorno. 
Abuso de substância
Abuso de substância é comum na esquizofrenia. 
O abuso de álcool aumenta o risco de hospitalização e, em alguns pacientes, pode aumentar os sintomas psicóticos. 
Os pacientes que relatavam níveis elevados de uso de Cannabis (mais de 50 ocasiões) tinham seis vezes mais risco de desenvolver o transtorno, comparados com não usuários. 
O uso de anfetaminas, cocaína e drogas semelhantes capacidade de aumentar os sintomas psicóticos.
Nicotina Até 90% dos pacientes com esquizofrenia podem ser dependentes de nicotina. Afora a mortalidade associada ao tabagismo, a nicotina diminui as concentrações sanguíneas de alguns antipsicóticos.
Estudos recentes também demonstraram que a nicotina pode diminuir sintomas positivos, como alucinações, em pacientes com esquizofrenia por seu efeito sobre os receptores de nicotina no cérebro que reduzem a percepção de estímulos externos, sobretudo ruídos. Nesse sentido, o tabagismo é uma forma de automedicação.
Densidade populacional
A incidência de esquizofrenia, em filhos de genitores com o transtorno, é 2 vezes mais alta em cidades do que em comunidades rurais isso sugere que estressores sociais do contexto urbano afetem o desenvolvimento da doença em pessoas em risco.
Hospitalização
Mesmo com a medicação antipsicótica, a probabilidade de uma nova internação no período de 2 anos após a alta da primeira internação é de cerca de 40 a 60%. 
ETIOLOGIA:
· Fatores genéticos:
A probabilidade de uma pessoa ter esquizofrenia está correlacionada com a proximidade da relação com um parente afetado (p. ex., parente de primeiro ou segundo graus). 
No caso de gêmeos monozigóticos que têm carga genética idênticas, há uma taxa de concordância para esquizofrenia de aproximadamente 50%. Essa taxa é 4 a 5 vezes maior do que a encontrada em gêmeos dizigóticos ou do que a taxa de ocorrência encontrada em outros parentes de primeiro grau.
Ocorre queda na ocorrência de esquizofrenia entre parentes de 2º e 3º graus hipótese da diminuição na carga genética. 
Dados de gêmeos monozigóticos demonstram com clareza que não existe garantia de que indivíduos geneticamente vulneráveis à esquizofrenia desenvolvam a doença; outros fatores (p. ex., ambiente) devem estar envolvidos.
Pacientes com esquizofrenia nascidos de pais com mais de 60 anos de idade, mas sem história da doença na família Espermatogênese em homens mais velhos está sujeita a maior dano epigenético.
Os modos de transmissão genética na esquizofrenia são desconhecidos, mas diversos genes parecem dar uma contribuição para a vulnerabilidade à doença. Identificou-se genes candidatos específicos, como o receptor nicotínico α-7, DISC 1, GRM 3, COMT, NRG 1, RGS 4 e G 72. Recentemente, verificou-se que mutações dos genes distrobrevina (DTNBP1) e neurregulina 1 estão associadas com sintomas negativos da esquizofrenia.
· Fatores bioquímicos:
Dopamina: 
A formulação mais simples da hipótese da dopamina na esquizofrenia postula que o transtorno resulta do excesso de atividade dopaminérgica. Devido:
· A eficácia e a potência da maioria dos antipsicóticos (i.e., antagonistas do receptor da dopamina [ARDs]) estão correlacionadas a sua capacidade de agir como antagonistas do receptor de dopamina tipo 2 (D2). 
· Agentes que aumentam atividade dopaminérgica (anfetamina) são psicotomiméticos. 
A teoria básica não indica se a hiperatividade dopaminérgica decorre de (1) liberação excessiva de dopamina, do (2) excesso de receptores de dopamina, (3) da hipersensibilidade destes à dopamina ou de uma combinação de tais mecanismos, tampouco especifica quais tratos dopaminérgicos estão envolvidos, embora os tratos mesocortical e mesolímbico sejam implicados com maior frequência. Os neurônios dopaminérgicos projetam-se de seus corpos celulares no mesencéfalo para neurônios dopaminoceptivos no sistema límbico e no córtex cerebral.
A liberação excessiva de dopamina em pacientes com esquizofrenia associada à gravidade de sintomas psicóticos positivos. 
Serotonina: 
As hipóteses atuais postulam o excesso de serotonina como uma das causas de sintomas positivos e negativos na esquizofrenia. 
A atividade antagonista de serotonina consistente da clozapina e de outros antipsicóticos, contribuiu para a validade dessa proposição.
Norepinefrina:
A anedonia – o comprometimento da capacidade para gratificação emocional e a diminuição da capacidade de experimentar prazer – é observada como um aspecto proeminente da esquizofrenia. 
