Ortopedia - patologias da infância

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Lesão no plexo braquial no período neonatal. 
Se estamos falando de neonatologia então a patologia está relacionada a traumatismos durante o parto que levam a 
lesões e manifestações clínicas. 
O plexo braquial é responsável por inervar todos os MMSS, exceto o trapézio. Ele é composto pelas raízes de C5 a T1, 
tendo as divisões formando troncos, fascículos e nervos. Os principais músculos que estão envolvidos na inervação do 
plexo braquial são: Manguito Rotador, Supra e Infra Espinal, Redondo. 
 
• C5 e C6 se juntam para formar o tronco superior; 
• C7 forma o tronco médio; 
• C8 e T1 formam o tronco inferior; 
 
 
Foi definida em 1794, com o termo de paralisia do MMSS relacionada ao nascimento. Atualmente, é reconhecida por 
duas apresentações bem definidas, uma delas é descrita como paralisia Erb-Duchenne (maior parte dos casos), em 
que o plexo braquial é acometido pelas raízes superiores C5 e C6 (algumas podem acometer C7), e a outra é descrita 
como Dejerine-Klumpke, em que ocorre acometimento inferior do plexo C8 e T1. O mecanismo de trauma que define 
o acometimento de cada raiz. 
A incidência é fraca por pouco estudo epidemiológico no Brasil, já nos EUA ela é de 1,5 para cada 1000 nascidos vivos 
(relativamente comum). Apesar disso, a incidência e a gravidade têm diminuído devido ao aumento de cesárias, visto 
que o fator etiológico principal é o traumatismo durante o parto, porém ela não fez desaparecer a patologia porque 
ainda existem muitos partos difíceis. 
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Etiologia: traumatismo. 
Ocorre tanto na posição cefálica quanto pélvica. Na apresentação cefálica o estiramento é de raiz superior (C5 e C6), 
e a posição do MMSS é abduzido, rodado interno e não faz extensão ativa dos dedos (pedindo gorjeta). Na 
apresentação pélvica o estiramento é no tronco inferior (C8 e T1), geralmente a mão fica em garra e o cotovelo fica 
fletido. 
Fator de risco: Criança grande para a idade gestacional (peso elevado), apresentação 
pélvica (lesões de PBInferior), gestação anterior com neonato com a patologia (mãe 
com pelve menor), distocia de ombro (impactação óssea do diâmetro biacromial fetal 
entre o púbis e o promontório sacral maternos.), trabalho de parto prolongado, 
taquissistolia materna e uso de ocitocina. 
Classificação: 
• Tipo de lesão: Erbs Palsy. 
✓ Neuropraxia: paralisia do nervo, sem degeneração, geralmente com recuperação completa. O nervo sofre 
esmagamento, mas não teve ruptura de fibras. Forma mais leve. 
✓ Axonotmese: dano das fibras dos axônios, ocorre ruptura de algumas fibras, pode ocorrer ou não 
regeneração, vai depender da quantidade de fibras e espessura do nervo. 
✓ Neurotmese: ruptura total das fibras, não existe recuperação se não for feito ligamento. Forma mais 
grave. 
• De acordo com o déficit: Narakas. 
✓ I – C5 e C6 - Disfunção de Deltoide e Bíceps. Também é chamada de paralisia flácida pois a criança não tem 
força no braço. 
✓ II – C5, C6 e C7 – Função dos flexores longo dos dedos está presente. 
✓ III – Paralisia de praticamente todo o plexo, mantendo uma mínima função dos flexores, podendo ser 
recuperada. 
✓ IV – Todo o plexo está acometido (dano estrelado- Síndrome de Horner que seria uma disfunção 
simpática= ptose, miose e endoftalmia e caracteriza gravidade.) A incidência deste tipo de acometimento 
é muito rara, a maioria vai acometer C5 e C6. 
 
 
Diagnóstico 
• Criança com diminuição da movimentação do MMSS. 
• Assimetria de reflexos- Moro, Tonico cervical, reflexo de agarrar (normalmente plexo inferior). 
• Síndrome de Horner – alteração simpática com comprometimento de T1. 
• Posição do membro: 
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✓ No caso de Erb-Duchenne vai ter fraqueza na musculatura abdutora (deltoide), 
rotadores externos e flexores do cotovelo = membro com adução, rotação interna 
com extensão do cotovelo e pode estar com o punho fletido. 
 
 
 
 
✓ No caso de Klumpke vai ter comprometimento de mão (C8 e T1), com a 
posição da mão em garra. 
 
 
 
✓ Em casos mais tardios com sequelas é notável que quando a criança leva a mão até 
a boca ela levanta o cotovelo, porque normalmente para colocar a mão na boca a 
gente roda o externo, se a criança perde rotador externo ela usa musculatura 
acessória (latíssimo do dorso). 
 
