Nódulos pulmonares

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1 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
NÓDULOS PULMONARES 
 
Importante começar o exame com uma diferenciação importante: 
Massa – maior que 3cm; 
Nódulo – menor que 3cm. Podem não ser neoplasias. 
 
Causas de nódulo pulmonar 
Alteraçoes congênitas; 
Alterações traumáticas; 
Doenças reumatoides; 
Infecções; 
Tentar identificar todos os nódulos com potencial para neoplasias. 
 
Como avaliar os nódulos? 
Radiografia – raio X de tórax convencional (PA e perfil); 
Tomografia normal, com contraste, phantom (comparar densidade dos nódulos e das massas); 
Abrir mão de biópsia quando isso for identificado; 
Ressonância com GD-DTPA; 
PET com FDG-F18. Com intuito de identificar metástases. 
 
Desafio – identificar a lesão e caracterizá-la. 
Identificar a lesão vai depender de vários fatores: 
incluindo a experiência do radiologista, tempo de trabalho, quantidade de vezes que já viu casos, ca; 
Há n´ódulos que vão ser subestimados e nódulos superestimados; 
Exames com alta quilovoltagem – com a radiologia digital, não é o mais importante. quanto melhor a 
qualidade de imagem, melhor vai ser, mas hoje em dia se corrige com a radiologia digital, que veio 
para melhorar a qualidade da imagem. 
 
Isso é benigno ou indeterminado? 
História; 
Exame físico; 
Caracterizar a lesão; 
Raio X de tórax; 
biópsia quando for necessário e algumas condutas para lesões específicas; 
 
História: 
Idade; 
Sexo; 
Fumante ou não; 
Histórico familiar; 
Se tem alguma lesão extrapulmonar, algum nódulo, lipoma, nevo com impressão no Raio X 
 
 
 
 
 
 
 
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No Raio X do paciente parecia ter um nódulo, então 
foi indicada uma tomografia – na verdade, era uma 
lesão neurofibromatose, de partes moles posterior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Temos que confirmar que a lesão está dentro do 
pulmão, por isso pedir sempre duas incidências para 
ajudar a avaliar. 
 
 
 
 
 
Paciente com lesão no ápice pulmonar. A 
tomografia mostrou que era uma lesão necrótica no 
ápice do pulmão. A acidência ápico-lordótica auxiliou 
a enxergar um pouco melhor a lesão, confirmando 
que estava no parênquima pulmonar. 
 
 
 
 
 
 
 
Raio X de tórax digital. Parecia ter uma lesão com 
alta densidade na base do pulmão. Mas a tomografia 
mostrou que é uma lesão periférica e, 
completamente, calcificada, provavelmente um 
derrame pleural antigo que calcificou. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Caracterização das lesões 
Raio X de tórax; 
Tamanho; 
Margens; 
Calcificações 
Padrão de crescimento; 
Se existe lesões satélites. 
 
Tamanho 
5% das lesões pulmonares com mais de 3cm são benignas. 
95% das lesões pulmonares com mais de 3cm são malignas. 
Exceção à regra: cistos hidáticos – Índia, Argentina, Uruguai, RS. Índia tem costume de comer carne 
de ovelha mal passada, que pode propiciar à cistos hidáticos. 
35 de 36 lesões maiores de 3cm eram malignas. 
42% de 177 lesões malignas mediam menos de 3cm e 15% menos de 1cm. 
 
Lesão grande na base do pulmão. Raio X de tórax mostrou 
a lesão volumosa. Mais de 3cm, quase 6cm. Maligno. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exceção à regra. Lesão bem definida. Bordos bem 
regulares, redondinho, ovulada, com mais de 3cm na base 
do pulmão. É uma imagem cística, conteúdo líquido. 
Formação cística pulmonar que tem todas as características 
para ser um cisto hidático – lesão benigna com mais de 
3cm. 
 
 
 
 
Nódulo 2cm, bordas irregulares, adenocarcinoma. Menos 
de 3cm e é algo maligno. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Margens 
Margens lobuladas ou felpudas, cabeludas sugerem malignidade 
Margens lisas ou suaves, consideramos inconclusivo. 
 
