Amenorreia e Puberdade: Causas e Diagnóstico

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Mariana Santos 
MARC 3: AMENORREIA E PUBERDADE 
Amenorreia: é o sintoma caracterizado pela falta de menstruação no período entre a menarca e a menopausa. Existem inúmeros parâmetros para classificar as 
amenorreias. De acordo com as características clínicas, podem ser consideradas primária e secundária: 
 Amenorreia primária: quando a menstruação não ocorre após a idade de 15 anos, com diferenciação ou não dos caracteres sexuais; 
 Secundária: quando ocorre interrupção das menstruações em 
mulher que já tenha menstruado. E o livro Clínica Medica define 
amenorréia secundária como ausência de menstruação após 
período de 60 dias. 
Deve-se considerar que entre as mulheres portadoras de amenorréia 
primária existe uma condição especial, a criptomenorréia ou falsa 
amenorréia, na qual ocorre a formação do fluxo menstrual, mas não ocorre 
a exteriorização do mesmo por causa de anomalias canaliculares. 
A ausência de menstruação pode ser resultado de uma variedade de 
alterações, permanentes ou temporárias. Assim, a maioria dos autores 
prefere classificar as amenorreias de acordo com o fator etiopatogênico 
(Tabela I). Podem ser fisiológicas, como na gravidez e no puerpério; e 
patológicas, quando determinadas por distúrbios do eixo neuroendócrino 
reprodutor, representado pelo sistema nervoso central, hipófise e ovário, 
por distúrbio do sistema canalicular que origina e exterioriza a menstruação, 
síndrome genéticas, traumas, iatrogênicas ou tumores de diversas origens. 
Muitas vezes, a origem da perturbação está localizada em outros órgãos e 
glândulas, como tireoide, pâncreas, suprarrenais, rins e fígado. 
Abordagem diagnóstica 
O primeiro passo da propedêutica é identificar o local da alteração causadora da amenorréia para posteriormente proceder-se ao diagnóstico específico. A história 
clínica detalhada é fundamental para a condução da propedêutica. É importante investigar: 
 Início e duração da amenorréia; 
 Desenvolvimento puberal e crescimento; 
 Sintomas e doenças associadas; 
 Afastar hipótese de gravidez; 
 Queixa de acne ou hirsutismo; 
 Presença de distúrbios alimentares; 
 Exercício físico intenso; 
 Ganho ou perda de peso; 
 Perfil emocional da paciente; 
 Sintomas neurológicos; 
 Cefaléia e distúrbios visuais; 
 Uso de medicamentos; 
 Quimioterapia e/ou radioterapia; 
 Cirurgias previas; 
 Na história familiar: 
o Ocorrência de quadro semelhante; 
o Idade da menarca 
o Estatura de outros membros da família; 
o História de tumores ovarianos 
o Doenças endócrinas e autoimunes. 
No exame físico, são importantes: 
 Peso; 
 Altura; 
 Exames clínico e neurológico; 
 Desenvolvimento mamário e presença de galactorréia; 
 Desenvolvimento de pelos pubianos e axilares; 
 Presença de alterações na genitália externa, profundidade da vagina, presença de colo e corpo uterino; 
 Sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, alopecia, outros problemas dermatológicos, como acne e seborreia, disfunção ovulatória, irregularidades 
menstruais e síndrome metabólica). 
 Sinais de ação estrogênica atual ou pregressa nas mamas, na vulva, no colo, na vagina e na distribuição da gordura corporal. 
Com essa abordagem inicial, é possível classificar a amenorréia em primária, com ou sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundários femininos, e em 
amenorréia secundária. 
As dosagens hormonais de FSH (hormônio folículo estimulante), LH (hormônio luteinizante) e prolactina são de grande importância. Nos estados 
hiperprolactinêmicos é necessário afastar os distúrbios da tireóide, principalmente hipotireoidismo primário, por meio da dosagem do TSH (hormônio tireotrófico), 
assim como neoplasias hipofisárias, por radiografia simples do crânio ou ressonância magnética. 
Afastados os estados hiperprolactinêmicos, a amenorréia pode ser dividida em hipogonadotrófica (FSH e LH baixos) e hipergonadotrófica (FSH e LH elevados). 
Fisiopato: Geralmente, o hipotálamo gera pulsos do hormônio liberador de gonadotrofinas 
(GnRH), que estimula a hipófise a produzir gonadotrofinas (FSH e LH), que são liberadas no 
sangue. As gonadotrofinas estimulam o ovário a 
produzir estrógeno (principalmente estradiol), andrógenos (principalmente testosterona) 
e progesterona. Esses hormônios fazem o seguinte: 
 O hormônio folículo-estimulante ativa a aromatase nas células granulosas em 
torno dos oócitos em desenvolvimento para converter androgênios em estradiol. 