Uma degeneração neuronal seletiva no sistema neural de recompensa da norepinefrina poderia explicar esse aspecto da sintomatologia do transtorno; mas os dados que apoiam essa proposição são inconclusivos.
GABA:
O aminoácido neurotransmissor inibitório ácido -aminobutírico (GABA) também foi implicado na fisiopatologia da esquizofrenia com base nos achados de que alguns pacientes têm uma perda de neurônios GABAérgicos no hipocampo. 
O GABA tem um efeito regulador sobre a atividade da dopamina e a perda de neurônios GABAérgicos inibidores poderia levar à hiperatividade dos neurônios dopaminérgicos.
Neuropeptídeos:
Neuropeptídeos, como a substância P e a neurotensina, estão localizados com os neurotransmissores de catecolamina e indolamina e influenciam a ação destes. A alteração nos mecanismos deles poderia facilitar, inibir ou alterar o padrão de disparo desses sistemas neuronais.
Glutamato:
O glutamato foi implicado porque a ingestão de fenciclidina, um antagonista do glutamato, produz uma síndrome aguda semelhante à esquizofrenia Há hipóteses de hiperatividade, hipoatividade e neurotoxicidade induzidas por ele.
Acetilcolina e nicotina:
Necropsias em esquizofrênicos demonstraram aumento dos receptores muscarínicos e nicotínicos no caudado-putame, no hipocampo e em regiões do córtex pré-frontal. 
Esses receptores têm um papel na regulação dos sistemas de neurotransmissores envolvidos na cognição,que é comprometida na esquizofrenia.
· Neuropatologia:
Há base neuropatológica potencial para o transtorno, principalmente no sistema límbico e nos gânglios da base, incluindo anormalidades neuropatológicas ou neuroquímicas no córtex cerebral, no tálamo e no tronco cerebral. 
A perda de volume cerebral amplamente relatada em cérebros de indivíduos com esquizofrenia parece resultar da densidade reduzida de axônios, dendritos e sinapses que medeiam as funções associativas do cérebro. 
A densidade sináptica é mais alta com 1 ano de idade e depois diminui para valores adultos no início da adolescência. Uma teoria, baseada, em parte, na observação de que os pacientes muitas vezes desenvolvem sintomas da esquizofrenia durante a adolescência, sustenta que o transtorno resulta da poda excessiva de sinapses durante essa fase do desenvolvimento.
Ventrículos cerebrais: Os exames por tomografia computadorizada (TC) de pacientes com esquizofrenia têm mostrado consistentemente alargamento dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo e alguma redução no volume cortical. Volumes reduzidos da substância cinzenta cortical foram demonstrados durante os primeiros estágios da doença. 
Simetria reduzida: Há uma simetria reduzida em várias áreas do cérebro na esquizofrenia, incluindo os lobos temporal, frontal e occipital. Alguns pesquisadores acreditam que essa simetria reduzida se origine durante a vida fetal e seja indicativa de uma interrupção na lateralização cerebral durante o neurodesenvolvimento.
Sistema límbico: Estudos de amostras cerebrais na necropsia de pacientes com o transtorno mostraram diminuição no tamanho da região, incluindo a amígdala, o hipocampo e o giro para-hipocampal. 
O hipocampo não apenas é menor em tamanho na esquizofrenia como também é funcionalmente anormal, como indicado por distúrbios na transmissão de glutamato. 
A desorganização dos neurônios no hipocampo também foi observada em secções de tecido cerebral de pacientes com esquizofrenia.
Córtex pré-frontal: Há evidências consideráveis de estudos cerebrais de necropsia que apoiam anormalidades anatômicas no córtex pré-frontal na esquizofrenia. Déficits funcionais na região pré-frontal também foram demonstrados por imagens do cérebro. 
Tálamo: Alguns estudos do tálamo mostram evidência de diminuição de volume ou perda neuronal, em subnúcleos específicos. 
Há relatos de que o núcleo dorsomedial do tálamo, que tem conexões recíprocas com o córtex pré-frontal, contém um número reduzido de neurônios. 
Gânglios da base e cerebelo: 
Muitos pacientes exibem movimentos bizarros, mesmo na ausência de transtornos do movimento induzidos por medicamentos, como marcha desajeitada, caretas e estereotipias. Uma vez que os gânglios da base e o cerebelo estão envolvidos no controle dos movimentos, doenças nessas áreas estão implicadas na fisiopatologia da esquizofrenia. 
Os transtornos do movimento que envolvem os gânglios da base (p. ex., doença de Huntington, doença de Parkinson) são os mais comumente associados com psicose.
