Neuroanestesia: Conceitos Fundamentais

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Neuroanestesia
Raquel
Lucas
Fisiologia – Conceitos Fundamentais
Cérebro tem metabolismo elevado -> 2% da massa corpórea, porém 15% do DC -> Fluxo sanguíneo = 50ml/100g/min
Estoques de O2 e substratos (Glicose/Glicogenio) limitados -> Fica dependente de boa perfusão e boa oferta de glicose (hipoglicemia é péssima)
Fluxo sanguíneo cerebral mantido numa faixa constante dentro de um intervalo de PAM entre 65-150mmhg na maioria das pessoas
Autorregulação do fluxo sanguíneo -> Variações permitem fluxo e perfusão adequados nas diferentes condições
Anestésicos podem alterar o FSC e a taxa metabólica 
Anatomia vascular cerebral
PIC
Pressão intracraniana reflete a relação do conteúdo intracraniano e o volume da calota craniana
4 compartimentos
Celular
Líquor
Sangue
Fluido intra e extracelular
Autorregulação: mudança no calibre dos vasos em resposta a PAM
Hipoxia e hipercapnia prejudicam a autorregulação
Autorregulação
LCR
Volume de 100-150ml no adulto
Se renova a cada 8h (formação de 300-500ml/dia)
Reabsorvido nas granulações aracnoides
Formado nos plexos coroides (70%)
Absorvem impactos, retiram sujeiras do metabolismo
PIC
Volume intracraniano
85% tecido cerebral 
10% LCR
5% Sangue
Aumento da PIC -> Reduz PPC -> Isquemia -> Edema -> Aumenta PIC
Tipos de edema
Vasogenico
Citotoxico
Celular
Isquemico
Osmotico 
Isquemia
Tempo
PAM
Circulação colateral
Vulnerabilidade seletiva
Agir para evitar progressão da necrose em direção da área de penumbra
Fisiopatologia da HIC
Curva pressão-volume craniana
Relaxamento cerebral
Avaliação subjetiva do neurocirurgião ao abrir o crânio e dura-máter
Relaxado
Adequado
Tenso – Inchaço leve ou moderado em 30% dos casos
Estufado – 0,7-6,1% dos casos.
Causas de relaxamento inadequado
Lesões com efeito de massa (Tu, hemorragias)
TCE
Hidrocefalia
Aumento do volume sanguíneo cerebral (hipercapnia, hipoxia, halogenados)
Redução da drenagem venosa (compressão cervical, rotação, cefalodeclive)
PPC
PPC = PAM – PIC
Normal entre 70-90mmhg
Controle da PPC altera desfechos de morbi-mortalidade
Tratar PIC > 22mmhg e alvo de PPC entre 60-70mmhg (nível IIb)
Há grande variabilidade dos limites de PAM e PPC da faixa de autorregulação cerebral
Valores entre 45-55mmhg de PAM causam isquemia em 1 minuto
Posicionamento + Perda da autorregulação
Manejo sanguíneo
Pesar risco-beneficio da transfusão
Otimizar paciente desde o pré-op
Ferro + Eritropoetina
Corrigir coagulopatia
Fazer antifibrinoliticos (cuidado em onco -> Trombose)
Economizar sangue (Cell savage, Hemodiluição)
Evitar AINEs e Starch
Lembrar da tríade: Hipotermia, hipocalcemia, acidose
Neuroproteção
Farmacológicas
Bloqueadores dos canais de cálcio -> Reduz vasoespasmo
Estatinas -> Não melhorou desfecho
Magnésio -> Não melhorou desfecho
Inibidores das endotelinas -> Não melhorou desfecho
Não farmacológicas
Glicemia
Temperatura
Fluidos
Ventilação
Ventilação – Hipocapnia induzida
Medida para reduzir Fluxo sanguíneo cerebral e PIC
CO2 baixo leva a vasoconstrição e redução do volume cerebral sanguíneo e de LCR
Utilidade apenas agudamente (Ex.: intraoperatorio)
A longo prazo (UTI) não tem efeito -> Em 8-12h mecanismos compensatórios retornam a vasodilatação
Mais efeitos deletérios -> Isquemia
Glicemia
Hipo e hiperglicemia são deletérias
Manter na faixa de 110-180mg/dl
Controle rigoroso (80-110) associado a mais hipoglicemias e pioras de desfecho
Preferir uso de insulina continuo e titulado que em bolus
Temperatura
Manter normotermia!!