Massa, não nódulo. Mais de 3cm. A chance de ser maligno é 
muito grande. Carcinoma bronquiogênico. 
 
 
 
 
 
 
 
Bordas irregulares, mais de 3cm, algumas especulações. 
Carcinoma bronquiogênico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Temos que ter cuidado pois as vezes a lesão vai ter esse 
aspecto de consolidação. Então, a pneumonia focal, 
pneumonias redondas ou focos redondos de pneumonia 
podem ser similares à nódulo com margens irregulares. Esse 
tipo de margem irregular sempre vai sugerir agressividade 
por infecção ou neoplasia – e as duas podem estar juntas, 
sendo um nódulo com foco infeccioso e infiltrado do 
parênquima adjacente. 
 
 
Calcificações 
• As calcificações usualmente sugerem benignidade. 
• Mas, quando a calcificação for periférica, irregular, aspecto agressivo pode sugerir 
malignidade. Como parte do processo ou quando o tumor acaba envolvendo uma calcificação 
na periferia. 
 
Na tomografia, esse nódulo tinha calcificações laminares e 
pontuais. Quando vemos esse tipo de padrão de 
calcificação, vamos considerar como de origem benigna. 
Calcificação é um processo já cicatrizado, pelo menos 
parcialmente. 
 
 
 
 
 
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Nódulo bem evidente no raio X de tórax. Na tomografia, 
percebe-se que é um nódulo bem identificado com uma 
calcificação bem importante, praticamente todo o nódulo está 
calcificado. 
 
 
 
 
 
 
Massa englobando a calcificação na periferia. Pode 
sugerir agressividade e malignidade. Tem mais achados para 
sugerir algo maligno. 
 
 
 
 
 
 
 
Tempo de duplicação 
• < 30 dias e > 465 dias = benigno; 
• Intervalo de 30 a 465 dias = maligno. 
Mas cuidar, pois, muitos nódulos não respeitam isso. Então, se considera que, se aumentou de 
tamanho pode ser câncer, independente do tempo que levou para aumentar. 
O tempo de duplicação de uma lesão é o tempo de celularidade e não de raio. Uma massa de 
1cm está duplicada em celularidade quando tiver 1,25 de diâmetro. 
 
Dois anos de intervalo e não mudou de tamanho. 
Lesão parcialmente calcificada benigna – 
granuloma. 
 
 
 
 
 
 
1994 e 1999 – igual tamanho. Mas, por tomografia, 
tem um aspecto preocupante. Áreas que pregam 
por contraste e outras não. É uma massa, mais de 
3cm, indicação cirúrgica em 1994, mas não 
operaram pois está em íntimo contato com a artéria 
pulmonar, seria indicada a retirada de todo o 
pulmão... clinicamente, deveria estar bom estado 
geral para não fazer a cirurgia. Mas, já que a lesão 
está igual depois de anos, confirmou-se ser um granuloma, benigno. 
 
 
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Lesões satélites 
Geralmente, sugerem lesão benigna. Mas, ocasionalmente, pode estar em situação maligna, de 
metástases. Então, deve-se ter cuidado, especialmente quando aparecer em pacientes com alguma 
condição pré-existente de infecção, idade... levar em consideração todos os critérios. 
Muito comum em tuberculose. 
 
Lesão escavada e, atrás, tinha uma área de 
aumento da densidade do parênquima pulmonar. 
O cisto estava na mesma altura da lesão atrás – 
nódulo –. Paciente com tuberculose e lesão 
satélite. 
 
 
 
 
 
 
Efetivamente, só existem dois critérios que podem ser usados conclusivamente para considerar 
lesões benignas: 
• Presença de calcificações; 
• Ausência de crescimento em dois anos; 
O resto, classifica-se como indeterminado e se sugere controle ou tomografia seriada para avaliação. 
 