· Circuitos neurais
Tem havido uma evolução gradual da conceituação da esquizofrenia como um transtorno que envolve diferentes áreas do cérebro para uma perspectiva que a considera um transtorno dos circuitos neurais.
· Metabolismo cerebral
Pacientes com esquizofrenia tinham níveis mais baixos de fosfomonoésteres e de fosfato inorgânico e níveis mais altos de fosfodiésteres do que um grupo-controle. Além disso, as concentrações de N-acetil aspartato, um marcador de neurônios, eram mais baixas no hipocampo e nos lobos frontais desses pacientes.
· Eletrofisiologia aplicada
Muitos pacientes com esquizofrenia têm registros anormais, sensibilidade aumentada a procedimentos de ativação, atividade alfa diminuída, atividades teta e delta aumentadas, possibilidade de mais atividade epileptiforme do que o normal e, possivelmente, mais anormalidades do lado esquerdo do que o habitual. Esses pacientes também exibem incapacidade de filtrar sons irrelevantes e têm extrema sensibilidade a ruídos de segundo plano. A inundação sonora resultante dificulta a concentração e pode ser um fator na produção de alucinações auditivas. 
· Disfunção dos movimentos oculares
A incapacidade de acompanhar um alvo visual em movimento com precisão é a base definidora dos transtornos do rastreamento visual contínuo e da desinibição dos movimentos oculares sacádicos vistos em pacientes com esquizofrenia.
A disfunção dos movimentos oculares pode ser um marcador de traço para a doença, pois é independente do tratamento medicamentoso e do estado clínico e também é vista em parentes em primeiro grau de probandos afetados. 
· Psiconeuroimunologia
Diversas anormalidades imunológicas foram associadas a indivíduos com esquizofrenia, entre elas diminuição da produção de interleucina-2 pelas células T, redução do número e da responsividade dos linfócitos periféricos, reatividade celular e humoral anormal a neurônios e presença de anticorpos direcionados ao cérebro (anticerebrais). Esses dados podem ser interpretados como efeitos de um vírus neurotóxico ou de um transtorno autoimune endógeno.
CONCEITOS:
Delírios: são ideias fixas, falsas, que não são compartilhadas por outras pessoas e podem ser divididos em bizarros e não bizarros (delírios não bizarros referem-se ao conteúdo de pensamento que não é verdadeiro, mas não está fora da esfera da possibilidade).
Delíros comuns podem ser grandiosos, erotomaníaco (outra pessoa está apaixonada pelo indivíduo), de ciúmes (acredita que o parceiro é infiel), somáticos e persecutórios (acredita ser vítima de conspiração, enganado, espionado, perseguido). 
Alucinação: Falsa percepção sensorial que ocorre na ausência de estímulo externo relevante da modalidade sensorial envolvida. Alucinações são percepções na ausência de estímulos que as justifiquem. 
Alucinações auditivas são aquelas encontradas com mais frequência no contexto psiquiátrico. Outras alucinações podem incluir visuais, táteis, olfativas e gustativas (paladar). 
Ilusões: As ilusões são distorções de imagens ou sensações reais, enquanto as alucinações não se baseiam na realidade. É a falsa interpretação perceptual de um estímulo externo real.
DIAGNÓSTICO:
Os critérios diagnósticos do DSM-5 incluem especificadores de curso (i.e., prognóstico) que oferecem aos médicos várias opções e descrevem situações clínicas reais (Tab. 7.1-1). 
A presença de alucinações ou delírios não é necessária para um diagnóstico de esquizofrenia; o transtorno é diagnosticado como esquizofrenia quando o paciente exibe dois dos sintomas listados em 1 a 5 do Critério A na Tabela 7.1-1 (p. ex., fala desorganizada). 
O Critério B requer que o funcionamento comprometido, embora não as deteriorações, esteja presente durante a fase ativa da doença. 
Os sintomas devem persistir por pelo menos seis meses, e não deve haver um diagnóstico de transtorno esquizoafetivo ou transtorno do humor.
Subtipos:
Cinco subtipos de esquizofrenia foram descritos com base predominantemente na apresentação clínica: paranoide, desorganizado, catatônico, indiferenciado e residual. 
O DSM-5 não usa mais esses subtipos, mas eles são listados na 10ª revisão da Classificação internacional de doenças (CID10).
1. Tipo paranoide:
O tipo paranoide da esquizofrenia caracteriza-se pela preocupação com um ou mais delírios ou alucinações auditivas frequentes. Classicamente, esse tipo é marcado sobretudo pela presença de delírios de perseguição ou grandeza.
Esses pacientes costumam ter seu primeiro episódio da doença em idade mais avançada.