Cada aumento de 1ºC eleva FSC em 5-7% e a CMRO2 em 6-7%
Hipotermia associada e distúrbios de coagulação e pneumonia
Planejamento anestésico
Posicionamento
Risco de embolia aérea
Monitorização neurofisiológica
Uso de Esteroides / Anticonvulsivantes / Diuréticos
Proposta de neuroproteção
Discutir necessidade de extubação em SO
Compartimentos cerebrais
Principais objetivos em neuroanestesia
Manter estabilidade hemodinâmica
Otimizar condições operatórias (cérebro adequado, seco, limpo)
Rápido retorno da consciência após procedimento 
Efeitos dos anestésicos 
Efeitos dos anestésicos 
Propofol
Reduz pressão subdural e DA-VO2 em tumor craniano
Mantem autorregulação e responsividade ao CO2
Tumor craniano afeta a farmacocinética e dinâmica do propofol???
Ajustar concentração alvo no TCI???
Etomidato
Redução do FSC e CMRO2
A redução da CMRO2 ocorre principalmente na região anterior
Barbitúricos
Redução dose dependente da FSC e CMRO2 - > Coma barbitúrico, supressão do EEG
Rápida tolerância -> Aumento progressivo das doses
Precedex
Simpatolítico, reduz lesões de reperfusão
Diminui FSC e metabolismo
Não suprime focos de epilepsia -> Usado na cirurgia para epilepsia na dose de 0,5mcg/kg/h
Não altera potenciais evocados -> Cx de coluna
Quetamina
Aumenta FSC, CMRO2 e PIC
Os outros agentes anestésicos podem mascarar esse efeito
Afeta reflexo de dilatação pupilar -> Prejudica avaliação neurológica
Técnica anestésica
Inalatória + Opioide X Propofol + Opioide
Sem diferença nas taxas de complicações imediatas (30min após despertar)
Tremor, HAS, NVPO, Complicações neurológicas, hipoxemia, hipercapnia, reintubação
Remifentanil -> Despertar mais precoce
Propofol -> Despertar mais suave
Técnica anestésica
Geral X Sedação no tratamento endovascular do AVCi
Estudos com resultados conflitantes
Anestesia geral parece melhorar taxa de reperfusão
Sem diferenças em desfechos piores
Técnica anestésica X Cuidados perioperatórios
Monitorização continua em UTI
PAI -> PA < 180x105mmhg
SpO2>94%
Monitorizar temperatura
Monitorizar glicemia
Avaliação neurológica
Escala de coma de Glasgow + Reação pupilar
Hemorragia subaracnoide
Complicações
Ressangramento
Vasoespasmo
Convulsões
Hidrocefalia
Disturbios do sódio
Manejo intraoperatorio da PIC
Anestesicos IV
Se halogenados <1 CAM
Posicionamento é critico
Farmacos: Manitol e NaCl hipertônico
PaCO2 normal
Drenagem cirúrgica do LCR
Corticoide no edema vasogenico
Tratamento de convulsões
Principais Objetivos em Neurocirurgia
Fornecer suprimento sanguíneo adequado
Oxigênio
Glicose
Manejar PPC e PIC
Otimizar campo cirúrgico
Tecido cerebral relaxado e sem inchaço
Despertar rápido e suave
Permitir avaliação neurológica precoce
Medidas para Controle da PIC
Melhorar drenagem venosa da cabeça
Posicionamento em cefalo-aclive ou trendelemburg inverso
Cervical em posição neutra
Não puncionar acesso venoso central em jugulares
Normocarbia ou leve/moderada hipocarbia
Oxigenação adequada (Evitar hipoxia e hiperoxia)
Anestésicos inalatórios < 1 CAM
Anestesia venosa total (Propofol)
Manitol e salina hipertônica (Mantendo euvolemia)
Efeitos dos Anestésicos 
Inalatórios
Ate 0,5 CAM o efeito predominante é de vasoconstrição pelo acoplamento metabólico/vascular
Acima disso, ocorre desacoplamento com vasodilatação, aumento do FSC e PIC
Halotano >> Enflurano > Desflurano ~= Isoflurano > Sevoflurano
Propofol
Não interfere no acoplamento, melhora relaxamento cerebral
Indução e despertar suaves (TCI)
Comparação Sevo+Remifenta X Propofol+Remifenta
Estratégias de ventilação
Normocapnia
Hipocapnia leve (25-30) por períodos breves
Vasoconstrição pode levar à isquemia
Monitorização
PADRÃO
Pressão arterial invasiva
Controle preciso da PAM e PPC
Grandes perdas sanguíneas