 Estrogênio estimula o endométrio, fazendo com que se prolifere. 
 LH, quando surge durante o ciclo menstrual, promove a maturação do oócito 
dominante, liberação do oócito e a formação do corpo lúteo, que 
produz progesterona. 
 Progesterona altera o endométrio em uma estrutura secretora e prepara para a 
implantação do óvulo (decidualização endometrial). 
Se a gestação não ocorrer, a produção de estrogênio e progesterona diminui, e o endométrio 
decompõe-se e é descartado durante a menstruação. Quando há comprometimento de parte 
desse sistema, ocorre disfunção ovulatória. Há interrupção do ciclo de produção 
de estrogênio e das alterações cíclicas do endométrio, resultando em amenorreia 
anovulatória e o fluxo menstrual pode não ocorrer. A maioria das amenorreias, 
especialmente a secundária, é anovulatória. No entanto, pode haver amenorreia quando a 
ovulação é normal, como acontece na vigência de alterações anatômicas genitais (p. ex., 
alterações congênitas que provocam obstrução da via de saída) que impedem o fluxo 
menstrual normal, apesar da estimulação hormonal normal. 
 
 
 
 
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Quando a amenorréia é acompanhada de manifestações clínicas de hiperandrogenismo, a propedêutica assume características especiais. Havendo evidências 
clínicas de fator uterino, realiza-se ultrassonografia pélvica, que pode revelar agenesia útero-vaginal, nas malformações, ou histerossalpingografia, que mostra a 
presença de sinéquias na síndrome de Asherman. 
Amenorréia primária 
Por causa da multiplicidade dos fatores etiológicos, abordaremos separadamente a amenorréia primária com e sem diferenciação dos caracteres sexuais 
secundários. 
 Amenorréia primária com diferenciação dos caracteres sexuais 
A presença de características sexuais secundárias indica que houve maturação adequada do eixo 
gonadotrófico. 
Ao exame ginecológico, podemos identificar hímen imperfurado (Figura 2) ou septos vaginais 
transversos caracterizando a criptomenorréia (Retenção menstrual por atrésia de alguma parte do 
canal genital ou por imperfuração do hímen). Nessas pacientes, dor pélvica pode estar presente 
decorrente do acúmulo de sangue na vagina (hematocolpo), no corpo do útero (hematometra), nas 
tubas (hematossalpinge) e na cavidade pélvica (hematoperitôneo). O tratamento deve ser feito no 
sentido de permitir a permeabilidade canalicular. Caso não se identifique o útero, existem duas 
possibilidades: malformação mülleriana cujo grau acentuado é a agenesia (atrofia) do útero e parte 
superior da vagina (síndromeme de Rokitansky-Küster-Hauser) ou insensibilidade periférica 
completa aos androgênios (pseudo-hermafroditismo masculino). 
Na síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser a ultrassonografia revela ovários normais e ausência de 
útero ou presença de útero rudimentar. A associação com anormalidades do trato urinário ocorre 
em 25% dos casos, sendo necessário investigá-las. A 
investigação é feita por ultrassonografia das vias urinárias ou 
da urografia excretora. Quanto ao tratamento, não é passível 
de correção da amenorréia, mas torna-se necessário 
possibilitar vida sexual adequada. Realiza-se neovagina, pela 
técnica de Frank, por meio de dilatadores – moldes vaginais 
(Figura 3), ou cirurgicamente, pela técnica de McIndoe. 
A síndrome do testículo feminilizante ou insensibilidade 
androgênica completa (pseudo-hermafroditismomasculino) é transmitida por herança autossômica recessiva 
ligada ao cromossomo X e consiste em defeitos quantitativos 
e qualitativos dos receptores androgênicos e defeitos pós-
receptores. Nesta síndrome a paciente se apresenta com 
genitália externa feminina, pouco ou nenhum pelo axilar e pubiano, com vagina em fundo cego, 
útero e as trompas ausentes. A estatura e os níveis de testosterona seguem o padrão masculino. O 
cariótipo é 46 XY, sendo suas gônadas testículos. Frequentemente, os testículos se localizam no canal 
inguinal, mas podem ser intra-abdominais. Após a puberdade, as gônadas devem ser removidas devido à presença do cromossomo Y. Terapia hormonal com 
estrogênios está indicada. 