Indivíduos com esquizofrenia paranoide tendem a ser tensos, desconfiados, cautelosos, reservados e, às vezes, hostis ou agressivos, mas também ocasionalmente capazes de se comportar de forma adequada em algumas situações sociais. 
Sua inteligência nas áreas que não são invadidas pela psicose tende a permanecer intacta. 
Exemplo: Um paciente tinha um olho artificial que ele acreditava ter poderes especiais quando retirado da órbita.
2. Tipo desorganizado (hebefrênica):
Caracterizadopor regressão acentuada para um comportamento primitivo, desinibido e desordenado e pela ausência de sintomas que satisfaçam os critérios para o tipo catatônico. 
O início desse subtipo costuma ser precoce, ocorrendo antes dos 25 anos de idade. 
Os pacientes desorganizados em geral são ativos, mas de uma forma não construtiva, sem objetivo. 
Seu transtorno do pensamento é pronunciado, e o contato com a realidade é pobre. Sua aparência pessoal é desleixada, e o comportamento social e as respostas emocionais são inadequados, com frequência explodindo em risos sem nenhuma razão aparente. Sorrisos e caretas incongruentes também são comuns nesses pacientes, cujo comportamento pode ser mais bem descrito como tolo ou insensato.
 
3. Tipo catatônico:
Sua característica clássica é um distúrbio acentuado da função motora, que pode envolver estupor, negativismo, rigidez, excitação ou posturas bizarras. Por vezes, o paciente exibe alternância rápida entre extremos de excitação e estupor. 
As características associadas incluem estereotipias, maneirismos e flexibilidade cérea. O mutismo é particularmente comum. 
Durante a excitação catatônica, os pacientes necessitam de supervisão constante para impedir que machuquem a si mesmos ou outras pessoas. Pode ser necessário atendimento médico devido a desnutrição, exaustão, hiperpirexia ou autolesões.
4. Tipo indiferenciado:
Quando pacientes que claramente têm esquizofrenia não podem ser enquadrados em um subtipo específico.
5. Tipo residual:
Caracteriza-se por evidências contínuas do transtorno na ausência de um conjunto completo de sintomas ativos ou de sintomas suficientes para satisfazer o diagnóstico de outro tipo de esquizofrenia.
Embotamento emocional, retraimento social, comportamento excêntrico, pensamento ilógico e frouxidão leve das associações são comuns nesse tipo. Quando ocorrem, delírios ou alucinações não são proeminentes nem acompanhados de reações afetivas significativas.
Stahl:
SINTOMAS POSITIVOS E NEGATIVOS:
Por definição, a esquizofrenia é um transtorno que deve durar cerca de 6 meses ou mais, com, pelo menos, um mês de delírios, alucinações, discurso desordenado, comportamento claramente desorganizado ou catatônico ou sintomas negativos.
Os sintomas positivos da esquizofrenia são frequentemente enfatizados, visto que podem ser notáveis e surgir de repente quando um paciente descompensa com um episódio psicótico (frequentemente denominado “ruptura” psicótica, como na ruptura da realidade) e constituem os sintomas tratados mais efetivamente por medicações antipsicóticas. 
Os delírios constituem um tipo de sintoma positivo; eles costumam envolver interpretação incorreta das percepções ou experiências. O conteúdo mais comum de um delírio na esquizofrenia é persecutório, mas pode envolver uma variedade de outros temas.
As alucinações também constituem um tipo de sintoma positivo e podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial (p. ex., auditivas, visuais, olfatórias, gustativas e táteis), porém as alucinações auditivas são, sem dúvida alguma, as mais comuns e mais características na esquizofrenia. 
Geralmente, os sintomas positivos refletem o excesso das funções normais e, além dos delírios e das alucinações, também podem incluir distorções ou exageros na linguagem e na comunicação (discurso desorganizado), bem como no monitoramento comportamental (comportamento claramente desorganizado ou catatônico ou agitado). 
Os sintomas positivos são bem conhecidos por serem dramáticos; com frequência, são eles que fazem com que o paciente receba a atenção de profissionais de saúde e da lei. Por isso, constituem os principais alvos dos tratamentos com agentes antipsicóticos.
Existem 5 tipos clássicos de sintomas negativos:
· Alogia: disfunção da comunicação; restrições na fluência e na produtividade do pensamento e da fala.
· Achatamento ou embotamento afetivo: restrições na amplitude e na intensidade da expressão emocional.
· Associabilidade: redução do interesse e da interação social.
· Anedonia: redução da capacidade de sentir prazer.
· Avolição: redução do desejo, da motivação ou da persistência; restrições na iniciação de comportamento dirigido para metas.
Os sintomas negativos da esquizofrenia são comumente considerados como uma redução das funções normais e estão associados a longos períodos de hospitalização e interação social deficiente. 