 
Diagnóstico diferencial 
Nesses casos a criança terá paralisia do membro, para diferenciar pode fazer radiografia, etc. Por exemplo, ocorreu 
um parto tranquilo, mas a criança está com paralisia, isso indica dano de plexo, mesmo em cesária. 
• Fratura de clavícula – é melhor fraturar a clavícula do que danificar o plexo, sendo assim, em casos de parto 
difícil o médico pode quebrar a clavícula do bebê para que ele passe melhor no parto e evite esta patologia. 
Quando a criança nascer, ela terá paralisia do membro devido a dor, mas em 3 semanas o osso está 
recuperado. 
• Fratura de úmero. 
• Descolamento epifisário. 
• Artrite séptica – infecção articular, principalmente em UTI, em que o bebe estava mexendo o membro e de 
repente para de mexer e fica em posição de repouso. 
• Osteomielite aguda – infecção aguda óssea. 
• Malformações congênitas – nasce sem clavícula, úmero mais curto, agenesia de algum osso... 
• Plexopatia pós infecciosa – personage Turner: paralisia flácida dos músculos que são inervadas pelos nervos 
afetados e não de todo o plexo (bem individual). Muito rara. 
Tratamento 
• Manejo inicial: membro superior protegido junto ao corpo nas primeiras semanas, para analgesia e não precisa 
de corticoide ( é o mesmo tratamento que para fratura de clavícula, nesse caso prende junto ao corpo com a 
roupa mesmo 
• Assim que tolerância inicial movimentação passiva suave para ganho de ADM ; passou a primeira semana a 
criança está tolerando mais inicia movimentação e fisioterapia, porque essa paralisia gera esse desequilíbrio 
de força muscular, com isso vai gerar contratura e deformidade – isso é bem precoce. 
• Desequilíbrio muscular desenvolve-se rapidamente, contratura de tecidos moles contribui para deformidade 
e incongruência articular 
• Uma criança de 2 a 3 semanas que não tem a mobilidade já começa a assar região de axila, fica muito aduzido, 
pode inchar o ombro por falta de balanço de força.. então realmente tem que mobilizar 
• Quais são os principais movimentos que tem que ensinar: rotação externa e elevação , então você ensina a 
mãe a fazer esses movimentos e a fisioterapia vai ajudar também 
• Recupera? Alguns recuperam 
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• Recuperação após 6 a 8 semanas – melhor prognóstico 
• Sem recuperação após 3 a 6 meses – candidatos a microcirurgia ou cx reconstrutiva, aqui a taxa vai diminuir 
 
Prognóstico 
• Taxa completa de recuperação varia de 7% a 95% 
• O paciente que teve a neuropraxia tem taxa de recuperação de até 90% , os outros já são mais difícil de 
recuperar 
• Em 1984 Gilbert et al - É usado como parâmetro que até os 3 meses de idade a criança tem que recuperar 
pelo menos a flexão de cotovelo, se não recuperar tem uma grande chance de não ter uma recuperação 
adequada 
• O principal fator de avaliação é o bíceps 
• Pior resultado: envolvimento total do plexo e Sd de Horner 
• Lesão de plexo inferior – pior prognóstico 
• O tipo de cirurgia é variável mas tem desde enxerto de nervo, exposição, osteotomia de rotadora do úmero ( 
disse que essa parte não é o foco para gente, falou a título de exemplo) 
 
 
 
DEFINIÇÃO/ EPIDEMIOLOGIA 
• Deformidade cervical secundária a contratura do músculo esternocleidomastóideo → vai estar envolvido com 
o movimento cervical 
• Pode estar presente ao nascimento ou logo após o nascimento → nem toda criança nasceu e já dá para ver, 
geralmente vai aparecer nas 3 primeiras semanas de vida vai dar para observar 
• Deformidade cervical comum ( é o tipo de torcicolo não doloroso mais comum na infância ) 
• Se tiver dor tem que investigar outra causa 
• Associação com DDQ ( displasia do desenvolvimento do quadril) e deformidade de pés ( principalmenteo pé 
metatarso adulto) 
 
ETIOLOGIA 
• Tem duas teorias: 
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• Idiopática – isquemia local? Sd compartimental? ( é um aumento de pressão, não tem mais para onde 
expandir ai gera fibrose) – maior prevalência em primíparas ( porque? Pelo espaço, se tem um espaço restrito, 
diminuição de movimento intra-útero, a criança pélvica) 
• Fibrose: secundária a compressão ao n. acessório ( inerva ECM, região de trapézio) 
 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
• O diagnóstico é CLÍNICO, geralmente o pediatra é a primeira pessoa que dá o diagnóstico de torcicolo 
• Cock Robin é o nome da posição que a criança fica 
• “Cock Robin”- deformidade típica. Maioria a direita (75%) , mas pode ter a esquerda também, → inclinação 
cervical para o lado da contratura e rotação para o lado contralateral 
• Massa ( nodulação ) ou contratura palpável → alguns casos você palpa e consegue sentir o nódulo de fibrose, 
não são todas as crianças que dá pra sentir e muitas vezes não é palpável logo que nasce, vai aparecer nos 
primeiros 10 dias 
• Plagiocefalia ipsi/ contralateral → a criança vai ter um lado da cabeça achatado, por que ela só fica em uma 
posição e ela não me mexe, não sustenta a cervical e se os pais não estimularem e mudarem a criança de 
posição de tempos em tempos ela vai continuar assim. Vocês sabem que o osso é maleável, o crânio ainda 
está com as fontanelas abertas e se a criança ficar só em uma posição vai achatar mesmo 
• Exames de imagem: ultrassom ou radiografia → na prática clínica a Dra usa mais o ultrassom, porque ela quer 
ver as partes moles e o ultrassom dá a espessura dessa musculatura, se ela tem contratura, se está encurtada 
ou não 
• Raio x a prof só pede em casos que não estão respondendo ao tratamento clínico para investigar se a criança 
não tem uma mal formação congênita. É muito difícil avaliar raio x no recém nato, porque o pescoço é curto 
e tem um “cabeção”, então pode irradiar a criança e não conseguir ver muita coisa 
• Torcicolo diagnóstico diferencial se não responder ao tratamento: torcicolo oftalmológico ( a criança inclina 
para focar); Síndrome de Sandifer ( relacionada ao torcicolo por refluxo gastroesofágico – a criança tem 
esofagite e para aliviar ela inclina) 
 
 
Essas são as posições clássicas que a criança fica e ela fica muito e faz a deformidade na cabeça. A prof tem uma 
paciente que ela não conseguiu reverter a plagicefalia, porque ela tinha um torcicolo muito intenso, hoje conseguiu 
aliviar o movimento – rotação e inclinação lateral-, mas a plagicefalia não, porque os pais tinham medo de mexer nela 
e também pelo acesso - $$-; Esteticamente não é muito agradável, mas com o cabelo tem como disfarçar. Essa 
paciente não teve repercussão neurológica, mas pode acontecer. 
 