Tomografia 
• Multislice; 
• HRCT 
o Lesão com > 160 HU densidade, imagina-se que tem fibrose ou calcificação 
(benignidade); 
• Contraste 
o Exame sem e com contraste. 
o Sempre que aumentar 20 unidades a densidade de uma lesão, significa que tem 
metabolismo nesse tecido, então não é um cicatricial, mas sim com crescimento, 
grande chance de ser maligno. 
 
Parecia ser nódulos solitários. Na tomografia, viu que 
o paciente tinha outra lesão. Então, sempre que tiver 
lesão com necrose, esse aspecto com mais de 3cm, 
sugere metástase, abscesso ou granuloma... nesse 
caso, era um granuloma por tuberculose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Calcificação em um nódulo sugere benignidade, 
massempre que esse nódulo tiver uma 
calcificação periférica ou suspeitar que está 
crescendo e englobando uma calcificação já 
existente, devemos ficar atentos. 
 
 
 
 
 
 
Nódulo com bordas irregulares, aplica-se 
contraste e percebe que a densidade do nódulo 
mudou, ficou mais branco e mais brilhantes, 
significando que tem metabolismo. 
 
 
 
 
 
 
Paciente não habitual. Massa com densidades, 
impregnação com contraste, mais de 3cm. O 
nódulo se manteve o tamanho. Impregnação pode 
acontecer em lesões benignas, apesar de não ser 
comum. 
 
 
 
 
 
 
Paciente com lesão periférica, feita com 
contraste e a densidade se mostrou inalterada – 
provavelmente granuloma, lesão benigna. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Lesão que não impregnou com contraste, 
apesar de ser mais de 3cm. Provavelmente, um 
granuloma. 
 
 
 
 
 
 
 
Critérios que podem sugerir malignidade 
• Bordas espiculadas; 
• Sinal brônquico – brônquio que chega ate a lesão; 
• Vaso que nutre a lesão; 
 
Corte tomográfico, acha o ponto da lesão, mede a distância 
da pele até a lesão, coloca a agulha, fazendo cortes 
tomográficos a cada momento, vê se a angulação da agulha 
está correta, chega na lesão e dá o disparo para que a agulha 
pegue o tecido da lesão. 
 
 
 
 
 
 
Sempre que encontrar um nódulo: 
➢ Se tem calcificações, benigno. 
➢ Se não tem calcificações, olhar o paciente. 
➢ Se tem uma lesão de pele ou na parede que pode sugerir àquela imagem identificada, 
benigno. 
➢ Se não tem, olhar raio X anteriores. 
➢ Se nos raios X anteriores não houver crescimento, se a lesão estiver igual, benigno. 
➢ Se não tiver raio X anteriores ou se houver alguma dúvida sobre o crescimento, fazer uma 
tomografia. 
➢ Se na tomografia tiver calcificações ou se a lesão não impregnar com contraste, considerar 
benigna. 
➢ Se for indeterminada, se não tiver condições de dizer se é benigna ou não, a indicação é 
cirurgia ou biopsia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Esse aspecto de lesão com bordas espiculares que nos 
sugerem pensar em malignidade, é uma atelectasia em 
um paciente que teve derrame pleural. Deve ser 
controlada, olhar exames anteriores, ver histórico. 
 
 
 
 
 
Difícil identificar a lesão, bordas mal definidas. No 
exame contrastado, a lesão impregna. Os bordos dos 
arcos costais – lesão está “comendo” a borda costal, 
cortical do osso. Lesão maligna, comportamento 
invasivo por invasão de estruturas adjacentes. 
 
 
 
Raio X mostra uma lesão grande. Na tomografia, vê que 
tem a densidade igual ao osso – completamente 
calcificada. Então, mesmo sendo uma massa, é benigna. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pode ser fungo. Cavidade de um paciente com 
tuberculose, parece que tem um pouco de 
espessamento da pleura. Lesão crescendo dentro. 
 
 
 
 
 
Parece que a lesão tem um vaso que alimenta a lesão – 
neoplasia. Pedir tomografia. Mas, na tomografia se vê 
que o paciente tem mal formações vasculares, vasos 
varicosos no pulmão – lesão benigna.