Embora essa redução do funcionamento normal possa não ser tão preocupante quanto os sintomas positivos, é interessante assinalar que os sintomas negativos da esquizofrenia determinam, em última análise, se o paciente funciona bem ou se apresenta desfecho desfavorável. 
Certamente, os pacientes terão perturbações na sua capacidade de interagir com outras pessoas quando seus sintomas positivos estão fora de controle. 
No entanto, o grau dos sintomas negativos determinará, em grande parte, se eles podem viver independentemente, manter relações sociais estáveis ou voltar ao emprego.
Pode ser mais prático identificar e monitorar rapidamente os sintomas negativos com base apenas na observação ou por algumas perguntas simples.
· Observação:
Redução da fala: o paciente tem restrições quantitativas no discurso, utiliza poucas palavras e respostas não verbais. 
Aparência descuidada: o paciente tem aparência descuidada e higiene precária, roupas sujas ou manchadas e exame um odor desagradável.
Contato visual limitado: o paciente raramente faz contato visual com o entrevistador.
· Perguntas:
Redução da capacidade de resposta emocional: o paciente demonstra poucas emoções ou mudanças nas expressões faciais e, quando questionado, pode recordar de poucas ocasiões de experiência emocional.*
Redução do interesse: redução do interesse e dos passatempos, pouco ou nada estimula seu interesse; metas de vida limitadas e incapacidade de alcançá-las.*
Redução do interesse social: o paciente tem desejo reduzido de iniciar contatos sociais e pode ter poucos amigos e relacionamentos íntimos ou mesmo nenhum.*
*sintomas descritos para casos mais graves do espectro.
Os sintomas negativos não são apenas parte da síndrome da esquizofrenia – eles também podem fazer parte de um “pródromo”, que começa com sintomas subsindrômicos, que não preenchem os critérios diagnósticos para esquizofrenia e que ocorrem antes do início da síndrome completa da esquizofrenia. É importante detectar e monitorar ao longo do tempo os sintomas negativos prodrômicos de pacientes de alto risco, de modo ao tratamento ser iniciado aos primeiros sinais de psicose. Os sintomas negativos também podem persistir entre os episódios psicóticos, uma vez iniciada a esquizofrenia, e reduzir o funcionamento social e ocupacional na ausência de sintomas positivos.
Os atuais tratamentos com agentes antipsicóticos são limitados em sua capacidade de tratar os sintomas negativos, porém intervenções psicossociais, com os antipsicóticos, podem ser úteis para reduzir os sintomas negativos. 
Localização dos domínios de sintomas:
Os diferentes domínios de sintomas da esquizofrenia são hipoteticamente regulados por regiões cerebrais específicas. 
Sintomas positivos modulados por circuitos mesolímbicos disfuncionais.
Sintomas negativos hipoteticamente associados a uma disfunção dos circuitos mesocorticais e também podem envolver regiões mesolímbicas, como o nucleus accumbens, que faz parte do circuito de recompensa do cérebro e, portanto, desempenha um papel na motivação. O nucleus accumbens também pode estar envolvido na maior frequência de uso e na utilização abusiva de substâncias observada em pacientes com esquizofrenia. 
Sintomas afetivos associados ao córtex pré-frontal ventromedial.
Sintomas agressivos (relacionados com o controle dos impulsos) associados ao processamento anormal das informações no córtex orbitofrontal e na amígdala. 
Sintomas cognitivos associados ao processamento problemático da informação no córtex pré-frontal dorsolateral. 
Embora haja superposição de funções entre diferentes regiões cerebrais, a compreensão de quais dessas regiões podem estar predominantementeenvolvidas em sintomas específicos pode ajudar na personalização do tratamento do perfil sintomático específico de cada paciente com esquizofrenia.
DSM-5:
· Sintomas positivos: Delírios, Alucinações, Desorganização do Pensamento (Discurso), Comportamento Motor Grosseiramente Desorganizado ou Anormal (Incluindo Catatonia).
· Sintomas Negativos:
Dois sintomas negativos são especialmente proeminentes na esquizofrenia: expressão emocional diminuída e avolia.
*Expressão emocional diminuída: inclui reduções na expressão de emoções pelo rosto, no contato visual, na entonação da fala (prosódia) e nos movimentos das mãos, da cabeça e da face, os quais normalmente conferem ênfase emocional ao discurso. 
*Avolia: é uma redução em atividades motivadas, autoiniciadas e com uma finalidade. A pessoa pode ficar sentada por períodos longos e mostrar pouco interesse em participar de atividades profissionais ou sociais. 
Alogia: é manifestada por produção diminuída do discurso. 