TRATAMENTO 
• Qualquer clínico pode começar a tratar torcicolo → reabilitação 
• Conservador: sucesso em 90% com massagem e alongamento ( no caso reabilitação e fisioterapia) 
• 10 % dos casos precisam de uma intervenção cirúrgica 
• Plagiocefalia: alongamento do torcicolo + - capacete de moldagem ( casos moderados a graves) 
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• Esses capacetes são prescritos pelo pediatra, orto, neuro → desde que a criança tenha uma plagicefalia não 
responsiva ao tratamento conservador / Geralmente a caixa craniana cresce até 1 ano/ 1 ano e meio então 
não adianta usar o capacete depois dessa idade. A maior dificuldade é o acesso - $$$- aqui na região não tem 
essa capacete, por exemplo, é São Paulo que faz e lugar mais próximo para ajustar é Curitiba, e os ajustes tem 
que ser mensais. 
• Cirúrgico – raramente indicado → quando? Déficit de rotação > 30 graus ou assimetria facial persistente após 
início da marcha 
• Geralmente cirurgia > 6 anos . Porque espera até os 6 anos? Segurança cirúrgica, em uma criança menor o 
pescoço é muito pequena. Nessa cirurgia é feito um alongamento muscular, para ganhar movimento. 
 
Definição: 
 
É o desvio da coluna no plano frontal (coronal) com curvatura maior que 10 graus e 
rotação vertebral. 
Nos Estados Unidos eles faziam triagem de escoliose nas escolas, os educadores físicos 
eram treinados a fazerem o teste de Adams e medir, tudo o que tinha de diferente ia para 
avaliação, então começaram a fazer muito diagnóstico. No estudo mostrava que fazer 
aqueles diagnósticos de curvas menores que 10 graus, não mudava, só aumentava o 
número de atendimentos, mas no final essas curvas não progrediam, pois não tem rotação 
vertebral. 
Nós temos as curvaturas fisiológicas da coluna, no plano frontal a coluna é retilínea, no 
perfil uma cifose torácica normal entre 20 e 40 graus e uma lordose lombar normal entre 
50 e 60 graus. Hoje observamos uma cifose aumentada e uma hiperlordose, pois a maioria 
de vocês senta em cima do sacro e não em cima do tuber isquiático. 
Na escoliose, todas as medidas dos ângulos é sempre frontal, pois é um desvio no plano frontal, eu posso ter uma 
escoliose associada a uma cifose ou hiperlordose, mas a escoliose é no plano frontal. Cada escoliose é uma aula, aqui 
eu trouxe para vocês noções básicas de uma variação de escoliose. 
Escoliose congênita. 
Escoliose neuromuscular. 
Escoliose idiopática. 
Escoliose sindrômica. 
 
Exame físico 
Independente do tipo de escoliose eu vou avaliar isso: 
Altura dos ombros, se estão simétricos, na mesma altura, se um está mais alto que o 
outro, como são as escápulas, se uma está mais alta que a outra, se coloca a mão na 
parede e uma escápula levanta e a outra não, cintura (assimetria trígono talhe), 
olhando na figura a mocinha tem na região da cintura uma assimetria, um lado eu 
vejo um triângulo que é formado pela região do tronco e pela face medial do braço, 
no outro lado não tem esse triângulo, então está assimétrico, essa é a assimetria do 
trígono de talhe, inclinação/obliquidade pélvica parece que ela tem uma perna menor 
que a outra. 
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Teste de Adams (figura) 
Você pede para o paciente fazer a inclinação do tronco e você avalia 
tanto de costas como pela lateral e você vai procurar assimetrias, quando 
temos esse aumento da imagem chamamos de giba torácica, teste de 
Adams positivo para escoliose. Por que eleva? Na região torácica quando 
eu tenho uma escoliose e desvio a coluna e faço uma rotação, as costelas 
rodam juntas, isso eleva, na lombar é mais difícil de ver, pois só tenho a 
musculatura, para ver giba na lombar tem que ter curvas bem maiores. 
 
Sempre fazer avaliação neurológica - força do membro inferior e reflexos patelar, abdominal. 
Na história é importante ver se tem outra doença, para saber se é congênita, com que idade apareceu, se apareceu 
no estirão do crescimento pode ser idiopática, talvez tenha uma doença associada como neurofibromatose. 
 
Avaliação radiográfica 
Como faço uma radiografia? Suspeitei que tem uma escoliose, pedir 
uma radiografia coluna total para avaliação da escoliose AP + P em 
pé, pois em pé você vai ter a real curva, quando você deita você 
pode compensar. 
Essa é uma curva lombar para um lado, torácica para o outro, a 
tendência é sempre fazer três curvas. 
Tenho que pegar geralmente na asa do ilíaco, procurar o índice de 
Risser, que é a hipófise do ilíaco, conforme ocorre a ossificação da 
hipófise do ilíaco, geralmente a menarca (primeira menstruação da 
menina) é um marcador, se ela já tiver toda ossificada não tem 
potencial de crescimento, se tiver aberta, ainda tem, então a curva pode aumentar muito, usamos esse parâmetro. 
Como nós medimos essa curva? Vamos medir tanto a curva principal 
quanto as acessórias, geralmente a principal é a de maior grau, sempre 
pegar a curva da extremidade, pega a vértebra do ápice e do final da 
curva, passa linhas tangentes ao platô superior e inferior, traça linhas 
perpendiculares e traça o ângulo. Esse ângulo vai indicar tratamento, 
potencial de progressão, uma curva de 30° mesmo que a pessoa já 
tenha parado de crescer tem chance de progredir, até um grau ao ano, 
se tiver 10 graus e a pessoajá parou de crescer, não tem chance de 
progredir. 
Maturidade esquelética nós usamos tudo Risser, idade óssea serve 
muito para saber quanto a criança vai crescer, lembrando que menino 
que menino entra na puberdade com 13 anos de idade óssea e menina 
com 11 anos e 6 meses de idade óssea, isso influencia muito. Hoje 
temos muita puberdade precoce, se você tem deformidade e perdeu tempo não corrige mais nada. 
 