Coletas seriadas de gasometria
Posicionar o transdutor na altura do meato acústico externo
Cateter de pressão venosa central
Posição sentada (Embolia aérea)
Perda sanguínea esperada (Tumores grandes, seio sagital, tumores vasculares)
Pressão intracraniana
Sempre indicada em craniotomias
Procedimentos Específicos em Neurocirurgia
Tumores Supratentoriais
Tumores de Fossa posterior
Cirurgia Transesfenoidal
Craniotomia Acordada
Aneurismas
Malformações Arteriovenosas
Procedimentos Endovasculares
Neurocirurgia Pediátrica 
Tumores Supratentoriais
Gliomas e meningiomas são os tipos mais comuns
Localização e tamanho sugerem posição do paciente e perdas sanguíneas 
Tumores Supratentoriais
Invasão de seio sagital -> Maiores riscos de sangramento e emboliaaérea
Meningiomas -> Maior sangramento no pós-operatório (fibrinólise)
Reatividade ao CO2 e autorregulação cerebral geralmente mantidas, exceto se tumor volumoso (>40cm3) ou desvio de linha media >5mm
Tumores Supratentoriais
Tumores com extensão supra-selar podem afetar hipotálamo
Descargas simpáticas
Distúrbios do sódio/água -> Diabetes insipidus e SPS
Distúrbios da temperatura
Tumores Supratentoriais
Iniciar corticoides 24-48h antes do procedimento
Evitar pré-medicação em efeito de massa
Monitorizar PA invasivamente -> Idealmente antes da indução, ou pelo menos antes da colocação dos pinos (Mayfield)
Acesso venoso central em procedimentos com alto potencial de perdas
Monitorização da PIC antes da indução geralmente não é necessária
Se o paciente já tem monitor de PIC por outra indicação, sem problemas
Extubação com paciente bem desperto, especialmente na abordagem subfrontal
Tumores da Fossa Posterior
Posicionamento em decúbito lateral, prona, cadeira de praia e sentado
Checar fixação do tubo, retirar fios e monitores temporariamente, ajuda da equipe, colocação do mayfield, prevenir pressão sobre olhos, nariz, orelhas, queixo
Em posição prona, muito cuidado com pressão direta sobre os olhos e hipotensão -> Cegueira
Distribuir pressão o mais uniforme possível
Checar axilas, seios, cristas ilíacas, canais femorais, genitália, joelhos e calcanhares
Tumores da Fossa Posterior
Comprometimento de nervos cranianos e tronco encefálico
Cirurgias no assoalho do 4º ventrículo e no ângulo ponto-cerebelar
Vulneráveis e intolerantes a invasão cirúrgica
Espaço reduzido -> menor complacência
Tumores da Fossa Posterior
Monitorização com potenciais evocados, eletromiografia
Labilidade hemodinâmica – Atenção a arritmias
Disfunções de IX, X e XII pares cranianos – Obstrução de via aérea, incapacidade de proteção
Edema de tronco cerebral – Redução do drive respiratório, função cardiovascular e consciência
Posição sentada
Fornece excelente campo cirúrgico
Melhora drenagem de LCR e sangue
Melhora ventilação mecânica (relação V/Q e reduz pressões)
Pressão na altura do meato acústico externo X nível cardíaco
Risco de hipoperfusão cerebral aumentado
Pré-hidratar
Vasopressor
Alterar posição lentamente
Manter PPC > 60mmhg em indivíduos hígidos e maior em idosos, hipertensos, doença vascular cerebral, doença degenerativa de coluna cervical
Posição sentada
Macroglossia
Ingurgitamento de estruturas como palato mole, base da língua, faringe
Flexão extrema do pescoço prejudica drenagem venosa
Obstrução de via aérea
Quadriplegia
Flexão extrema do pescoço pode provocar estiramento ou compressão da medula cervical
Pressão de perfusão reduzida
Posição sentada
Pneumoencéfalo
Ar entra no espaço supratentorial durante cirurgia e pode permanecer por ate 7 dias no pós-operatório 
Geralmente não tem repercussões importantes
Evitar N2O pela sua capacidade de aumentar o volume gasoso
Causa de não despertar, deterioração do nível de consciência e instabilidade hemodinâmica no pós-operatório