 
 Amenorréia primária sem diferenciação dos caracteres sexuais 
As pacientes com esse quadro não tiveram exposição a uma quantidade expressiva de estrogênios, por isso apresentam hipogonadismo (Figura 4). É necessário 
saber se a ausência de produção estrogênica ocorreu por problema ovariano (agenesia, disgenesia gonadal ou destruição folicular) ou por estímulo inadequado 
de gonadotrofinas. O exame mais importante nestes casos é a dosagem das gonadotrofinas hipofisárias, especialmente do FSH . 
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Nas amenorreias hipogonadotróficas, a etiologia é central, podendo ser funcional ou orgânica. 
 Nas hipogonadotróficas orgânicas, a anamnese é sugestiva, com referência a traumas cranianos, uso 
de substâncias tóxicas ou manifestações neurológicas, que devem ser esclarecidas por 
eletroencefalograma, RX de crânio, TC ou RM do crânio, conforme cada caso. 
 Na suspeita de amenorréia central de origem funcional, utiliza-se o teste de clomifeno, na dose de 100 
mg por dia, durante 5 dias. O controle é feito pelas dosagens de FSH e LH basais, no 3° e no 5° dias após 
o teste. Na presença de lesão hipotalâmica ou hipofisária, não há elevação das gonadotrofinas. Para 
diferenciar amenorréia de causa hipotalâmica ou hipofisária, utiliza-se o teste do GnRH (hormônio 
liberador das gonadotrofinas), que consiste da infusão de 100 mcg intravenosa de gonadorelina diluída 
em 500 mL de soro fisiológico durante 6 horas e, ao final da infusão, mais 25 mcg de gonadorelina 
endovenosa. O controle é feito por dosagem de FSH e LH antes e a cada 30 minutos após a infusão, 
durante 2 horas. Considera-se resultado positivo quando houver elevação de FSH e LH indicando que 
a lesão é hipotalâmica. 
As pacientes com amenorréia primária central de origem funcional, com frequência, apresentam proporções 
eunucóides (medida da envergadura maior que a medida da altura). As alterações são congênitas, podendo 
apresentar deficiência apenas do fator de liberação das gonadotrofinas, ou podem ser complexas, como as 
síndrome de Laurence-Moon-Biedl e de Kallmann. 
 Na síndrome de Laurence-Monn-Biedl, além da amenorréia, observa-se obesidade, retardo de 
crescimento, rebaixamento intelectual, diabetes insipidus, retinite pigmentosa, polidactilia e 
sindactilia. É determinada por herança autossômica recessiva. 
 A síndrome de Kallmann é condição rara e apresenta anosmia associada. É causada por mutações de um único gene no braço curto do cromossomo X, 
que resulta em não-migração dos axônios olfatórios e dos neurônios produtores do GnRH da área olfatória. As gônadas das pacientes com a síndrome 
são normais, sendo capazes de responder às gonadotrofinas exógenas. 
Nas amenorréias hipergonadotróficas, há ausência de funcionamento ovariano, apesar do estímulo hipofisário. São causas de amenorréia hipergonadotrófica a 
disgenesia gonadal, síndrome de Savage, infecções e iatrogenia por destruição do patrimônio folicular. O tratamento das amenorréias hipergonadotróficas é feito 
com terapia de estrógenos mais progestógenos. 
 Na disgenesia gonadal, as pacientes apresentam gônadas em fita à ultrassonografia ou endoscopia pélvica. Na forma cromossomicamente competente, 
a estatura é normal e não se observam malformações. Essa forma é determinada por herança ligada ao X ou autossômica recessiva. A forma 
cromossomicamente incompetente (45 X, mosaicos e deleções) apresenta baixa estatura e presença de malformações somáticas. 
 Na síndrome de Turner, há monossomia do X (45 X), as pacientes têm baixa estatura e malformações somáticas: pescoço curto e alado, tórax alargado, 
baixa implantação dos cabelos, micrognatia e cubitus valgus. É frequente a presença de cardiopatia, em particular coarctação da aorta. 
 Pacientes com cariótipo XY ou presença de mosaicismo com cromossomo Y devem ter as gônadas retiradas, pois há risco de ocorrência de tumores 
malignos provenientes de células germinativas. 
 A síndrome dos ovários resistentes às gonadotrofinas, também denominada síndrome de Savage, é uma condição rara, que em geral apresenta 
amenorréia primária e esterilidade. É caracterizada por altos níveis de gonadotrofinas, com presença de folículos ovarianos. Esse quadro é resultado 
da incapacidade de resposta dos ovários à ação das gonadotrofinas, causada por ausência ou defeito nos receptores de gonadotrofinas ou ainda por 
alterações pós-receptor. Para o diagnóstico de certeza, é necessário biópsia para avaliação histológica, que evidencia a presença de folículos. 