Escoliose congênita 
• Desenvolvimento congênito anômalo das vértebras. 
• 1:1000 nascidos vivos, muitos não terão manifestações clínicas, às vezes, descobrem quando adultos, não tem 
tanta deformidade e acham que é postura. 
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• Etiologia: falha na segmentação normal dos somitos durante a 3ª a 8ª semanas de gestação. 
• Origem de um mesmo folheto embrionário – mesoderma – ATENÇÃO PARA MALFORMAÇÕES ASSOCIADAS – 
cardíacas e renais, pois as chances são grandes devido à origem do mesmo folheto. Obrigatoriamente, fez 
diagnóstico de escoliose congênita deve-se fazer avaliação com o cardio e nefrologista. A escoliose dá para 
ver, mas as vezes o problema cardíaco e no rim passam. 
• Costumam apresentar curvas precoces, 2/3 anos, às vezes, já nasce com uma deformidade leve e vai 
progredindo muito rápido. 
 
 
 
Temos dois tipos de escoliose congênita, por fase de formação, de duplicação, a vértebra não se separa ou na hora de 
separar forma uma cunha, assim cresce de forma assimétrica, lembrando que a escoliose congênita também tem parte 
de deformação dentro do canal medular. Uma criança com escoliose congênita tem que fazer avaliação até para poder 
fazer esporte, se ela fizer um esporte de contato pode fazer uma lesão medular por uma simples atividade, sempre 
tem que ter uma orientação adequada. 
 
Escoliose idiopática 
• Mais comum. 
• Sem etiologia conhecida – multifatorial, fatores hormonais, principalmente. 
• Classificação 
- Infantil: 0-3 anos. 
- Juvenil: 4-10 anos. 
- Adolescente: 11-17 anos. 
Adulto: > 18 anos. 
 
Escoliose idiopática do adolescente 
• Mais comum das idiopáticas, por isso a ação hormonal, o estirão é o principal marcador. 
• Mais comum em meninas, 4/5 meninas : 1 menino. 
• Curva mais comum com convexidade torácica à direita estudos dizem que é por a maioria ser destra, se tiver 
para o lado esquerdo e a pessoa não for canhota deve-se investigar a questão medular. 
• O que define o tratamento: 
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- Potencial de crescimento restante. 
- Magnitude da curva ao diagnóstico. 
Ainda cabe tratamento em relação ao colete? Cabe, quando bem indicado funciona, você não vai prescrever colete 
para uma criança que parou de crescer, ele tem a função de prevenir a progressão da curva, normalmente, usamos 
em curvas maiores de 20-25 até 40 graus, acima disso a indicação é cirúrgica. 
Escoliose não dói, o que dói é a descompensação muscular e má postura, pode e deve fazer atividade física, com 
determinados cuidados. Se tiver dor tem que investigar outra causa, pois tem até tumor que pode causar escoliose, 
como osteóide que é um tumor benigno que causa contratura da musculatura e vai fazendo escoliose, a causa não 
seria escoliose. 
 
Escoliose neuromuscular 
• Perda funcional de alguma estrutura do sistema fisiológico. 
• Produzem deformidade vertebral pela perda do sistema de equilíbrio nos planos, desbalanço de força. 
• Características comuns: 
- Grande magnitude. 
- Rígidas. 
- Progressivas – mesmo em doenças não progressivas (PC). 
- Curvas grandes. 
 
 
As patologias mais comuns são paralisia cerebral, mielomeningocele, trauma raquimedular (o paciente fica 
cadeirante), muitos deles, mesmo depois de terminado o crescimento, acabam desenvolvendo escoliose. 
A função pulmonar pode ser prejudicada em curvas com mais de 100°, são bem grandes, geralmente de escoliose 
neuromuscular, idiopática, geralmente, nunca dá, se der está faltando condicionamentos físico, não é da escoliose, a 
não ser que outra doença esteja associada. 
Na imagem a menina deve ter 60° ou mais de curvatura. 
Há a dilatação do intestino que fica difícil ver a coluna, às vezes, tem que repetir vários exames para que tenha a 
imagem adequada, a dose de radiação d a tomografia, para uma criança, é muito alta, crianças com paralisia cerebral 
tem uma dificuldade enorme com o intestino, não funciona direito, choram bastante, engolem ar e, as vezes, fica 
aquela bolha gástrica na frente você repete várias vezes até conseguir a medição adequada. 
Escolioses sindrômicas: 
• Neurofibromatose: Corcunda de Notre Dame; causa manchas café com leite, neurofibroma, mioma óptico, 
sendo uma patologia comum; característica de formar cifose e escoliose juntas em ângulo curto. 
• Síndrome de Marfan: patologia que acomete o colágeno; crianças com hiperfrouxidão ligamentar 
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• Eder danhlos: frouxidão de pele, relacionado ao colágeno, e o mesmo ocorre com a coluna. Difere da 
neuromuscular, pois nesse caso é estrutural 
 