Anedonia: é a capacidade reduzida de ter prazer resultante de estímulos positivos, ou degradação na lembrança do prazer anteriormente vivido. 
Falta de sociabilidade: refere-se à aparente ausência de interesse em interações sociais, podendo estar associada à avolia, embora possa ser uma manifestação de oportunidades limitadas de interações sociais.
Kaplan:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Transtorno delirante: Caracterizado por delírios persistentes (p. ex., erotomaníaco, de grandeza, de ciúme, persecutório, somático, misto, não especificado). Em geral, os delírios são sobre situações que poderiam ocorrer na vida real, como infidelidade, ser seguido ou ter uma doença, que são categorizados como crenças não bizarras. 
Transtorno psicótico breve: Esse transtorno requer a presença de delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento acentuadamente desorganizado ou comportamento catatônico por pelo menos um dia, mas menos que um mês.
Pode ser precipitado por um estresse de vida externo. Após os episódios, o indivíduo retorna a seu nível de funcionamento habitual.
Transtorno esquizofreniforme: Caracterizado pelos mesmos sintomas da fase ativa da esquizofrenia (delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento acentuadamente desorganizado ou sintomas negativos), mas dura entre 1 e 6 meses e não tem aspectos da fase prodrômica ou residual de comprometimento social ou ocupacional.
Transtorno esquizoafetivo: Transtorno também caracterizado pelos mesmos sintomas da fase ativa da esquizofrenia (delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento acentuadamente desorganizado ou sintomas negativos), bem como pela presença de uma síndrome maníaca ou depressiva que não é breve em relação à duração da psicose. Indivíduos com transtorno esquizoafetivo, em contraste com um transtorno do humor com aspectos psicóticos, têm delírios ou alucinações por pelo menos duas semanas sem sintomas de humor proeminente coexistentes.
O transtorno psicótico compartilhado: O transtorno é caracterizado pela transferência de delírios de uma pessoa para outra. Ambas têm um relacionamento próximo de longo tempo e, em geral, vivem juntas em relativo isolamento social.
Stahl:
Psicose: 
A psicose é uma síndrome – isto é, uma mistura de sintomas – que pode estar associada a muitos transtornos psiquiátricos diferentes, embora não seja um transtorno específico por si só nos esquemas diagnósticos, como o DSM ou a CID. 
Desse modo, a psicose pode ser considerada como um conjunto de sintomas nos quais a capacidade mental, a resposta afetiva e a capacidade do indivíduo de reconhecer a realidade, de se comunicar e de se relacionar com outras pessoas estão comprometidas. 
Os transtornos psicóticos apresentam sintomas psicóticos como características definidoras; existem outros transtornos nos quais pode haver sintomas psicóticos, porém sua presença não é necessária para o diagnóstico.
Os transtornos que exigem a presença de psicose (sintomas psicóticos) como característica definidora para o diagnóstico são: esquizofrenia, transtornos psicóticos induzidos por substâncias, transtorno esquizofreniforme, transtorno esquizoafetivo, transtorno delirante, transtorno psicótico breve e transtorno psicótico devido a condição médica geral. 
Os transtornos que podem ou não apresentar sintomas psicóticos como características associadas são a mania e a depressão, bem como vários transtornos cognitivos, como a doença de Alzheimer.
OBS.: Apesar de a esquizofrenia ser a doença psicótica mais comum e mais conhecida, ela não é sinônimo de psicose. É apenas uma das muitas causas de psicose.
CURSO E PROGNÓSTICO:
Curso
Um padrão pré-mórbido de sintomas pode ser a primeira evidência da doença, embora a importância dos sintomas geralmente seja reconhecida apenas de maneira retrospectiva. De forma característica, os sintomas começam na adolescência e são seguidos pelo desenvolvimento de sintomas prodrômicos em um intervalo de dias a alguns meses. Alterações sociais ou ambientais, tais como a mudança para cursar universidade em outra cidade, o uso de uma substância ou a morte de um parente, podem precipitar os sintomas perturbadores, e a síndrome prodrômica pode durar um ano ou mais antes do início de sintomas psicóticos manifestos.
O curso clássico da esquizofrenia é de exacerbações e remissões. 
Após o primeiro episódio psicótico, o paciente se recupera de forma gradual e funciona de modo relativamente normal por um longo tempo. 
As recaídas são comuns, e o padrão da doença durante os primeiros cinco anos após o diagnóstico em geral indica o curso do paciente. 
A deterioração do funcionamento basal é cada vez maior após cada recaída da psicose. Esse fracasso em retornar ao nível anterior de funcionamento é a principal distinção entre a esquizofrenia e os transtornos do humor.