 
Amenorréia secundária 
A causa mais frequente de amenorréia secundária é a gravidez, que nunca deve ser esquecida antes que se procure uma causa patológica. Dados da história e 
exame físico orientam para o diagnóstico da amenorréia secundária. Recomenda-se o roteiro indicado no Algoritmo 3. 
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Fatores etiopatogênicos 
1. Causas hipotalâmicas 
O SNC, cujos neurônios se comunicam entre si por neurotransmissores, além do hipotálamo, apresenta outras áreas ligadas à reprodução. Essas áreas, 
genericamente denominadas supra-hipotalâmicas, estão situadas principalmente no sistema límbico. Muitas endocrinopatias atribuídas à disfunção hipotalâmica, 
na realidade, não são defeitos primariamente das células neurossecretoras do hipotálamo médio-basal, mas perturbações dos sistemas de neurotransmissão 
situados em regiões supra-hipotalâmicas. As perturbações conjuntas de todos esses sistemas, por razões anatomofuncionais, expressam-se por meio do 
hipotálamo, a via final comum da atividade neuroendócrina do SNC. As amenorréias de causa hipotalâmica são causadas pela diminuição da secreção do GnRH 
pelo núcleo arqueado do hipotálamo, por lesões orgânicas ou por disfunções na sua liberação. 
As lesões orgânicas correspondem a menos de 1% das amenorréias secundárias e ocorrem por doenças neurais (alterações circulatórias, inflamatórias, 
traumáticas, tumorais) ou por doenças sistêmicas (tuberculose pulmonar, diabetes mellitus descompensado, distireoidismo, doenças das glândulas supra-renais, 
insuficiência renal crônica, queimadura grave etc.) 
A amenorréia hipotalâmica funcional ou simplesmente amenorréia hipotalâmica é a causa mais frequente das amenorréias secundárias. É uma síndrome 
caracterizada por amenorréia, hipoestrogenismo, níveis normais ou baixos de gonadotrofinas e amplo espectro de padrões anormais de secreção do GnRH. 
Admitem-se três fatores etiológicos essenciais: 
- Estresse psíquico (psicogênica) – a amenorréia pode ocorrer em mulheres submetidas a estresse emocional por causa de alterações dos neurotransmissores 
supra-hipotalâmicos com estímulos irregulares. Apesar de raro, interessante quadro de amenorréia psicogênica é a pseudociese em que a diminuição do tônus 
catecolaminérgico cerebral seria a responsável pela afecção, que pode acometer mulheres com intensa vontade de engravidar e que além da amenorréia 
secundária apresentam sintomas gravídicos como distensão abdominal, galactorréia e depressão 
- Estresse físico (das atletas) –pelo aumento da secreção de endorfinas que diminuem a liberação de GnRH. 
- Perda de peso (nutricional) – alguns autores sugerem a hipótese de que exista um peso crítico, com determinada percentagem de gordura, necessária para a 
atividade da aromatase, enzima que converte androgênios em estrogênios, que amadurece o sistema para que se inicie e mantenha a função menstrual. Mulheres 
com índice de massa corpórea menor que 17 têm alto risco de anovulação e amenorréia. Dentre os quadros do fator nutricional, o mais importante é a anorexia 
nervosa 
2. Causas hipofisárias 
A hipófise é a principal ligação entre o cérebro e a função ovariana. A secreção das gonadotrofinas FSH e LH pela hipófise é regulada não apenas pelo GnRH do 
hipotálamo, mas também é modulada pela retroalimentação negativa dos hormônios protéicos e esteróides dos ovários, especialmente estradiol, progesterona 
e inibinas A e B. A amenorréia secundária devida à hipófise é causada por: 
- Causas funcionais: Insuficiência hipofisária primária (incapacidade de produção das gonadotrofinas), Hiperprolactinemia (hiperprolactinemia fisiológica [da 
gravidez, puerpério, amamentação, manipulação mamária, emoções etc.], uso de agentes farmacológicos que liberam a hipófise da inibição tônica da dopamina 
por mecanismos diversos como bloqueio dos receptores da dopamina (sulpirida, metoclopramida); depleção da dopamina (alfa-metil- dopa); ação não 
dopaminérgica (diazepínicos, hormônios esteróides); e hipotireoidismo. 