• Antiga luxação congênita de quadril – o nome foi alterado pelo fato de ela apresentar amplo espectro de 
apresentação clinica 
• Diferentes formas de desenvolvimento do quadril 
• Apresentação: luxação, subluxação ou displasia (déficit de desenvolvimento acetabular) 
• Existiu um quadril que estava se desenvolvendo bem, e de repente, teve alguma parada no desenvolvimento, 
o acetábulo não remodelou o suficiente. 
• Incidência: 
o 1:1000 nascidos vivos 
o Maior incidência entre nativos americanos 
o História familiar positiva (12-33% dos casos) 
o Maior incidência se apresentação foi pélvica; oligoidrâmnio 
o Em primeira gestação – maior compressão das estruturas pélvicas da mãe contra a criança, e menor 
mobilidade da criança no útero pelo espaço ser menor. 
• Fator de risco: 
o Exposição pélvica 
o Mulher (4meninas:1 menino) 
o História familiar positiva 
o Etnias 
o Outras deformidades de MMII, torcicolo, metatarso agudo, oligoidrâmnio 
o Assimetria significativa dos quadris – principalmente em abdução 
o Outras doenças musculoesqueléticas 
• Causa: 
o Multifatorial 
o Influência de fatores hormonais (relação com o hormônio relaxina que a mãe passa para a criança; 
sendo que a menina teria um nível aumentado, tendo maior mobilidade, maior frouxidão ligamentar 
do quadril predispondo a luxação) e genéticos (história familiar positiva) 
o Fatores associados: frouxidão ligamentar, posicionamento pré natal (pelve materna pode ficar 
pressionando), posicionamento pós natal 
• Diagnóstico: 
o Teste de Ortolani: realiza-se a manobra em um quadril por vez, estabilizando um e fazendo no outro. 
No quadril em que se está realizando a manobra, o polegar fica apoiado no trocanter menor, o dedo 
indicador fica apoiado no trocanter maior. Ortolani é o contrário de Barlow – o quadril está fora do 
lugar, e se tenta encaixar; abduz para frente. 
o Teste de Barlow: realiza-se a manobra em um quadril por vez, estabilizando um e fazendo no outro. 
No quadril em que se está realizando a manobra, o polegar fica apoiado no trocanter menor, o dedo 
indicador fica apoiado no trocanter maior. Realiza movimento de adução do quadril, e empurra para 
trás – Barlow é o quadril luxável, ele está encaixado e na manobra o desencaixa. 
o Ortolani e Barlow são manobras realizadas no exame físico para avaliar a congruência articular 
o Até 80% do Barlow estabiliza. 
• Diagnóstico tardio: 
o Observa limitação de abdução – quadril fora do lugar não abduz 
o Teste de Galeazzi – quadril luxado tem diferença de altura de fêmur 
o Assimetria de pregas na região inguinal e glútea 
o Diferença do comprimento entre membros 
o Marcha anterina bilateral 
o Marcha claudicante bilateral 
• Diagnóstico por imagem: 
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o Ultrassom: entre 4 a 6 meses; sem radiação; examinador dependente (pode vir uma imagem ruim); 
alguns ultrassonografistas fazem a manobra no momento do ultrassom 
▪ Objetivo: ver ilíaco, lábio acetabular cartilaginoso, musculatura glútea, cartilagemque molda 
a cabeça femoral 
▪ Medidas de ângulos: teto ósseo = ângulo alfa (<60), teto cartilaginoso = ângulo beta (<55); 
o Após 4 a 6 meses = Radiografia – pois já existe ossificação da epífise femoral 
▪ Avalia: radiografia de bacia AP, índice acetabular (nascimento em torno de 30 graus; com 6 
meses em torno de 23 graus) 
• No geral, as displasias remodelam com o crescimento. O quadril estando bem encaixado, irá se desenvolver. 
Não sei se vocês já leram, mas assim, essas linhas, só para a gente revisar, eles adoram pedir essas coisinhas nas provas 
de residência, acho que é a patologia que todos devem saber. 
Linha de Hilgenreiner, que passa no centro da cartilagem irradiada e linha de perthes que tangencia o rebordo 
acetabular, e assim, eu crio quatro quadrantes. O normal da cabeça femoral é estar sempre no quadrante inframedial. 
O arco de shenton tem que se continuo da corticalfemoral medial até o forame obturatório. Então, se eu tenho uma 
quebra do arco de shenton é indicativo de luxação do quadril também. Então, nesses casos são fáceis de ver, né?! Mas 
os quadros mais leves ou luxação não tão alta ficam difíceis de serem visualizados. Então, na dúvida, é sempre 
importante traçar essas linhas. 
Dúvida: a criança vai caminhar? Caminha, porque vai sempre caminhar com o quadril no chão. 
Então, o recém nato como a gente trata? Até os seis meses com essa delícia aqui que todas as mães choram, que é 
suspensório de pavlik, que evita a extensão e adução do quadril, que são os movimentos responsáveis pela luxação. 
Então, pode ser utilizado até os seis meses e a gente mantém de 100-110 graus de flexão e uma abdução menor do 
que adução máxima. 
E os regimes de tratamento variam, por exemplo, “eu tenho uma luxação de ortolani positivo”, a gente tem protocolos, 
o pavlik precisa centralizar esse quadril até as três primeiras semanas. Não conseguiu centralizar o quadril nas três 
semanas? Então, tira e troca de método, porque se eu não reduzir, eu vou gerar uma outra doença. Ele tem 
complicações? Tem até 14% de chance de lesão de nervo femoral se ficar muito tempo fletido e tem até 20% de chance 
de necrose da cabeça femoral pela abdução. Por isso, as indicações de suspensório de pavlik precisa ser muito certeira 
para evitar os riscos das possíveis complicações. 
Passando dos 6 meses de idade até os 2 anos, o que eu vou fazer para tratar? Pode-se fazer várias coisas, e aí, entra a 
redução de incrueta vs crueta. Então, por exemplo, uma criança que já tentei tratar com pavlik, mas não funcionou, 
se faz necessário a mudança de método, daí, o método normalmente vai ser, normalmente, a gente leva para o centro 
cirúrgico, anestesia a criança e vai tentar reduzir de forma incruenta, ou seja, sem abrir, faz a manobra puxando, 
encaixa e se deixa estável, coloca gesso por 6 semanas no mínimo e podendo a chegar a 3 meses de gesso, que é gesso 
toraco-maleolar (da barriga até o tornozelo) dos dois lados para ficarem bem estabilizados. 
Não reduzir o incruento, eu posso liberar tendão para ganhar zona de segurança e mania de adutor (não entendi nada) 
para deixar mais estável e se não conseguir fazer isso, eu preciso abrir a articulação. Então, você faz um acesso anterior 
ao quadril, tira os fatores que podem estar dificuldade a redução e se esse quadril fica fora, uma gordurinha no fundo 
do acetábulo e o ligamento redondo vai hipertrofiando e depois nem que eu queira colocar esse quadril no lugar, ele 
não fica, porque tem as estruturas lá dentro atrapalhando, logo, eu preciso retirar essas estruturas interpostas. 
Antigamente, se utilizava muita tração, então, deixava a criança, antes de fazer a redução cirúrgica, com a perna 
pendurada para alongar as estruturas. Atualmente, se caiu por terra esse método, já que fazia muita escara, tinha 
muita complicação, hoje, a gente acaba no procedimento, encurtando o fêmur durante a cirurgia. 
Gesso ainda é bastante utilizado mesmo após redução cirúrgica do quadril. E ainda, após a cirurgia a gente pode utilizar 
uma órtese de abdução, a mais utilizada é a planta, para manter o quadril em abdução, essa é a maneira que a gente 
avalia a zona de segurança. Então, eu abduzi e eu reduzi, logo, eu venho aduzindo, se eu mexo só um pouquinho o 