Pode ter efeito de massa, sendo chamado hipertensivo
Posição sentada
Embolia aérea venosa (EAV)
Ocorre quando há um vaso aberto com pressão subatmosferica no sitio cirúrgico acima do nível do átrio direito
Maior chance quando o vaso não colaba (seios sagital, transverso e sigmoide)
Embolo pode ocluir o leito vascular pulmonar, com aumento da pre-carga de VD, pode ficar aprisionado no VD, desviar o septo IV e prejudicar VE -> DC
Detectada em 40% dos casos com Doppler precordial e em 67% com ETE
Cateter central posicionado na junção entre cava superior e AD permite aspiração de ar
Inundar campo cirúrgico com soro fisiológico, diminuir altura da cabeça, comprimir jugulares bilateralmente, aumentar PEEP, O2 a 100%, retirar N2O
Suporte -> Vasopressores, inotrópicos, Reanimação
Posição sentada
Embolia aérea paradoxal (EAP)
Decorre da passagem do embolo da circulação pulmonar para a sistêmica através de forame oval patente, shunts pulmonares
Raros, ocorrem em casos de embolia maciça
Causam obstrução em territórios arteriais (coronariano, cerebral, renal, membros...)
Cirurgias Hipofisárias
Abordagem aberta ou transesfenoidal
Adenomas hipofisários macro (>1cm) ou microadenoma (<1cm)
Sintomas como cefaleia ou distúrbio visual (quiasma óptico)
Produtores de hormônios como Prolactina, TSH, ACTH, GH, ADH
Compressão da hipófise pode prejudicar síntese e liberação dos hormônios: Gonadotrofinas -> GH -> ACTH -> TSH
Compressão de nervos cranianos
Cirurgias Hipofisárias
Abordagem transesfenoidal
Via cavidade nasal
Instilação da mucosa com anestésico local com vasoconstritor -> Arritmias
Colocação de gazes em orofaringe
Risco de lesão de seios cavernosos e artérias carótidas 
Imobilidade da cabeça -> Sniffing position + Mayfield
Fixar tubo na rima labial oposta à mão dominante do cirurgião 
Membros inferiores elevados
Anestesia geral + BNM
Despertar e extubação suaves (Vazamento de LCR)
Cirurgias Hipofisárias
Diabetes insipidus
Poliuria, ADH baixo, osmolaridade sérica elevada e urinaria reduzida
Reposição volêmica fluido hipotônico + Desmopressina nasal (DDAVP)
SIADH
Oliguria, ADH elevado, osmolaridade sérica baixa e urinaria alta
Restrição hídrica, diuréticos de alça, correção de hiponatremia
SPS
Poliuria, PNA e PNC elevados, HSA, osmolaridade sérica baixa e urinaria alta
Reposição de agua e sal
Procedimentos vasculares intracranianos
Aneurismas 
MAVs
Terapia aberta
Endovascular
Aneurisma intracraniano
Mais comum em bifurcações arteriais (ACA, Basilar, ACM)
Tabagismo, etilismo, HAS, gênero feminino e gravidez aumentam o risco
Tamanho, posição, pressão transmural e historia de sangramento prévio aumentam risco de ruptura (HSA)
Ruptura de aneurisma pede intervenção precoce (<48h)
As duas principais complicações são o ressangramento e o vasoespasmo
Aneurisma intracraniano
Aneurisma intracraniano
Evitar abordagem no período entre 7-10 dias após sangramento
Maior risco de vasoespasmo
Postergar para depois de 10-14 dias
Paciente graus IV e V tem prognostico reservado mesmo com cirurgia
Terapia precoce melhora desfechos
Vasoespasmo
Decorre da irritação dos vasos do polígono de willis pelo sangue
Deficit novo ou RNC + Imagem confirmatória
Triplo H -> Hemodiluição, hipervolemia, hipertensão
Nimodipino
Radiologia Intervencionista -> Angioplastia ou vasodilatadores locais
Aneurisma
Indução da anestesia evitando aumento da pressão intramural
Evitar hipertensão pelo risco de ruptura e hipotensão pelo risco de isquemia
Manter relaxamento cerebral otimizado sem reduzir demais a PIC
Clipagem temporária das artérias nutridoras facilita o procedimento, porem deve ser breve (idealmente <14min e não ser >30min) pelo risco de isquemia