- Causas orgânicas: Tumores da hipófise (são as neoplasias intracranianas, sendo o prolactinoma o mais frequente) e Doença de Sheehan – Sheehan, em 1938, 
descreveu a ocorrência de infarto hipofisário e pan-hipopituitarismo após choque por hemorragia obstétrica. Acredita-se que o vasoespasmo das artérias 
hipofisárias que se segue à hipotensão possa comprometer a perfusão arterial da adenoipófise. A glândula tem grande reserva secretor sendo que mais de 75% 
precisam ser destruídos para que haja manifestações clínicas. As primeiras manifestações da síndrome de Sheehan são a falha na amamentação após o parto e a 
falha em reassumir as menstruações (amenorréia). As outras manifestações do hipopituitarismo, como hipotireoidismo e hipofunção adrenal, nos casos mais 
graves podem determinar o óbito. 
3. Causas ovarianas 
As causas ovarianas mais frequentes que levam à amenorréia secundária são: 
- Insuficiência ovariana prematura: Climatério precoce é a perda da função ovariana antes dos 40 anos de idade e se caracteriza pela diminuição dos esteróides 
ovarianos e altos níveis de gonadotrofinas hipofisárias. Na maioria das vezes, não se encontra causa definida. Provavelmente, trata-se de anomalia genética que 
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acarreta número reduzido de folículos primordiais ou atresia folicular acelerada. Muitas vezes, identificam-se anomalias cromossômicas específicas. Também pode 
haver causa autoimune, que algumas vezes é associada com acometimento de outros órgãos ou com outras doenças autoimunes, como doença de Addison, 
diabetes tipo I e tireoidites autoimunes. Outras causas são a destruição de folículos, por infecção, como ooforite por caxumba, ou por iatrogenia, radioterapia e 
quimioterapia. 
- Tumores ovarianos: Sabe-se que aproximadamente 5% dos tumores ovarianos apresentam alguma atividade endócrina, tanto na produção de estrógenos como 
na produção de andrógenos. A depender da produção hormonal poderá haver alterações, entre elas amenorréia e virilização. Os tumores que produzem 
estrógenos são os que mais frequentemente levam a paciente à amenorréia. Dentre as neoplasias funcionantes dos ovários, o tumor de células da granulosa é o 
mais freqüente. Este tumor produz estrogênios e cursa, em geral, com metrorragia, mas pode causar amenorréia secundária, que geralmente responde ao teste 
do progestógeno. 
- Síndrome dos ovários policísticos: Quando a amenorréia é associada com evidência de esterilidade e hiperandrogenismo (hirsutismo, acne, obesidade central), 
a causa mais comum da desordem é a síndrome dos ovários policísticos (SOP). A SOP tem sido caracterizada como alteração anatômica dos ovários à qual se 
associam perturbações do eixo neuroendócrino-reprodutor, com secreção aumentada de androgênios, anovulação persistente e heterogêneo espectro de fatores 
etiológicos, de manifestações clínicas e de distúrbios endócrinos. É o distúrbio endócrino mais comum na idade reprodutiva ocorrendo em 4-7% das mulheres. 
Alterações menstruais como espaniomenorréia, amenorréia ou oligomenorréia ocorrem desde ou logo após a menarca. Em 2003, o consenso de Rotterdam20 
concluiu ser a SOP caracterizada pelo registro de duas das seguintes características: oligo ou anovulação crônica; hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial; 
morfologia policística dos ovários e exclusão de outras etiologias (hiperplasia adrenal congênita, tumores produtores de andrógenos, síndrome de Cushing). O 
defeito fundamental que explica o desencadeamento de todas as alterações que se apresentam na SOP é desconhecido; no entanto, essas mulheres têm muitas 
características inter-relacionadas, incluindo resistência insulínica, hiperandrogenismo e dinâmica das gonadotrofinas alteradas. 
Nas mulheres com amenorréia secundária e sinais de hiperandrogenismo, dosa-se em qualquer época, ou se ocorrer menstruação na fase folicular precoce, 
testosterona total e livre, androstenediona, sulfato de dei- droepiandrosterona (SDHEA), prolactina, LH, FSH, 17-alfa-hidroxiprogesterona, insulina e glicemia de 
jejum. Quando os níveis de 17-alfa-hidroxiprogesterona estiverem acima de 5 ng/mL, o diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita é confirmado. Quando os 
níveis de 17-alfa-hidroxiprogesterona ou do SDHEA estiverem pouco elevados, deve-se indicar o teste da supressão com 0,5 mg de dexametasona a cada 6 horas 
por 5 dias, e, se houver supressão dos androgênios, faz-se o teste de estimulação com 0,25 mg de corticotrofina para o diagnóstico das diversas formas não 
clássicas da hiperplasia adrenal congênita. Logo após a coleta dos exames, pode-se fazer o teste do progestógeno com acetato de medroxiprogesterona, 5 mg/dia 
por dez dias, pois este teste avalia o nível de estrógenos endógenos e a permeabilidade do trato genital. Utiliza-se o mesmo após a coleta dos exames, pois pode 
falsear os resultados dos exames laboratoriais se realizado antes. Existem duas situações associadas com resposta negativa ao teste do progestógeno, apesar de 
níveis adequados de estrógenos endógenos; no primeiro, por altas concentrações de androgênios (por tumores ou por administração exógena), e, no segundo, 
por deficiência enzimática adrenal, com altos níveis de progesterona e andrógenos; em ambas as situações o endométrio está decidualizado, por isso não responde 
à deprivação do progestógeno. 