quadril já desencaixa, então, eu tenho que fazer outras coisas para deixar esse quadril estável. 
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Cirurgias ósseas, elas podem ser feitas? Sim, geralmente, crianças com mais de um ano e meio precisam de cirurgias 
ósseas, porque o fêmur vai ascendendo, e aí, por mais que tente reduzir, ele não encaixa direito, ou se ele encaixa, ele 
faz muita pressão, e assim, podendo necrosar a cabeça do fêmur. Então, você acaba encurtando, fazendo a osteotomia 
encurtadora do fêmur, e em alguns casos você faz osteotomia pélvica quando a displasia acetabular é muito grande, 
você faz cortes na pelve para aumentar a cobertura acetabular. Esse é o padrão de tratamento dessas crianças. 
Dúvida: esse tratamento pode dar um pouco de atrofia? Sim, quando tira o gesso, a criança fica um pouco mais flácida 
e atrasa o desenvolvimento motor. Então, a criança já era para estar sentado e ela ficou três meses, mas a criança 
consegue recuperar rápido através de algum estímulo e algumas semanas, consegue andar. 
A PROFESSORA ADORA ESSA PATOLOGIA, porque sempre aparece na unidade básica de saúde e pronto-socorro e 
ninguém nunca sabe o que está acontecendo. 
A epifisiólise é o deslocamento da epífise femoral em relação ao colo femoral e a diáfise e tem incidência de 2 a cada 
100 mil, não é tão comum, mas vira e mexe ela aparece. Ela é mais comum nos meninos, 1 ou 2 meninos para 1 menina 
e tem maior prevalência em negros, crianças com sobrepeso ou obesidade e faixa etária entre 12 anos, principalmente 
nas meninas, e 13 anos, principalmente nos meninos. 
80% dos casos vão ser unilateral, e aí, principalmente, na esquerda e de 20-40% bilateral. Então, começa com unilateral 
e até os 18 meses tem chances de acometer outro quadril também. Então, o colo femoral acaba desviando anterior e 
superior em relação a epífise, e aí, alteração acontece nas camadas da fise, no caso, a camada intertrofica da fise, a 
criança está em um crescimento mais acelerado, essas células estão esparsas e tem algum fator traumático ou outros 
(hormonal e estresse), acaba tendo uma fraqueza da camada e essa cartilagem acaba escorregando, e aí, você vai ter 
a epifisiólise. 
Tem dois perfis de pacientes: perfil prolicht, que aquela criança que tem o crescimento genital restrito, tem alterações 
de hormônios e tem sobrepeso e outro perfil é aquele de altão e magrão. Sendo os dois perfis de crianças que te 
epifisiólise. 
Então, etiologia a gente não conhece muito bem, já que tem fatores mecânicos, como crianças que caminham com 
rotação externa (tipo Charlie Chapolin) e crianças com pé plano, traumáticos, patologias sistêmicas, que a gente sabe 
que enfraquece a fise, radioterapia, anormalidades endócrinas, e aí, eu falo principalmente do uso de GH e 
hipotireoidismo. 
Como eu faço diagnostico de epifisiólise? Dor na região na região inguinal, coxa e joelho. Eu já tive alguns pacientes 
que chegaram até mim que tinham dor no joelho e foram duas no pronto-socorro, tiravam Raio-X do joelho e não 
tinha nada e quando foi ia avaliar observava problema no quadril. Mas por que tem essa irradiação? Lembra do nervo 
obturatório que faz a dor referida. 
Então, adolescente e criança que tem dor na face interna da coxa e joelho, obrigatoriamente tem que avaliar quadril, 
porque as vezes a patologia está no quadril e não no joelho. Então, pode ser desde quadros de claudição, mancar ou 
não deambular, que fazem quadros mais agudos de escorregamento mais intenso e a criança não consegue colocar o 
pé no chão, diminuição de arco de movimento do quadril, principalmente, de adução e rotação interna, alteração de 
marcha para trendelenburg em casos mais avançados para proteger membro em rotaçãoexterna e abdução do 
quadril é limitada, perda de rotação interna, preservação ou aumento da rotação externa e sinal de Trethowan 
(geralmente, quando a gente flete o quadril , a gente flete em trethowan, mas se a criança fletir interno e já vir rodar 
externo, já um sinal de alerta para epifisiólise). 
Quando no exame clínico do paciente não há grandes alterações, pode-se pedir radiografia da bacia em AP e 
Lauenstein (posição de rã), sendo necessário avaliar dos dois lados e procurar por alterações. Observa a fise em relação 
de lado para o outro e chama sinal de steel, parecendo que a metáfise fica um pouco mais branca e acaba tendo 
deslocamento, e aí, quando vai fazer abdução, vê que o colo está indo para superior em relação a epífise, então, essa 
é fase boa para fixar tudo isso, depois que descolou e a deformidade é muito grande, nem adianta mais. Então, o que 
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eu olho na radiografia? diminuição da altura de epífise; metáfise mais lateralizada; branqueamento metafisário, que 
o sinal de steel; sinal de Drehman, que passa a linha de klein tangente ao colo femoral e ela sempre que cruzar a 
epífise e se ela não cruzar, é porque tem desvio. 
Qual é o grande problema da epifisiólise? Lembra da circulação do fêmur proximal que está praticamente toda no 
colo, então, se eu deslocar isso pode ter necrose da cabeça do fêmur. Se não tratar, adolescentes podem ter uma 
artrose, dor, pode estar mancando. Então, hoje, a epifisiolise é uma urgência médica, logo fiz diagnostico, tiro a carga 
e encaminho para o hospital de referência. 
O tratamento padrão ouro é estabilizar essa epífise para evitar progressão dos deslizamentos e as complicações. 
Normalmente, utilizamos um parafuso de cada lado no centro do colo chamado de fixação lisa (?), sendo escolha 
principalmente para os casos instáveis e estáveis. Instável é aquele caso que não consegue nem pisar no chão e tem 
maior chance de necrose e estável é aquela criança que eu tenho mais tempo e já está conseguindo pisar mesmo que 
seja com muleta, por exemplo. E ainda tem a aguda e a crônica, sendo que aguda é menor do que 3 semanas e a 
crônica é maior do que 3 semanas, geralmente, aguda instável tem um prognostico ruim, porque vai fazer necrose, já 
aquela crônica que está a muito tempo e, as vezes agudiza, pode também piorar o prognostico em relação a circulação 
do fêmur proximal e levando a necrose. 
Fixar não leva a interrupção do crescimento por levar a uma lesão na fise no fêmur proximal? Isso não pode levar uma 
criança a diminuir o potencial de crescimento? A resposta é sim, porém, no final, não costuma haver muita diferença 
no crescimento. Isso porque o fêmur proximal é responsável por apenas 30% do crescimento do membro inferior e 
70% está na altura do joelho. Portanto, lesões na cartilagem na altura do joelho costumam ser muito mais graves para 
a crescimento do que o fêmur proximal. Outra questão, é que o acometimento ocorre geralmente perto do final do 
crescimento, a grande maioria não vai ficar com discrepância no crescimento por conta disso. 
Com isso, fica indicado o tratamento com parafuso no centro da cabeça femoral 
perpendicular a fise, longe da superfície articular e, normalmente, o fechamento 
dessa fise ocorre de 6 a 12 meses após essa fixação. Se trata de um tratamento 
minimamente invasivo, percutâneo e que se for realizado logo no início do 
aparecimento dos sintomas, diminui muito as sequelas. 
 