Nesse período pode ser necessário elevar a PAM
Em caso de sangramento do aneurisma, induzir hipotensão reduz sangramento e facilita clipagem
Malformações Arterio-venosas
Congênitas
Comunicação anômala entre artérias e veias sem interposição capilar
Fistula artéria-venosa -> Risco de ruptura venosa
Isquemia focal e sangramento -> Convulsões
Terapia endovascular com embolização, irradiação ou cirurgia
Risco de hemorragia no intra e pós-operatório
Manter controle rigoroso da PA para minimizar sangramento sem comprometer PPC
Roubo de sangue -> Tecido adjacente vasoplégico e isquêmico -> Ressecção da MAV -> hiperemia, edema, sangramento -> Terapia em etapas
Evitar hipertensão no pós-operatório 
Terapia Endovascular
Permite tratamento definitivo ou adjuvante para
Aneurismas
MAVs
Meningiomas
Vasoespasmo
Estenoses
Anestesia geral -> Imobilidade
Repercussões da intubação e extubação
Avaliação neurológica 
Não hiperventilar -> Vasoconstrição
Terapia Endovascular
Cateter intra-arterial -> Flushs de solução heparinizada e contraste
Complicações: Hemorragia, oclusão de vaso, vasoespasmo, AVC, dissecção de vaso
Craniotomia de emergência + Hemocomponentes devem estar presentes no planejamento anestésico 
Reverter heparina, aumentar ou reduzir pressão
Reação ao contraste (iohexol): Não-iônico, osmolaridade de670mOsm/kg -> Hipertonicidade, depressão cardíaca, anafilaxia
Nefropatia por contraste: Manter normovolemia, evitar drogas nefrotóxicas, alcalinizar urina (bicarbonato)
Terapia Endovascular
Após embolização, manter leve hipotensão (20% abaixo do basal) para evitar hiperemia e edema
Após terapia de oclusão ou vasoespasmo, manter leve hipertensão
Craniotomia Acordada
Permite monitorização neurológica mais precisa durante procedimento
Estimulação cortical de áreas eloquentes permitem ressecção de tumores com maior precisão e segurança
Permite localização de núcleos profundos no tratamento cirúrgico de doenças da motricidade como Parkinson e distonias
Cirurgia para epilepsia refrataria, com uso de eletrocorticografia (Anestésicos podem interferir no mapeamento)
Craniotomia Acordada
Durante cirurgia pode ocorrer convulsão (média de 9,5%)
Profilaxia com anticonvulsivantes
Irrigar campo cirúrgico com SF gelado
Fazer propofol
Objetivos da técnica anestésica
Conforto do paciente com sedoanalgesia adequada e sem interferir na monitorização eletrofisiológico e cooperação
Via aérea patente e ventilação adequada
Capacidade de resposta do paciente à estimulação cortical
Inibição mínima da resposta convulsiva
Craniotomia Acordada
Paciente sempre acordado
Sedação leve + bloqueio do couro cabeludo
Propofol -> Titulação fácil do nível de sedação
Dexmedetomidina -> Sedação consciente, analgesia, sem depressão ventilatória, vasoconstrição cerebral, efeito anticonvulsivo
Evitar benzodiazepínicos 
Contraindicações: Confusão mental, disfasia grave. Ansiedade extrema, elevada resposta à dor, posição em prona, desconfortáveis, envolvimento significativo de dura-máter (doloroso)
Acordar somente no momento da avaliação
IOT ou ML
Neurocirurgia Pediátrica 
Maior sensibilidade aos anestésicos
Menor resposta vascular ao CO2 -> Hiperventilação pouco efetiva
Fontanelas abertas -> Menos HIC
Maior volume e peso da cabeça -> Dificuldades de posicionamento e IOT
Maior susceptibilidade a hipotermia e hipoglicemia
Cirurgias prolongadas -> Lesões de compressão
Neurocirurgia Pediátrica 
Malformações associadas (principalmente cardíacas)
Hidrocefalia -> Derivações ventriculares são os procedimentos mais comuns
Tumores mais comuns em fossa posterior
Cranioestenoses -> grandes perdas sanguíneas -> PAI e HMC
Mielomeningocele -> Posicionamento difícil para evitar compressão dos tecidos nervosos
Alergia ao látex