4. Causas canaliculares 
A presença de sinéquias ou aderências intrauterinas, decorrentes de trauma endometrial, pode, ocasionalmente, obliterar a cavidade uterina. O diagnóstico é 
realizado por histerossalpingografia com padrão de falha de enchimento ou por histeroscopia. A chamada síndrome de Asherman acontece após curetagem 
puerperal. As sinéquias também podem ocorrer após qualquer cirurgia uterina, como cesariana ou miomectomia, e outros fatores também podem causar lesão 
endometrial, levando à amenorréia, como infecções, particularmente a tuberculose, e ainda a esquistossomose, infecções secundárias ao uso de DIU e infecções 
pélvicas graves. As sinéquias podem ser totais, quando toda a cavidade está comprometida, e parciais, lesando somente parte dela, e podem ser localizadas no 
corpo, no istmo ou em ambos. 
5. Causas extragenitais 
As causas extragenitais de amenorréia podem ser endócrinas,tais como distúrbios da tireóide, e suprarrenais; que determinam alterações metabólicas 
importantes, e repercutem no eixo neuroendócrino-reprodutor. 
- Hiperplasia adrenal congênita: Na forma tardia, ou não clássica, da hiperplasia adrenal congênita, as manifestações são menos acentuadas e indistinguíveis da 
SOP. Apesar da deficiência da 21-hidroxilase ser a forma mais comum da hiperplasia adrenal congênita, é a deficiência da 3-beta-hidroxiesteróide desidrogenase 
a que mais facilmente passa despercebida, pois as manifestações androgênicas são discretas. 
- Alterações tireoidianas: No hipotireoidismo primário, há aumento do hormônio liberador da tireotrofina (TRH), que é um dos importantes fatores na liberação 
da prolactina, podendo causar amenorréia. No hipertireoidismo, os níveis plasmáticos de estradiol estão aumentados, favorecendo a elevação dos níveis da 
globulina transportadora dos hormônios sexuais (SHBG). Assim, o clareamento do estradiol fica diminuído, aumentando mais o estradiol plasmático e modificando 
o retrocontrole hipofisário. Com isso, observa-se elevação nos níveis de LH, que determina anovulação crônica e consequente amenorréia. 
Tratamento 
Como a amenorréia é um sintoma de diversas doenças, o tratamento depende de diagnóstico etiológico correto e das expectativas da paciente. 
Tratamento do fator etiológico 
 O tratamento do elemento causal da amenorréia pode ser curativo ou apenas paliativo e sintomático, pode ainda ser clínico ou cirúrgico. 
 Nos casos de amenorréia hipotalâmica, pode ser necessário apoio psicológico/psiquiátrico. Reverter os agentes causais (estresse, perda de peso, 
exercícios vigorosos) geralmente possibilita o retorno dos ciclos menstruais. 
 Os casos de hipotireoidismo têm tratamento relativamente simples com reposição de hormônio tireoidiano. 
 Na hiperprolactinemia/prolactinomas, deve-se sempre recorrer, a princípio, ao tratamento medicamentoso, mesmo nos casos de macroprolactinomas. 
o As drogas de escolha são os agonistas dopaminérgicos. 
o A bromocriptina é empregada na dose inicial de 1,25 mg por dia durante os primeiros 7 dias, a seguir a dose é aumentada gradualmente 
para 2,5 mg por dia. 
o São realizados controles clínico e laboratorial com prolactina sérica para averiguar a resposta terapêutica, e a dose pode ser aumentada nos 
casos de tumores. 
o A cabergolina também pode ser administrada, e tende a apresentar maior tolerabilidade que a bromocriptina. A dose inicial é de 0,25 mg, 
1 vez por semana, a seguir aumentada para 2 vezes por semana. O ajuste da dose pode ser realizado mensalmente baseado no valor da PRL 
sérica. 
o Os agonistas dopaminérgicos são administrados à noite para minimizar os efeitos colaterais, como fadiga, náuseas e hipotensão ortostática. 
o Atualmente, o tratamento cirúrgico só está indicado em casos especiais. 