• Outra patologia que acomete o quadril das crianças é a legg-calvé-perthes. 
• Por definição, é uma doença que compromete o suprimento da epífise femoral proximal resultando numa 
ósteonecrose asséptica (sem infecção) com alteração no crescimento do núcleo de ossificação. 
Epidemiologia 
• Essa doença tem uma incidência muito variada na literatura indo de 1/12.500 a 1/1.200. 
• Normalmente afeta crianças menor de 15 anos com prevalência de 4-8 anos. 
• Mais prevalência em crianças do sexo masculino (4:1 menina) 
• Possui gravidade variável, diferenças taxas de necrose da epífise (necrose, avascular, asséptica). 
• Bilateral em 10-20% dos pacientes. 
• Quanto mais tarde for a intervenção, menor a remodelação óssea e maior a sequela. 
Etiologia 
• Quanto à etiologia, provavelmente se trata de uma doença multifatorial, ou seja, sem nenhuma causa exata. 
o Alteração na coagulação: crianças com hemoglobinopatias, talassemia, leucemia, deficiência de 
proteína C e E e mutação no fator v de Leiden. 
o Anormalidade no crescimento: crianças com baixa estatura e atraso na idade óssea. 
o Psicológico: déficit de atenção e hiperatividade são observados como um padrão nas crianças 
acometidas por essa doença. 
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o Fatores traumáticos: em casos em que há o trauma e ocorre uma necrose temporária. A legg-calvé-
parthes se caracteriza por ser uma doença auto-limitada em que a necrose ocorre e há uma 
remodelação óssea, portanto, essa remodelação pode ter sido originada pelo trauma. 
o Fatores Hereditários. 
o Doenças do Colágeno: Colagenopatia do tipo II podem propiciar maiores índices de necrose. 
o Fatores Ambientais: Conviver com pais tabagistas. 
o Sinovite de Quadril: a primeira manifestação dessa doença é uma sinovite, ou seja, um processo 
inflamatório do quadril, então, crianças com sinovite transitória de quadril de repetição tem uma 
maior chance de desenvolver a doença. 
Característica Clínica 
• Claudicação: uma marcha em que a criança manca. 
• Dor na região inguinal/anterior da coxa/de troncânter maior: lembra muito epifisiólise, porém o que diferencia 
é a faixa etária sendo que na epifisiólise as crianças são mais velhas. 
• Dor referida na região do joelho/antero medial. 
• Espasmo e contratura da musculatura do adutor: a criança limita a abdução dos quadris. 
• Trendelenburg positivo: atrofia da musculatura glútea, quadríceps e isquiotibiais que é a forma de avaliar o 
teste de Trendelenburg. Deve-se avaliar o membro que está em apoio, então se quer avaliar o glúteo médio 
da esquerda, deixa o paciente apoiado no esquerdo e levanta o direito e observa-se a altura. Se há fraqueza 
no glúteo médio desse lado, a pelve vai cair porque não há força o suficiente para sustentar a pelve. 
• Limitação da abdução: Avaliar o paciente em decúbito dorsal fazendo a abdução da linha média com os 
membros pendentes ou abdução do tipo borboleta com flexão do quadril. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
• É basicamente radiográfico em que o paciente apresenta necrose 
óssea sem nenhum fator causal aparente como em casos de usuário 
crônico de corticoide ou em tratamento de leucemia, porém com 
apresentação clínica parecida. 
• Também pode ser através da ressonância quando há início do 
aparecimento dos sintomas, como a claudicação, sem ainda haver 
alteração do raio-x e hemograma. Com isso, é possível fazer o 
tratamento precoce. 
• Cintolografia em fases iniciais também contribui para a identificação 
das necroses. 
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• Artrografia com injeção do contraste intra-articular para verificar a configuração e a congruência da 
articulação (hoje pouco usado por necessitar de centro cirúrgico). 
• Tomografia para a avaliação da congruência articular pensando em tratamentos cirúrgicos. 
• Como fica o exame de imagem: é possível ver a necrose e a deformidade na epífise femoral com perda de 
altura da epífise com áreas escleróticas e áreas líticas, colo femoral alargado, trocanter maior ascendido 
fazendo com que a congruência acetabular fique lateralizada. 
• Há diferentes apresentações de acordo com as fases da doença e por ser uma doença auto-limitada ocorre a 
necrose, o núcleo de ossificação vai fragmentar, posteriormente vai reossificar e depois haverá uma 
deformidade residual. 
 