Às vezes, uma depressão pós-psicótica clinicamente observável se segue a um episódio psicótico, e a vulnerabilidade do paciente com esquizofrenia ao estresse costuma se manter por toda a vida. 
Os sintomas positivos tendem a tornar-se menos graves com o tempo, mas a gravidade dos sintomas negativos ou deficitários socialmente debilitantes, pode piorar. 
Embora cerca de um terço de todos os indivíduos com esquizofrenia tenha alguma existência social, ainda que marginal ou integrada, a maioria tem vidas caracterizadas por falta de objetivos, inatividade; hospitalizações frequentes e, no contexto urbano, falta de moradia e pobreza.
Prognóstico
De 5 a 10 anos após a primeira hospitalização psiquiátrica por esquizofrenia, apenas cerca de 10 a 20% dos pacientes podem ser descritos como tendo um desfecho positivo. Mais de 50% deles apresentam resultado insatisfatório, com hospitalizações repetidas, maior exacerbação de sintomas, episódios de transtorno do humor e tentativas de suicídio.
Apesar desses números desanimadores, a doença nem sempre tem um curso deteriorante, e diversos fatores foram associados a um bom prognóstico.
TRATAMENTO:
Embora os medicamentos antipsicóticos sejam o pilar do tratamento para a esquizofrenia, pesquisas revelaram que intervenções psicossociais, incluindo psicoterapia, podem contribuir para a melhora clínica.
Os pacientes com esquizofrenia beneficiam-se mais da combinação de uso de medicamentos antipsicóticos e tratamento psicossocial do que de um ou outro tratamento usado de forma única.
Hospitalização
A hospitalização é indicada para fins de diagnóstico; estabilização da medicação; segurança do paciente devido a ideação suicida ou homicida; e comportamento flagrantemente desorganizado ou inadequado, incluindo a incapacidade de cuidar das necessidades básicas, como alimentação, vestuário e abrigo. Estabelecer uma associação efetiva entre o paciente e os sistemas de apoio da comunidade também é um dos objetivos da hospitalização.
Hospitalizações curtas de 4 a 6 semanas são tão eficazes quanto as longas, e o ambiente hospitalar com abordagens comportamentais ativas produz melhores resultados do que as instituições de custódia. 
Farmacoterapia
Os antipsicóticos diminuem a expressão do sintomapsicótico e reduzem as taxas de recaída. Aproximadamente 70% de pacientes tratados com qualquer antipsicótico alcançam a remissão.
Exemplo: clozapina.
Os medicamentos usados para tratar a esquizofrenia têm uma ampla variedade de propriedades farmacológicas, mas todos têm em comum a capacidade de antagonizar os receptores de dopamina pós-sinápticos no cérebro. 
Os antipsicóticos podem ser classificados em dois grupos principais: 
Antipsicóticos de primeira geração antagonistas do receptor de dopamina.
Antipsicóticos de segunda geração antagonistas de serotonina e dopamina (ASDs).
Outras terapias biológicas:
A eletroconvulsoterapia (ECT) tem sido estudada na esquizofrenia tanto aguda quanto crônica. 
Terapias psicossociais:
As terapias psicossociais incluem uma variedade de métodos para aumentar as habilidades sociais, a autossuficiência, as habilidades práticas e a comunicação interpessoal em pacientes com esquizofrenia.
O objetivo é capacitar indivíduos com doença grave a desenvolver habilidades sociais e vocacionais para uma vida independente.
· Treinamento de habilidades sociais
· Terapia de família
· Tratamento assertivo na comunidade
· Terapia de grupo
· Terapia cognitivo-comportamental
· Psicoterapia individual
· Terapia vocacional
· Arteterapia
EXAME DO ESTADO MENTAL:
Descrição geral:
A aparência de um paciente com esquizofrenia pode variar de uma pessoa completamente desleixada, aos gritos e agitada até alguém obsessivamente arrumado, silencioso e imóvel.
Entre esses dois polos, os pacientes podem ser falantes ou exibir posturas bizarras. Seu comportamento pode se tornar agitado ou violento sem motivo aparente, mas isso costuma ocorrer em resposta a alucinações.
Em contraste, no estupor catatônico, muitas vezes referido como catatonia, eles parecem não dar sinal de vida e podem exibir indícios como mutismo, negativismo e obediência automática. A flexibilidade cérea, que já foi um sinal comum da catatonia, se tornou rara, assim como o comportamento maneirístico. Um paciente com um subtipo menos extremo de catatonia pode exibir retraimento social e egocentrismo acentuados, ausência de fala ou movimentos espontâneos e ausência de comportamento dirigido a um objetivo. Indivíduos com catatonia podem se sentar imóveis e mudos em suas cadeiras, responder a perguntas com monossílabos e se mover somente quando comandados.