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 Sinéquias intrauterinas – esta condição é tratada por cirurgia que consiste no debridamento das sinéquias por histeroscopia, seguido da colocação de 
DIU (dispositivo intrauterino) associado ou não à terapia estrogênica para reepitelização endometrial. 
 Tumores ovarianos ou de suprarrenal produtores de androgênios devem receber intervenção cirúrgica. 
Tratamento do hipoestrogenismo 
 A deficiência estrogênica pode acarretar, a curto prazo, sintomas de deprivação hormonal como as ondas de calor e a atrofia urogenital, e, a longo 
prazo, osteoporose e aumento do risco cardiovascular. 
 Nestes casos, é necessário reposição precoce com estrógenos, realizada com estrógenos conjugados 1,25 mg/dia ou valerato de estradiol 2 mg/dia. 
 Nas mulheres com útero, adição de progestógeno é necessária para evitar o câncer de endométrio. 
 Assim, utiliza-se em associação com os estrógenos: acetato de medroxiprogesterona ou acetato de noretisterona, na dose de 5 mg/dia do 15° ao 24° 
dias de cada ciclo. 
Tratamento do hiperandrogenismo 
 No hiperandrogenismo, é necessário diagnóstico correto de sua causa. 
 Os tumores tanto dos ovários quanto das adrenais devem ser extirpados. 
 Na causa iatrogênica, deve-se orientar a interrupção da(s) droga(s) envolvida(s). 
 Na hiperplasia adrenal congênita, indica-se a corticoterapia, e tem-se obtido bons resultados com prednisona na dose de 5 mg ao dia, adaptada à cada 
caso. 
 Na síndrome de Cushing, o tratamento é cirúrgico. 
 Na síndrome dos ovários policísticos, a administração de progestógenos cíclicos, assim como de anticoncepcional hormonal oral (ACHO), promove 
regularização do ciclo menstrual e proteção contra carcinoma endometrial. 
 A resistência à insulina tem sido implicada na etiologia SOP e tem sido preconizado o uso de drogas que melhoram a sensibilidade à insulina, das quais 
a mais utilizada é a metformina. 
 Além disso, há drogas que podem ser utilizadas para o tratamento específico do hiperandrogenismo, os antiandrogênios (acetato de ciproterona, 
flutamida, espironolactona, finasterida). 
Restauração da fertilidade 
 Nas mulheres com os ovários intactos, porém sem útero, é possível a gravidez em útero de substituição, e naquelas com útero, porém com falência 
ovariana prematura, é possível a gravidez com óvulo de doadora. 
 Nas amenorréias centrais (hipotalâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica, é possível a indução da ovulação 
com algumas drogas: 
o Citrato de clomifeno – utilizado na dose de 50-100 mg/dia do 5° ao 9° dia do ciclo menstrual; 
o Gonadotrofinas – utilizadas a partir do segundo ou terceiro dia do ciclo menstrual em dose variável dependendo de vários fatores, sendo os 
mais importantes a idade da paciente e o tipo de tratamento a ser realizado (coito programado/inseminação artificial ou fertilização in vitro). 
 A indução da ovulação deve ser obrigatoriamente monitorizada por meio de ultrassonografia, principalmente para evitar a ocorrência de gestações 
múltiplas. 
 Anovulação hiperandrogênica requer diminuição dos níveis de androgênios antes da indução de ovulação. 
Considerações finais 
 Amenorréia não é um diagnóstico, mas um sintoma com múltiplos fatores etiológicos. Não é problema incomum, e a investigação requer história clínica 
e exame físico detalhados. 
 Muitas vezes, a amenorréia não é a principal queixa das pacientes. Manifestações estéticas e infertilidade são exemplos de condições que afligem de 
forma importan- te as mulheres. 
 O tratamento da amenorréia deve obedecer aos anseios da mulher e compreende combater o fator etiológico, o tratamento do hipoestrogenismo, o 
tratamento das manifestações associadas e a restauração da fertilidade. 
Puberdade normal 
 Desde o terceiro trimestre de gestação até os 6 meses de vida, há uma ativação parcial do sistema hipotálamo-hipófise-ovário (HHO) que ocasiona 
algumas manifestações clínicas como telarca, trofismo genital e acne neonatal (minipuberdade). 
 A partir dos 6 meses de idade há uma redução significativa dos níveis de hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH), que 
permanecem baixos até o início da puberdade. 
 Em dado momento, os fatores chamados permissivos (neuropeptídios, leptina, insulina, IGF-1 e estímulos oriundos de centros cerebrais superiores) 
atuam sobre o sistema HHO, provocando aumento da frequência e amplitude da produção de hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH) pelos 
neurônios hipotalâmicos que, via sistema porta hipofisário, ativam receptores específicos localizados na adenohipófise, desencadeando aumento da 
produção de gonadotrofinas (FSH e LH). 