• Na parte residual da sequela, vai depender, principalmente, da idade da criança e do grau de 
comprometimento. Ou seja, foi uma necrose pequena que pegou só parte lateral da cabeça? Ou foi maior? 
Por exemplo,uma criança de 10 anos com essa doença tem um prognóstico horrível porque nessa fase já há 
menos remodelação óssea. 
Tratamentos 
• Visam manter a cabeça femoral esférica para permitir o movimento e centrada 
ao fundo acetabular para diminuir deformidade. 
• Para garantir isso, é utilizado: 
o Tratamento Conservador: observação, retirar carga, órtese, tração, 
gesso, fisioterapia. 
▪ O que mais se usa atualmente de conservador é o gesso. 
o Tratamento Cirúrgico: liberar os adutores (caso em que 
há muita tensão de adutor fazendo adução), ostomia de 
fêmur e ostomia acetabular de acordo com a congruência da 
articulação. 
 
Pé Torto Congênito 
• É a má formação congênita do pé com várias deformidades. 
• Deformidades: 
o Equino (retropé): Pé com déficit na dorsi-flexão fazendo com que o pé fique para baixo. 
o Cavo (antepé): Prega plantar medial com arco plantar aumentado. O ante-pé é fletido em relação ao 
retro-pé. 
o Varo (calcâneo): O calcâneo está em inversão com supinação do ante-
pé em direção a linha média, sendo que é como se a rotação do talos 
estivesse de medial para baixo levando a um encurtamento do tendão 
de Aquiles. Há crianças que parece que a sola do pé está virada pra 
cima. Há uma incidência de 1 a cada 1.000 nascidos vivos sendo mais 
comum em meninos (2-4 meninos para 1 menina) e mais comum 
unilateral a direita do que esquerda. 
o Aduto e Supinação (antepé em relação ao médiopé). 
 
▪ Tratamento: fazer a redução da tensão do tendão de aquiles para ganhar dorsiflexão. 
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▪ Etiologia: desconhecida. A teórica é que uma displasia congênita dos tecidos esqueléticos e 
neurovasculares, parada no desenvolvimento, defeito ósseo e infecções enterovirais. É 
perceptível a variação principalmente quando unilateral, pois a panturrilha é menos 
desenvolvida e o pé tende a ser menor. 
• Teoria Genética: se tem um filho com o pé torto, tem maior chance do próximo filho 
ter também. A incidência familiar pode ser esporádica ou não. 
• Se o pai ou a mãe tem o pé torto: 4% de chance do filho ter. 
• Se pai e a mãe tem o pé torto: 15% de chance do filho ter. 
o O diagnóstico é clínico. 
▪ Observando o pé: há deformidade do talos, o colo está 
desviado para medial e plantar, é possível perceber 
que a pele lateral é lisa e esticada, a pele medial é com 
pregas plantares profundas, o malelo lateral é mais 
posterior e proeminente, há atrofia da panturrilha, o 
membro parece mais curto e pé rígido e essa é a 
principal diferença do pé torto postural, pois nesse 
caso o pé é rígido. 
 
o Tratamento: tem o objetivo é reduzir a articulação talos-calcanêo-cuboide e manter essa redução, 
realinhar a articulação tíbio-társica, reequilibrar a musculatura permitir um pé móvel, plantígrado, 
funcional e sem dor. Não há a promessa de um pé normal, mas sim, funcional. 
▪ Hoje o padrão-ouro (Técnica de Ponseti) de tratamento consiste em manipulação seriada das 
deformidades seguida de imobilização gessada. A primeira deformidade corrigida é o cavo, 
piorando a deformidade com alongamento da região do ante-pé e elevando o primeiro 
metatarso para corrigir o cavo. Com isso, ganha-se rotação externa. Após ganhar rotação 
externa (60-70%). Nunca se corrige forçando dorsi-flexão com gesso pois isso pode levar a 
uma deformidade de achatar o talos, então, não se faz a correção do equino dessa forma. O 
que geralmente ocorre é que se faz um troca sucessiva de gessos e se chegar ao final e ainda 
não conseguir dorsi-fletir, passar para o centro cirúrgico e faz uma tenotonia de Aquiles 
percutânea. Após isso, usa-se Ortose de Dennis Brown em que se usa 23h/dia nos primeiros 
3 meses e 16-18h/dias e vai usar no período noturno até os 4-5 anos todos os dias. 
▪ A maior complicação do pé-torto é a reincidiva, pois se não faz corretamente o tratamento 
com a órtese volta a entortar devido ao desbalanço da tensão muscular.