Outros comportamentos óbvios podem incluir um jeito desengonçado ou rigidez dos movimentos corporais, sinais agora vistos como possíveis indicadores de processo patológico dos gânglios da base. 
Pessoas com esquizofrenia muitas vezes são desleixadas, não tomam banho e se vestem com roupas quentes demais para as temperaturas do momento. 
Outros comportamentos estranhos incluem tiques, estereotipias, maneirismos e, em alguns casos, ecopraxia, na qual imitam a postura ou os comportamentos do examinador.
Humor, sentimentos e afeto
Dois sintomas afetivos comuns na esquizofrenia são a responsividade emocional reduzida, às vezes grave o bastante para justificar o rótulo de anedonia, e emoções exageradamente ativas e impróprias, tais como extremos de raiva, felicidade e ansiedade. 
O afeto plano ou embotado pode ser um sintoma da própria doença, dos efeitos adversos parkinsonianos de medicamentos antipsicóticos ou de depressão, e diferenciá-los pode ser um desafio clínico. 
Pacientes emotivos em excesso podem descrever sentimentos exultantes de onipotência, êxtase religioso, terror devido à desintegração de suas almas ou ansiedade paralisante em relação à destruição do universo. Outras nuanças de sentimento incluem perplexidade, sensação de isolamento, ambivalência extrema e depressão.
Distúrbios perceptuais: alucinações e ilusões. 
Pensamento: 
Conteúdo do pensamento: Os transtornos do conteúdo do pensamento refletem as ideias, crenças e interpretações de estímulos do paciente. 
Os delírios, o exemplo mais óbvio de transtorno do conteúdo do pensamento, são variados na esquizofrenia e podem assumir formas persecutórias, grandiosas, religiosas ou somáticas.
Forma do pensamento: Os transtornos da forma do pensamento são observáveis de modo objetivo na linguagem falada e escrita dos pacientes e incluem frouxidão de associações, descarrilamento, incoerência, tangencialidade, circunstancialidade, neologismos, ecolalia, verbigeração, salada de palavras e mutismo. 
Processo de pensamento: Os transtornos no processo de pensamento dizem respeito ao modo como as ideias e a linguagem são formuladas. 
Os transtornos do processo de pensamento incluem fuga de ideias, bloqueio do pensamento, comprometimento da atenção, pobreza de conteúdo do pensamento, baixa capacidade de abstração, perseveração, associações idiossincrásicas (p. ex., predicados idênticos, associações por sons), inclusão excessiva e circunstancialidade.
Impulsividade, violência, suicídio e homicídio
VIOLÊNCIA: O comportamento violento (excluindo o homicídio) é comum entre indivíduos com esquizofrenia não tratados. 
Delírios de natureza persecutória, episódios anteriores de violência e déficits neurológicos são fatores de risco para o comportamento violento ou impulsivo. 
SUICÍDIO: O suicídio é a principal causa de morte prematura entre pessoas com esquizofrenia. 
HOMICÍDIO: Os dados disponíveis indicam que esses pacientes não têm mais probabilidade de cometer homicídios do que um membro da população em geral. 
O homicídio cometido por um indivíduo com esquizofrenia pode ter razões imprevisíveis ou bizarras, baseadas em alucinações ou delírios. Os possíveis preditores de atividade homicida são história de violência, comportamento perigoso durante a hospitalização e alucinações ou delírios envolvendo esse tipo de violência.
Sensório e cognição
Orientação: Pacientes com esquizofrenia geralmente são orientados em relação a pessoa, tempo e lugar. 
A ausência dessa orientação deve levar o médico a investigar a possibilidade de um transtorno cerebral de causa médica geral ou neurológica.
Alguns desses pacientes podem dar respostas incorretas ou bizarras a perguntas sobre orientação, como, por exemplo: “Eu sou Jesus Cristo; isto é o Paraíso; e o ano é 35 d.C.” 
Memória: A memória, testada no exame do estado mental, costuma estar intacta, mas pode haver deficiências cognitivas menores. 
Comprometimento cognitivo: Pacientes com esquizofrenia normalmente exibem disfunção cognitiva sutil nas esferas de atenção, função executiva, memória de trabalho e memória episódica. 
Julgamento e insight: A chamada falta de insight está associada com baixa adesão ao tratamento. Ao examinar esses indivíduos, os médicos devem definir com cuidado vários aspectos do insight, tais como a consciência dos sintomas, a dificuldade de se relacionar com as pessoas e as razões para tais problemas. 
Confiabilidade: Um paciente com esquizofrenia não é menos confiável do que qualquer outro paciente psiquiátrico. A natureza do transtorno, no entanto, requer que o examinador verifique informações importantes por meio de fontes adicionais.