 A liberação de FSH e LH estimula ovários e testículos a produzirem os esteroides sexuais que induzirão todo o processo de modificações corporais, 
capacitando o organismo para as funções reprodutivas. Embora o eixo HHO seja crucial nesse momento, há necessidade de ativação de outros mecanismos que terão ação sinérgica no crescimento e 
desenvolvimento físico na puberdade. 
 A produção de androgênios pelas glândulas adrenais, controlada pelo ACTH, é anterior à produção de esteroides gonadais, ocorrendo entre 6 e 8 anos 
de idade (adrenarca). É responsável por modificações no odor das secreções, aumento da oleosidade da pele e aparecimento e manutenção da 
pilificação axilar e púbica durante a puberdade. 
 O desenvolvimento e a maturação sexual podem ser acompanhados utilizando-se os critérios de Marshall e Tanner, pois, em condições normais, há 
uma sequência cronológica de modificações. 
o Em ambos os sexos, avalia-se a quantidade e distribuição dos pelos púbicos (P). 
o Para o sexo feminino, a evolução do desenvolvimento mamário (M) e, para o sexo masculino, o desenvolvimento da bolsa escrotal e do 
pênis (G). 
Mariana Santos 
 A puberdade feminina inicia-se em média aos 9,7 anos, mais precocemente quando comparada aos meninos (10,9 anos). A primeira manifestação 
clínica na menina é o aparecimento do broto mamário (telarca) em resposta ao início da produção estrogênica pelos ovários. No menino, observa-se 
como primeira manifestação o aumento de volume testicular atingindo 4 mL ou cm3. 
 Nas jovens, a partir do início da puberdade e por ação dos esteroides sexuais, começam a ocorrer as modificações corporais que vão redundar em um 
indivíduo com capacidade reprodutiva estabelecida. 
 Assim, as meninas, além do aumento das mamas, começam a apresentar outras mudanças na forma corporal com aumento dos depósitos de gordura 
na região dos quadris e das mamas. 
 A menarca ocorre cerca de 2 anos após o início da puberdade (M2), geralmente no estágio M4 de Tanner, portanto, em época de desaceleração do 
crescimento. O crescimento é limitado a, em média, 4 a 6 cm nos anos subsequentes. 
 Os ciclos iniciais da adolescente podem apresentar certa irregularidade nos primeiros 2 a 4 anos (ciclos anovulatórios). Além da ativação gonadal e do 
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, o crescimento na adolescência envolve mudanças na composição corporal e desenvolvimento 
dos sistemas cardiovascular e circulatório e, na fase final do processo, desaceleração e parada do crescimento. 
 No menino, ocorre acentuação do crescimento biacromial, aumento da massa muscular, da força e da resistência física. A primeira ejaculação ocorre 
mais tardiamente, quando os testículos atingem 10 a 12 mL de volume, algumas vezes durante o sono (polução noturna). 
 Mais da metade dos meninos tem ginecomastia puberal transitória, tendendo a desaparecer entre 1 e 2 anos. No final da puberdade ocorre alteração 
no timbre da voz pela ação hormonal na laringe. 
 
Entre as principais alterações que marcam esse período de transição estão a telarca, a pubarca e a menarca. 
Nas meninas, em condições fisiológicas, a puberdade tem início entre 8 e 13 anos e geralmente, obedece a seguinte ordem: 
 A telarca (aparecimento do broto mamário) é o seu marco inicial; 
 Entre 11 e 12 anos, há o estirão puberal (fase de maior velocidade de crescimento); 
 Pubarca (aparecimento de pelos pubianos); 
 Menarca (primeira menstruação): comumente ocorre entre 12 e 13 anos, geralmente 2 a 2,5 anos após a telarca; 
Nos meninos, em condições fisiológicas, a puberdade tem início entre 9 e 14 anos, e costuma obedecer a seguinte ordem: 
 O aumento do volume testicular ≥ 4 mL é o seu marco inicial; 
 Pubarca (aparecimento dos pelos pubianos); 
 Desenvolvimento genital; 
 Mudança na voz; 
 Estirão puberal, geralmente entre 13 e 14 anos. 
Referências: 
Clínica médica, volume 1: atuação da clínica médica, sinais e sintomas de natureza sistêmica, medicina preventiva, saúde da mulher, envelhecimento e geriatria, 
medicina laboratorial na prática médica. – Barueri, SP: Manole, 2009. 
Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria / (organizadores Dennis Alexander Rabelo Burns et al) – 4ª edição; Barueri, SP: Manole, 2017